Ankomstformulär Barn- och ungdomspsykiatrin Västmanland Version Föräldrar/vårdnadshavare När du och ditt barn kommer till BUP första gången kommer vi att ställa många frågor om hur du och ditt barn mår och hur ditt barn har det hemma, i skolan och på fritiden m.m. Vi vill även att du fyller i detta formulär som vi använder för att få en överblick över vad och hur vi skall kunna hjälpa ditt barn. Du kommer att få fylla i liknade formulär när vi gör utvärderingar över hur ditt barn mår efter att han/hon gått i behandlig hos oss på BUP. Då kan vi göra jämförelser och se ditt barns förbättringar. Det är viktigt att du och ditt barn fyller i formulären så noga som möjligt. Vi kommer att använda de svar du ger nu för att utvärdera hur den behandling vi ger ditt barn fungerar. Hur fyller jag i formuläret? Sätt ett kryss i den ruta som stämmer bäst för dig. Kryssa bara i en ruta om inte annat anges. Använd svart eller blå kulspetspenna. Om du råkar sätta kryss i fel ruta, stryk över hela rutan och sätt därefter kryss i rätt ruta. Det är viktigt att du besvarar alla frågor. Om du är osäker, välj då det alternativ som stämmer bäst för dig. Ofta kan det vara det första du tänkte på! ID nummer 1
Frågor om Ditt barns vänner 1. Har ditt barn lätt eller svårt att få nya vänner? Mycket lätt Lätt Svårt Mycket svårt 2. Har ditt barn någon nära vän i sin skolklass?, en, två, tre eller fler 3. Har ditt barn någon nära vän i ert bostadsområde?, en, två, tre eller fler 4. Man kan ha olika status, eller ställning bland sina kompisar. Om du tänker på ditt barns ställning eller plats i gruppen bland sina kompisar, var skulle du placera honom/henne på följande skala? Längst ner Lägst status 5. Hur mår ditt barn? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt Frågor om hälsa Högst upp Högst status 6. Hur nöjd tror du att ditt barn är med sitt liv? Väldigt nöjd Nöjd Varken nöjd eller missnöjd Missnöjd Väldigt missnöjd 7. Har ditt barn under det senaste året blivit skadad, råkat ut för någon olycka och fått åka till vårdcentral, tandläkare eller sjukhus? 1 gång 2 eller fler gånger 8. Hur ofta har ditt barn under de senaste tre månaderna haft följande besvär? (Sätt ett kryss på varje rad) Huvudvärk Ont i magen Värk i axlar/ skuldror/ nacke Värk i rygg/höfter Värk i händer/ knän/ ben/ fot Nervös Irriterad Stressad Svårt att sova Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid 9. Hur länge sover ditt barn i genomsnitt per natt på vardagar? mindre än 3 tim ca 3-4 tim ca 5-6 tim ca 7-8 tim ca 9-10 tim 11 tim eller mer 10. Hur länge sover ditt barn i genomsnitt per natt på helger? mindre än 3 tim ca 3-4 tim ca 5-6 tim ca 7-8 tim ca 9-10 tim 11 tim eller mer 11. Röker ditt barn?, har aldrig rökt, har slutat röka, röker någon gång ibland, röker dagligen 2
12. Snusar ditt barn?, har aldrig snusat, har slutat snusa, snusar någon gång ibland, snusar dagligen Om Ditt barn och skolan 13. Hur trivs ditt barn i skolan? Mycket bra Ganska bra Varken bra eller dåligt Ganska dåligt Mycket dåligt 14. Har ditt barn någon form av stödundervisning/ specialgrupp eller går på IV Programmet?, stöd i enskilt ämne, anpassad studiegång/individuella Programmet 15. Brukar ditt barn skolka?, aldrig, någon gång under terminen, någon gång i månaden, 2-3 gånger i månaden, en gång i veckan, flera gånger i veckan 16. Tänk på ditt barns status, sociala ställning, eller plats i skolan bland sina skolkamrater, var skulle du placera ditt barn på följande skala? En av de med lägst status/ställning En av de med högst status/ställning 17. Hur populär tror du att ditt barn är i skolan jämfört med andra, en som andra elever vill vara med? Inte alls populär Mycket populär 18. Har ditt barn icke godkänt i några ämnen?, inte i något ämne, 1-2 ämnen, 3-4 ämnen, 5 eller fler ämnen 19. Har ditt barn blivit retad på allvar, tex anklagats för saker han/hon inte gjort, blivit hotad, eller blivit kallad för fula saker av någon/några av sina skolkamrater det här läsåret? Aldrig, någon/några gånger, 1-3 gånger per månad, minst en gång i veckan 20. Har ditt barn under det här läsåret blivit slagen, sparkad eller utsatt för annat våld av någon/några av sina skolkamrater? Aldrig, någon/några gånger, 1-3 gånger per månad, minst en gång i veckan Er familj 21. Vem bor ditt barn tillsammans med? (Sätt kryss i de rutor som stämmer för er) Mamma Pappa Ibland mamma, ibland pappa Ett eller flera syskon Styvmamma (pappas nya fru eller fästmö) Styvpappa (mammas nya man eller fästman) Annan vuxen släkting Bor ensam eller med pojk- eller flickvän Fosterfamilj Någon annan vuxen Annat 22. Föreställ dig samhället som en stege. Om du tänker på er familjs ekonomi i jämförelse med samhället i stort, var skulle du placera er familj på följande skala? Längst ner Minst pengar Högst upp Mest pengar 3
23. Föreställ dig samhället som en stege. Om du tänker på er familjs status, ställning eller plats i samhället i jämförelse med samhället i stort, var skulle du placera er familj på följande skala? Längst ner Lägst status Högst upp Högst status 24. Har ditt barn eller något syskon till barnet rymt hemifrån i mer än en dag? (Sätt ett eller flera kryss), barnet, syskon 25. Har någon i familjen haft problem med alkohol eller droger? (Sätt ett eller flera kryss), alkohol, droger 26. Har det varit svåra och uppslitande gräl mellan dig och din partner?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 27. Har det hänt att du eller din partner knuffat, slagit eller använt annat våld mot den andra?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 28. Har det hänt att du eller din partner knuffat, slagit eller använt annat våld mot barnet eller barnets syskon? (Sätt ett eller flera kryss), mot barnet, mot syskon 29. Om det förekommit våld mot barnet från dig eller din partner, hur ofta har det hänt? Har inte förekommit Mindre än en gång per år Någon gång per år Någon gång i månaden Någon gång i veckan Varje eller nästan varje dag 30. Har ditt barn blivit psykiskt illa behandlad (t ex hånad, kränkt) av dig eller din partner?, mindre än en gång per år, någon gång per år, någon gång i månaden, någon gång i veckan, varje eller nästan varje dag 31. Har ditt barn någon gång allvarligt slagit eller sparkat någon vuxen eller syskon i familjen?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger 32. Har ditt barn någon gång blivit fysiskt (t ex slagen, sparkad) eller psykiskt illa behandlad (t ex hånad, kränkt) av någon vuxen som inte tillhör familjen?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger Frågor om sex och samlevnad 33. Har ditt barn haft samlag? Gå till fråga 36 Gå till fråga 36 34. Om ditt barn haft samlag, hur gammal var han/hon första gången? År 35. Hur många personer har ditt barn haft samlag med? En person 2-4 personer 5-10 personer 11 eller fler personer 4
36. Har någon tafsat på ditt barn eller tvingat honom/henne att ta på dem, på ett sexuellt sätt utan att barnet velat det?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger 37. Har någon haft samlag (oralt, vaginalt eller analt) med ditt barn utan att barnet velat?, en gång, några (2-4) gånger, många (mer än 5) gånger Fler frågor om Ditt barn 38. Hur bra stämmer dessa påståenden på ditt barn? Mitt barn försöker vara vänlig mot andra. Han/hon bryr sig om andras känslor inte delvis helt Mitt barn är rastlöst. Han/hon kan inte vara stilla länge Mitt barn har ofta huvudvärk, ont i magen eller illamående Mitt barn delar ofta med sig till andra (t ex godis, spel, pennor) Mitt barn blir mycket arg och tappar ofta humöret Mitt barn är ofta för sig själv. Han/hon gör oftast saker ensam Mitt barn gör oftast som han/hon blir tillsagd Mitt barn oroar sig mycket Mitt barn är hjälpsam om någon är ledsen, upprörd eller känner sig dålig Mitt barn har svårt att sitta stilla, han/hon vill jämt röra och vrida på sig Mitt barn har en eller flera kompisar Mitt barn slåss eller bråkar mycket. Han/hon kan tvinga andra att göra som han/hon vill Mitt barn är ofta ledsen, nedstämd eller gråtfärdig inte delvis helt Jämnåriga verkar gilla mitt barn för det mesta Mitt barn har svårt att koncentrera sig, han/hon är lättstörd Mitt barn blir nervös i nya situationer. Han/hon blir lätt osäker Mitt barn är snäll mot yngre barn Mitt barn blir ofta anklagad för att ljuga eller fuska Andra barn eller ungdomar retar eller mobbar mitt barn Mitt barn ställer ofta upp och hjälper andra (föräldrar, lärare, andra barn) Mitt barn tänker sig för innan han/hon gör olika saker 5
Mitt barn tar saker som inte tillhör honom/henne, t ex från skolan eller andra ställen inte delvis helt Mitt barn kommer bättre överens med vuxna än med jämnåriga Mitt barn är rädd för mycket, han/hon är lättskrämd Mitt barn kan koncentrera sig, göra klart det han/hon arbetar med 39. Här är några frågor om hur ditt barn är eller känner sig, sätt ett kryss där det stämmer för ditt barn enligt vad du känner till Mitt barn oroar sig över saker. Mitt barn är rädd för mörkret. När mitt barn har problem, får han/hon en konstig känsla i magen. Mitt barn känner sig rädd. Mitt barn skulle känna sig rädd om han/hon var ensam hemma. Mitt barn känner sig rädd när han/hon måste göra ett prov. Mitt barn känner sig rädd när han/hon måste använda offentliga toaletter eller badrum. Mitt barn oroar sig för att vara borta från sina föräldrar. Mitt barn är rädd för att göra bort sig framför andra människor. Mitt barn oroar sig över att han/hon ska misslyckas i skolan. Mitt barn är populär bland andra barn i sin ålder. Mitt barn oroar sig över att något hemskt ska hända någon i familjen. Mitt barn kan plötsligt känna att han/hon inte kan andas, fast det inte finns någon anledning till det. Mitt barn måste kontrollera om och om igen att han/hon har gjort saker rätt (som släcka ljuset eller låsa dörren). Mitt barn känner sig rädd om han/hon måste sova ensam. Mitt barn har problem med att gå till skolan på morgonen, eftersom han/hon känner sig nervös eller rädd. Mitt barn är bra på idrott. Mitt barn är rädd för hundar. Mitt barn kan inte få hemska eller dumma tankar ur sitt huvud. När mitt barn har problem, slår hans/hennes hjärta väldigt fort. Mitt barn börjar plötsligt skaka eller darra utan att det finns någon anledning. Mitt barn oroar sig över att något hemskt ska hända honom/henne. Mitt barn är rädd för att gå till doktorn eller tandläkaren. När mitt barn har problem känner han/hon sig darrig eller svag. Mitt barn är rädd för att vara på höga höjder eller i hissar. Mitt barn är en bra person. Aldrig Ibland Ofta Alltid Aldrig Ibland Ofta Alltid Aldrig Ibland Ofta Alltid 6
Mitt barn måste tänka speciella tankar för att hindra att hemska saker händer (så som nummer eller ord). Mitt barn känner sig rädd om han/hon måste åka i en bil, eller på en buss eller ett tåg. Mitt barn oroar sig över vad andra människor tänker om honom/henne. Mitt barn är rädd för att vara på platser med mycket folk (t.ex affärscentrum, på bio, bussar eller lekplatser med mycket människor). Mitt barn känner sig ofta glad. Plötsligt kan mitt barn känna sig väldigt rädd utan någon anledning. Mitt barn är rädd för insekter eller spindlar. Mitt barn blir plötsligt yr eller svag utan att det finns någon anledning. Mitt barn känner sig rädd om han/hon måste prata framför klassen. Mitt barns hjärta kan plötsligt börja slå väldigt snabbt utan någon anledning. Mitt barn oroar sig över att han/hon plötsligt ska få en känsla av att vara rädd, när det inte finns något att vara rädd för. Mitt barn gillar sig själv. Mitt barn är rädd för att vara i små, stängda utrymmen, så som tunnlar eller små rum. Mitt barn måste göra vissa saker om och om igen (så som tvätta händerna, städa, eller lägga saker i en bestämd ordning). Mitt barn blir störd av hemska eller dumma tankar eller bilder i sitt huvud. Mitt barn måste göra vissa saker på precis rätt sätt för att hindra hemska saker från att hända. Mitt barn är stolt över sitt skolarbete. Mitt barn skulle känna sig rädd om han/hon var tvungen att vara borta hemifrån över natten. Aldrig Ibland Ofta Alltid Aldrig Ibland Ofta Alltid Finns det något annat som ditt barn är väldigt rädd för? Skriv ner vad det är: Hur ofta är ditt barn rädd för det? 7
40. Följande påståenden handlar om hur ditt barn har haft det under de senaste tre månaderna: Hur ofta? har ditt barn svårigheter med att riktigt avsluta en uppgift/ett projekt när han/hon nästan är färdig? har ditt barn svårigheter med att få ordning på saker och ting när han/hon ska utföra en uppgift som kräver planering? har ditt barn svårigheter med att komma ihåg avtalade möten, t ex skolsyster, eller om han/hon bestämt att träffa en kompis? händer det att ditt barn låter bli eller inte sätter igång med en uppgift där han/hon behöver tänka mycket? händer det att ditt barn sitter och pillar med något, eller skruvar på sig och rör händer eller fötter när han/hon är tvungen att sitta en längre stund? känner ditt barn sig sprallig och tvungen att fara runt, som om han/hon har spring och hopp i kroppen? Hur ofta? Aldrig Sällan Ibland Ofta Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket ofta Mycket ofta gör ditt barn slarvfel när han/hon arbetar med en tråkig eller svår uppgift? har ditt barn svårt att hålla kvar uppmärksamheten när han/hon gör tråkiga eller enformiga sysslor? har ditt barn svårt att koncentrera sig på vad folk säger, även när de pratar med honom/henne? slarvar ditt barn bort eller har svårt att hitta saker hemma eller i skolan? störs ditt barn av händelser eller ljud i sin omgivning? lämnar ditt barn sin plats under lektionen eller i andra situationer där andra tycker att han/hon skall sitta kvar? känner ditt barn sig otålig, rastlös eller har svårt att vara stilla? har ditt barn svårt att ta det lugnare och koppla av när han/hon har en stund över? pratar ditt barn för mycket när han/hon är med andra? avslutar ditt barn meningar åt dem han/hon pratar med, innan de hinner prata färdigt? har ditt barn svårt att vänta på sin tur när andra tycker att han/hon borde vänta? avbryter eller stör ditt barn andra när de är upptagna? 8
41. Följande frågor handlar om hur ditt barn känt dig de senaste två veckorna: Har ditt barn känt sig nere, ledsen eller tom, nästan hela tiden, nästan varje dag? Har ditt barn känt sig irriterad, arg eller upprörd nästan hela tiden, nästan varje dag? Har ditt barn nästan varje dag, känt sig ointresserad av det mesta eller haft svårt att ha roligt åt sådant som han/hon vanligtvis tycker om? Har ditt barn ätit mindre än vanligt eller har han/hon gått ner 2 kg, eller mer i vikt under denna tid? Har ditt barn ätit mer än vanligt eller har han/hon gått upp 2 kg eller mer under denna tid? Har ditt barn haft svårt att somna, vaknat under natten, eller vaknat tidigare än vanligt på morgonen? Har ditt barn sovit mer än vanligt, i stort sett varje natt? Har ditt barn känt sig så orolig och rastlös att han/hon haft svårt att vara stilla? Har ditt barn varit mer stilla och rört sig mindre än vanligt? Har ditt barn känt sig svag, utmattad eller haft lite energi? Har ditt barns självförtroende varit sämre än vanligt? Har ditt barn haft skuldkänslor eller känt sig värdelös? Har ditt barn haft svårigheter att tänka eller att koncentrera sig? Har ditt barn haft tankar på döden eller tänkt att det skulle vara bättre att vara död? Har ditt barn haft tankar på att ta sitt liv? Har ditt barn någonsin försökt att ta sitt liv? Har du svarat JA på en eller flera av frågorna i fråga 41, ber vi dig också ta ställning till följande frågor Har det här gjort att ditt barn mått väldigt dåligt? Har det här gjort att ditt barn inte klarat av sina vanliga uppgifter hemma eller i skolan? Har det här ställt till problem i er familj eller med barnets kompisar? Har någon viktig person försvunnit ur ditt barns liv de senaste två månaderna? Om, mådde ditt barn dåligt innan det hände? Har ditt barn under någon period känt sig onormalt glad eller haft större självkänsla på ett sätt som han/hon eller andra tycker verkar konstigt? Har det varit så för ditt barn under minst en veckas tid under de senaste två veckorna? 9
42. Mat och ätbeteende Om nej, gå till fråga 43 Väger ditt barn för lite, är underviktigt, äter barnet för mycket eller hetsäter? Envisas ditt barn med att hålla kroppsvikten under nedre normalgränsen för sin ålder och längd? Har ditt barn en intensiv rädsla för att gå upp i vikt, eller bli tjock, trots att han/hon är underviktig? Har ditt barn en felaktig kroppsupplevelse när det gäller vikt eller kroppsform? Är ditt barns självkänsla överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form? Förnekar ditt barn allvaret i den låga kroppsvikten? För flickor som nått puberteten: har hon haft utebliven mens, minst tre månader i följd? Har ditt barn haft perioder av hetsätning, ätit för mycket och tappat kontrollen? Har ditt barn kräkts, använt laxermedel, lavemang eller andra läkemedel för att han/hon inte skall gå upp i vikt? Har ditt barn fastat, eller motionerat överdrivet för att han/hon inte skall gå upp i vikt? Har dessa beteende i fråga 42, förekommit minst två gånger i veckan, under tre månader? 43. Här är ett antal frågor som handlar om vad Ditt barn tycker och tänker om olika saker. Det finns inget som är RÄTT eller FEL. Svara enligt vad du känner till om ditt barn. Mitt barn har nog skolkat mer än de flesta andra från skolan. Mitt barn ser sig själv som en ganska impulsiv person Att gråta, även när ingen ser på, tycker mitt barn är ett tecken på svaghet. Mitt barn har förmågan att lura andra genom att använda sin charm och sitt leende.... Mitt barn är bra på att få människor att tro på honom/henne när han/hon hittar på någonting........ Mitt barn tycker, att när andra har problem är det oftast deras eget fel, därför skall man inte hjälpa dem... Det händer ofta att mitt barn talar först och tänker sedan Mitt barn anser sig ha har talanger som ligger långt över vad andra människor har. Det är lätt för mitt barn att manipulera folk.. Mitt barn tycker att det är ett tecken på svaghet att vara nervös och orolig Mitt barn blir snabbt uttråkad av att göra samma sak... Det händer ofta att mitt barn gör saker utan att tänka sig för Det har hänt flera gånger att mitt barn tappat bort saker som han/hon lånat.. inte alls ganska dåligt ganska bra precis 10
När mitt barn behöver det så använder han/hon sitt leende och sin charm för att utnyttja andra människor.. inte alls ganska dåligt ganska bra precis Mitt barn förstår inte hur människor kan bli så rörda att de gråter av att se sorgliga saker på TV eller film..... Mitt barn tror att hans/hennes öde är att bli en känd, viktig och inflytelserik person...... Mitt barn tycker att det är ett tecken på svaghet att känna skuld och ånger över saker man gjort som sårat andra... Mitt barn låter inte sina känslor påverka honom/henne lika mycket som andra människor verkar påverkas av sina. 44. Enligt vad du känner till, hur ofta (om någonsin)...? (Markera en ruta på varje rad) Har ditt barn lekt med eld så att det börjat brinna på riktigt? Har ditt barn tagit varor i varuhus, kiosk eller butik utan att betala? Har ditt barn med avsikt förstört eller varit med om att förstöra saker som tex. fönsterrutor, gatlampor, telefonkiosker, bänkar, trädgårdar osv? Har ditt barn tagit pengar hemma som inte varit hans/hennes? Har ditt barn varit med om att utan tillstånd klottra, graffitimåla eller skriva något med tusch eller sprayfärg på t ex en betongvägg? Har ditt barn varit med om att bryta sig in i en bostad, affär, kiosk, förråd eller annan byggnad med avsikt att ta saker? Har ditt barn stulit något ur någons ficka eller väska? Har ditt barn sålt eller köpt något som han/hon vetat eller trott varit stulet? Har ditt barn utan lov tagit en cykel? Har ditt barn lekt våldsamma lekar med djur, där djuret skadat sig? Har ditt barn hotat eller tvingat någon att ge honom/henne pengar, cigarretter eller något annat? Har ditt barn deltagit i slagsmål ute på stan? Har ditt barn burit vapen (t ex knogjärn, slagträ, kniv, stilett eller något annat liknande) i skolan eller på stan? Har ditt barn varit med om att ta en bil utan lov? Har ditt barn utan lov tagit en moped, motorcykel eller vespa/scooter? Har ditt barn varit med om slå någon så hårt att du tror eller vet att personen behövde sjukvård? Har ditt barn med flit gjort någon illa med kniv, stilett, knogjärn eller något liknande? Aldrig En gång 2-4 gånger Aldrig En gång 2-4 gånger 5-10 gånger 5-10 gånger Mer än 10 gånger Mer än 10 gånger 11
Aldrig En gång 2-4 gånger 5-10 gånger Mer än 10 gånger Har ditt barn varit med om att hota eller tvinga någon till att göra något som personen inte ville? Har ditt barn själv hotat eller tvingat någon till att göra något personen inte ville? Har ditt barn smitit från betalning (t ex på bio, kafé, tåg, buss eller annat)? Har ditt barn varit med om att stjäla något ur en bil? Har ditt barn själv stulit något ur en bil? Har ditt barn kört moppe/motorcykel/bil när han/hon druckit alkohol? Har ditt barn åkt fast av polisen för något han/hon gjort? Om ditt barn åkt fast av polisen. Hur gammal var han/hon första gången? (ange ålder) år Här följer några frågor om Ditt barns alkohol och drogvanor under de senaste 12 månaderna. Besvara dem så noant som möjligt enligt vad du känner till. 45. Har ditt barn någon gång druckit alkohol eller blivit berusad av alkohol?, druckit men inte berusad, blivit berusad Gå till fråga 48 Gå till fråga 48 46. Hur ofta under de senaste tre månaderna har ditt barn druckit alkohol så att han/hon blivit berusad? Aldrig Varannan månad eller mer sällan Ungefär en gång i månaden 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger i veckan eller mer 47. Hur gammal var ditt barn första gången han/hon blev berusad av alkohol? Yngre än 10 år 11 år 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år eller äldre 48. Dricker ditt barns kamrater alkohol så att de blir berusade/fulla? Aldrig Sällan Någon gång ibland Nästan varje gång Varje gång 12
49. Har ditt barn sniffat någon gång? Aldrig 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 50. Har ditt barn någon gång använt testosteron, anabola steroider eller något annat tillväxthormon (som inte skrivits ut av läkare)? Aldrig 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 51. Har ditt barn någon gång använt hasch/marijuana? Aldrig 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 52. Har ditt barn någon gång använt annan narkotika än hasch/marijuana? Aldrig 1 gång 2-4 5-10 11-20 21-50 Mer än 50 Om du vet vilken sorts narkotika, ange här nedan. Hur mår du själv? 53. Har Du de senaste veckorna kunnat koncentrera Dig på allt Du gjort? Bättre än vanligt Som vanligt Sämre än vanligt Mycket sämre än vanligt 54. Har Du de senaste veckorna kunnat fatta beslut i olika frågor? Bättre än vanligt Som vanligt Sämre än vanligt Mycket sämre än vanligt 55. Har Du under de senaste veckorna kunnat ta itu med dina problem? Bättre än vanligt Som vanligt Sämre än vanligt Mycket sämre än vanligt 56. Har Du under de senaste veckorna haft svårt att sova på grund av oro? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 57. Har Du under de senaste veckorna känt Dig spänd? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 58. Har Du under de senaste veckorna känt att Du inte orkat med Dina egna problem? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 13
59. Har Du de senaste veckorna känt Dig olycklig och nedstämd? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 60. Har Du de senaste veckorna förlorat tron på Dig själv? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 61. Har Du tyckt att Du varit värdelös de senaste veckorna? Inte alls Inte mer än vanligt Mycket mer än vanligt 62. Upplever Du att Du gjort nytta de senaste veckorna? Som vanligt Mindre än vanligt Mycket mindre än vanligt 63. Har Du under de senaste veckorna känt att Du kunnat uppskatta det Du gjort om dagarna? Som vanligt Mindre än vanligt Mycket mindre än vanligt 64. Har Du på det hela taget känt Dig någorlunda lycklig de senaste? Som vanligt Mindre än vanligt Mycket mindre än vanligt 65. Hur ser Du på framtiden för Din personliga del? Mycket optimistisk Ganska optimistisk Varken optimistisk eller pessimistisk Ganska pessimistisk Mycket pessimistisk Tack för din medverkan! Vi sammanställer dina svar snabbt medan du väntar och du kommer att få mer information vid nästa möte 14