Framgångsfaktorer i strokevården

Framgångsfaktorer i strokevården EN JÄMFÖRANDE STUDIE AV STROKEVÅRD Framgångsfaktorer i strokevården 1

Framgångsfaktorer i strokevården 2

Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund Utmaningar kvarstår trots stora framsteg... 7 Folksjukdom med stora konsekvenser... 7 Komplex vårdkedja... 7 Stora framsteg, men utmaningar och skillnader kvarstår... 7 Nationellt programråd för stroke... 9 Metod: Hitta framgångsfaktorer genom jämförelse... 10 Syfte och avgränsningar... 10 Metod... 10 Urval av fokuslandsting och -sjukhus... 10 Intervjuer med beslutsfattare och verksamma i strokevården... 16 Analys och beskrivning av framgångsfaktorer... 16 Resultat: Framgångsfaktorer i strokevården... 18 A. Direktinläggning på strokeenhet; Strokeenhet för alla med stroke... 19 A1. Inställning att alla som får stroke har rätt att vårdas på strokeenhet... 20 A2. Rutiner för att säkerställa att inläggning sker på strokeenhet... 21 A3. Strokeenhet som är dimensionerad efter behovet... 22 B. Andel reperfusion: Kompetens och konsensus (och strokekampanjen upplevs bidra)... 23 B1. Offensiv behandlingskultur för trombolys... 24 B2. Tillgång till kompetens och trombolyserfarenhet... 25 C. Tid till trombolys: Snabbspår för att tid är hjärna... 26 C1. Tid är hjärna -kultur med minutjakt mot ambitiösa mål... 28 C2. Slimmat snabbspår för trombolys utan extra moment... 28 C3. Snabbspåret för trombolys välkänt och inövat... 32 D. Antikoagulantia vid förmaksflimmer: Konsensus kring vid indikation samt rutiner för att säkra behandling... 33 D1. Inställning att nyttan med antikoagulantia väger tyngre än riskerna... 34 D2. Fungerande rutiner för att säkerställa ordination... 35 D3. Om antikoagulantia inte kan ges vid utskrivning: uppföljning vid strokemottagning och god informationsöverföring till primärvården... 35 E. Tidig understödd hemgång: Lovande satsningar pekar på vikten av samverkan och uppföljning... 37 F. Goda förutsättningar för akut strokevård... 40 F1. Uppdaterade kunskapsstöd som används... 40 F2. Uppföljning och återkoppling med ansvarskultur... 41 F3. Levande och verksamhetsnära strukturer för förbättringsarbete... 41 F4. Strategiska satsningar mot ambitiösa mål... 43 Diskussion: Framgångsfaktorerna som bidrag till utvecklingsarbete?... 45 Litteraturförteckning... 48 Framgångsfaktorer i strokevården 3

Förord Stora framsteg har gjorts inom strokevården de senaste decennierna, och allt färre drabbas och dör av stroke. Likväl finns fortfarande stora förbättringsmöjligheter exempelvis vad gäller stora skillnader mellan olika landsting och sjukhus i hur väl evidensbaserade metoder tillämpas. Nationella programrådet för stroke vid Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i uppdrag att följa och analysera kunskapsutvecklingen och eventuella variationer i vårdpraxis, samt utarbeta gemensamma kunskapsunderlag för att förbättra strokevården i Sverige. Som ett led i detta arbete har programrådet initierat en jämförande studie av skillnader och likheter mellan olika landstings och sjukhus akuta strokevård. Resultatet av studien presenteras i denna rapport i form av framgångsfaktorer baserat på data från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke samt 67 djupintervjuer med aktiva inom strokevården vid 13 sjukhus och i 9 landsting. Nationella programrådet för diabetes har tidigare genomfört en liknande kartläggning i sitt arbete. Studien har genomförts med ambitionen att identifiera framgångsfaktorer som kan vara till konkret nytta i landstingens förbättringsarbete, för att på sikt kunna bidra till en ökad kvalitet i strokevården. Rapporten vänder sig i första hand till ansvariga tjänstemän och till dem inom professionerna som arbetar med strokevård. Förhoppningen är att beskrivningarna av framgångsfaktorer ska kunna inspirera till ett ökat kunskapsutbyte mellan landstingen och bidra till kvalitetsförbättringar inom strokevården. Health Navigator AB har genomfört studien på uppdrag av Nationella programrådet för stroke och SKL. Styrgruppen för arbetet har bestått av Nils Wahlgren, Tony Holm och Anna Zucco. Experter från det nationella programrådet för stroke har bidragit med värdefulla synpunkter i arbetet. Riksstroke har bistått med statistik. Sammanlagt nio landsting och 13 sjukhus har deltagit i studien och delat med sig av erfarenheter och beskrivningar kring styrkor och utmaningar för en god strokevård. Ett stort tack till alla medverkande aktörer för ert bidrag i arbetet! Stockholm i april 2015 Hans Karlsson Direktör Avdelningen för vård och omsorg Sveriges Kommuner och landsting Framgångsfaktorer i strokevården 4

Sammanfattning Stroke är en allvarlig sjukdom med allvarliga följder för individen och stora kostnader för samhället, som drabbar ca 30 000 personer i Sverige årligen. Stora framsteg har gjorts inom strokevården med ökade möjligheter att förebygga och behandla sjukdomen/tillståndet samt ökad överlevnad. Genom det nationella kvalitetsregistret Riksstroke är Sverige ett av de länder som nått längst i att följa upp och utvärdera olika delar av strokevården. Resultaten från Riksstroke visar dock att det fortfarande finns förbättringsmöjligheter i strokevården, och att stora geografiska skillnader finns i vilken vård och behandling som ges. Variation i resultat och arbetssätt kan vara en viktig källa till lärande. Det nationella programrådet för stroke, vars syfte är verka för att öka förutsättningarna för en mer kunskapsbaserad och jämlik strokevård, har därför låtit genomföra en benchmarkstudie. Studien kartlägger den akuta strokevården och identifierar framgångsfaktorer som utmärker sjukhus och landsting med högre resultat på vissa utvalda indikatorer i Riksstroke. Nio landsting och 13 sjukhus har deltagit i studien, som har genomförts i tre steg: Urval av landsting och sjukhus med högre respektive lägre resultat för utvalda indikatorer från Riksstroke Kartläggning av strokevårdens utformning genom 67 djupintervjuer med beslutsfattare och aktiva inom strokevården Analys av skillnader och identifiering av framgångsfaktorer Indikatorer har valts ut som fokuserar på den akuta strokevården, och där gott vetenskapligt underlag finns. Följande indikatorer har studerats: Andel patienter som direktinläggs på strokeenhet Andel patienter som behandlas med trombolys Tid från ankomst till sjukhus till start av trombolys Andel patienter med stroke och förmaksflimmer som får antikoagulantia vid utskrivning Andel patienter som får tidig understödd hemgång Kartläggningen är inte heltäckande, och fler faktorer finns av betydelse för strokevårdens kvalitet. Det är inte heller möjligt att med denna typ av ansats dra entydiga slutsatser kring orsakssamband, utan beskrivningen av framgångsfaktorer baseras på observerade skillnader. Möjligheten att göra jämförelser baserat på högkvalitativa registerdata, och det stora antalet intervjuer med representanter för olika delar av den akuta strokevården, ger dock stora möjligheter till relevanta insikter. Framgångsfaktorer i strokevården 5

Nedan beskrivs de 18 framgångsfaktorer som identifierats i kartläggningen. Förhoppningen är att insikterna ska ge en ökad förståelse för hur andra arbetar och inspirera till utvecklingsarbete samt utökat kunskapsutbyte mellan landstingen. Framgångsfaktorer i strokevården 6

Bakgrund Utmaningar kvarstår trots stora framsteg Folksjukdom med stora konsekvenser Stroke, som är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller blödning i hjärnan, är en allvarlig sjukdom som drabbar ca 30 000 personer i Sverige årligen. (Riksstroke, 2014) De flesta som drabbas är över 65 år men varje år drabbas också nästan 6 000 personer som är under 65 år. Stroke utgör den vanligaste orsaken till neurologiskt funktionshinder hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtinfarkt och cancer. För individen innebär en stroke i allmänhet en stor förändring i livet med nedsatta funktioner och behov av stöd och hjälp i vardagen. Stroke medför också stora kostnader för samhället. Det är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus, ca 400 000 enligt öppna jämförelser. (SKL, 2014) Kvalitetsregistret Riksstroke har uppskattat den totala samhällskostnaden för stroke till uppemot 18,3 miljarder kronor årligen, utan att inkludera närståendes vårdinsatser. (Riksstroke, 2013) Komplex vårdkedja Strokevården involverar många olika aktörer tvärs igenom vårdnivåer och huvudmän. Komplexiteten är särskilt stor efter det akuta skedet eftersom följderna av stroke kan vara flera och olika allvarliga för olika personer. Vissa kan relativt snabbt återgå till hur det var innan insjuknandet utan behov av ytterligare insatser, medan andra får många och funktionsbegränsande men som kräver stora rehabiliteringsinsatser och stöd med aktiviteter i dagliga livet (ADL). Insatser kan krävas från exempelvis fysioterapeut, arbetsterapeut, läkare, talpedagog, sjuksköterska och vårdbiträde, och olika landsting och kommuner har valt att organisera detta stöd på olika sätt. I det akuta skedet är vårdprocessen mer standardiserad. Beroende på allvarlighetsgrad och typ av stroke får patienter oftast strokevård på strokeenhet eller i vissa fall på intensivvårdsavdelning eller på neurokirurgisk klinik. Figur 1 är en förenklad illustration av vårdkedjan vid stroke. Primärprevention Akut strokevård Rehabilitering på sjukhus eller särskilt boende Fortsatt vård (inkl. sekundärprevention) och rehabilitering Återgång till hemmet Figur 1: Förenklad illustration av vårdkedjan vid stroke Stora framsteg, men utmaningar och skillnader kvarstår Utvecklingen inom strokeområdet har de senaste decennierna varit mycket positiv. Exempelvis har antalet personer som drabbas av stroke minskat sedan år Framgångsfaktorer i strokevården 7

2000 och allt fler överlever. (SKL, 2014) Där det förr fanns få behandlingsalternativ vid stroke, har den medicinska utvecklingen inneburit att det i dag finns stora möjligheter att förebygga, diagnosticera och behandla. Flera viktiga faktorer har bidragit till den positiva utvecklingen, bland annat livsstilsförändringar, förbättrad primärprevention med blodfetts- och blodtryckssänkande mediciner, ökad behandling med antikoagulantia för patienter med förmaksflimmer, förbättrade diagnostiska metoder, införandet av så kallad trombolysbehandling (som innebär att läkemedel ges för att lösa upp blodproppar i hjärnan) samt stora framsteg inom rehabilitering. De senaste årtiondenas framsteg i strokevården beräknas ha gett ökad hälsa, livskvalitet och arbetsförmåga till ett värde av minst 78 miljarder kronor över de senaste 30 åren. (Riksstroke, 2013) Figur 2: Andel döda inom 28 dagar efter sjukhusvårdad förstagångsstroke, ålderstandardiserade värden. Anpassad från Socialstyrelsen. Bland annat har uppdateringar gjorts för att ta bort en tidigare åldersbegränsning på 80 år för trombolys. (Socialstyrelsen, 2014) En större revidering av riktlinjerna har påbörjats under slutet av 2014. (Socialstyrelsen, 2015) Genom det nationella kvalitetsregistret Riksstroke är Sverige ett av de länder som nått längst i att följa upp och utvärdera olika delar av strokevården. (Riksstroke, 2013) Riksstroke etablerades 1994 och sedan 1998 deltar alla sjukhus som vårdar strokepatienter i akutskedet, med en täckningsgrad på över 90 procent. Registret inkluderar över 420 000 vårdtillfällen totalt och ca 25 000 nyregistreras varje år. Riksstroke ligger till grund för flertalet av de jämförelser av strokevården som publiceras i öppna jämförelser, och varje år publicerar Riksstroke en årsrapport som beskriver och analyserar läget i svensk strokevård. Resultaten i Riksstroke och öppna jämförelser visar att det fortfarande finns stora förbättringsmöjligheter i svensk strokevård. Fortfarande får inte tillräckligt många patienter tillgång till evidensbaserade insatser för att minska bestående funktionsnedsättning och dödlighet eller för att minska risken för återinsjuknande. Stora förbättringsmöjligheter finns även vad gäller rehabilitering. Stora geografiska skillnader ses också, både vad gäller praxis (vilka insatser som ges) Framgångsfaktorer i strokevården 8

och hälsoutfall (resultaten av dessa insatser). Exempelvis ses stora variationer i andelen patienter som direkt erbjuds vård på strokeenhet och i andelen patienter som tre månader efter stroke anser att deras behov av hjälp och stöd är helt tillgodosett. Nationellt programråd för stroke Det Nationella programrådet för stroke etablerades inom ramen för den Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) vid Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2014. Programrådet består av en tvärprofessionell grupp experter från varje sjukvårdsregion, och ska verka för att öka förutsättningarna för en mer kunskapsbaserad och jämlik strokevård. Denna studie, som är ett av flera initiativ från programrådet, syftar till att identifiera och belysa framgångsfaktorer i strokevården. Detta genom att jämföra utvalda landsting och sjukhus med högre respektive lägre resultat på ett antal utvalda indikatorer i Riksstroke. Studien kan förhoppningsvis bidra till ett ökat kunskapsutbyte mellan landsting och sjukhus. Framgångsfaktorer i strokevården 9

Metod: Hitta framgångsfaktorer genom jämförelse Syfte och avgränsningar De skillnader som ses mellan landsting och sjukhus tyder på stora möjligheter att lära av varandra. Denna studie, som är en del i det nationella programrådet för strokes arbete, syftar till att identifiera faktorer kopplade till goda resultat. Studien fokuserar på sjukhusvård i akutskedet, det vill säga den vård som ges i samband med insjuknande i stroke fram till utskrivning från avdelning som bedriver specialiserad akut strokevård (även om två av indikatorerna berör rehabilitering och sekundärprevention, dock i anknytning till sjukhusvård). Denna avgränsning grundas både i att det finns processindikatorer (med väldokumenterad koppling till goda utfall) i Riksstroke som belyser denna del av vårdkedjan, samt att det nationella programrådet för stroke har valt att fokusera på övriga delar av vårdkedjan i andra delar av sitt arbete. Primärprevention Akut strokevård Rehabilitering på sjukhus eller särskilt boende Fortsatt vård (inkl. sekundärprevention) och rehabilitering Återgång till hemmet Figur 3: Studien fokuserar framförallt på akut strokevård Metod Studien fokuserar på att genom jämförande analys identifiera skillnader mellan landsting och sjukhus som har högre respektive lägre resultat för ett antal utvalda indikatorer från kvalitetsregistret Riksstroke. Studien gör en ansats att baserat på dessa skillnader beskriva framgångsfaktorer kopplade till goda utfall. Identifiering och urval Intervjuer Beskrivning av framgångsfaktorer Identifiering och urval av indikatorer i Riksstroke samt fokuslandsting och sjukhus Intervjuer med politiker, tjänstemän och företrädare för strokevården Analys och beskrivning av framgångsfaktorer Figur 4: Studien har genomförts i tre steg Urval av fokuslandsting och -sjukhus Det nationella programrådet för stroke och Riksstroke valde ut fem indikatorer från kvalitetsregistret Riksstroke, för studie och urval av jämförelseobjekt. Viktiga aspekter i valet av indikatorer inkluderade: väldokumenterad koppling mellan indikatorn och positiva utfall för strokepatienter (stark rekommendation i nationella riktlinjer), att indikatorn beskriver det akuta skedet i strokevården, Framgångsfaktorer i strokevården 10

god täcknings-/registreringsgrad i kvalitetsregistret samt att det finns stora och viktiga skillnader mellan landsting och sjukhus i landet. (Tabell 1) Tabell 1: Översikt över studerade indikatorer Indikator 1. Andel patienter med akut stroke som direktinläggs på strokeenhet 2. Andelen patienter med ischemisk stroke som behandlas med reperfusion (trombolys eller trombektomi) 3. Tid mellan inläggning på sjukhus och start av trombolysbehandling 4. Andel patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke som ordineras antikoagulantiabehandling vid utskrivning 5. Andel strokepatienter som får vård enligt modellen tidig understödd hemgång Akut fas Akut fas Akut fas Akut fas, sekundärprevention Akut fas, rehabilitering Syfte Säkra specialiserad vård, för att bland annat minska risken för strokerelaterade komplikationer och bidra till förbättrad ADL-förmåga Minska dödlighet och risk för bestående funktionedsättning Minska dödlighet och risk för bestående funktionedsättning Förebygga återinsjuknande Förbättra ADL- förmåga och minska dödlighet Del i vårdkedjan Prioriteringsgrad i nationella riktlinjer 1 1, inom 3 timmar 2, inom 3 till 4,5 timmar 1 2 3 Det nationella programrådet för stroke gjorde urvalet av fokuslandsting och - sjukhus baserat på resultat från Riksstrokes årsrapport 2013. (Riksstroke, 2013) En samlad bild av landstingens resultat skapades genom sammanvägning av i vilken mån sjukhusen i respektive landsting uppfyllde de av Riksstroke uppsatta målnivåerna för indikatorerna 1-4 ovan. Riksstroke anger målnivåerna måttlig målnivå och hög målnivå för varje indikator. (Riksstroke, 2013) Landsting där en hög andel av sjukhusen uppnådde hög målnivå och där få sjukhus inte nådde måttlig måluppfyllelse bedömdes ha generellt höga resultat. För landsting som bedömdes ha generellt lägre resultat gällde det omvända. För den femte indikatorn (tidig understödd hemgång) bedömdes det inte finnas tillräckligt underlag för en bra jämförelse, och den användes därför inte i urvalet av landsting. Framgångsfaktorer i strokevården 11

Utifrån sammanvägningen och programrådets bedömning valdes totalt nio fokuslandsting ut. Fyra av dessa bedömdes ha generellt högre resultat, och fyra generellt lägre resultat. Utöver dessa valdes Västerbotten ut som ett fokuslandsting, baserat på de höga resultaten för Norrlands universitetssjukhus på flera av indikatorerna. (Figur 5 och Tabell 2) Landsting med generellt högre resultat Landsting med generellt lägre resultat Landsting utvalt baserat på höga resultat vid Norrlands universitetssjukhus Figur 5: Utvalda landsting baserat på sammanvägda resultat för fyra indikatorer Framgångsfaktorer i strokevården 12

Tabell 2: Utvalda landsting/regioner baserat på resultat i Riksstroke 2013 Landsting/regioner med generellt högre resultat Kalmar Västmanland Västra Götalandsregionen Östergötland Västerbotten Samtliga sjukhus hade kort tid till trombolys och en majoritet hade en hög andel antikoagulantiabehandling. Oskarshamn och Västervik mottog särskilt omnämnande för God strokevård under 2013 av Riksstroke. Båda sjukhusen hade en hög andel behandlade med reperfusion och Köping en av landets fem kortaste tider till trombolys. Köping utsågs till dessutom till 2013-års strokeenhet av Riksstroke. Tre av landets tio kortaste tider till trombolys ses vid sjukhus i regionen. Alla utom ett sjukhus hade en hög andel direktinläggningar på strokeenhet. Alingsås och Östra sjukhuset mottog särskilt omnämnande för God strokevård under 2013 av Riksstroke. Även pågående satsning på tidig understödd hemgång. Samtliga sjukhus hade en mycket hög andel direktinläggning av strokepatienter på strokeenhet och en hög andel av strokepatienter med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia. Umeå hade en av landets kortaste tider till trombolys och en hög andel behandlade med reperfusion, samt arbetar aktivt med tidig understödd hemgång Landsting/regioner med generellt lägre resultat Skåne Stockholm Uppsala Örebro Enbart två av nio sjukhus hade en hög andel direktinläggning strokeenhet. Inget sjukhus hade kort tid till trombolys, och tre sjukhus hade särskilt lång tid. Dock hög andel antikoagulantiabehandling för strokepatienter med förmaksflimmer på samtliga sjukhus utom ett. Tre av sju sjukhus hade en låg andel direktinläggningar på strokeenhet. Endast ett sjukhus uppnådde en hög andel antikoagulantiabehandling för strokepatienter med förmaksflimmer. Låg andel direktinläggningar och andel strokepatienter med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia på båda sjukhusen. På Akademiska låg andel som behandlas med trombolys och en av de längre tiderna till trombolys. Låg andel som behandlas med trombolys och två av tre sjukhus hade låg andel som direktinläggs på sjukhus. Vid ett sjukhus sågs också en av landets längsta tider till trombolys. Eftersom olika sjukhus utmärkte sig med högre respektive lägre resultat för olika indikatorer, valdes sjukhus ut för varje indikator separat. Sjukhus som låg i de utvalda landstingen valdes ut. (Figur 6 och Figur 7) Framgångsfaktorer i strokevården 13

Direktintag på strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik för studerade sjukhus, procent, 2013 Andel patienter, 18-80 år, med ischemisk stroke som behandlas med reperfusion vid studerade sjukhus, procent, 2013 Lycksele (114) 97 Kiruna (57) Motala (311) 94 Hässleholm (213) 23 Oskarshamn (126) 94 Trelleborg (236) 23 Linköping (324) 94 Karolinska Solna (519) 20 Piteå (151) 93 Skellefteå (208) 20 Vrinnevisjukhuset (411) 93 Ljungby (160) 20 SkaS Lidköping (217) 93 SkaS Skövde (430) 20 Norrtälje (204) 92 Halmstad (438) 19 Avesta (144) 92 Linköping (324) 19 Trelleborg (236) 92 Umeå (433) 19 Nyköping (225) 90 Köping (205) 18 Bollnäs (200) 89 Karolinska Huddinge (631) 17 Falun (535) 89 SUS Malmö (642) 17 Karolinska Solna (519) 89 Karlskrona (228) 17 Köping (205) 88 Sundsvall (400) 17 Höglandssjukhuset (318) 88 Örnsköldsvik (160) 17 Östra (430) 88 SUS Lund (621) 16 Hudiksvall (197) 87 Sunderbyn (283) 16 Örnsköldsvik (160) 87 Södersjukhuset (1076) 16 Sundsvall (400) 86 Oskarshamn (126) 16 SkaS Skövde (430) 85 Arvika (177) 16 Sahlgrenska (818) 85 Västerås (412) 16 Lindesberg (161) 85 Västervik (208) 16 Gällivare (115) 84 Karlshamn (156) 16 Mölndal (208) 84 Södertälje (228) 15 Karolinska Huddinge (631) 84 Ystad (284) 15 Borås (642) 83 Kristianstad (386) 15 Umeå (433) 83 Visby (148) 15 Kalix (180) 83 Östersund (412) 15 Värnamo (241) 82 Södertälje (228) Alingsås (244) 81 Danderyd (926) 14 Bollnäs (200) 14 Helsingborg (462) 14 Skellefteå (208) 81 Capio S:t Göran (871) 14 Sunderbyn (283) 81 Riket 13 Ystad (284) 80 Sahlgrenska (818) 13 Halmstad (438) 80 SkaS Lidköping (217) 13 Varberg (310) 80 Mälarsjukhuset (311) 12 Kungälv (285) 80 Värnamo (241) 12 Arvika (177) 80 Kalix (180) 12 Västervik (208) 80 Varberg (310) 12 Ängelholm (313) 80 Kalmar (342) 12 Kalmar (342) 79 Gävle (476) 11 SUS Lund (621) 79 Kullbergska (156) 11 Södersjukhuset (1076) 79 Vrinnevisjukhuset (411) 11 Landskrona (96) 79 Ryhov (345) 11 Ryhov (345) 78 Sollefteå (124) 11 Gävle (476) 78 Växjö (328) 11 Kristianstad (386) 78 Höglandssjukhuset (318) 11 Visby (148) 78 Borås (642) 11 Riket 78 Ängelholm (313) 10 Östersund (412) 78 Landskrona (96) 10 Akademiska (560) 78 Nyköping (225) 10 Torsby (144) 78 Akademiska (560) 10 Enköping (128) 78 Kungälv (285) 10 Sollefteå (124) 77 Alingsås (244) 9 Hässleholm (213) 76 Karlstad (599) 8 Capio S:t Göran (871) 75 Hudiksvall (197) 8 Helsingborg (462) 75 Lindesberg (161) 8 Karlskoga (182) 75 Falun (535) 8 SUS Malmö (642) 74 Torsby (144) 8 Mälarsjukhuset (311) 74 Piteå (151) 8 Danderyd (926) 73 Motala (311) 7 Ljungby (160) 71 Gällivare (115) 7 Kiruna (57) 68 NÄL (762) 7 Kullbergska (156) 68 Karlstad (599) Mora (251) 64 67 Örebro (513) 7 Norrtälje (204) 6 Avesta (144) 5 NÄL (762) 64 Karlskoga (182) 5 Västerås (412) 63 Mora (251) 4 Karlskrona (228) 60 Lycksele (114) 3 Karlshamn (156) 58 Östra (430)* Växjö (328) 56 Mölndal (208)* Örebro (513)* 4 Enköping (128)* () Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013 () Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013 * Saknar strokeenhet * Utför inte trombolys eller saknar strokeenhet Måttlig målnivå, 80 procent Måttlig målnivå, 10 procent Hög målnivå, 90 procent Hög målnivå, 15 procent Studerade sjukhus Studerade sjukhus Övriga sjukhus Övriga sjukhus Figur 6: Sammanställning av resultat och utvalda sjukhus per indikator (figurer anpassade från Riksstroke årsrapport 2013) 31 Framgångsfaktorer i strokevården 14

Tid mellan inläggning på sjukhus och trombolys, mediantid, minuter, 2013 Oskarshamn (126) Sahlgrenska (818) 23 23 Karlstad (599) 30 Umeå (433) 32 SkaS Skövde (430) Köping (205) SkaS Lidköping (217) 33 33 35 Kalmar (342) Piteå (151) 35 36 Västervik (208) 38 Kiruna (57) 39 Varberg (310) 39 Kristianstad (386) 40 Östersund (412) 40 Kalix (180) Danderyd (926) 40 41 Ryhov (345) Halmstad (438) Nyköping (225) 41 42 42 Norrtälje (204) 42 Värnamo (241) 43 Västerås (412) NÄL (762) 44 44 Örebro (513) 44 Capio S:t Göran (871) 45 Höglandssjukhuset (318) 45 SUS Malmö (642) Gävle (476) Gällivare (115) 46 46 46 Bollnäs (200) 47 Mälarsjukhuset (311) 47 Kullbergska (156) 47 Avesta (144) 47 Riket 48 Borås (642) Riket 48 48 Trelleborg (236) Falun (535) 50 50 Karolinska Huddinge (631) Södersjukhuset (1076) 52 52 Karlskoga (182) Karolinska Solna (519) 52 54 Arvika (177) Sollefteå (124) Örnsköldsvik (160) 54 54 55 SUS Lund (621) 55 Alingsås (244) 55 Lycksele (114) 55 Landskrona (96) 56 Visby (148) 57 Helsingborg (462) 57 Skellefteå (208) 58 Vrinnevisjukhuset (411) 58 Karlshamn (156) 59 Södertälje (228) 59 Ängelholm (313) 60 Hudiksvall (197) 61 Akademiska (560) 62 Sundsvall (400) 64 Hässleholm (213) 65 Ljungby (160) 66 Kungälv (285) 68 Linköping (324) 75 Växjö (328) 75 Lindesberg (161) 75 Karlskrona (228) 79 Ystad (284) 79 Mora (251) 86 Torsby (144) Motala (311) Östra (430)* Mölndal (208)* Enköping (128)* () Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013 * Utför inte trombolys eller saknar strokeenhet Måttlig målnivå, 60 minuter Hög målnivå, 40 minuter Studerade sjukhus Övriga sjukhus Figur 7: Sammanställning av resultat och utvalda sjukhus per indikator (figurer anpassade från Riksstroke årsrapport 2013) Andel patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke som ordineras antikoagulantiabehandling, procent, 2013 Oskarshamn (126) 100 Kiruna (57) 100 Sunderbyn (283) 91 Motala (311) 90 Kungälv (285) 90 Lycksele (114) 89 Hässleholm (213) 88 Östra (430) 88 Skellefteå (208) 86 Sundsvall (400) 86 Ystad (284) 86 Visby (148) 85 Bollnäs (200) 85 Helsingborg (462) 84 Karlstad (599) 83 Lindesberg (161) 83 Kalmar (342) 82 Trelleborg (236) 82 Vrinnevisjukhuset (411) 82 Halmstad (438) 81 SUS Lund (621) 81 Linköping (324) 81 Ängelholm (313) 80 Gävle (476) 79 Örnsköldsvik (160) 79 Hudiksvall (197) 78 Landskrona (96) 78 Ljungby (160) 77 Kristianstad (386) 76 NÄL (762) 75 Umeå (433) 75 Östersund (412) 75 Mälarsjukhuset (311) 74 Riket 74 SkaS Lidköping (217) 74 Riket 74 Borås (642) 73 Varberg (310) 72 Västerås (412) 70 Capio S:t Göran (871) 70 Riket 69 Piteå (151) 67 Norrtälje (204) 67 Gällivare (115) 67 Karlskoga (182) 67 Sollefteå (124) 67 Alingsås (244) 67 Örebro (513) 66 Värnamo (241) 65 Västervik (208) 63 SUS Malmö (642) 63 Avesta (144) 63 Mölndal (208) 62 Karolinska Huddinge (631) 60 Danderyd (926) 60 Nyköping (225) 59 Torsby (144) 58 Växjö (328) 58 Höglandssjukhuset (318) 56 Kalix (180) 55 Karolinska Solna (519) 54 Södersjukhuset (1076) 54 SkaS Skövde (430) 52 Akademiska (560) 51 Sahlgrenska (818) 50 Arvika (177) 50 Södertälje (228) 50 Karlskrona (228) 50 97 Enköping (128) 50 99 Falun (535) 47 Karlshamn (156) 46 Ryhov (345) 46 Kullbergska (156) 36 () Antal registrerade vårdtillfällen, Riksstroke 2013 Måttlig målnivå, 55 procent Hög målnivå, 70 procent Studerade sjukhus Övriga sjukhus Framgångsfaktorer i strokevården 15

Tabell 3: Utvalda sjukhus, samt antal vårdtillfällen med stroke under 2013, samt förkortningar som används i rapporten Förkortning i rapporten Sjukhus Landsting/region Antal vårdtillfällen med stroke 2013 Akademiska Akademiska sjukhuset Landstinget i Uppsala län 560 Danderyd Danderyds sjukhus Stockholms läns landsting 926 Köping Västmanlands sjukhus Köping Landstinget Västmanland 205 Lindesberg Lindesbergs lasarett Region Örebro län 161 Linköping Universitetssjukhuset i Linköping Region Östergötland 324 Oskarshamn Oskarshamns sjukhus Landstinget i Kalmar län 126 Sahlgrenska Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 818 Göteborg SkaS Skövde Skaraborgs sjukhus Skövde Västra Götalandsregionen 430 SUS Malmö Skånes universitetssjukhus Malmö Region Skåne 642 Södersjukhuset Södersjukhuset Stockholms läns landsting 1076 Umeå Norrlands universitetssjukhus Västerbottens läns 433 landsting Ängelholm Ängelholms sjukhus Region Skåne 313 Örebro Universitetssjukhuset Örebro Örebro läns landsting 513 Intervjuer med beslutsfattare och verksamma i strokevården Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 67 personer som på olika sätt är involverade i strokevården. Respondenter i intervjukartläggningen Representanter för sjukvårdsregionerna i Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning förmedlade inbjudningar till landstingen/regionerna att delta i studien. Varje landsting ombads föreslå personer för intervju kring studiens frågeställningar. De roller som efterfrågades vid sjukhusen var strokekoordinator (eller motsvarande, vanligtvis sjuksköterska), strokeansvarig (eller motsvarande, vanligtvis läkare) samt fysioterapeut, logoped eller arbetsterapeut involverad i strokevården och den tidiga rehabiliteringen. Dessutom efterfrågades ansvarig politiker och tjänsteman inom landstingets huvudmannaorganisation med ledningsbefattning och insikter i frågeställningen. Samtliga föreslagna personer intervjuades, och totalt genomfördes 67 intervjuer. Intervjuernas utformning Intervjuerna genomfördes per telefon och tog ca 30-60 minuter i anspråk. Samtliga intervjuer följde en intervjuguide som var av semistrukturerad och explorativ karaktär. Frågorna följde ett övergripande ramverk, men mycket utrymme lämnades åt intervjupersonerna att utveckla resonemang kring sådant de ansåg vara särskilt viktigt. Vissa följdfrågor formulerades efter hand utifrån lärdomar i tidigare intervjuer. Samtliga intervjuer dokumenterades. Analys och beskrivning av framgångsfaktorer Genom tematisk analys av respondenternas svar identifierades skillnader mellan landsting/sjukhus med högre respektive lägre resultat per indikatorer samt för Framgångsfaktorer i strokevården 16

generella teman som inte enbart rörde en specifik indikator. För respektive område kartlades respondenternas beskrivning av exempelvis arbetssätt, rutiner, lednings- och kulturaspekter inom strokevården. För indikatorerna antikoagulantia vid utskrivning och tidig understödd hemgång, där jämförelse mellan sjukhus var mer utmanande, identifierades också faktorer som av en majoritet av respondenter beskrevs som framgångsfaktorer. Framgångsfaktorer i strokevården 17

Resultat: Framgångsfaktorer i strokevården I detta kapitel beskrivs faktorer som i kartläggningen observerats i utmärka landsting och sjukhus med goda utfall för de aspekter av strokevården som undersökts. Det finns flera övergripande mål för strokevården, till exempel: Att förebygga stroke, till exempel genom olika former av primärprevention och genom tidig upptäckt och behandling av TIA Att i det akuta skedet, för patienter utan kontraindikationer, så snabbt som möjligt återställa blodflödet i hjärnan genom trombolys, i syfte att minska risken för bestående funktionsnedsättning och dödlighet till följd av stroke Att i det akuta skedet bidra till en ökad funktionsnivå och ökad överlevnad genom att ge adekvat vård och tidig rehabilitering av ett multidisciplinärt team på en strokeenhet Att verka för att förhindra återinsjuknande, till exempel genom behandling med antikoagulantia för patienter med förmaksflimmer Att verka för ökad funktionsnivå och minskad dödlighet genom rehabiliteringsinsatser, till exempel genom hemrehabilitering Denna studie utgår ifrån fem indikatorer som beskriver viktiga aspekter av några av dessa mål, och där mycket stark evidens finns för att de processer som de beskriver förbättrar hälsoutfall: Andel patienter med akut stroke som direktinläggs på strokeenhet Andelen patienter med ischemisk stroke som behandlas med reperfusion (trombolys eller trombektomi) Tid mellan inläggning på sjukhus och start av trombolysbehandling Andel patienter med förmaksflimmer och ischemisk stroke som ordineras antikoagulantia-behandling vid utskrivning Andel personer med stroke som får vård enligt modellen tidig understödd hemgång Framgångsfaktorer i strokevården 18

I Figur 8 sammanfattas översiktligt de framgångsfaktorer och insikter som identifierats för varje indikator, samt generella framgångsfaktorer för en god akut strokevård. Figur 8: Översikt över framgångsfaktorer för en god akut strokevård A. Direktinläggning på strokeenhet; Strokeenhet för alla med stroke Det finns stark evidens för att särskild strokevård (på strokeenhet, intensivvårdsavdelning (IVA) eller neurokirurgisk klinik) minskar risken för död och resulterar i förbättrad ADL-funktion. Åtgärden har högsta prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokevård. (Socialstyrelsen, 2009) Det finns konsensus i nationella riktlinjer om behovet av särskild strokevård redan första dygnet och riktlinjer anger att personer med stroke omedelbart ska omhändertas på strokeenhet. Olika sjukhus lyckas olika grad följa riktlinjerna att alla patienter med stroke ska få specialiserad strokevård under det första dygnet. I Riksstrokes årsrapport 2013 beskrivs att 79 procent av de svenska personer med stroke direkt läggs in på någon typ av avdelning som ger särskild strokevård, men andelen varierar mellan 4 och 97 procent (median 80 procent). Enligt Riksstroke är det faktum att många patienter inte får kvalificerad strokevård på strokeenhet eller intensivvårdsavdelning under det första kritiska dygnet en av de tydligaste kvalitetsbristerna i den svenska strokevården. (Riksstroke, 2013) Framgångsfaktorer i strokevården 19

Figur 9: Studerade sjukhus för indikatorn andel patienter med stroke som inlades direkt på strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik, procent, 2013 (Riksstroke, 2013) Vid de sjukhus som har en särskilt hög andel direktinläggning på strokeenhet beskrivs att man ser det som en självklarhet att alla personer med stroke ska direktinläggas på strokeenhet, och att formella beslut tagits om detta. Sjukhusen beskriver dessutom goda praktiska förutsättningar i form av en strokeenhet med adekvat antal vårdplatser och bemanning. A1. Inställning att alla som får stroke har rätt att vårdas på strokeenhet Vid sjukhus där en särskilt stor andel patienter direkt får vård på en avdelning med specifik strokekompetens beskrivs att beslut tagits att alla personer med stroke direkt ska få vård vid strokeenhet. Detta beskrivs medföra att även patienter som från början har en oklar diagnos, inte kommer in som larm eller som har kontraindikationer för trombolys, har bättre förutsättningar att beredas plats. Vi behandlar alla som stroke tills motsatsen är bevisad - Verksamhetschef vid sjukhus med hög andel direktinläggningar I exempelvis Köping gör strokeenheten en poäng av att ta emot samtliga patienter med stroke, och utlokaliserade patienter beskrivs höra till ovanligheterna. Även i Linköping beskrivs en principiellt frikostig inställning till att ta emot personer med stroke, och man säger sig hellre ta emot en patient för mycket än en för lite. Inställningen att personer med stroke hör hemma på strokeenhet beskrivs också finnas på andra avdelningar. I Linköping beskrivs en medvetenhet på bland annat akutmottagningen om att alla personer med stroke behöver och har rätt till den kompetens som strokeenheten kan ge. Flera respondenter gör jämförelsen med akuta hjärtinfarkter, och menar att det bör vara lika självklart att alltid ha en fredad plats på strokeenhet som på hjärtintensiv eftersom stroke bör ses som ett lika allvarligt tillstånd. Fredade platser för personer med stroke som kommer till sjukhus som strokelarm eller får trombolysbehandling beskrivs också finnas på flera sjukhus, exempelvis Linköping och Danderyd. När dessa Framgångsfaktorer i strokevården 20

platser är fyllda framkommer dock skillnader i inställningen till hur sjukhusen hanterar ytterligare strokefall. Vid flera sjukhus där färre patienter direktinläggs beskrivs beslut och rutiner som ger lägre prioritet till patienter som inte kommer in som trombolys- eller rädda-hjärnan larm. Vid exempelvis Danderyds sjukhus Det är ingen diskussion, vi beskrivs att rädda hjärnan-patienter alltid bereds plats genom överbeläggning, tar alla - Verksamhetschef vid sjukhus men att andra patienter direktinläggs endast i mån av plats. Också vid Akade- direktinläggningar med hög andel miska och Södersjukhuset beskrivs liknande rutiner. Personer vid samtliga studerade sjukhus med en lägre andel direktinläggning lyfter sambandet mellan tillgång till vårdplatser och inställningen till vilka personer med stroke som ska beredas plats på strokeenhet. Vid exempelvis SUS Malmö beskrivs att platssituationen begränsar möjligheterna att bestämma att samtliga personer med stroke direkt ska till strokeenheten (trots att intervjuade upplever att de utlokaliserade patienterna får sämre vård). En liknande bild framkommer i intervjuer med Akademiska och Södersjukhuset. Trots att de nationella strokeriktlinjerna rekommenderar särskild strokevård vid inläggning för samtliga patienter med akut stroke verkar det som att vissa patientgrupper prioriteras lägre. Även om praktiska förutsättningar påverkar så är det värt att notera att beslut tagits som normaliserar att patienter inte bereds plats och inte ges vård enligt bästa tillgängliga evidens. I intervjuerna beskrivs att det även vid sjukhus med en lägre andel direktinläggningar senaste åren skett en förändring i synen på hur viktigt det är att alla får vård vid strokeenhet, men att genomslaget för denna typ av rekommendationer upplevs ta längre tid än för mer konkreta och ibland mer högteknologiska åtgärder som exempelvis avancerade röntgenundersökningar och reperfusionsbehandling. A2. Rutiner för att säkerställa att inläggning sker på strokeenhet För att beslut om rätt till vård på strokeenhet också ska få genomslag i praktiken beskrivs rutiner spela en viktig roll, både vad gäller information om när en person med stroke behöver läggas in, och för att skapa plats på strokeenheten. I intervjuer med sjukhus med hög andel direktinläggning beskrivs välkända och förankrade rutiner. Till exempel beskrivs i Linköping att det finns rutiner för att Vi kanske har lite fler överbeläggningar än andra Verksamhetschef vid sjukhus med hög andel direktinläggningar skapa plats genom att vid behov ta emot nya personer med stroke som överbeläggningar och sedan flytta eller skriva ut andra patienter. I Köping beskrivs också att det finns tydliga rutiner för att kunna ta emot samtliga personer med stroke på strokeenheten, bland annat genom att platser hålls lediga och att det är tydligt kommunicerat att samtliga fall ska till strokeenheten. Denna typ av beslut beskrivs särskilt underlätta under jourtid då det inte finns möjlighet för jourhavande att direkt skriva ut patienter för att bereda plats. Framgångsfaktorer i strokevården 21

Vid sjukhus med lägre andel direktinläggning beskrivs olika exempel på rutiner (eller avsaknad av rutiner) som inte främjar en hög andel direktinläggning. Vid Danderyd, Akademiska och SUS Malmö beskrivs hur personer med stroke vid full strokeavdelning läggs in som utlokaliserade på andra avdelningar, istället för att läggas in som överbeläggning i väntan på flytt av annan patient. På Södersjukhuset beskrivs att inläggning av personer med misstänkt stroke direkt från akutmottagningen till medicinavdelning eller övervakningsavdelning flera gånger skett på grund av bristande rutiner och oerfaren personal på akutmottagningen. Strokesjuksköterskor beskrivs också i vissa fall behöva leta patienter på andra avdelningar, för att rätta till misstag. Vid SUS Malmö beskrivs att strokeenheten inte alltid får information från akutmottagningen om nya patienter med stroke, om de inte kommer in som stroke-larm. Här beskrivs också att överföring av patienter mellan SUS Malmö och SUS Lund endast sker i liten utsträckning, även om det finns lediga platser på strokeenheten vid det andra sjukhuset, trots att det finns rutiner för att detta ska ske. Det verkar också finnas skillnader i hur väl sjukhusen lyckas överföra utlokaliserade patienter till strokeenheten. Nästan tio procent av patienter med stroke vårdas överhuvudtaget inte på strokeenhet, varken direkt vid inläggning eller senare i akutskedet. (Riksstroke, 2013) Pressad vårdplatssituation och korta vårdtider är anledningar som nämns i intervjuerna som orsak till att patienter inte flyttas till strokeenhet. Flera praktiska skäl nämns, att kontakter med anhöriga och rehabilitering inletts på annan avdelning och att patienten därför blir kvar. I vissa fall beskrivs också medicinska skäl, exempelvis där stroke är en del av sjukdomsbilden men där andra tillstånd kräver större insatser. A3. Strokeenhet som är dimensionerad efter behovet Vi har mandat att placera ut andra patienter, men det blir mest konflikt och bråk då, så vi drar oss för det Medarbetare vid sjukhus med lägre andel direktinläggningar Oavsett beslut och rutiner krävs en ändamålsenligt dimensionerad strokeenhet för att säkerställa att alla personer med stroke kan tas om hand. Det beskrivs vara viktigt att strokeenheten varken är för stor eller för liten. En för liten enhet kan inte ta emot alla personer med stroke, men en för stor enhet måste oftare vårda även patienter med andra åkommor, vilket kan göra det svårare att reservera plats för personer med stroke. Sjukhus med en högre andel direktinläggningar beskriver att strokeenheten kan fokusera på att vårda personer med stroke, och endast i mindre utsträckning behöver vårda andra patienter. I Köping beskrivs att antalet vårdplatser är väl anpassat till flödet, och i Umeå (som når måttligt god målnivå) beskrivs hur sjukhuset har minskat antalet platser på strokeenheten för att vara rätt dimensionerade och därmed öka möjligheterna att vårda enbart personer med stroke. Framgångsfaktorer i strokevården 22

Vid sjukhus med en lägre andel direktinläggning beskrivs några olika utmaningar. Platsbrist beskrivs till exempel vid SUS Malmö, Örebro och Södersjukhuset, medan Akademiska och Lindesberg beskriver att svårigheterna till stor del kommer av att platser fylls av patienter som inte har stroke, bland annat eftersom strokeenhetens platser också står till (övriga) medicinklinikens förfogande. Om vi försöker skriva ut fler och skapa platser så fylls dessa med internmedicinpatienter Medarbetare vid sjukhus med lägre andel direktinläggningar Generellt beskrivs en svårighet att rekrytera sjuksköterskor med strokekompetens. Utmaningen beskrivs vara mer uttalad hos några av de sjukhus som har lägre andel direktinläggning. Särskilt stora problem beskrivs i Örebro, som valt att avregistrera sig som strokeenhet då de upplever att de inte längre har möjlighet att rekrytera den sjuksköterskekompetens som krävs. B. Andel reperfusion: Kompetens och konsensus (och strokekampanjen upplevs bidra) Det finns starkt vetenskapligt stöd för att reperfusion (trombolys och/eller trombektomi) vid stroke (och avsaknad av kontraindikationer) minskar risken för bestående funktionsnedsättning, och ny evidens finns för att trombolys också ökar överlevnaden. (Whiteley, o.a., 2014) Trombolys inom tre timmar efter symtomdebut har högsta prioritet i de nationella riktlinjerna och trombolys fram till 4,5 timmar efter symtomdebut har prioritet 2. (Socialstyrelsen, 2009) Enligt Riksstrokes årsrapport 2013 får totalt 13 procent av patienterna under 80 år med stroke trombolys, och andelen varierar mellan 3 och 31 procent mellan sjukhusen. För mindre sjukhus med få personer med stroke kan enstaka fall kraftigt påverka dessa resultat, men enligt Riksstroke tyder de stora variationerna på att trombolys fortfarande är underutnyttjat vid många sjukhus. (Riksstroke, 2013) Figur 10: Studerade sjukhus för indikatorn andel patienter, 18-80 år, med ischemisk stroke som behandlas med reperfusion, procent, 2013 (Riksstroke 2013) Framgångsfaktorer i strokevården 23

Vid sjukhus där en hög andel patienter får trombolys beskrivs att konsensus finns inom läkargruppen kring en offensiv behandlingskultur/bred indikationstolkning, samt att sjukhuset har god tillgång till beslutskompetens och personal med erfarenhet av trombolys. Nationella strokekampanjen Den nationella strokekampanjen startade under hösten 2011 som ett initiativ från Sveriges landsting och regioner med syftet att rädda fler människor till ett bättre liv genom att bidra till att människor känner igen symtomen på stroke och larmar direkt. Kampanjen finansierades fram till 2013 av landstingen och regionerna, och bedrevs under 2014 i mindre omfattning med statlig finansiering. (Nationella strokekampanjen, 2015) I samtliga studerade landsting, oavsett andel som behandlas med trombolys, beskrivs att man upplever att Strokekampanjen har bidragit till att personer med stroke överlag söker vård tidigare och att detta har gjort att fler blir aktuella för trombolys. Andelen patienter som får trombolys har i riket ökat från 9 procent 2010 till 13 procent 2013. B1. Offensiv behandlingskultur för trombolys De nationella riktlinjerna för strokesjukvård rekommenderar trombolys men beskriver inte i detalj vilka patienter som bör få behandlingen. Utrymme finns därför att tolka riktlinjerna olika, och i intervjuer med sjukhusen framkommer att det finns olika inställning vad gäller vilka patienter som har nytta av trombolys. Vid samtliga sjukhus används den internationellt vedertagna skalan NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Riksstroke, 2014) för bedömning av symtom och som beslutsstöd. Olika skolor finns dock vad gäller hur resultaten av bedömningen tolkas och används för att besluta om trombolys ska ges. Vid sjukhus som behandlar en större andel av patienterna med trombolys beskrivs en större konsensus i läkargruppen kring vidare indikationer för behandlingen. Skillnaderna verkar särskilt gälla patienter med lindrigare stroke och patienter 80 år och äldre. I exempelvis Umeå och Skövde beskrivs hur man inom läkargruppen är överens om att bedöma vissa lättare symtom, till exempel afasi (talsvårigheter) som tillräckliga för att ge behandlingen, vilket innebär en vidare tolkning av indikationen. Detta beskrivs leda till att fler patienter kvalificerar sig för och får trombolys vid dessa sjukhus. I Umeå beskrivs att man aktivt diskuterar indikationen för trombolys, och är medveten om att man står för en vidare tolkning. I Skövde beskrivs hur ett symtom som förväntas ge upphov till funktionsstörning bedöms som tillräckligt för att motivera trombolys. Skillnaderna är dock inte entydiga. I Linköping, som 2013 hade en hög andel trombolys, beskrivs att man egentligen tillhör den lite mer restriktiva skolan vad gäller indikation för trombolys, och man har också tidigare haft en förhållandevis låg andel som behandlats med trombolys. Flera personer beskriver också att det de senaste åren funnits skillnader i tolkning av kunskapsläget gällande behandling av patienter 80 år och äldre. Sedan en stor kunskapssammanställning redovisade nytta med trombolys även för denna grupp har sjukhus med en mer offensiv behandlingskultur i större utsträckning börjat behandla även dessa patienter. Baserat på den nya kunskapen Framgångsfaktorer i strokevården 24

uppdaterade Socialstyrelsen riktlinjerna 2014, och tog bort den tidigare åldersbegränsningen på 80 år. (Socialstyrelsen, 2014) Vid sjukhus som behandlar en mindre andel av patienterna med trombolys beskrivs hur läkargruppen gjort en annan tolkning av kunskapsläget. I Örebro och Lindesberg beskrivs en mer restriktiv hållning och en annan risk-nyttobedömning vid så kallad minor stroke och för personer 80 år och äldre. Den mer försiktiga hållningen grundar sig i resonemang kring riskerna med trombolys (bland annat hjärnblödning) som ställs mot de positiva effekterna av minskning av bestående funktionsnedsättning. Den mer restriktiva inställningen leder till att färre patienter bedöms ha nytta av trombolys. De skillnader som ses mellan olika sjukhus vad gäller hur stor andel av patienterna som får trombolys verkar alltså delvis hänga samman med olika syn på hur ofta behandlingen är motiverad. B2. Tillgång till kompetens och trombolyserfarenhet I intervjuerna betonas vikten av erfarenhet och kompetens hos den personal (särskilt läkare) som är inblandad i beslut och genomförande av trombolys. Läkare med erfarenhet av stroke beskrivs både snabbare och mer korrekt kunna göra de akuta bedömningar som behövs, och vara mer benägna att tänka tanken trombolys även i fall som innebär svåra bedömningar. Det framkommer skillnader mellan sjukhusen i hur mycket erfarenhet av trombolys som läkare involverade i omhändertagandet av personer med stroke har. Flera olika lösningar beskrivs, men det verkar överlag som att de sjukhus som har en större andel trombolys bättre har lyckats säkra tillgänglighet till kompetens och erfarenhet vad gäller just stroke och trombolys i handläggningen av dessa patienter. På flera sjukhus beskrivs att det alltid är en specialist i neurologi med stor erfarenhet av stroke som bedömer patienter som kan tänkas bli aktuella för trombolys. I Linköping finns en strokekunnig specialist på plats dygnet runt, och bedömer patienter som kan vara aktuella för trombolys. I Skövde och på Södersjukhuset finns denna dagtid. I Malmö har tidigare en strokekunnig specialist bedömt alla patienter som bedömts vara aktuella för trombolys. Detta har dock ändrats sedan 2013, och nu gör även mindre erfarna läkare under utbildning dessa bedömningar. I Malmö har man också valt en särskild lösning för att säkra hög kompetens i bedömningen även jourtid. Istället för att bedömning på jourtid görs av en läkare med mindre erfarenhet av stroke och trombolys, rings en specialist med specifik erfarenhet in för att göra bedömning även jourtid. Även i Umeå beskrivs en särskild trombolysbakjour säkerställa att god beslutskompetens alltid finns tillgänglig; här ges dock stödet över telefon till primärjouren som bedömer patienten på plats. Trombolysbakjouren är alltid en läkare med stor erfarenhet av stroke och trombolys, och är inte nödvändigtvis samma person som neurologbakjouren, som ibland kan vara subspecialiserad inom annat område än stroke. Vid sjukhus med lägre andel trombolys verkar inte alltid lika hög kompetens finnas tillgänglig för handläggning och beslut om trombolys. Det finns exempel Framgångsfaktorer i strokevården 25

både på att patienterna bedöms av mindre erfarna läkare, och att bakjourerna inte alltid har stor erfarenhet av trombolys. Vid Akademiska sjukhuset beskrivs att både den medicinjour som först bedömer patienten på akutmottagningen, och den neurologjour som möter patienten på röntgenavdelningen ofta saknar särskild trombolyserfarenhet, och att detta i vissa fall kan minska sannolikheten att svårbedömda patienter ges trombolys. Det beskrivs också att neurologbakjouren ibland har begränsad erfarenhet av trombolys, och istället är subspecialiserad inom något annat område inom neurologi. Vid Ängelholm beskrivs att bristande kompetens och erfarenhet vad gäller trombolys hos läkare på akutmottagningen, som genomför bedömning av indikation för trombolys, bidrar till att för få erbjuds behandlingen. Sjukhuset saknar egen bakjour vid trombolysfrågor och kontaktar bakjouren vid SUS Lund för stöd. Denna bakjour beskrivs dock inte alltid ha specifik erfarenhet av stroke. En intern kvalitetsgranskning på sjukhuset av avblåsta trombolyslarm har visat att det för ett flertal patienter är sannolikt att trombolys hade genomförts om en läkare med större erfarenhet gjort bedömningen. Även patientvolymer verkar kunna vara en faktor. Vid Lindesberg beskrivs att det begränsade antalet trombolysfall, fördelat över flera läkare, inte är tillräckligt för att bygga upp den erfarenhet som krävs. Ett samarbete finns med Örebro för stöd i trombolysfall, men den begränsade kompetensen på plats upplevs ändå vara ett hinder. Dessutom beskrivs den restriktiva hållning som finns i Örebro göra trombolys används mindre även i Lindesberg. Vid sjukhus där en större andel patienter får trombolys beskrivs också ett aktivt arbete för att upprätthålla hög kompetens, och att detta leder till en ökad medvetenhet och intresse för behandlingen. I Skövde träffas läkargruppen varje morgon för att diskutera patientfall och handläggningsstrategier, och diskussionerna beskrivs leda till att tanken på trombolys lättare väcks. Även i Umeå, Malmö och Linköping beskrivs fokus på kompetens- och fortbildning för läkare och övriga medarbetare involverade i strokeomhändertagandet. Vid flera sjukhus med lägre andel trombolys beskrivs inte samma fokus på fortbildning och falldiskussioner just kring stroke och trombolys. Regionövergripande trombolysbakjour Betydelsen av att ha en trombolyserfaren bakjour som stöd vid handläggningen av möjliga trombolysfall betonas i många intervjuer, och flera exempel finns på att sjukhus har etablerat samarbeten och gemensamma bakjourslinjer. I sydöstra regionen medfinansierar Kalmar och Jönköping en gemensam neurologbakjourslinje i Linköping, och i Uppsala införs 2015 en länsgemensam trombolysbakjour för Akademiska och Enköping. C. Tid till trombolys: Snabbspår för att tid är hjärna Som beskrivits ovan finns stark evidens för nyttan av reperfusion (trombolys och/eller trombektomi) vid stroke och avsaknad av kontraindikationer. Tidsaspekten är viktig, och Socialstyrelsens rekommendation är att hälso- och sjukvården bör: Minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför som inom sjukhuset, till behandlingsstart med trombolys vid ischemiskt stroke. (Socialstyrelsen, 2009) Framgångsfaktorer i strokevården 26

Minskad tid från insjuknande till behandling ställer krav på samarbete mellan larmtjänst, ambulans, sjukhus, primärvård och den kommunala vården och omsorgen. Tiden från symtomdebut till eventuell hämtning av ambulans och ankomst till sjukhus påverkas av en rad faktorer utanför sjukhuset, såsom långa avstånd och hur snart hjälp påkallas. Tiden från ankomst till sjukhus till behandlingsstart är däremot i hög grad beroende av faktorer som är direkt möjliga att påverka som vårdgivare. I dag finns det stora variationer i tid från ankomst till sjukhus till behandlingsstart, så kallad tid till trombolys eller door-to-needle time. På sjukhusnivå varierar mediantiden från 23 till 99 minuter, där Sahlgrenska och Oskarshamn rapporterade kortast mediantider under 2013. (Riksstroke, 2013) Vart femte sjukhus har mediantider på 40 minuter eller under, som definieras som hög målnivå av Riksstroke, samtidigt som lika många har mediantider på mer än 60 minuter, gränsen för måttlig målnivå enligt Riksstroke. (Riksstroke, 2013) Figur 11: Studerade sjukhus för indikatorn tid mellan inläggning på sjukhus och trombolys (tid till trombolys), mediantid, minuter, 2013, (Riksstroke, 2013) Behandling med trombektomi Behandling med trombektomi beskrivs vara under utveckling och genomfördes endast i större omfattning vid tre sjukhus (samtliga universitetssjukhus) 2013. Trombektomi utgjorde som enskild insats (inte i kombination med trombolys) endast en liten del av det totala antalet reperfusionsbehandlingar samma år. (Riksstroke, 2013) Denna kartläggning fokuserar därför på trombolys, som utgör den dominerande formen av reperfusionsbehandling vid de studerade sjukhusen. Vid sjukhus med en särskild kort tid till trombolys beskrivs en tid är hjärna - kultur med ambitiösa mål och en ständig jakt på minuter. Sjukhusen beskriver även väl inövade snabbspår för trombolys utan extra moment. Framgångsfaktorer i strokevården 27