Sedering i tandvården Manual

Sedering i tandvården Manual Riktlinje Britta Sillén Övertandläkare Specialistkliniken för pedodonti Reviderad 2013-04-22 1

Innehåll Inledning 3 Lagar och förordningar 4 Läkemedelsrekvisition 5 Förvaring 5 Iordningsställande, överlämnande/administrering 6 Förbrukningsjournal 6 Anvisning för användning av Midazolam vid premedicinering inför tandbehandling 7 Doseringsanvisningar för Midazolam 1 mg/ml ATL-K 9 Doseringsanvisningar för Midazolam 3 mg/ml ATL-K 11 Anvisningar för användning av tabletter Sobril, peroralt 13 Bilaga 1 Information om premedicinering i samband med tandbehandling, vuxna 14 Bilaga 2 Information om premedicinering i samband med tandbehandling, barn- och ungdom 15 2

Riktlinje Folktandvården Värmland Godkänd av Hans Östholm Utarbetad av Britta Sillén, specialistkliniken för pedodonti Reviderad av Britta Sillén Datum 09-11-20/10-01-14/10-01-25/ 12-03-30/13-04-22 Gäller tills vidare Riktlinje för användning av bensodiazepiner som premedicinering inom tandvård i landstinget i Värmlands län Inledning Folktandvården Värmland ställer sig bakom följande: För tandläkares användning av bensodiazepiner har Socialstyrelsen i korrespondens med Svenska Pedodontiföreningen anfört: För användning av bensodiazepiner förutsätts genomgången utbildning i lustgassedering eller separat kurs avseende premedicinering med bensodiazepiner. Vid användning av läkemedelsberedningsform som ej är godkänd av Läkemedelsverket skall lokal ordinationsanvisning utarbetas i samarbete med anestesiolog. Detta gäller för Midazolam ATL-K-beredningarna. Vid premedicinering med bensodiazepiner i rektallösning eller oral mixtur skall andningsoxygen finnas tillgängligt på kliniken. Iordningsställande av läkemedelsdosen kan av tandläkare ej delegeras till annan person (SOSFS 1996:19). Om administrering av dosen utförs av annan än tandläkare krävs formellt delegeringsförfarande (SOSFS 1997:14). Förbrukningsjournal för narkotikaklassificerat läkemedel ska föras på kliniken. 3

Lagar och förordningar Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (recepföreskrifter); LVFS 1997:10 5, 7-12 med ändringar 1998:6, 2001:19, 2001:13, 2002:6, 2003:4, 2003:9, 2004:4, 2005:2, 2006:13, 2007:12 Läkemedelsverkets föreskrifter om förteckningar över Narkotika; LVFS 1997:12 beslutade den 4 juni 1997, med ändr. Gm LVFS 1997:15, 1998:3, 1998:12, 1999:6, 2000:7, 2001:4 2002:4, 2004:2, 2004:3, 2005:5, 2007:10. 2007:14, 2008:8, 2008:10 Förordning om kontroll av narkotika; SFS 1992:1554, omtryckt SFS 1993:784 Utfärdad den 10 december 1992, med ändr. ändrad t.o.m.2008:743 Socialstyrelsens föreskrifter om delegering inom tandvården SOSFS 2002:12 (M) Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14 (M) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården; SOSFS 2000:1 (M) med ändringar t.o.m. 2008:29 (M). 4

Läkemedelsrekvisition Läkemedel rekvireras från apotek av legitimerade tandläkare. På rekvisitionen skrivs: Oral lösning 100 ml Midazolam ATL-K 1mg/ml för oralt bruk, apelsinsmak 100 ml Midazolam ATL-K 1 mg/ml för oralt bruk, kolasmak Förvaring Läkemedlen skall förvaras inlåsta och på sådant sätt att förväxling inte kan ske, till exempel i separata skåp. Endast de som dagligen har till arbetsuppgift att utföra och verkställa ordinationerna får ha nyckel till förrådet. Läkemedelsvagn betraktas som ett förråd och ska hållas låst. Receptblanketter ska förvaras inlåsta när läkaren/tandläkaren inte har dem under uppsikt. Rektal lösning 60 ml Midazolam ATL-K 3 mg/ml för rektalt bruk Rektalspets Luer, 25 alt. 100 st. 5

Iordningställande, överlämnande/administrering Ska göras gemensamt av 2 personer varav den ena ska vara ordinerande tandläkare. Person 1 mäter upp ordinerad mängd av läkemedlet Person 2 kontrollerar mängden uppmätt läkemedel samt kontrollerar etiketten på flaskan tillsammans med person 1 (läkemedelsnamn och koncentration). Båda signerar i narkotikajournalen. Förbrukningsjournal Varje narkotikaklassificerat läkemedel enligt förteckning II-V skall vid tillförsel till förrådet och vid förbrukning föras in i en särskild förbrukningsjournal som rekvireras från apoteket. Ansvaret för inventering och kontroll av dessa läkemedel skall åläggas annan personal än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. Kontroll över förbrukningen utförs dessutom av inspekterande farmaceut. Förbrukningsjournalen du ser nedan kan beställas från apoteket 6

Anvisning för användning av Midazolam vid premedicinering inför tandbehandling Användning förutsätter utbildning avseende bensodiazepiner. Andningsoxygen ska finnas tillgängligt på kliniken. Anvisningarna är godkända av narkosläkare, överläkare Ragnar Henningsson, CSK Midazolam Midazolam är ett bensodiazepinderivat med uttalade sedativa och hypnotiska egenskaper samt även muskelrelaxerande, antikonvulsiva och anxiolytiska egenskaper. Biverkningar De vanligaste biverkningarna är hicka och dubbelseende. I enstaka fall förekommer illamående. Sällsynta biverkningar är andningsdepression, agitation, aggressivitet, muskeltremor och kramper. Indikationer Sedering av barn som kräver odontologiskt ingrepp av begränsad omfattning, akut eller planerat, vid tidigare negativ erfarenhet av tandvård Generell ängslan Behandlingsomognad p.g.a låg ålder (<3 år) eller begåvningshandikapp Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné Myastenia gravis Varning och försiktighet Barn under 1 år behandlas efter samråd med narkosläkare. Patienter med allmänsjukdom (ASA klass 3 eller 4) behandlas efter samråd med ansvarig läkare. Försiktighet med äldre patienter, som generellt är känsligare för preparatet och dessa ges en lägre dos än 10 mg för att undvika översedering. Förberedelse Noggrann information till förälder om preparatets förväntade effekt (muntligt och skriftligt). Preparat Midazolam 1 mg/ml oral mixtur ATL-K OBS! Notera att oralmixturen har en lägre koncentration än rektalgel. Innehåller sockersirap och aromämne. Konserveringsmedel: metagin och propagin. Hållbarhet 6 månader Midazolam 3 mg/ml rektalgel ATL-K Notera att rektalgel har högre koncentration än oralmixturen. Innehåller natriumhydroxid som ph-justerande medel Hållbarhet 6 månader Administrering Preparatet ges på kliniken. Tillslag Effekten inträder efter cirka 10 minuter. Eliminationshalveringstid Cirka 1,5 3 timmar. Fortsättning av anvisningar på nästa sida >>> 7

Anvisning för användning av Midazolam vid premedicinering inför tandbehandling, forts. Efter tandbehandlingen Barn: patienten får lämna kliniken när föräldern känner sig trygg, men tidigast 60 minuter efter administre-ring av preparatet. Barnet ska övervakas av vuxen så länge sederingseffekten kvarstår (upp till ca 3 timmar). Ungdomar: Ledsagare till och från kliniken. Patienten får lämna kliniken tidigast 60 minuter efter administrering av preparatet. Patienten får inte framföra motorfordon förrän efter 24 timmar. Vuxna: Helst ledsagare till och från kliniken. Patienten får lämna kliniken tidigast 60 minuter efter administrering av preparatet. Patienten får inte framföra motorfordon förrän efter 24 timmar. Journalföring I daganteckning införs uppgift om följande: ASA- bedömning Matkarens Kroppsvikt Preparat Dosering mg Acceptgrad Komplikationer Preoperativ bedömning, enligt ASA ASA 1: Frisk ASA 2: Mild systemsjukdom (t ex välinställd typ 2 diabetes, moderat fetma, högt blodtryck som är behandlat, rökare ASA 3: Sjukdomstillstånd som begränsar aktiviteten (t.ex hjärtsjukdom, allvarlig sjukdom, insulinberoende diabetes) ASA 4: Allvarlig sjukdom som är livshotande. Vid klass 3 eller klass 4 skall läkare alltid konsulteras före sedering! Accept: 1= accepterar inte sedering eller tandbehandling 2= behandlingen kan genomföras med vissa svårigheter 3= behandlingen kan genomföras utan svårigheter Komplikationer: Excitation Hallucinationer Aggresivitet Illamående Schema och doseringstabeller På nästkommade fyra sidor finns schema för såväl normaldosering som förhöjd dosering. 8

Midazolam 1 mg/ml ATL-K Normaldosering, med schema och tabell, oral lösning 1 mg/ml, 0,4 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 10 mg, motsvarar 10 ml. Kroppsvikt 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 35 kg Dosering Midazolam 1 mg/ml ATL-K mg 4,0 6,0 8,0 ml 4,0 6,0 8,0 Midazolam 1 mg/ml ATL-K normal dos 9

Midazolam 1 mg/ml ATL-K Förhöjd dosering, med schema och tabell, oral lösning 1 mg/ml, 0,5 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 15 mg = 15 ml = Maximal dos, får inte överskridas! Kroppsvikt 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 35 kg Dosering Midazolam 1 mg/ml ATL-K mg 5,0 7,5 12,5 15,0 15,0 ml 5,0 7,5 12,5 15,0 15,0 Midazolam 1 mg/ml ATL-K förhöjd dos, används i undantagsfall 10

Midazolam rektalgel 3 mg/ml ATL-K Normal dosering med schema och tabell Preparat vid rektal administrering Barn 1-7 år 0,4 mg/ kg kroppsvikt, högsta dos 10 mg, motsvarar 3,3ml Kroppsvikt 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 18 kg 20 kg 22 kg 24 kg Dosering Midazolam 3mg/ml ATL-K mg 4,0 4,8 5,6 6,4 7,2 8,0 8,8 9,6 ml 1,3 1,6 1,9 2,1 2,4 2,7 2,9 3,2 Midazolam rektalgel 3 mg/ml ATL-K normal dos 11

Midazolam 3 mg/ml rektalgel Förhöjd dosering som ges i undantagsfall, med schema och tabell Barn 1 till 7 år: 0,5 mg midazolam/kg kroppsvikt Högsta dos: 15 mg = 5 ml =Maximal dos får inte överskridas! Kroppsvikt 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 35 kg Dosering Midazolam 3mg/ml ATL-K mg 5,0 7,5 12,5 15,0 15,0 ml 1,7 2,5 3,3 4,2 5,0 5,0 Midazolam rektalgel 3 mg/ml ATL-K förhöjd dos, används i undantagsfall 12

Riktlinje för användning av tabletter Sobril vid premedicinering peroralt Inför tandbehandling av barn och ungdomar. Anvisningarna är godkända av narkosläkare, överläkare Ragnar Henningsson, CSK. Sobril Ångestdämpande, lugnande medel med muskelrelaxerande egenskaper Aktiv substans är Oxazepam, ett bensodiazepinderivat, som kemiskt skiljer sig från diazepam och har väsentligt lägre toxicitet. Biverkningar Den vanligaste biverkningen, 1/10-1/100, är dåsighet. Mindre vanliga biverkningar, 1/100-1/1000 är yrsel, huvudvärk, ataxi, muskelsvaghet. Sällsynta biverkningar, 1/1000-1/10000 är allergiska hudreaktioner, respiratorisk depression, insomnia, mardrömmar, excitation, aggressivitet, hallucinationer. Indikationer Barn (från 4) och ungdomar som i tandvårdssituationen uppvisar ängslan har ett förhöjt spänningsläge klarar tandbehandling, men med stor psykisk belastning Preparat Tablett Sobril. Dosering 15 mg till kvällen dagen innan samt 1 timme före behandling. Administrering Tabletter motsvarande dosen medsänds från kliniken i medicinpåse med doseringsanvisning. Tillslag Effekten inträder efter cirka 1 timme. Eliminationshalveringstid Cirka 10 timmar Efter tandbehandlingen Barnet skall övervakas av vuxen så länge sederingseffekten kvarstår. Ungdomar skall ha ledsagare till och från kliniken. Patienten får inte framföra motorfordon förrän efter 24 timmar. Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné Varning och försiktighet Barn med allmänsjukdom (ASA klass 3 eller 4) behandlas efter samråd med ansvarig läkare.ska inte ges till missbrukare eller vid samtidigt intag av annat psykofarmaka eller alkohol. Förberedelse Noggrann information till patient/förälder om preparatets förväntade effekt. (muntlig och skriftligt) 13

Bilaga 2 Lugnande medicinering i samband med tandbehandling. Vid tandbehandling vill vi undvika att du känner ängslan och oro. Därför ger vi ibland Midazolam före behandlingen. Ingen mat eller dryck tätt inpå Undvik att äta närmare än fyra timmar innan behandlingen. Dricka klar dryck (inte mjölk eller juice med fruktkött) går bra att göra två timmar innan. Hur ges medicinen? För att få snabb effekt ges Midazolam som en mixtur att svälja. Du bör inte ha ätit eller druckit i direkt anslutning till behandlingen. Hur fungerar det? Midazolam gör att du slappnar av och blir mindre ängslig. Midazolam påverkar också ibland förmågan att komma ihåg. Därför kan du uppleva minnesluckor. Medlet verkar avslappnande på muskulaturen och påverkar balansen. Ibland händer det att du trots medicinering inte blir så lugn och avslappnad som du hade förväntat dig. Detta är normalt. Efter avslutad behandling får du stanna kvar på kliniken tills det har gått ungefär en timme från det att du fick Midazolam. Effekten av medicinen sitter kvar i kroppen under några (3-6) timmar. Det är därför mycket viktigt att: Undvika precisionsarbete eller annan verksamhet där det finns risk för skador. Undvika trappor eller dåligt passande skor eller tofflor. KOM IHÅG! Bilkörning eller framkörande av annat fordon i anslutning till behandlingen är ett lagbrott. www.liv.se/tandvard

Bilaga 2 Lugnande medicinering i samband med tandbehandling. Vid tandbehandling vill vi undvika att ditt barn känner ängslan och oro. Därför ger vi ibland Midazolam före behandlingen. Ingen mat eller dryck tätt inpå Undvik att äta närmare än fyra timmar innan behandlingen. Dricka klar dryck (inte mjölk eller juice med fruktkött) går bra att göra två timmar innan. Hur ges medicinen? För att få snabb effekt ges Midazolam antingen som en mixtur att svälja eller som flytande medicin i ändtarmen, via en plastpip. Det senare känns ungefär som att ta tempen. Det är lämpligt att gå på toaletten innan då avslappningen kan göra det svårt att hålla sig. Hur fungerar det? Midazolam påverkar förmågan att komma ihåg. Därför glömmer barnet oftast helt bort behandlingen. Medlet verkar avslappnande på muskulaturen och påverkar balansen. Midazolam gör att barnet slappnar av och blir mindre ängsligt. Ibland händer det att barnet trots medicinering blir argt eller ledset under eller efter behandlingen. Efter avslutad behandling får ni därför stanna kvar på kliniken tills det har gått ungefär en timme från det att barnet fick Midazolam. När ni lämnar kliniken är det mycket viktigt att: en vuxen sitter bredvid barnet under hemresan från kliniken. Med barnet i framsätet räcker det med personen bakom ratten, annars krävs ytterligare en vuxen som sitter i baksätet. en vuxen håller barnet under uppsikt, i åtminstone tre timmar efteråt. ta det lugnt efteråt. Undvik exempelvis att cykla och fysiskt krävande lekar samma dag. TÄNK PÅ ATT: Låt barnet få berätta med egna ord. Barnet minns vad du berättar om händelseförloppet. Tala om hur duktig han/hon var och hur bra det gick! Specialistkliniken för barn- och ungdomstandvård Hagagatan 6 i Karlstad 054 619 490