Transfusionsberoende järnöverskott vid MDS: en patienthandbok

Transfusionsberoende järnöverskott vid MDS: en patienthandbok Innehåll Anemi vid MDS 2 Transfusionsbehandling mot anemi 2 Vad är järnöverskott? 3 Har jag skadligt järnöverskott? 4 Hur behandlas järnöverskott? 4 Desferal (Desferrioxamin) 5 Exjade (Deferasirox) 5 Andra behandlingar mot järnöverskott: Ferriprox (Deferiprone) 6 Kan man få biverkningar av behandling mot järnöverskott? 6 Vilka praktiska åtgärder kan jag själv vidta för att minska min järnöverbelastning? 6 Referenser 7 Ytterligare källor till information 8 Kontakt med MDS-Foundation 8 Nordiska MDS Gruppen (NMDSG) 8 Publicerad av Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc, 2007 1

Transfusionsberoende järnöverskott vid MDS en patienthandbok Anemi vid MDS Många patienter med MDS utvecklar blodbrist (anemi) tidigt i sjukdomsförloppet. Vid anemi har patienten brist på röda blodkroppar och därmed låga nivåer av hemoglobin, ett blodprotein som är bärare av syre till kroppens vävnader. Anemin vid MDS är kronisk. Ungefär 80 % av patienter med MDS är anemiska redan när de får sin diagnos. Många av dessa patienter kan i dag behandlas med läkemedel mot anemi och därigenom uppnå normala eller förbättrade hemoglobinnivåer under en längre eller kortare tid. För en del patienter finns det ännu ingen passande behandling, och för andra återkommer anemin efter en tids framgångsrik behandling. Anemi av måttlig grad är sällan livshotande, men leder till sänkt livskvalitet och symptom i form av trötthet, matthet, andfåddhet och nedsatt fysisk prestationsförmåga. MDS indelas enligt det internationella riskbedömningssystemet IPSS i fyra riskgrupper; låg, intermediär-1, intermediär-2, samt hög. Patienter med låg och intermediär-1 risk MDS har ofta anemi som enda symptom, men kan också ha brist på andra blodceller. Patienter med intermediär-2 och hög risk MDS har oftast brist på samtliga blodceller, och kräver därför mer komplierad behandling. Transfusionsbehandling mot anemi Det finns stora variationer avseende vid vilken hemoglobinnivå (Hb) en MDS patient börjar få symptom på anemi. Skillnaderna beror bland annat på ålder och förekomst av andra sjukdomar, men kan också bero på ärftliga faktorer. De flesta patienter upplever någon form av anemisymptom när Hb sjunker under 100 g/l, men en del tolererar lägre nivåer och andra får symptom tidigare. De patienter som är aktuella för kronisk transfusionsbehandling är patienter med låg eller intermediär-1 risk vilka inte kan behandlas med läkemedel mot anemi, eller patienter med alla typer av MDS vilka slutat svara på sådan behandling. Vissa patienter med refraktär anemi eller sideroblastanemi enligt de gällande klassifikationerna vilka kan studeras på (www.nordicmds.org) behandlas med blodtransfusioner under många år och ibland under decennier. 1,2 2

Vid transfusionsbehandling ges vanligtvis två erytrocytkoncentrat ( påsar blod ) per transfusionstillfälle. I vissa fall väljer man att ge 3 påsar, t ex om patienten har lång resväg till sjukhuset. Intervallet mellan två transfusionstillfällen varierar mellan olika patienter, men har en tendens att öka från år till år. En del patienter behöver transfusion varje vecka, medan andra kanske klarar sig upp till tre månader efter en transfusion. Det finns också en grupp patienter som endast behöver transfusioner i samband med infektioner och andra påfrestningar. Kronisk transfusionsbehandling är en bra och livsuppehållande behandling, och kan om den ställs in korrekt medföra möjlighet till god livskvalitet. De negativa effekterna av transfusionsbehandling består dels av den bundenhet som behandlingen innebär, dels av att behandlingen på sikt ger upphov till ett överskott av järn i kroppen. Uttalat järnöverskott kan leda till skador på kroppens organ. Vad är järnöverskott? De flesta patienter som haft anemi under en längre tid utvecklar ett lindrigt järnöverskott, även utan transfusioner. Denna typ av järnöverskott är vanligtvis ofarligt. Att få ett begränsat antal transfusioner är inte heller skadligt. Efter en större mängd blodtransfusioner uppstår dock ett järnöverskott som på sikt kan leda till skador på kroppens organ. De röda blodkropparna innehåller järn som kroppen inte kan göra sig av med och som leder till förhöjda järnvärden i blodet och i andra vävnader. Varje enhet (påse) blod innehåller ca 200 mg järn och så länge behandlingen pågår byggs järnet upp i kroppens vävnader och organ. Järn har en kraftigt oxiderande aktivitet som kan skada kroppens vävnader. Om överskottsjärn samlas i hjärtat, i levern, i bukspottkörteln och på andra ställen kan det leda till sjukdomar i dessa organ. 3-5 Barn med ärftlig transfusionberoende anemi drabbas framför allt av hjärtsvikt, leverfibros, och skador på bukspottkörteln vilket kan leda till diabetes. Kunskapen om vilka skador som drabbar patienter som utvecklar järnöverskott i vuxen ålder är betydligt sämre men det är sannolikt att samma organ kan drabbas. 3

Har jag skadligt järnöverskott? Det är väl känt att barn med ärftliga anemier och medfött behov av blodtransfusioner drabbas av livshotande komplikationer efter ett antals års transfusionsbehandling, och att behandling mot järnöverskott är avgörande för att dessa barn skall nå vuxen ålder och behålla hälsan. Det är inte lika väl känt vid vilken grad av järnöverskott som vuxna personer får symptom, eller hur länge järnöverskott måste finnas innan skador på kroppens organ uppstår. Man har uppskattat att det är väsentligen ofarligt att få upp till 20 25 blodtransfusioner (påsar blod) men att man därefter måste ta ställning till hur den framtida prognosen och behandlingen ser ut, och överväga om det finns skäl att ge behandling mot järnöverskott. Det är viktigt att patienter som får blodtransfusioner inte medicinerar med läkemedel eller naturläkemedel som innehåller järn. 1 Hur behandlas järnöverskott? Det första steget är att avgöra om en patient med MDS behöver långsiktig behandling mot järnöverskott. Därefter tar man ställning till vilken behandling som är lämplig. När läkaren bedömer att det finns skäl att starta keleringsbehandling (behandling med läkemedel som får kroppen att utsöndra järn) bestäms dos och behandlingsschema av graden av järnöverskott och hur ofta patienten behöver blodtransfusioner. Behandlingen styrs därefter genom att utvärdera hur den påverkar järnmängden i kroppen och järnutsöndringen genom urinen. Järnmängd i kroppen och i olika organ mäts genom laboratorieprovet ferritin, i vissa fall genom undersökning med magnetkamera (MR) och i enstaka fall genom mätning av järnmängden i levern, vilket kräver en leverbiopsi. Behandlingen syftar till att bibehålla eller minska järnnivån i kroppen. Om man skall ge keleringsbehandling är det viktigt att behandlingen kommer igång innan ett alltför stort järnöverskott uppstått. Det är viktigt att behandling mot järnöverskott, oavsett preparat ges regelbundet och att läkarens ordinationer följs. Järn= Behandling med järnkelering att minska på belastningen röda blodkroppar Hjärta Lever Andra organ Mål: överloppsjärn från ofta förekommande blodtransfusioner kan leda till skador på organen och i värsta fall till döden. Anpassat med tillstånd från Novartis. För MDS-patienter som drabbas av transfusionsberoende järnöverskott finns det två behandlingar som är godkända av det amerikanska livs- och 4

läkemedelsverket (FDA) och det europeiska läkemedelsverket EMEA och är tillgängliga för patienter med MDS. Dessa läkemedel kallas järnkelerare (järnborttagare) eftersom de binder till järn och får järnet att utsöndras från kroppen genom urinen eller avföringen. Enligt den europeiska rekommendationen är behandling med Desferal (generiskt namn desferrioxamin) förstahandsval. Andrahandsval i de fall då Desferal inte fungerar eller inte kan ges är Exjade (generiskt namn deferasirox). I Europa och i en del andra länder, dock inte i USA, förekommer ytterligare en oral järnkelerare, Ferriprox (generiskt namn deferiprone) för patienter där Desferal inte fungerar eller inte kan ges. 4-12 Ett liv med dramatisk kvalitetsförbättring och -förväntan har kopplats till introduktionen av dessa järn-keleringsmedel till behandlingen av patienter med kroniskt behov av transfusion. 6 Desferal (Desferrioxamin) Desferal, som är förstahandsbehandling i Europa ges som injektion 3 till 7 dagar per vecka. En del patienter får Desferal-sprutor två gånger per dag, subkutant, (direkt under huden). Andra får långsamma intravenösa infusioner med hjälp av en bärbar, batteridriven pump som man bär över natten eller genom en mekanisk pump (gummibalong) som kan bäras över flera dagar. Desferal kan också ges som injektion i en muskel (intramuskulärt). 4-7,9 I Sverige ges Desferal oftast intravenöst genom en mekanisk pump, även om de andra behandlingsmodellerna också används. Vissa patienter får läkemedlet genom subkutana injektioner i samband med transfusion. Intravenös kontinuerlig behandling anses vara effektivast och kan medföra att de totala doserna blir lägre. Behandling med Desferal i mekanisk pump kräver oftast att patienten har en så kallad port-a-cath (PAC). PAC är en liten metalldosa vilken ansluts till ett blodkärl och opereras in under huden. Det vanligaste är att PAC opereras in under nyckelbenet. Genom ett membran i dosan kan man både ta prover och ge läkemedel i PAC. Exjade (Deferasirox) Exjade godkändes av FDA under 2005 och av EMEA 2006. Därmed är läkemedlet kommersiellt tillgängligt för oral behandling av järnöverskott. 6-8 Exjade tas en gång dagligen i en dos av cirka 20 mg per kg kroppsvikt. 10 Exjade-tabletterna löses upp i ett glas apelsinjuice, äppeljuice eller vatten och tas som dryck. Kliniska studier på framför allt patienter med ärftlig anemi men också en på patienter med MDS har visat att Exjade minskar koncentrationen av leverjärn avsevärt. En stor studie har visat att effekterna av Exjade och Desferal på järnöverskott är jämförbara. 5

Andra behandlingar mot järnöverskott: Ferriprox (Deferiprone) Ferriprox är registrerat i Europa som andrahandsbehandling av patienter med ärftlig anemi vilka ej tål eller reagerar gynnsamt på Desferal, men läkemedlet är inte registrerat för MDS. Det har dock används vid MDS i fall då ingen annan behandling funnits tillgänglig. Ferriprox har visat sig effektivt som behandling av järnöverskott, men nackdelen är att en liten del av patienterna utvecklar brist på vita blodkroppar. Även om denna biverkan är ovanlig och går över då man slutar med läkemedlet kräver behandling med Ferriprox att man kontrollerar sina vita blodkroppar en gång per vecka. Kan man få biverkningar av behandling mot järnöverskott? De allra flesta läkemedel medför en risk för biverkningar och det är viktigt att Du som patient pratar igenom riskerna med Din läkare samt eventuellt tar del av texten i patient-fass. Fastän det är mycket ovanligt har hörsel- och synrubbningar rapporterats vid behandling både med Desferal och Exjade. Därför bör patienterna genomföra ett hörseltest och en ögonundersökning innan man startar behandlingen och ibland även under behandlingen. Risken för dessa biverkningar är störst om behandlingen ges i för hög dos och järnmängden i kroppen sjunker alltför snabbt. Desferal kan vara en arbetsam behandling eftersom den oftast kräver långa infusioner intravenöst eller subkutant. Exjade har visat sig leda till en lätt försämring av njurfunktionen, vilken dock ställer in sig på en stabil nivå efter en tids behandling. Exjade skall därför inte användas för patienter med måttlig eller uttalad njurfunktionsförsämring. Exjade kan också ge ett initialt illamående. Vilka praktiska åtgärder kan jag själv vidta för att minska min järnöverbelastning? Du skall undvika hälsokostpreparat eller naturmediciner som innehåller järn. För att förhindra absorbtion av järn hjälper det i viss mån om du intar mjölkprodukter, vissa fiberrika födoämnen och te. Du bör undvika att äta råa skaldjur vilka kan föra med sig bakterier som kan innebära risker för människor som lider av järnöverbelastning. Om du får behandling mot järnöverskott är det viktigt att denna behandling är regelbunden och tas i de doser som ordineras. Tag kontakt med din läkare eller sjuksköterska om du tycker att behandlingen känns jobbig, och om du vill diskutera din behandling eller om du vill fråga om något. 6

Referenser 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker, Inc. 2002. 02. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004. 03. Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idinsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, 2006. 05. Rakel RE, Bope ET (eds). Conn s Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004. 06. Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5: 287 292. 07. Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18: 1355 1377. 08. Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107: 3436 3441. 09. Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information. East Hanover, NJ. October 2002. 10. Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information. East Hanover, NJ. November 2005. 11. Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006; 107:3455 3462. 12. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4:91 96. 13. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February 2004. 7

Ytterligare källor till information: Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook. The MDS Foundation, Inc. 2006. Iron Disorders Institute, Inc. Iron Overload Diseases Association, Inc. PO Box 2031 433 Westwind Drive Greenville, SC 29602 North Palm Beach, FL 33408-5123 Information på telefon: 888-565-4766 Tel: 561-840-8512 Webbsida: www.irondisorders.org Webbsida: www.ironoverload.org Hur man kommer i kontakt med Myelodysplastic Syndromes Foundation: The MDS Foundation, Inc. Tel: 800-MDS-0839 (endast inom USA), PO Box 353 609-298-6746 (utanför US) 36 Front Street Fax: 609-298-0590 Crosswicks, NJ 08515 Nordiska MDS Gruppen (NMDSG): President/Secretariat Eva Hellström-Lindberg, MD, PhD Tel: +46-8-585-80 000 Karolinska Institutet Fax: +46-8-774 87 25 Institutionen för Medicin, Huddinge (MedH) Webbsida: www.nordicmds.org Enheten för hematology Karolinska Universitetssjukhuset-Huddinge 141 86 Stockholm 8