KVALITETSBERÄTTELSE Nacka seniorcenter

KVALITETSBERÄTTELSE Nacka seniorcenter Sociala stödresurser Verksamhetsåret 2012 Kvalitetsarbete inom Sociala stödresurser

Innehållsförteckning Inledning. 3 Gemensamt kvalitetsarbete.. SCB:s medborgarundersökning 6 Nacka seniorcenter.. 8 - NSC Ektorp 1 - NSC Sjötäppan 16 - NSC Sofiero 18 - NSC Talliden.. 20 - NSC Älta. 22 Lex Sarah. 2 Bilaga 1 27 2

S ociala stödresurser erbjuder tjänster för alla åldersgrupper. Varje dag möter våra medarbetare ett stort antal kunder och medborgare med olika behov av vård och omsorg, stöd eller behandling. En viktig förutsättning för hög kvalitet är att kunden är delaktig och har inflytande över sina insatser. Vi arbetar med ständig utveckling för att på bästa sätt tillgodose kundernas krav och behov utifrån lagar, mål och ekonomiska förutsättningar. Vi har en aktiv inställning till utveckling för att ständigt hitta nya förbättringsområden. Vi menar att hög kvalitet uppnås genom: Att vi utför våra uppdrag rättssäkert d.v.s. tillämpar gällande lagar och förordningar korrekt. Att vi utgår från individens behov och erbjuder ett professionellt bemötande. Att våra medarbetare har rätt kompetens för sina uppdrag. Att vi tillvaratar våra medarbetares lust och förmåga att utveckla verksamheten. Att vi använder våra resultat som en del i arbetet att ständigt förbättra vår verksamhet. 3

Kvalitetsstyrning Sociala stödresursers kvalitetsstyrning utgår från balanserat styrkort (BSK). Syftet med metoden är att skapa en mer balanserad styrning. Vi följer vårt kvalitetsarbete genom att koppla det till olika mätetal som följs upp regelbundet. Vi analyserar vår ekonomi tillsammans med resultat gällande våra kunder och medarbetare för att få en mer balanserad bild av hela verksamheten. Det balanserade styrkortet ger oss återkoppling på hur verksamheten går inom alla områden och på olika nivåer. Strategiska mål 2012 Verksamhet Kund Medarbetare Ekonomi Våra verksamheter och dess utbud ska, genom tydlig och tillgänglig information, vara väl kända hos Nackas medborgare och beslutsfattare. Genom samarbete, utifrån ett koncernperspektiv, arbetar våra ledare för ett effektivt resursutnyttjande och maximal kundnytta. Våra beslut följer intentionerna med det balanserade styrkortet. Vi erbjuder tjänster med hög kvalitet där kunden är nöjd och har inflytande över sina insatser. Våra kunder är medskapare i utvecklingen av våra tjänster. Vi tillvaratar kundens synpunkter för att säkerställa och utveckla en hög kvalitet. Alla medarbetare har rätt kompetens, är stolta och har goda möjligheter att utvecklas i sitt uppdrag. Alla medarbetare har god hälsa. Alla medarbetare tar ansvar och är engagerade i sitt arbete. Alla chefer har ett öppet och tydligt ledarskap. Vi har en väl fungerande ekonomistyrning som bygger på medvetenhet och effektivt resursutnyttjande där alla avvikelser analyseras. Kvalitetsråd Sociala stödresursers kvalitetsråd har till uppgift att arbeta med kvalitetsfrågor på en övergripande nivå och fungerar som ledningens bollplank i utvecklingsfrågor. Rådet sammanträder regelbundet och består av två representanter från ledningen samt verksamhetsstödets två kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet ska verka för att Sociala stödresurser arbetar med utveckling och ständigt lärande för en förbättrad kvalitet. Under året har kvalitetsrådet sammanträtt tio gånger samt haft en heldag tillsammans. Rådets prioriterade område har varit att arbeta med införandet av ett ledningssystem för kvalitet.

Gemensamt kvalitetsarbete U nder verksamhetsåret har kvalitetsarbetet till stor del bestått av planering och införande av Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Med hjälp av processer och rutiner samt ett metodiskt förbättringsarbete ska verksamheterna utvecklas ytterligare och säkras på ett systematiskt sätt. Det systematiska förbättringsarbetet består av riskanalys, egenkontroll och hantering av avvikelser. Kvalitetsarbetet ska planeras, ledas, kontrolleras, följas upp och utvärderas i syfte att förbättra verksamheten. Arbetet med ledningssystemet startade med att involvera strategiska ledningsgruppen som arbetade tillsammans under två halvdagar. Genom frukostmöten under våren 2012 förbereddes enhetscheferna inför det kommande arbetet. I augusti påbörjades det konkreta arbetet tillsammans med Nacka seniorcenters enhetschefer. Äldreomsorgen har fungerat som ett pilotprojekt under hösten i syfte att bygga ett ledningssystem som sedan kan anpassas till övriga verksamheter. För att underlätta arbetet har vi (tillsammans ett konsultföretag) utvecklat ett webbverktyg som tydliggör vad som ska göras, när det behöver göras och hur det ska utföras. Genom ett mer systematiskt och strukturerat arbetssätt kommer verksamheterna att få bättre förutsättningar att uppnå ständiga förbättringar. Våra kundundersökningar 2012: Individ och familj (Arbetscentrum, Beroendemottagningen, Familjeverksamheten, Ungdomsverksamheten och Socialpsykiatrin) - webbundersökning där kunderna löpande kan lämna sina åsikter. Boendestöd, Socialpsykiatri - egen undersökning (december) Personlig assistans - egen undersökning (oktober) Nacka seniorcenter - Socialtjänstens brukarundersökning (oktober) Omsorgen - ingen undersökning genomförd under året. Synpunktshantering Sociala stödresurser har ett gemensamt system för att registrera och följa upp synpunkter och klagomål. Systemet är ett av våra verktyg för verksamhetsutveckling men också ett verktyg för kommunikation med våra kunder. Att arbeta med synpunktshantering är en ständigt pågående process som kräver ett stort motivationsarbete, både för medarbetare att registrera inkomna synpunkter men också för kunderna att framföra sina åsikter. Alla verksamheter har ett webbformulär på sin hemsida där medborgare kan lämna sina synpunkter. Medarbetarsynpunkter Under hösten har vi även tagit fram ett webbformulär för våra medarbetare där de kan lämna sina synpunkter, klagomål och förbättringsförslag. Syftet är att öka delaktigheten, få underlag till utveckling genom goda idéer samt att identifiera brister i verksamheterna.

SCB:s medborgarundersökning 2012 V arje vår och höst erbjuder Statistiska centralbyrån (SCB) Sveriges kommuner att delta i SCB:s medborgarundersökning. Sammanlagt deltog 120 kommuner i undersökningarna 2012. En del av undersökningen handlar om vad medborgarna anser om kommunens olika verksamheter. Ett helhetsbetyg (grundat på en rad frågeställningar) kallat Nöjd-Medborgar-Index (NMI), tas fram. I Nacka kommun gjordes ett urval på 100 personer i åldrarna 18 8 år som tillfrågades och av dessa besvarade 6 procent enkäten. Medborgarna svarar på en skala mellan 1 och 10 och svaren omvandlas till ett betygsindex mellan 0 och 100. Värden under 0 kan betraktas som ej godkänt. Gränsen för nöjd går vid och värden över 7 kan tolkas som väl godkänt. Endast de resultat som rör Sociala stödresurser redovisas i denna rapport. Vad tycker medborgarna i Nacka kommun om kommunens verksamheter? (Nöjd Medborgar-Index) NMI 62 Äldreomsorgen 1 9 Nacka kommun Kommuner i Stockholms län Stöd för utsatta personer 8 0 20 0 60 80 6

Jämförelser med tidigare år: NMI 62 63 6 Äldreomsorgen Stöd för utsatta personer 9 3 2012 2011 2010 0 10 20 30 0 0 60 70 Verksamheternas betygsindex efter kön: 6 60 63 62 62 62 0 6 7 9 Kvinnor Män Samtliga Stöd för utsatta personer Äldreomsorgen NMI 7

Nacka seniorcenter Trygg och Säker År 2008 påbörjade Nacka kommun ett samarbete med Kunskapscentrum för äldres säkerhet i Karlstad (idag Centrum för personsäkerhet). Samarbetet gick ut på att implementera Safe Elderly-indikatorer från WHO (Collaborating Centre on Community Safety Promotion) i något av kommunens särskilda boenden. I december 2010 blev Nacka seniorcenter Ektorp först i Sverige, och troligtvis i världen, att bli certifierat som ett Tryggt och Säkert särskilt boende. Syftet med certifieringen är att öka tryggheten och säkerheten för äldre genom att minska antalet skador och att lära av inträffade olycksfall så att dessa kan undvikas i framtiden. För att bli certifierad krävs att verksamheten arbetar trygghetsskapande och skadeförebyggande på ett systematiskt sätt och utifrån de åtta Safe Elderlyindikatorerna. Idag är tre (av 13) särskilda boenden i Nacka kommun certifierade som Trygga och Säkra särskilda boenden, varav två inom Nacka seniorcenter. Nacka seniorcenter Ektorp (dec. 2010) Nacka seniorcenter Sofiero (okt. 2012) Nacka seniorcenter Sjötäppan, Talliden och Älta arbetar med Safe Elderly med målet att bli certifierade. Äldreguiden Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att samla in data om olika aspekter av kvalitet, resultat och effektivitet inom äldreomsorgen och hemsjukvården samt att årligen redovisa dessa i öppna jämförelser och i Äldreguiden Socialstyrelsens Äldreguide bygger till stor del på uppgifter från enkäter till kommunerna och till de enheter som ger vård och omsorg till personer 6 år och äldre enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Det hämtas även uppgifter från en nationell undersökning av äldre personers uppfattning om kvaliteten i äldreomsorgen och från officiell statistik samt olika register. Socialstyrelsen gör årligen nya enkätundersökningar och uppdaterar Äldreguiden. Resultatet från Äldreguiden 2012 publiceras i maj (och finns därför inte med i årets rapport). www.aldreguiden.socialstyrelsen.se 8

Öppna jämförelser äldre 2012 Årets rapport innehåller fler indikatorer och områden än tidigare som belyser kvaliteten på vården och omsorgen om äldre utifrån olika perspektiv. Resultaten redovisas på kommunnivå varför det inte går att utläsa vad som gäller Nacka seniorcenter specifikt. Uppgifterna kan dock användas till generella diskussioner i verksamheterna.( I denna rapport redovisas endast resultat för särskilt boende.) Grönt innebär att kommunens värde på indikatorn hör till de 2 procent bästa i Sverige i förhållande till de andra kommunerna. Rött markerar de 2 procent av kommunerna som har de lägsta värdena. Gult anger de 0 procent som ligger däremellan. 2 procent 0 procent 2 procent Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg, andel % 100 7 0 2 81 79 79 79 7 73 72 66 63 60 7 2 9 0 (Nyckeltalen presenteras i Bilaga 1) 9

Nacka seniorcenter Nacka seniorcenter är ett samlingsbegrepp för det kommunala alternativet av äldreomsorg och består av fem verksamheter med särskilda boenden. Seniorcenter Ektorp Äldreboende som ligger nära Ektorp C och som även erbjuder dagverksamhet. Seniorcenter Sjötäppan Äldreboende som ligger centralt i Saltsjöbaden och som även erbjuder dagverksamhet. Seniorcenter Sofiero Äldreboende som ligger nära Björknäs C och som även erbjuder dagverksamhet. Seniorcenter Talliden Äldreboende och korttidsboende som ligger i Finntorp. Härifrån utgår även kommunens natt- och larmverksamhet. (foto Bertil Nordahl) Seniorcenter Älta Äldreboende som ligger i Älta C. Kundundersökning särskilt boende Undersökningen genomfördes under oktober månad av Nordiska undersökningsgruppen, på uppdrag av Socialtjänsten, och besvarades av totalt 272 personer, varav 10 kunder från Nacka seniorcenter. Svarsfrekvens 100% 7% 0% 2% 81% 62% 63% 63% 0% 2009 2012 2011 2012 Svarsfrekvensen inom Nacka seniorcenter ligger generellt något högre än hos de privata utförarna (6 % 2012). 10

Resultat Här redovisas endast ett urval av resultaten; den generella nöjdheten samt de frågor som kunderna har viktat som de viktigaste (trygghet, att man har förtroende för personalen och att maten som serveras är bra). En jämförelse med privata anordnare har gjorts och resultaten visas för åren 200-2012. Jag är nöjd med mitt äldreboende (skala 1-),8,6,6,6,6,,,,,,,,3,2 200 2006 2007 NSC totalt Privata Jag känner mig trygg med mitt boende (skala 1-) *,8,7,7,7,6,6,7,6,3,6,6, 200 2006 2007 NSC totalt Privata * 80 % av kunderna tyckte att trygghet var det viktigaste. 11

Jag har förtroende för personalen (skala 1-) *,7,7,7,7,6,7,7,6,,6,6 200 2006 2007 NSC totalt Privata * 6 % av kunderna tyckte att förtroende för personalen var det viktigaste Maten som serveras är bra (skala 1-) *,3,1,7,7,6,,3,3,,3,2,3,,3 200 2006 2007 NSC totalt Privata * 60 % av kunderna tyckte att maten som serverades var det viktigaste 12

Synpunkter och klagomål Nacka seniorcenter Under året har 20 synpunkter och klagomål registrerats i systemet (Infosoc). 18 klagomål och 6 andra synpunkter (förslag eller beröm) 2 % av klagomålen handlar om dåligt bemötande (3 st.) 200 10 18 100 0 0 6 20 36 26 3 10 20 16 17 6 2 11 Antal registrerade kundsynpunkter (förslag/beröm) per verksamhet: NSC Ektorp 8 NSC Sjötäppan 29 NSC Sofiero 12 NSC Talliden 3 NSC Älta Antal registrerade kundklagomål per verksamhet: NSC Ektorp 3 NSC Sjötäppan 60 NSC Sofiero 29 NSC Talliden 11 NSC Älta 13 13

Nacka seniorcenter Ektorp Kundundersökningar (svarsfrekvens 2012 9 %) Jag är nöjd med mitt äldreboende Jag känner mig trygg med mitt boende,,,,3,,6,6,6,6 3, 3, Jag har förtroende för personalen Maten som serveras är bra,6,6,3,1,1,2 3, 3, Medarbetarundersökning (svarsfrekvens 2012 91 %) Medarbetarindex* 100 0 68 69 6 0 *Medarbetarindex är ett sammanfattande index som baseras på andelen positiva svar inom enkätens samtliga 1 frågeområden. Enligt undersökningsföretaget tyder ett medarbetarindex över 60 på att arbetssituationen är sådan att det finns förutsättningar att arbeta på ett framgångsrikt och effektivt sätt. Nacka kommun bytte 2012 undersökningsföretag, vilket innebär att medarbetarindex beräknas på ett annat sätt och att siffrorna därmed inte är jämförbara med tidigare års index. 1

På min arbetsplats har vi ett gott bemötande av våra kunder/medborgare. 100% 8% 91% 8% 0% 0% Kan jämföras med kundunderökningens utfall (fråga om bemötande saknas i enkäten): Personalen visar respekt för mig som var,6 (på en femgradig skala). Vi diskuterar synpunkter från medborgarna/kunderna för att utvecklas. 100% 0% 79% 81% 60% 0% Antal registrerade kundsynpunkter: 8 Antal registrerade kundklagomål: 3 (varav 26 % handlade om bemötande) 1

Nacka seniorcenter Sjötäppan Kundundersökningar (svarsfrekvens 2012 67 %) Jag är nöjd med mitt äldreboende Jag känner mig trygg med mitt boende,6,,2,7,6,6,3 3, 3, Jag har förtroende för personalen Maten som serveras är bra,6,7,,6,3,2,2,2,, 3, 3, Medarbetarundersökning (svarsfrekvens 2012 90 %)) Medarbetarindex* 100 0 76 6 70 0 *Medarbetarindex är ett sammanfattande index som baseras på andelen positiva svar inom enkätens samtliga 1 frågeområden. Enligt undersökningsföretaget tyder ett medarbetarindex över 60 på att arbetssituationen är sådan att det finns förutsättningar att arbeta på ett framgångsrikt och effektivt sätt. Nacka kommun bytte 2012 undersökningsföretag, vilket innebär att medarbetarindex beräknas på ett annat sätt och att siffrorna därmed inte är jämförbara med tidigare års index. 16

På min arbetsplats har vi ett gott bemötande av våra kunder/medborgare. 100% 0% 87% 78% 8% 0% Kan jämföras med kundunderökningens utfall (fråga om bemötande saknas i enkäten): Personalen visar respekt för mig som var,3 (på en femgradig skala). Vi diskuterar synpunkter från medborgare/kunder för att utvecklas. 100% 0% 81% 86% 73% 0% Antal registrerade kundsynpunkter: 29 Antal registrerade kundklagomål: 60 (varav 2 % handlade om trygghet/säkerhet och 18 % om bemötande) 17

Nacka seniorcenter Sofiero Kundundersökningar (svarsfrekvens 2012-78 % ) Jag är nöjd med mitt äldreboende Jag känner mig trygg med mitt boende,7,,6,3,7,7,9,2,6 3, 3, Jag har förtroende för personalen Maten som serveras är bra,6,7,7,3,6,8,7,7,8 3, 3, Medarbetarundersökning (svarsfrekvens 2012 79 %)) Medarbetarindex* 100 0 7 78 7 0 *Medarbetarindex är ett sammanfattande index som baseras på andelen positiva svar inom enkätens samtliga 1 frågeområden. Enligt undersökningsföretaget tyder ett medarbetarindex över 60 på att arbetssituationen är sådan att det finns förutsättningar att arbeta på ett framgångsrikt och effektivt sätt. Nacka kommun bytte 2012 undersökningsföretag, vilket innebär att medarbetarindex beräknas på ett annat sätt och att siffrorna därmed inte är jämförbara med tidigare års index. 18

På min arbetsplats har vi ett gott bemötande av våra kunder/medborgare. 100% 0% 81% 92% 8% 0% Kan jämföras med kundunderökningens utfall (fråga om bemötande saknas i enkäten): Personalen visar respekt för mig som var,6 (på en femgradig skala). Vi diskuterar synpunkter från medborgarna/kunderna för att utvecklas. 100% 0% 80% 79% 91% 0% Antal registrerade kundsynpunkter: 12 Antal registrerade kundklagomål: 29 (varav 6 handlade om personlig omvårdnad, i övrigt relativt jämnt fördelat mellan de olika händelsetyperna) 19

Nacka seniorcenter Talliden Kundundersökningar (svarsfrekvens 2012 2 %) Jag är nöjd med mitt äldreboende Jag känner mig trygg med mitt boende,2,3,2,1,7,2,,3,6 3, 3, Jag har förtroende för personalen Maten som serveras är bra,6,6,3,8,1,2,2 3, 3, Medarbetarundersökning (svarsfrekvens 2012 7 %)) Medarbetarindex* 100 0 62 68 0 *Medarbetarindex är ett sammanfattande index som baseras på andelen positiva svar inom enkätens samtliga 1 frågeområden. Enligt undersökningsföretaget tyder ett medarbetarindex över 60 på att arbetssituationen är sådan att det finns förutsättningar att arbeta på ett framgångsrikt och effektivt sätt. Nacka kommun bytte 2012 undersökningsföretag, vilket innebär att medarbetarindex beräknas på ett annat sätt och att siffrorna därmed inte är jämförbara med tidigare års index. 20

På min arbetsplats har vi ett gott bemötande av våra kunder/medborgare. 100% 0% 82% 78% 87% 0% Kan jämföras med kundunderökningens utfall (fråga om bemötande saknas i enkäten): Personalen visar respekt för mig som var,7 (på en femgradig skala). Vi diskuterar synpunkter från medborgarna/kunderna för att utvecklas. 100% 0% 63% 71% 61% 0% Antal registrerade kundsynpunkter: 3 Antal registrerade kundklagomål: 11 (varav handlade om trygghet/säkerhet) 21

Nacka seniorcenter Älta Kundundersökningar (svarsfrekvens 2012 6 %) Jag är nöjd med mitt äldreboende Jag känner mig trygg med mitt boende,8,9,2,,,3 3, 3, Jag har förtroende för personalen Maten som serveras är bra,,,,,3,9,6 3, 3, Medarbetarundersökning (svarsfrekvens 2012 9 %) Medarbetarindex* 100 0 7 3 62 0 *Medarbetarindex är ett sammanfattande index som baseras på andelen positiva svar inom enkätens samtliga 1 frågeområden. Enligt undersökningsföretaget tyder ett medarbetarindex över 60 på att arbetssituationen är sådan att det finns förutsättningar att arbeta på ett framgångsrikt och effektivt sätt. Nacka kommun bytte 2012 undersökningsföretag, vilket innebär att medarbetarindex beräknas på ett annat sätt och att siffrorna därmed inte är jämförbara med tidigare års index. 22

På min arbetsplats har vi ett gott bemötande av våra kunder/medborgare. 100% 0% 8% 9% 69% 0% Kan jämföras med kundunderökningens utfall (fråga om bemötande saknas i enkäten): Personalen visar respekt för mig som var,3 (på en femgradig skala). Vi diskuterar synpunkter från medborgarna/kunderna för att utvecklas. 100% 0% 3% 71% 69% 0% Antal registrerade kundsynpunkter: Antal registrerade kundklagomål: 13 (varav 8 handlade om bemötande) 23

Lex Sarah I nom Sociala stödresurser ses rapporteringen enligt lex Sarah som en del av verksamhetens kvalitetsarbete och en möjlighet till verksamhetsutveckling. Sedan lagstiftningen den 1 juli 2011 skärptes och utvidgades till att omfatta samtliga av sociala stödresursers verksamheter har antalet lex Sarah-rapporter ökat väsentligt vilket var väntat och också får betraktas som positivt. Under året har 1 händelser rapporterats, varav ett ärende bedömts som så allvarligt att anmälan till Socialstyrelsen gjorts. Något beslut från Socialstyrelsen har ännu inte inkommit i ärendet. 10 av de 1 lex Sarah-rapporterna gäller Nacka seniorcenter, se nedan. Rubricering Händelse Åtgärder Missförhållande Särskilt boende Äldre Missförhållande Särskilt boende Äldre Missförhållande Särskilt boende Äldre En boende har förlorat sitt bankomatkort, oklart om det är stulet eller borttappat. Stor summa pengar saknas. En boende glömdes kvar på toaletten under 1 timme och 0 minuter. Hittades halvsittande på golvet med smärta i fot och ansikte på grund av fall. Boende funnen sittande i rullstol på annan boendes rum på morgonen. Har suttit där hela natten på grund av utebliven tillsyn från nattpersonal. Samtal med personal, enskilt och i grupp. Polis besökt enheten för information till personal och anhöriga om brott mot äldre och brottsförebyggande. Ny rutin för hantering av boendes egna medel. Nya rutiner avseende post och hisskod. Den boende har fått hjälp att kontakta försäkringsbolag etc. Medicinsk vård och uppföljning. Återkoppling till anhörig. Samtal med berörd personal och påminnelse om rutin att personal alltid skall finnas med de boende på avdelningen. Tillägg i genomförandeplan angående toalettrutin. Berörd medarbetares anställning avslutas på grund av misskötsamhet. Lokala nattrutiner uppdateras samt kompletteras med lista över boende som avböjt tillsyn. Nya rutiner för larm upprättas. Samtlig personal informerad, händelsen diskuteras vid lokalt kvalitetsråd. 2

Rubricering Händelse Åtgärder Missförhållande Larm- och nattpatrull Påtaglig risk för missförhållande Särskilt boende Äldre Påtaglig risk för missförhållande Särskilt boende Äldre Missförhållande Särskilt boende Äldre Två larmmobiler har varit upptagna under en och en halv timmes tid och det har därmed inte varit möjligt för Trygghetscentralen att nå fram till larmpatrull med larm från kunder. Boende larmar på larmklocka som visar sig vara ur funktion på grund av uteblivet batteribyte. Nattpersonal arbetade ensam då kollega inte kom till arbetet som planerat. Trygghetsjouren hade, tvärt emot rutinerna, ej beordrat in annan personal. Boende har utsatt annan boende för sexuella närmanden. Liknande händelser har inträffat tidigare. Efter enskilda samtal med tjänstgörande personal, konstateras att felet var av teknisk art. Kontakt med telefonoperatör. Komplettering av ytterligare teleoperatör i syfte att trygga larmfunktionen. Genomgång med personal angående Lex Sarah. Genomgång med personal av laddning av larmklockans batteri. Genomgång med personal av vidarekoppling av telefonerna till nattelefon. Skriftlig information till anhöriga om aktuella telefonnummer dygnet runt. Uppföljning av ovanstående, återkommande vid arbetsplatsträff. Planerat byte till ett säkrare larmsystem. Återkoppling till anhörig. Ny rutin för nattpersonal; den som arbetar till 21.00 får ej lämna arbetsplatsen innan möte skett med två nattjänstgörande. Ansvarig chef för Trygghetsjouren kontaktad och uppmärksammad på misstaget som begåtts från jourens sida. Stödsamtal med den utsatta kvinnan. Kontakt med socialtjänsten för begäran om placering vid annat boende för mannen med det avvikande beteendet. Medicinsk bedömning av mannen. Personalförstärkning under begränsad tid. 2

Rubricering Händelse Åtgärder Påtaglig risk för missförhållande Särskilt boende Äldre Påtaglig risk för missförhållande Larm- och nattpatrull Missförhållande Larm- och nattpatrull Överskriden svarstid på larm vilket medfört att boende fått vänta med toalettbesök. Kund larmade för assistans vid sänggående. Personal åkte därifrån utan att ha hjälpt personen i fråga på grund av oförmåga att kommunicera med/förstå henne. Personen lämnades sittande i sin rullstol hela natten. Kvinna har vid upprepade tillfällen fått vänta flera timmar på personal efter larm för toalettbesök nattetid. Samtal med enskild medarbetare. Samtal med berörd boende och remiss till läkare för utredning av medicinska besvär. Genomgång av larmrutiner med samtlig personal vid olika personalmöten. Möte med berörd personal. Trygghetscentralen meddelas journummer till kundens assistansbolag. Omorganisering av larmpatrullen, där ansvaret för trygghetslarmen nattetid övergår till Nattpatrullen. Ursäkt framförd till kunden. Samtal med berörd personal. Genomgång av larmrutiner och hur prioriteringar görs. Återkommande veckovis granskning av larmloggar. Omorganisering av larmpatrullen, där ansvaret för trygghetslarmen nattetid övergår till Nattpatrullen. Missförhållandet bedömt som allvarligt och anmält till Socialstyrelsen. 26

Bilaga 1 Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg, andel (%) 2012 Helhetssyn (andel boende som är mycket eller ganska nöjda med sitt särskilda boende) Hänsyn till åsikter och önskemål (andel som alltid eller oftast tar hänsyn till åsikter och önskemål) Maten (andel som uppgett att maten som serveras smakar mycket eller ganska bra) Trivsamt utomhus (andel som uppgett att det är trivsamt utomhus runt det särskilda boendet) Tillräckligt med tid (andel som uppgett att personalen på boendet alltid eller oftast har tillräckligt med tid att utföra arbetet) Sociala aktiviteter (andel som är mycket eller ganska nöjda med aktiviteterna som erbjuds) Måltidsmiljö (andel som uppgett att måltiderna som serveras alltid eller oftast är en trevlig stund på dagen) Möjligheten att komma utomhus (andel som uppgett att det är mycket eller ganska bra möjligheter att komma utomhus) Trivsamma gemensamma utrymmen (andel som uppgett att det är trivsamt i de gemensamma utrymmena på det särskilda boendet) Bemötande (andel som var mycket nöjda med personalens bemötande) Möjlighet påverka tider (andel som anser att de alltid eller oftast kan påverka vilka tider de får hjälp av personalen) Trygghet (andel som uppgett att de kände sig mycket trygga med att bo på ett särskilt boende) Information om förändringar (andel som uppgett att personalen på det särskilda boendet alltid eller oftast informerar om tillfälliga förändringar) 81 79 79 79 7 73 72 66 63 60 7 2 9 27