ERSTATNING TIL OFRE FOR FORBRYDELSER SVERIGE

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 1 ERSTATNING TIL OFRE FOR FORBRYDELSER SVERIGE 1. National lovgivning...2 1.1. Gennemførelse [artikel 18]...2 2. Ansvarlige myndigheder [artikel 3]...2 2.1. Bistandsydende myndighed...2 2.2. Den besluttende myndighed...2 3. Centrale kontaktpunkter [artikel 16]...3 4. Sprog [artikel 11]...3 5. Oplysninger til potentielle ansøgere [artikel 4]...3 5.1. Hvem kan få skadeserstatning fra den svenske stat?...3 5.2. Hvad kan der ydes erstatning for?...3 5.3. Hvordan søges der om skadeserstatning?...4 5.4. Hvor længe er "Brottsoffermyndigheten" om at behandle en ansøgning?...4 5.5. Afgørelse i sagen...4 5.6. Hvorfor fratrækker "Brottsoffermyndigheten" en selvrisiko på 1 500 SEK fra erstatningsbeløbet?...4 5.7. Kan man klage over afgørelser truffet af "Brottsoffermyndigheten"?...4 6. Ansøgningsskema...5 6.1. Ansøgning om skadeserstatning for personskade og ænkelse af den personlige integritet (engelsk) (svensk)...5 6.2. Oversættelse...5 6.2.1. Oversættelse af teksten i ansøgningsskemaet...5 BILAG...17

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 2 1. National lovgivning 1.1. Gennemførelse [artikel 18] Sverige har siden 1978 haft en lov om statslig erstatning for skader som følge af forbrydelser (skadeserstatning). For at kunne få skadeserstatning skal ofret have anmeldt forbrydelsen til politiet. En anden betingelse er, at det ikke må være muligt at få skadeserstatning andetstedsfra, f.eks. fra skadevolderen eller ofrets forsiingsselskab. Hvis den dømte skadevolder ikke kan betale erstatning, eller hvis skadevolderen ikke kan identificeres, skal ofret i første omgang kontakte sit forsiingsselskab. De fleste har en eller anden form for forsiing, som giver erstatning til ofre for forbrydelser, f.eks. en indboforsiing eller en ulykkesforsiing. Det er vigtigt, at ofret så hurtigt som muligt underretter sit forsiingsselskab om skaden. Hvis det viser sig, at hverken skadevolderen eller forsiingsselskabet erstatter skaden fuldt ud, er det i mange tilfælde muligt at få skadeserstatning fra staten. Der ydes først og fremmest erstatning for personskade. Det er også muligt at få tilkendt erstatning for tingsskade, herunder rene økonomiske tab, men disse muligheder er begrænsede. Der skal søges om skadeserstatning hos "Brottsoffermyndigheten". Ansøgninger skal i princippet være denne myndighed i hænde senest to år efter skadestidspunktet eller efter afslutningen af en eventuel retssag. For at få oplysninger om, hvordan der søges om skadeserstatning, kan der rettes henvendelse til "Brottsoffermyndigheten" eller til den bistandsydende myndighed i ens hjemland. Brottsskadelagen 2. Ansvarlige myndigheder [artikel 3] 2.1. Bistandsydende myndighed Den bistandsydende myndighed for Sverige er: Brottsoffermyndigheten Box 470 S-901 09 UMEÅ Sverige Tlf: 090 70 82 00 Fax: 090 17 83 53 E-mail: registrator@brottsoffermyndigheten.se Websted: http://www.brottsoffermyndigheten.se 2.2. Den besluttende myndighed Den besluttende myndighed for Sverige er: Brottsoffermyndigheten Box 470 S-901 09 UMEÅ

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 3 Sverige Tlf: 090-70 82 00 Fax: 090-17 83 53 E-mail: registrator@brottsoffermyndigheten.se Websted: http://www.brottsoffermyndigheten.se 3. Centrale kontaktpunkter [artikel 16] Sveriges centrale kontaktpunkt er: Brottsoffermyndigheten Box 470 SE-901 09 UMEÅ Sverige Tlf: 090-70 82 00 Fax: 090-17 83 53 E-mail: registrator@brottsoffermyndigheten.se Websted: http://www.brottsoffermyndigheten.se 4. Sprog [artikel 11] Sverige accepterer ansøgninger og relevante bilag på svensk og engelsk. 5. Oplysninger til potentielle ansøgere [artikel 4] 5.1. Hvem kan få skadeserstatning fra den svenske stat? Personer, der påføres en skade som følge af en forbrydelse. Følgende formelle av vil i princippet finde anvendelse: a) Forbrydelsen skal være anmeldt til politiet. b) Der kan ikke opnås fuld erstatning fra skadevolderen eller forsiingsselskabet. c) Ansøgningen skal være indgivet senest to år efter skadestidspunktet eller efter afslutningen af en eventuel retssag. 5.2. Hvad kan der ydes erstatning for? a) Hvis man har lidt personskade, kan der søges om erstatning for - omkostninger, f.eks. i forbindelse med lægebehandling, medicin og beskadigede klæder - indtægtstab - svie og smerte - æstetiske skader og tabte adspredelsesmuligheder. Hvis et offer dør som følge af skaden, har de efterlevende av på erstatning for den psykiske personskade, som underretningen om dødsfaldet har medført. Desuden kan der ydes erstatning for begravelsesomkostninger. b) Forbrydelser rettet mod ens person kan også give ret til erstatning for ænkelse af den personlige integritet.

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 4 c) Forbrydelser rettet mod en persons ejendom kan i visse tilfælde give ret til erstatning, hvis skadevolderen var flygtet eller havde udgangstilladelse fra et fængsel eller en anden form for offentlig plejeinstitution. Omkostninger til retshjælp godtgøres normalt ikke. 5.3. Hvordan søges der om skadeserstatning? Ansøgningen skal indgives på et særskilt skema, som kan downloades her. Skemaet kan også bestilles hos "Brottsoffermyndigheten". Retningslinjerne skal læses, inden skemaet udfyldes. Hvis man er bosat i et andet EU-land end Sverige, kan ansøgningen sendes til den bistandsydende myndighed i hjemlandet, som videresender den til "Brottsoffermyndigheten". Skemaet kan også sendes direkte til "Brottsoffermyndigheten". 5.4. Hvor længe er "Brottsoffermyndigheten" om at behandle en ansøgning? Behandlingstiden afhænger naturligvis af sagens karakter. En normal behandling tager mellem to og fem måneder. Mere komplicerede sager, hvor myndigheden eksempelvis skal fremskaffe en lægelig vurdering, kan tage længere tid. Det er sjældent, at behandlingstiden er længere end et år. Man kan selv bidrage til at forkorte behandlingstiden ved at følge retningslinjerne for udfyldelse af ansøgningsskemaet og fremsende de ævede dokumenter. 5.5. Afgørelse i sagen Når "Brottsoffermyndigheten" har truffet afgørelse i erstatningssagen, sendes afgørelsen til ansøgeren og til den bistandsydende myndighed, hvis den er inddraget. Erstatningen udbetales som regel tre uger efter sagens afgørelse. Man kan selv vælge, hvordan man ønsker erstatningen udbetalt. Den nemmeste måde er overførsel til en bankkonto. 5.6. Hvorfor fratrækker "Brottsoffermyndigheten" en selvrisiko på 1 500 SEK fra erstatningsbeløbet? Ifølge artikel 10 i skadeserstatningsloven skal "Brottsoffermyndigheten" fratrække en selvrisiko, bortset fra visse særlig tilfælde. Forklaringen på denne regel er, at alle forsiinger, som kan give anledning til skadeserstatning, normalt omfatter en selvrisiko, og at det ikke skal være en ulempe at have tegnet en forsiing. Desuden er begrundelsen - som for andre selvrisikoreglers vedkommende - at reglen frasorterer småav, som ellers ville tynge sagsbehandlingen og æve ressourcer i et uforholdsmæssigt omfang. 5.7. Kan man klage over afgørelser truffet af "Brottsoffermyndigheten"? Nej, "Brottsoffermyndigheten" er første og sidste instans i spørgsmål om skadeserstatning. "Brottsoffermyndigheten" kan dog efter anmodning omgøre sine afgørelser.

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 5 6. Ansøgningsskema Oversættelserne i skemaet er udelukkende til orientering. Se afsnittet om sprog (artikel 11) for at kontrollere, hvilke sprog en given medlemsstat accepterer i forbindelse med fremsendelse af oplysninger. 6.1. Ansøgning om skadeserstatning for personskade og ænkelse af den personlige integritet (engelsk) (svensk) 6.2. Oversættelse 6.2.1. Oversættelse af teksten i ansøgningsskemaet Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Ansøgning om skadeserstatning for personskade og ænkelse af den personlige integritet 1. ANSØGER (brug venligst blokbogstaver) Efternavn Fornavn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Personnummer (ååmmdd-xxxx) Erhverv Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (privat, inkl. områdenummer) Telefon (arbejde, inkl. områdenummer)

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 6 Mobiltelefon Mobiltelefon E-postadress E-mailadresse Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Bankkonto/postgirokonto 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta Namn 2. VÆRGE 1 FULDMAGT REPRÆSENTANT (Sæt yds i den relevante rubrik) Navn Adress Adresse Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon Klientmedelskonto Klientkonto ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn DER FINDES KUN EN VÆRGE VÆRGE 2 (ved fælles værge) Navn Adress Adresse

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 7 Postadress (postnummer och ortnamn) Postadresse (postnummer og by) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inkl. områdenummer) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LÆS VENLIGST VEDLAGTE INFOARK FØR ANSØGNINGEN UDFYLDES! 3. FORBRYDELSEN Der ydes udelukkende erstatning for skader som følge af en forbrydelse. Hvornår og hvor fandt forbrydelsen sted? Kort besivning av brottet.. 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Kort besivelse af forbrydelsen. 4. POLITIANMELDELSE Er forbrydelsen anmeldt til politiet? Ja, politianmeldelse nr.. (K-nummer): K-. Politimyndighed og distrikt:. Nej, angiv begrundelse under "Yderligere oplysninger" 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVELSE - Vedlæg kopi af fuldstændig dom med bilag samt bevis på retsaft. Ingen domstolsprøvelse Tingsrättens namn. Datum målnummer. Rettens navn. Dato Sagsnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. Appelrettens navn. Dato Sagsnummer. Højesteret. Dato Sagsnummer.

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 8 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Ja Nej Har onofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp... 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var sivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Er der søgt om udlæg hos fogedmyndigheden? Ja Nej Har fogedmyndigheden udarbejdet en rapport? Ja Nej Er der opnået erstatning fra skadevolderen eller via fogedmyndigheden? Ja Nej Beløb... SEK 7. FORSIKRINGSSITUATION Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsiingen dækker fuldt ud. Boligforhold på skadestidspunktet Egen bolig Lejer Andet Boede der en anden voksen på samme adresse på skadestidspunktet? Ja Nej Var De medlem af en fagforening på skadestidspunktet? Ja Nej Hvilken forening?... N.B: Hvis Deres ægtefælle/partner, samlever eller forældre var registreret på samme adresse, kan deres forsiing dække for Deres skade. Opgiv derfor også dennes/deres personnummer samt eventuelt medlemskab af fagforening.. Navn Personnummer Fagforening. Navn Personnummer Fagforening Var der på skadestidspunktet tegnet en af nedenstående forsiinger? Glem ikke ægtefælles/partners, samlevers eller forældres forsiinger.

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 9 Ja Nej Skada Försäingsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet).... Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.).. Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Ja Nej Skadesanmeldelse Forsiingsselskab Udbetalt beløb Indboforsiing Ulykkesforsiing (specifik)..sek Ulykkesforsiing (via medlemskab af fagforening)..sek Indtræf skaden på arbejde eller på vej til/fra arbejde? I beæftende fald angives virksomhedens reg. nr.:. Hvis der er tale om en arbejdsskade, angives arbejdsgiverens tilslutning til AFA? Anden forsiing (rejse-, livs-, via forening, via virksomhed osv.)..sek Er der opnået erstatning andetstedsfra? I givet fald, hvorfra?. 8. OPLYSNINGER OM LÆGEBEHANDLING OG SYGEMELDING OSV. Har De fået lægebehandling som følge af skaden? F.eks. sygehus, lægecentre, privatlæge, psykolog, tandlæge osv. Nej Ja, en gang To gange Flere gange Behandlingsstedets navn Klinik/afdeling...

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 10 Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad Behandlingsstedets adresse.. Sygemelding (vedlæg lægeerklæring) Ikke sygemeldt Sygemeldt fra.til... Indlagt på sygehus fra....til. Sygeforsiing på skadestidspunktet (lokalkontor). 9. ERSTATNINGSKRAV: UDGIFTER OG INDKOMSTTAB Udgifterne skal om muligt støttes af kvitteringer. 9 a. Lægebehandling, som ikke betales af forsiingen (f.eks. lægehonorar, udlæg til sygehusbehandling, fysioterapi, medicin og tandlæge). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 b. Andre udgifter i den akutte sygdomsperiode, som ikke betales af sygeforsiingen, regionalrådet eller andet (f.eks. regionalrådets bidrag til transport til og fra behandlingsstedet, særlige ordninger i hjemmet og hjemmehjælp). Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 c. Skader på tøj, briller og lign., som De var iført på skadestidspunktet. Skader på

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 11 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? ure, smykker, punge og lignende artikler erstattes normalt ikke. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 9 d. Indtægtstab som følge af skaden SEK Hvilken bruttoindtægt ville De have haft i sygdomsperioden, hvis skaden ikke var indtruffet? Hvilken løn under sygefraværet har De modtaget fra arbejdsgiveren? Hvilke bruttobeløb har De modtaget i sygedagpenge, mens De var sygemeldt?. Hvilken AGS-erstatning eller erstatning via anden sygeforsiing er der blevet udbetalt?.. Samlet angivet indtægtstab: Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... 10. ERSTATNINGSKRAV: UD OVER OMKOSTNINGER OG INDTÆGTSTAB Ved "rimelig erstatning" forstås erstatning i overensstemmelse med skadeserstatningsloven. 10 a. Svie og smerte (lægeligt begrundet fysisk eller psykisk lidelse af midlertidig karakter). Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 b. Krænkelse af den personlige integritet

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 12 Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... 10 c. Erstatning for varig skade Vansiring (ar mv.). Vansiring skal støttes af fotos taget tidligst et år efter skaden. Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Varige men (invaliditet). Invaliditeten skal støttes af journaler og eventuelle lægeerklæringer. Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK Andre gener/ulemper som følge af skaden, som førte til invaliditet Ifølge domsafgørelse Rimelig erstatning Andet beløb, nemlig SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11. ERSTATNING VED DØD Bemærk venligst, at der skal indgives en særskilt ansøgning for dødsboet, se infoarket. 11 a. Dødsboets av om erstatning for begravelsesudgifter mv. Udgiftstype SEK Udgiftstype SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad / ersättning.. 11 b. Efterlevendes øvrige av, som ikke er angivet ovenfor (begravelsestøj mv. og tab af underhold). Udgiftstype/erstatning SEK Udgiftstype/erstatning SEK..

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 13.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper)... YDERLIGERE OPLYSNINGER (Hvis der ikke er nok plads, kan der sives på et separat ark)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Hvis skadeserstatningen er udbetalt, overtager staten ifølge artikel 17 i skadeserstatningsloven Deres ret til erstatning fra skadevolderen, hvad angår det udbetalte beløb. Hvis det efter udbetaling af skadeserstatning viser sig, at De har ret til erstatning andetstedsfra (f.eks. fra forsiingsselskabet), overtager "Brottsoffermyndigheten" normalt retten til denne erstatning. Jeg giver "Brottsoffermyndigheten" ret til at få indsigt i følgende dokumenter: Lægejournaler, lægeerklæringer og andre dokumenter vedrørende min person udarbejdet af sygehuse, forsiingsselskaber eller lignende. Oplysninger fra skattevæsen og andre myndigheder vedrørende mine økonomiske og sociale forhold. Oplysninger fra forsiingsselskaber vedrørende min forsiingssituation samt dokumenter og afgørelser i forsiingsspørgsmål. Fra domstole, fortrolige dokumenter vedrørende mine personlige forhold. Oplysninger fra banker eller finansieringsinstitutter vedrørende mine konti. Jeg beæfter, at oplysningerne i denne ansøgning med tilhørende bilag er korrekte. Jeg er bekendt med, at jeg skal meddele "Brottsoffermyndigheten", hvis jeg får eller har fået erstatning fra skadevolderen eller fra forsiingsselskaber. Hvis jeg

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 14 Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. ikke meddeler dette, risikerer jeg at blive tilbagebetalingspligtig. Jeg er bekendt med, at fejlagtige eller manglende oplysninger kan medføre straffeansvar. Jeg er bekendt med, at "Brottsoffermyndigheten" overtager min ret til skadeserstatning eller anden erstatning op til det beløb, der er udbetalt som skadeserstatning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande ANSØGERENS UNDERSKRIFT Hvis ansøgeren er umyndig, skal ansøgningen undersives af værgen eller begge værger (ved fælles værgemål) eller en udpeget repræsentant..... Dato: Undersift Navn med blokbogstaver.... Dato: Undersift Navn med blokbogstaver Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den Ansøgningen sendes til: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ INFOARK Bemærk: Dette ark skal ikke indsendes! ANSØGNINGSFRIST Ansøgning om skadeserstatning skal være "Brottsoffermyndigheten" i hænde senest to år fra sagens afslutning hos politi, anklager eller domstol. Hvis der ikke er indledt en forundersøgelse, skal ansøgningen indgives senest to år fra skadestidspunktet. I særlige tilfælde kan "Brottsoffermyndigheten" behandle en ansøgning, selv om den er indgivet for sent. I det tilfælde angives begrundelsen

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 15 har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K63790-04 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. under "Yderligere oplysninger". GRUNDBETINGELSER FOR SKADESERSTATNING Det skal bemærkes, at der kan kun ydes skadeserstatning, hvis det er godtgjort, at skadevolderen, hvis denne er kendt, ikke er i stand til at betale erstatning. Der kan ikke ydes skadeserstatning, hvis forsiingen dækker fuldt ud. Sådan udfyldes ansøgningen 1. ANSØGER Personer, der søger om skadeserstatning, skal angive deres personlige oplysninger her. Hvis ansøgeren f.eks. er et barn, skal barnets oplysninger angives. 2. VÆRGER, REPRÆSENTANTER OSV. Ved fælles værgemål skal der gives oplysninger om begge værger. Hvis De f.eks. er repræsenteret af en advokat i ansøgningen om skadeserstatning, skal der vedlægges en fuldmagt i original, som viser, at denne er berettiget til at repræsentere Dem. Hvis der f.eks. findes både værger og repræsentanter, kan dette oplyses i rubrikken "Yderligere oplysninger" på ansøgningens sidste side. Repræsentanter for dødsbo skal vedlægge dødsboanmeldelse eller boopgørelse samt fuldmagt i original fra samtlige begunstigede. 4. POLITIANMELDELSE En forudsætning for skadeserstatning er som regel, at der er indgivet politianmeldelse. Hvis der er afsagt dom, er det ikke nødvendigt at vedlægge kopi af politianmeldelsen. Hvis der ikke er afsagt dom, skal politianmeldelsen altid vedlægges. Et politijournalnummer kan f.eks. se sådan ud: K63790-04 5. OPLYSNINGER OM DOMSTOLSPRØVNING Her angives, ved hvilken eller hvilke domstol(e) sagen er prøvet. Et sagsnummer starter typisk med B eller T. Et sagsnummer kan f.eks. se sådan ud: B 1432-05. Hvis der er afsagt dom, skal De vedlægge hele dommen, ellers bliver sagsbehandlingstiden betydelig

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 16 Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing. længere. Husk også at vedlægge bevis på, at dommen har retsaft. 6. SKADEVOLDERENS BETALINGSEVNE Hvis skadevolderen er kendt, kan der kun ydes erstatning, hvis han/hun/de ikke kan betale skadeserstatning, og dette skal begrundes. Hvis domstolen har fastslået et erstatningsansvar, skal der vedlægges regnskab fra fogedmyndigheden for samtlige skadevolderes vedkommende. 7. FORSIKRINGSSITUATION Det er vigtigt, at De udfylder denne del af ansøgningen med samtlige oplysninger om Deres forsiinger på skadestidspunktet. Der ydes ikke skadeserstatning for den del af skaden, som er dækket af en forsiing. Hvis De har en indbo- eller ulykkesforsiing eller anden forsiing, bør skaden først anmeldes til forsiingsselskabet. Forsiingsselskabets afgørelse skal vedlægges ansøgningen. Hvis skaden er sket på arbejdet eller på vej til og fra arbejde, skal skaden anmeldes til AFA Försäing eller et andet forsiingsselskab. Hvis De ikke ved, om arbejdsgiveren er tilsluttet AFA eller et andet forsiingsselskab, så spørg arbejdsgiveren. Hvis De er registreret på samme adresse som f.eks. Deres samlever, ægtefælle/partner eller forældre, kan deres forsiing også dække de øvrige i husholdningen. Husk derfor at angive samlevers, ægtefælles/partners eller forældres navn og personnummer, hvis De boede sammen med dem på skadestidspunktet. Angiv også samlevers, ægtefælles/partners eller forældres eventuelle medlemskab af en fagforening og kontroller med den pågældende fagforening, om De er omfattet af deres forsiing.

Håndbog 80/2004 Sverige (da) 17 BILAG

1. APPLICANT (please write neatly with capital letters) Surname/Family name First name Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity Address Postal Address (postcode and name of city/town) Crime victim compensation and support authority Box 470 S-901 09 UMEÅ, Sweden Home phone No (incl. area code) Work phone No (incl. area code) Mobile phone No This space is reserved for the authoritys notes Personal account number / Post office giro account number) Full account number of bank 2. representative Proxy CusTODIAN/guardian (Mark the appropriate box) Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code) Fax (incl. dialling code) Account number for client s means READ ATTACHED INFORMATION LEAFLET CAREFULLy BEFORE COMPLETING THE APPLICATION! 3. THE CRIME Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts. When and where did the crime occur? Brief description of the crime 4. POLICE REPORT Has the crime been reported? Yes No Registration number of police report: K- Police authority and district: Provide reasons under headline Further information, page 4 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes. Reviderad feb 2006 Has the case been tried in court? The District court in The Court of Appeal in The Supreme Court Yes Case number Case number Brottsoffermyndigheten Telephone Telefax E-mail and website Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ, Sweden www.brottsoffermyndigheten.se No Case number Date Date Date

6. THE OFFENDER S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage. Have you applied for distress at the enforcement authority? Has the enforcement authority presented a report? Yes Yes No No Have you received compensation from the offender? Yes No Amount Have you received compensation from the enforcement authority? Yes No Amount 7. INSURANCE SITUATION Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage. Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union. Own property Tenant - ownership Other Yes No Name Personal ident. nr Trade union Name Personal ident. nr Trade union At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses, co-habitant s or parent s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy Private accident insurance Accident insurance through trade union membership Occupational accident insurance (AFA) Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.) Were you at the time of injury member of a trade union? Did the injury occur at work/on your way to/from work? If yes: Was your employer connected to AFA? Have you received compensation from anywhere else? Claim filed Name of trade union: If yes, the corporate identity number: If yes, has a claim been filed? Ja From where? Insurance company Amount received Nej 8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc. No Yes, once Twice Several times Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor s certificate) Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from to to Name of your local social insurance office (at the time of injury)

9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts 9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor s fees, expenditure on hospital care, physiotherapy, medicines and dentistry. Type of cost Type of cost 9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g. county council s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost Type of cost 9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches, jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated.. Type of cost Type of cost 9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax) What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS By reasonable compensation is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries 10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 b. Violation of personal integrity By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors certificates By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e.

11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased s estate 11 a. The deceased s estate s claim for funeral expenses, etc. Type of cost Type of cost 11 b. Survivors other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost Type of cost FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper). If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: Case histories, doctors certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. I am aware that incorrect information may incur criminal liability. I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid. APPLICANT S SIGNATURE (If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative). Date Signature Name in block capitals

NOTES Don t submit this sheet! APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under Further Information. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury. How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under Further information on the last page of the application form. The representative of a deceased person s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K63790-04. 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B1432-04. If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance. BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 Besöksadress Tel växel Telefax 901 09 UMEÅ Storgatan 49 090 70 82 00 090-17 83 53 E-postadress: registrator@brottsoffermyndigheten.se

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn Adress Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Namn Postadress (postnummer och ortnamn) Adress Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Postadress (postnummer och ortnamn) Klientmedelskonto Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Nej Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se

6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Ja Ja Nej Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Nej Ja Nej Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Ja Nej Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. t.o.m. t.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen

11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad/ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum Namnteckning Namnförtydligande Datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ