om dig som studerande och din trygghet.

EXKLUSIVT för dig som medlem i studentförsäkring om dig som studerande och din trygghet.

Corbis/Scanpix

Över 100 år av omtanke Där vi kommer ifrån måste man bry sig lite mer För drygt hundra år sedan var det en grupp läkare som bestämde sig för att skapa ett försäkringsbolag som passade dem och deras värderingar. Samma tanke fanns inom nykterhetsrörelsen. Det handlade om att se varje människa som en individ och att behandla hans eller hennes unika behov med respekt. Emotionella som materiella. Det handlade om att se människors ambitioner, men också att se deras fel och brister. Det handlade om att bry sig lite mer. Under 90-talet slog vi ihop våra verksamheter och bildade SalusAnsvar. Tack vare att vi redan hade en gemensam värdegrund och människosyn blev sammanslagningen både naturlig och framgångsrik. Vi tror på det goda i människan Där vi har våra rötter har man alltid hjälpt männi skor tillbaka till hälsa och ansvarstagande. I dag jobbar vi aktivt med bland annat trafiknykterhetsfrågor för att rädda liv. Vi vet att det är lättare för dig att tänka klart och må bra när du känner dig trygg. Därför jobbar vi med försäkringar. Vi tror på närhet och omtanke Du kommer kanske aldrig att se oss i tvreklamen. Men vi är desto mer närvarande på sjukhusen, i verkstäderna, på vägarna och bland företagen. Kanske är vi som mest populära bland anställda i vården och i den här broschyren kan du läsa varför. GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2014 VÅRDFÖRBUNDETS GRUPPFÖRSÄKRING FÖR STUDERANDEMEDLEM 3

Anpassat försäkringsskydd för dig som är student Många tar för givet att de kan behålla sin livsstil med semesterresor, bil och boende även om olyckan är framme. Vi vill att du också ska kunna göra det. Därför finns våra personförsäkringar. Eftersom du är studerandemedlem i Vårdförbundet kan vi erbjuda dig helt andra villkor och priser på försäkringarna. Det är viktigt att du har ett försäkringsskydd som motsvarar dina förväntningar ifall något oförutsett skulle inträffa. Vi vägleder dig gärna så att du får de försäkringar som passar dig och din livssituation nu och i framtiden. Om du blir studerandemedlem i Vårdförbundet under det första året du studerar till biomedicinsk analytiker, röntgensjuksköterska eller sjuksköterska får du, utan kostnad, Sjukförsäkring Student under hela studietiden (max 48 månader). I den här broschyren kan du läsa en kortfattad information om de försäkringar vi erbjuder. Fullständig information och villkor hittar du på www.salusansvar.se/vf Kostnadsfri vägledning och hjälp med ditt försäkringsskydd.» Telefon: 0770-78 20 30» e-post: kundcenter@salusansvar.se» www.salusansvar.se/vf» Vi bryr oss lite mer. 4 Anpassat försäkringsskydd för dig som är student

Välj bland dessa Sjukförsäkring Student s. 6 Olycksfallsförsäkring Student s. 8 Livförsäkring Student s. 12 Hemförsäkring Student och Hemförsäkring PLUS Student s. 14 Ansökan s. 17 Viktig information om försäkringarna s. 19 Välj bland dessa 5

Sjukförsäkring Student Som student förväntas du ta ett visst antal högskolepoäng för att få studiemedel för nästa termin. Men om du blir sjuk en längre tid får du bara ersättning från Försäkringskassan om du har haft ett jobb som ger en sjukpenninggrundande inkomst. Det bästa med försäkringen:» 14 000 kronor i ersättning» Gratis under hela studietiden» Skattefri klumpsumma Vi vet att du som student får det ekonomiskt kännbart om du under din studietid blir sjuk en längre tid. Sjukpenning från Försäkringskassan kan ersätta schemalagd tid, förutsatt att du innan studierna haft ett jobb så att du har hunnit tjäna in en sjukpenninggrundande inkomst. Har du aldrig arbetat kan du heller inte få någon ersättning. Genom Sjukförsäkring Student får du ersättning om du skulle bli sjukskriven till minst 50 % i 3 månader på grund av olycksfall eller sjukdom och förlorar minst 3/4 av en termins heltidsstudier. Ersättningen utbetalas som ett engångsbelopp på 14 000 kr för uteblivna studieresultat. Allmänna regler För att kunna teckna Sjukförsäkring Student måste du vara studerandemedlem i Vårdförbundet, under 40 år, fullt arbetsför och inskriven vid universitet/högskola i Sverige. (Se ansökan för definition av fullt arbetsför.) Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 år. Om du inte är förstaårsmedlem måste du fylla i hela Hälsodeklaration för Gruppförsäkring. Utbetalning kan ske max två gånger under den totala studietiden. För viktiga undantag och begränsningar i försäkringen, läs längre fram i broschyren under Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag. 6 Sjukförsäkring Student

Gratis under hela studietiden. Om du blir studerandemedlem i Vårdförbundet under det första året du studerar till biomedicinsk analytiker, röntgensjuksköterska eller sjuksköterska får du, utan kostnad, Sjukförsäkring Student under hela studietiden (max 48 månader). Stöd när du som mest behöver det! Jessica Löfstrand, SalusAnsvar Kundcenter sjukförsäkring student. Premie per månad (år) endast medlem Sjukförsäkring Försäkringsbelopp Medlem 14 000 kr 7 kr (84 kr) Försäkringen kan endast tecknas av studerandemedlem i Vårdförbundet Endast medlem! Sjukförsäkring Student 7

Olycksfallsförsäkring Student Det bästa med försäkringen:» Ersätter upp till 10 pbb*, (444 000 kr)» Skattefri ersättning» Ersätter även vid fästingbett, solsting och förfrysning» Ingen självrisk Vi på SalusAnsvar vill att du själv ska kunna välja din livsstil även om du skulle drabbas av en olycka. Därför rekommenderar vi att du tecknar en olycksfallsförsäkring. Försäkringen kan inte förhindra en olyckshändelse, men den lindrar de ekonomiska följderna. Försäkringen du kan få hos oss ger en extra trygghet dygnet runt, är helt skattefri och utan självrisk. Din försäkring hos oss ersätter medicinsk invaliditet (bestående funktionsnedsättning) eller ekonomisk invaliditet (bestående nedsatt arbetsförmåga). Du får ersättning för den invaliditet som ger högst ersättning. Dessutom innehåller försäkringen ett antal delar för att minska konsekvenserna av skadan, till exempel Akut hemstöd och Hälsoombud. Detta räknas som ett olycksfall Vår definition av olycksfall är en kroppsskada som uppkommit ofrivilligt genom en plötslig, yttre händelse. Som olycksfall räknar vi även skada på hälsenan, knäskada genom vridvåld, kroppsskada vid solsting, värmeslag, förfrysning och fästingbett. *Vad är ett prisbasbelopp? Prisbasbeloppet, eller pbb, är ett belopp som används inom skattesystemet och socialförsäkringen. Varje år justeras prisbasbeloppet så att det följer inflationen. För 2014 är prisbasbeloppet satt till 44 400 kronor. 8 Olycksfallsförsäkring Student

teckna direkt! 0770-78 20 30

Allmänna regler För att kunna teckna Olycksfallsförsäkring Student måste du vara studerandemedlem i Vårdförbundet, under 40 år, fullt arbetsför och inskriven vid universitet/högskola i Sverige. (Se ansökan för definition av fullt arbetsför.) Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 års ålder. Ersättning för ekonomisk invaliditet inträffar då du på grund av ett olycksfall varit arbetsoförmögen till minst 25 % i minst 36 månader inom en sammanhängande period av 48 månader. Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år för varje år din ålder överstiger 45 år. Ekonomisk invaliditet upphör att gälla vid 57 år, men gäller till 60 år för olycksfall som inträffat före 57 år. Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet reduceras med 5 procentenheter från och med 56 år. För viktiga undantag och begränsningar i försäkringen, läs längre fram i broschyren under Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag. Räkneexempel ersättning. Göran, 29 år, tecknar en Olycksfallsförsäkring på 10 pbb (444 000 kronor). Göran råkar ut för en skidolycka. Han ådrar sig en nackskada som kräver operation. Göran får tillbringa 10 dagar på sjukhus. I samband med olyckan förstörs även hans skidkläder. Trots rehabiliteringsåtgärder har Göran tre år efter olyckan inte blivit återställd i nacken. Han har fått en ekonomisk invaliditetsgrad, bestående arbetsoförmåga, som bedöms till 50 % och hans medicinska invaliditetsgrad, bestående funktionsnedsättning, bedöms till 25 %. Ersättning ges endast för en typ av invaliditet, den som ger högst ersättning. I detta fall får Göran ersättning för ekonomisk invaliditet. Ersättning beräknas enligt följande: Försäkringsbelopp: 10 pbb x 44 400 kr = 444 000 kr. Den ekonomiska invaliditetsgraden ersätts med 50 % x 444 000 kr = 222 00 kr. Rehabiliteringskostnader, 12 000 kr. Akut hemstöd, 3 330 kr. Läkeoch resekostnader enligt kvitto, 1 200 kr. Skidkläder, 2 500 kr. Sveda och värk för sju veckor under den akuta läkningstiden, 3 500 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 244 530 kr. OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING STudent. Premie per månad (år) försäkringbelopp Medlem Medförsäkrad Medförsäkrad 18 65 år 0 40 år 40 65 år Vuxen 10 pbb, 444 000 kr 23 kr (276 kr) 28 kr (336 kr) 33 kr (396 kr) 10 Olycksfallsförsäkring Student

DET HÄR INGÅR I OLYCKSFALLSFÖRSÄKRINGen för hela familjen: Medicinsk invaliditet eller Ekonomisk invaliditet (upphör vid 57 år) Försäkringsbelopp 10 pbb, 444 000 kr Läke-, rese- & tandskadekostnader Försäkringsbelopp Skäliga kostnader Merkostnader Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 200 kr Personliga tillhörigheter Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 200 kr Rehabilitering Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 200 kr Sveda och värk Enligt skadeståndsrättsliga regler Vanprydande ärr Enligt SalusAnsvars tabell Hälsoombud Sjukskrivningsguide som hjälper dig tillbaka till arbetet. Akut hemstöd, sjukhusvård > 3 dagar Försäkringsbelopp 7,5 % av 1 pbb, 3 330 kr Om du blir så svårt skadad i ett olycksfall att du får en bestående nedsatt funktionsförmåga, medicinsk invaliditet, kan ersättning lämnas från försäkringen. Om skadan påverkar din framtida arbetsförmåga, ekonomisk invaliditet, kan du få kompensation för det. Ersättning ges för den typ av invaliditet som ger den högsta ersättningen. Försäkringen ersätter läke-, rese- och tandskadekostnader som uppkommer till följd av olycksfallet. Du kan även få ersättning för andra merkostnader om du under sjuktiden behöver anlita någon för att t ex rasta hunden, passa barnen eller städa i ditt hem. Personliga tillhörigheter som t ex cykelhjälm och kläder som skadas i samband med olyckstillfället ersätts också. Om olycksfallsskadan medför behov av rehabilitering står vi även för den kostnaden. Under den akuta behandlings- och läkningstiden ingår ersättning för sveda och värk. Om du efter avslutad behandling får vanprydande ärr kan du även få ersättning för detta. Hälsoombuden fungerar som ett stöd för att påskynda rehabiliteringen efter ett olycksfall. De blir din guide genom sjukskrivningen och hjälper dig att ta reda på dina rättigheter och skyldigheter för att du så snabbt som möjligt ska komma tillbaka igen till arbetet efter en sjukskrivning. Vid olycksfall som är så allvarligt att du blir inlagd på sjukhus i minst tre sammanhängande dagar, kan du få akut hemstöd. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp och kan användas för att täcka extra kostnader som t.ex. städhjälp efter sjukhusvistelsen. Livshot Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 200 kr Vid olycksfallsskada där du tvingas ligga på intensivvårdsavdelning, IVA, i minst fyra sammanhängande dagar under livshot, utgår ersättning med ett halvt prisbasbelopp. Krisstöd dygnet runt oavsett orsak (upphör vid 65 år) Tillgång till psykolog via telefon 365 dygn/år Krisförsäkring (upphör vid 65 år) Max 10 behandlingstillfällen Genom försäkringen får du tillgång till krisstöd, jourhavande psykolog, dygnet runt över telefon. Du kan även få korttidsterapi, krisförsäkring, upp till 10 behandlingstillfällen om t ex någon nära anhörig avlider eller om du själv råkar ut för ett olycksfall. Dödsfall Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 200 kr Om du avlider på grund av olycksfallet utbetalas ett dödsfallsbelopp till dödsboet som en begravningshjälp. Olycksfallsförsäkring Student 11

Livförsäkring Student Med din livförsäkring visar du att du bryr dig om dina närstående. Om det otänkbara händer så tar du hand om dina efterlevande så de enklare kan behålla sin levnadsstandard. Din livförsäkring hos oss har dessutom ett par extra fördelar. I din livförsäkring ingår utan extra kostnad ett barnskydd, som är en begränsad gravid- och barnförsäkring. Det bästa med försäkringen:» 6 prisbasbelopp (266 400 kr)» Barnskydd ingår» Skattefri ersättning» Kan även tecknas av medförsäkrad Barnskydd ger ersättning vid förlossningsskada och begravningshjälp Barnskydd ger ett grundskydd för ditt väntade, ofödda barn och dina barn som är upp till 18 år. Försäkringen ersätter medicinsk invaliditet (bestående funktionsnedsättning) som uppkommit vid förlossningen och som visat sig innan barnet fyllt 4 år. Försäkringen ger även ersättning för begravningshjälp från graviditetsvecka 28 fram tills barnet fyllt 18 år. Barnskyddet gäller oavsett vilken av föräldrarna som har tecknat försäkringen. Barnskydd är inte en komplett barnförsäkring. Skydda dina efterlevande Med en livförsäkring visar du att du bryr dig om dina närstående. Om det otänkbara skulle hända har dina efterlevande en möjlighet att enklare behålla den levnadsstandard de är vana vid. Men för att du inte ska riskera att hamna i en ekonomisk kris om din partner skulle avlida, är det viktigt att även din medförsäkrade tecknar en egen livförsäkring. 12 Livförsäkring Student

Förmånstagare vem som får ersättningen Om du avlider utbetalas livbeloppet till för måns tagare. Per automatik är förmånstagare i första hand din make/maka, registrerad partner eller sambo och i andra hand dina arvingar. Du kan ändra förmånstagare genom att skriftligen anmäla det till SalusAnsvar på en särskild blankett. Blanketten Ändring av förmånstagarförordnande beställer du hos SalusAnsvar Kundcenter. Allmänna regler För att kunna teckna Livförsäkring Student måste du vara studerandemedlem i Vårdförbundet, under 40 år, fullt arbetsför och inskriven vid universitet/högskola i Sverige. (Se ansökan för definition av fullt arbetsför.) Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 års ålder. Från och med 46 års ålder sker en reducering av försäkringsbeloppet med 2,5 procentenheter per år. Om du efterlämnar arvsberättigade barn under 18 år sker ingen reduktion av försäkringsbeloppet. Barnskyddet upphör den sista dagen i den månad barnet uppnår 18 års ålder. Försäkringen gäller ej om barnet fyllt 16 år vid inträdet i försäkringen. Försäkringen gäller för gruppmedlems och medförsäkrades arvsberättigade barn som är födda innan den försäkrade fyllt 65 år. För viktiga undantag och begränsningar i försäkringen, läs längre fram i broschyren under Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag. Räkneexempel ersättning. Per, 30 år, tecknar en Livförsäkring på 6 pbb. Han avlider vid 32 års ålder. Ersättning beräknas enligt följande: Försäkringsbelopp 6 pbb x 44 400 kr = 266 400 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 266 400 kr. livförsäkring student. Premie per månad (år) medlem medförsäkrad Medförsäkrad Dödsfall 18-65 år -40 år 40-65 år Försäkringsbelopp 6 pbb, 266 400 kr 12 kr (144 kr) 14 kr (168 kr) 35 kr (420 kr) Barnskydd medicinsk invaliditet, bestående funktionsnedsättning Försäkringsbelopp 10 pbb, 444 000 kr Ingår Ingår Ingår Barnskydd begravningshjälp Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 200 kr Ingår Ingår Ingår Livförsäkring Student 13

Hemförsäkring Student för endast 50 eller 80 kr/månad Oavsett om du bor i ett litet studentrum, är inneboende hos någon annan eller har en egen lägenhet så behöver du en hemförsäkring. En hemförsäkring ger dig en säkerhet om något skulle hända med allt du äger, hyr eller lånar som till exempel möbler, kläder, kurslitteratur, tv och dator. Det bästa med försäkringen:» Reseskydd i 45 dagar» Allriskskydd Otursförsäkring (Hemförsäkring PLUS Student),» ResKlar, förstärkt reseskydd (Hemförsäkring PLUS Student)» Bostadsrättsförsäkring ingår Att ha en bra hemförsäkring är viktigt även om dina ägodelar inte är så värdefulla. Det som bland annat kan bli dyrt är om du råkar orsaka en skada för någon annan så att du blir skadeståndsskyldig. Hemförsäkring Student för 50 kr/månad För endast 50 kr/månad kan du som är ensamboende teckna Hemförsäkring Student. Ditt hem och dina ägodelar är försäkrade till fullvärde, vilket innebär att det inte finns några beloppsbegränsningar. På så vis riskerar du inte att vara underförsäkrad. I försäkringen ingår ett reseskydd som gäller i 45 dagar i hela världen, Ansvars-, Rätts- och Överfallsskydd och en Bostadsrättsförsäkring. Hemförsäkring PLUS Student för 80 kr/månad För endast 80 kr/månad kan du som är ensamboende teckna en Hemförsäkring PLUS Student. Försäkringen har samma innehåll som Hemförsäkring Student, men dessutom ingår en drulleförsäkring, Allrisktillägg, och ett utökat reseskydd, ResKlar. Allmänna regler För att kunna teckna Studenthemförsäkringen måste du vara studerandemedlem i Vård förbundet, under 30 år, och inskriven vid universitet/högskola i Sverige. Grundsjälvrisken vid en skada (den del du betalar själv) är 1 500 kronor. 14 Hemförsäkring Student

DET HÄR INGÅR I Hemförsäkring Student och Hemförsäkring PLUS Student Ditt hem och dina ägodelar Försäkringsbelopp Fullvärde Om det till exempel börjar brinna får du ersättning för det som blir skadat. Du får även ersättning om du råkar ut för skadegörelse, inbrott, väskryckning, rån eller överfall. Ansvarsförsäkring Försäkringsbelopp Rättsskydd Försäkringsbelopp Överfallsskydd Försäkringsbelopp Bostadsrätt Försäkringsbelopp Reseskydd 45 dagar i hela världen Upp till 5 000 000 kr Upp till 225 000 kr Upp till 1 000 000 kr Fullvärde Om du blir skadeståndsskyldig hjälper SalusAnsvar dig att utreda och betalar skadestånd upp till 5 000 000 kr. Försäkringen ger också ersättning för advokat- och rättegångskostnader vid vissa tvister upp till 225 000 kr. Vid överfall och misshandel kan du få ersättning upp till 1 000 000 kr. Den fasta inredningen i din bostadsrätt är försäkrad till fullvärde. I försäkringen ingår även ett reseskydd, vilket gör att du inte behöver lägga pengar på en separat försäkring när du ska ut och resa. Reseskyddet gäller i 45 dagar i hela världen. Allrisktillägg otursförsäkring (Hemförsäkring PLUS Student) Försäkringsbelopp Upp till 80 000 kr ResKlar (Hemförsäkring PLUS Student) Utökat reseskydd Allrisk är en drulleförsäkring som kan ge ersättning med upp till 80 000 kr om du t.ex. blir av med väskan på bussen, bryter skidorna i pisten, tappar mobilen eller spiller kaffe i nya soffan. Kan även ge ersättning för nyvärdet på hemelektronik och vitvaror som är upp till 4 år gamla. ResKlar är ett utökat reseskydd som gäller för privata resor. ResKlar innehåller till exempel avbeställningsskydd och ersättningsresa (även stug- eller lägenhetshyra). Försäkringen ersätter även evenemangsbiljett som du inte kan utnyttja och en resgodsförsening. studenthemförsäkring. Premie per månad (år) försäkringsbelopp Medlem Hemförsäkring Student Fullvärde 50 kr (600 kr) Hemförsäkring PLUS Student Fullvärde 80 kr (960 kr) Hemförsäkring Student 15

Allmän information Medförsäkrad Om du som gruppmedlem tecknar en gruppför säk ring, kan även din maka/make, sambo eller registrerad partner teckna en egen förmånlig försäkring. Kostnadsfri rådgivning Har du önskemål eller behov som inte finns med i broschyren är du välkommen att kontakta SalusAnsvar Kundcenter. Du får all hjälp du behöver att gå igenom dina behov och vad du behöver tänka på. Med andra ord, du får en guide genom försäkringsdjungeln! Ansökan/hälsodeklaration Riv ut, fyll i och skicka in din ansökan till: SalusAnsvar, 110 00 Stockholm. Märk kuvertet Frisvar personförsäkring så betalar SalusAnsvar portot. Avanmälan Avanmälan ska ske skriftligen men tänk på att rådgöra med SalusAnsvar först. Mer information finns i villkor Denna broschyr innehåller en kortfattad sammanställning av försäkringarna. För ytterligare information om försäkringarna, se Villkor för gruppförsäkring och Allmänna villkor för Hemförsäkring. Villkoret kan beställas hos SalusAnsvar, telefon 0770-78 20 30. Försäkringsgivare personförsäkring: SalusAnsvar Personförsäkring AB, org.nr 516401-8573. Försäkringsgivare sakförsäkring: Folksam ömsesidig sakförsäkring, org.nr 502006-1619. 16 Allmän information

ANSÖKAN OCH HÄLSODEKLARATION Jag är studerandemedlem i Vårdförbundet och vill ansöka om, eller ändra till, följande försäkringar: SJUKFÖRSÄKRING STUDENT PREMIE PER MÅNAD (ÅR) Gratis under hela studietiden om du blir medlem i Vårdförbundet under första studieåret. Försäkringsbelopp Medlem 14 000 kr 7 kr (84 kr) OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING STUDENT PREMIE PER MÅNAD (ÅR) KOM IHÅG ATT FYLLA I HÄLSO- DEKLARATIONEN Försäkringsbelopp Medlem - 65 år Medförsäkrad under 40 år Medförsäkrad över 40 år Vuxen 10 pbb, 444 000 kr 23 kr (276 kr) 28 kr (336 kr) 33 kr (396 kr) LIVFÖRSÄKRING STUDENT PREMIE PER MÅNAD (ÅR) Försäkringsbelopp Medlem - 65 år Medförsäkrad under 40 år Medförsäkrad över 40 år Vuxen 6 pbb, 266 400 kr 12 kr (144 kr) 14 kr (168 kr) 35 kr (420 kr) OCH SKRIVA UNDER PÅ BAKSIDAN! HEMFÖRSÄKRING STUDENT PREMIE PER MÅNAD (ÅR) Gäller för studenter under 30 år. Försäkringsbelopp Hemförsäkring Student Hemförsäkring PLUS Student Hemförsäkring Student Fullvärde 50 kr (600 kr) 80 kr (960 kr) Min hemförsäkring ska börja gälla från och med (år-mån-dag) Kontakta mig för mer information Studier utomlands Student över 30 år GÖR SÅ HÄR 1. Riv loss, fyll i och skicka din ansökan till: SalusAnsvar, 110 00 Stockholm. 2. Märk kuvertet Frisvar Personförsäkring inget frimärke behövs. 3. Välkommen till en tryggare vardag! JAG VILL BETALA MINA FÖRSÄKRINGAR Om din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle. Årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår. HEMFÖRSÄKRING STUDENT PERSONFÖRSÄKRING Via Autogiro månadsvis Skicka ett autogiromedgivande. Via Autogiro månadsvis Skicka ett autogiromedgivande. Med inbetalningskort kvartal halvår helår Med inbetalningskort kvartal halvår helår PERSONUPPGIFTER Namn medlem Personnummer medlem Namn medförsäkrad Personnummer medförsäkrad Adress Postnummer och ort Telefonnummer inkl. riktnummer Mobilnummer E-post

» Hälsodeklaration för Gruppförsäkring För ansökan av de flesta försäkringarna ska hela Hälsodeklarationen fyllas i. För att kunna teckna en försäkring krävs att du är fullt arbetsför. Svarar du Nej på fråga 1 kan vi tyvärr inte erbjuda dig någon försäkring. Definition av fullt arbetsför: För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Du får inte uppbära sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk-/aktivitetsersättning även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning). Du får heller inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Medlem Medförsäkrad 1. Är du fullt arbetsför? (Förenklad Hälsodeklaration. Räcker för ansökan om enbart Olycksfallsförsäkring.) Ja Nej Ja Nej 2. Behandlas eller kontrolleras du för sjukdom, skada, handikapp, symtom eller besvär? Använder du något läkemedel (receptbelagt eller inte receptbelagt)? Ja Nej Ja Nej 3. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, undersökts på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal t ex psykolog, sjukgymnast eller naprapat? Ja Nej Ja Nej 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Ja Nej Ja Nej 5. Längd och vikt cm kg cm kg Om du svarat Ja ovan på någon av frågorna 2-4, lämna kompletterande upplysningar nedan. Samtliga sjukdomar, skador, symtom, handikapp och undersökningar ska uppges, samt sjukskrivningar mer än 14 dagar i följd. Skriv bilaga om mer utrymme behövs men glöm inte att skriva namn, namnteckning, personnummer och datum. Medlem Medförsäkrad Vilken sjukdom, skada, symtom, besvär eller handikapp gäller det? När började sjukdomen/besvären och under vilka perioder har du haft symtom/besvär? Under vilka tidsperioder har du varit helt eller delvis sjukskriven p g a angiven åkomma? Vilken läkare/vårdgivare/vårdinrättning har du anlitat? Uppge läkarens, vårdgivarens namn och adress, sjukhus, klinik, avdelning etc Vilken vård och behandling har du fått? Operation, medicinering, sjukgymnastik etc. Är du numera helt återställd och utan besvär eller symtom? Om Ja sedan när? Om inte, vilka följder, besvär eller symtom kvarstår? Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar personuppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Jag har fyllt i hälsodeklarationen. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. Jag medger att de lämnade uppgifterna om mitt hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. Jag medger att mina personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Jag bekräftar att jag i samband med denna ansökan tagit del av förköpsinformationen. Ort och datum Underskrift Medlem Underskrift Medförsäkrad Försäkringsbolagets noteringar GM G A MF G A Datum Sign Kundnr Agentnummer

Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag I ditt försäkringsbesked kan du se vilka försäkringar du har tecknat. Sjukförsäkring Student Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 år. Utbetalning kan ske max två gånger under den totala studietiden. Försäkringen ger ersättning om du blir sjukskriven till minst 50 % i tre månader på grund av sjukdom eller olycksfall och du förlorar minst 3/4 av en termins heltidsstudier. BEGRÄNSNINGAR I GILTIGHETEN FÖR SJUKFÖR- SÄKRING STUDENT Under de första 12 månaderna efter försäkringens ikraftträdande gäller symtomklausul. Symtomklausul: Ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom före försäkringens ikraftträdande, även om diagnosen eller orsaken kan fastställas först sedan försäkringens ikraftträdande. Skadefall som inträffar efter 12 månader från försäkringens ikraftträdande omfattas inte av denna inskränkning, under förutsättning att den försäkrade varit fullt arbetsför under perioden. Olycksfallsförsäkring Student Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 år. Försäkringen gäller endast för den som har tecknat försäkringen. Begreppet olycksfallsskada: Med olycksfallsskada menas kroppsskada som ofrivilligt drabbar den försäkrade genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Vid sådan skada bortses från kravet på plötslighet, tidpunkt för skadan är den dag denna visade sig. Hälseneruptur, vridvåld mot knä samt smitta på grund av fästingbett, betraktas också som olycksfallsskada. Medicinsk invaliditet: Ersättning lämnas om olycksfallsskadan skulle medföra bestående funk- tionsnedsättning. Den kan vara mellan 1 100 %. Ersättningens storlek är beroende av försäkringsbeloppet, eventuell nedtrappning och hur stor invaliditetsgraden är. Bestämning av den medicinska invaliditeten sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk. Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet reduceras med 5 procentenheter per år från och med 56 år. Ekonomisk invaliditet: Ersättning lämnas då den försäkrade på grund av ett olycksfall varit arbets - oförmögen till minst 25 % i minst 36 månader inom en sammanhängande period av 48 månader. Ekonomisk invaliditet upphör vid 57 år men gäller till 60 år för olycksfall som inträffat före 57 år. Ersättningen utbetalas som motsvarar invaliditetsgraden. Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år från och med 46 år. Du kan aldrig få ersättning från medicinsk invaliditet och ekonomisk invaliditet samtidigt. Ersättning utbetalas från det moment som ger den högsta ersättningen. Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader: Kostnaden för läkarbesök i offentlig vård eller egenavgiften på resor för vård och behandling, mot uppvisande av kvitto. Kostnader lämnas längst i fem år från olycksfallet. Merkostnader och personliga tillhörigheter: Om olycksfallsskadan har krävt läkarbehandling kan du under den akuta behandlingstiden, få ersättning för nödvändiga och oundvikliga personliga merkostnader som olycksfallsskadan medfört under den akuta behandlingstiden till exempel personlig hjälp och omvårdnad som inte kan utföras av annan medlem i hushållet. Ersättning i samband med olycksfallet kan lämnas för till exempel skadade personliga kläder, cykelhjälm och ridhjälm. Försäkringen ersätter inte specifik sport- eller skyddsutrustning eller förlust av personliga tillhörigheter. Rehabiliteringskostnader: Gäller för hjälpmedel som bedöms som nödvändiga för att lindra invaliditetstillståndet samt vård och behandling i rehabiliterande syfte som föreskrivits av läkare eller försäkringsgivare/ hälsoombud. Kostnader inom fem år från olycksfallsskadan. Sveda och värk: Ersättning under den akuta behandlings- och läkningstiden, om du blir sjukskriven till minst 50 % i mer än 30 dagar. Vanprydande ärr: Om du efter avslutad behandling får vanprydande ärr kan du även få ersättning för detta. Ersättning lämnas enligt en av SalusAnsvar fastställd tabell. Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag 19

Hälsoombud: Hälsoombuden fungerar som ett stöd för att påskynda rehabiliteringen efter ett olycksfall. De blir din guide genom sjukskrivningen och hjälper dig att ta reda på dina rättigheter och skyldigheter för att du så snabbt som möjligt ska komma tillbaka igen till arbetet efter en sjukskrivning. Den försäkrade kan efter 21 dagars arbetsoförmåga ringa hälsoombudet. Ansvarstiden gäller i maximalt 18 månader från olycksfallet. Akut hemstöd: Vid olycksfall som är så allvarligt att du blir inlagd på sjukhus i minst tre sammanhängande dagar, kan du få akut hemstöd. Ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp och kan användas för att täcka extra kostnader som till exempel städhjälp efter sjukhusvistelsen. Ersättning lämnas inte om sjukhusvården varit aktuell utanför Norden. Livshot: Vid olycksfallsskada där du tvingas ligga på intensivvårdsavdelning, IVA, i minst fyra sammanhängande dagar under livshot, utgår ersättning med ett halvt pbb. Om dödsfall inträffar inom 30 dagar från det att olycksfallet inträffade och/eller om intensivvården varit aktuell utanför Norden, lämnas ingen ersättning. Krisstöd: Genom försäkringen får du tillgång till krisstöd, jourhavande psykolog, dygnet runt över telefon. Se telefonnummer på försäkringsbeskedet. Krisförsäkring: Du kan få ersättning för korttidsterapi upp till 10 behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog, vid ersättningsbar olycksfallsskada, nära anhörigs död eller eget barns livshotande sjukdom, överfall, rån eller våldtäkt som polisanmälts eller misshandel i hemmet av nära anhörig. Dödsfall: Om du avlider på grund av olycksfall utbetalas ett belopp till dödsboet. BEGRÄNSNINGAR I GILTIGHETEN FÖR OLYCKS- FALLSFÖRSÄKRING Med olycksfallsskada avses här inte: kroppsskada som uppkommit genom överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar, smitta av bakterie eller virus oavsett orsak till smitta, eller förgiftning genom intagande av mat och dryck överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Försäkringen ersätter inte: kostnader utanför Norden, dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utomlands privat läkar- eller tandvård privata operationer och därmed sammanhängande kostnader tandskada på grund av tuggning eller bitning förlorad arbetsinkomst sjukdom skada som inte krävt läkarbehandling kostnader som kan ersättas från annat håll, t ex från kommun eller landsting, enligt lag eller kollektivavtal. kostnader för till exempel cykel vid cykelolycka eller specifik sport/skyddsutrustning. Livförsäkring Student Försäkringen upphör när du avslutar dina studier, senast vid 65 år. Från och med 46 år sker en reducering av försäkringsbeloppet med 2,5 procentenheter per år. Om den försäkrade avlider före 65 år och efterlämnar arvsberättigade barn under 18 år sker ingen reduktion av försäkringsbeloppet. Förmånstagare: Vid dödsfall under försäkringstiden utbetalas försäkringsbeloppet till förmånstagare. Förmånstagare är, om inte den försäkrade skriftligen anmält särskilt förordnande till försäkringsgivaren, i nedan angiven ordning: a) make/maka, registrerad partner eller sambo. b) Den försäkrades arvingar. Barnskydd: Barnskydd är avsedd som ett grundskydd för ditt väntade, ofödda barn och för barn upp till 18 år. Försäkringen ersätter medicinsk invaliditet (bestående funktionsnedsättning) som uppkommit vid förlossningen och som visat sig innan barnet fyllt 4 år. Försäkringen innehåller även ersättning för begravningshjälp från graviditetsvecka 28 fram tills barnet fyllt 18 år. Barnskyddet gäller för arvsberättigade barn upp till 18 år oavsett vem av föräldrarna som har tecknat försäkringen. Ersättning från Barnskydd lämnas bara från en försäkring även om det finns flera försäkringar tecknade. BEGRÄNSNINGAR I GILTIGHETEN FÖR LIVFÖRSÄKRING Om försäkringen tecknades med intygande om full arbetsförhet och den försäkrade inom 6 månader från försäkringens tecknande avlider till följd av skada, sjukdom eller handikapp som visat symtom innan försäkringen tecknats lämnas ingen ersättning för dödsfall. 20 Information om försäkringarna samt viktiga begränsningar och undantag