Utredningen om vanvård i den sociala barnavården Göran Johansson f.d. särskild utredare Presentation Min bakgrund: Chef i kommun och stat (Jokkmokk, Botkyrka, Sundsvall och Socialstyrelsen) Utredningsarbete, mest i staten. Några utredningar som jag ansvarat för finns här till höger. www.gejo.se goranjohansson.blogspot.se 1
Bakgrund till utredningen och hur den förändrade bilden av svensk social barnavård Arbetssätt och resultat Ansvar för vanvård och försummelse Hur kunde det hända? Hur ökar man säkerheten för samhällsvårdade barn? Majoriteten av barn i Sverige som blir omhändertagna för vård i samhällets regi och placeras utanför det egna hemmet får ett gott omhändertagande. De flesta av dessa barn är dessutom nöjda med sin placering. (Carl Göran Svedin i en forskningsgenomgång för Upprättelseutredningen) Det finns dock betydande undantag, konstaterar han några rader längre ner. Det är om undantagen mitt föredrag handlar. 2
Hösten 2005 sändes programmet Stulen barndom i SVT. Flera numera vuxna män berättade om att de utsatts för övergrepp under sin tid i ett pojkhem utanför Alingsås. Det blev upptakten till arbetet. I alla de länder vi känner, startade granskningen av vanvården genom att media gjorde det politiskt nödvändigt. De drabbade hade tidigare förgäves försökt uppmärksamma myndigheter och ansvariga. 3
2005 december: Regeringen gav Socialstyrelsen i uppdrag att göra en snabbutredning med anledning av SVT dokumentären. 2006 mars: Socialstyrelsen föreslog (efter bl.a. etisk prövning och diskussion om riskerna) en oberoende granskning av förhållandena. 2006 oktober: Vanvårdsutredningen startade med tre personer. Den arbetade mellan 2006 och 2011 och hade som mest nio anställda. 2010 januari: Vanvårdsutredningen föreslog i en delrapport att regeringen skulle ta initiativ till en process med bl.a. ursäkt och upprättelse för de vanvårdade. Regeringen tillsatte omgående Upprättelseutredningen för att förbereda ursäkt och ceremoni, samt utreda en ekonomisk ersättning till de drabbade. 2011 februari: Upprättelseutredningen föreslog ursäkt, ceremoni och ekonomisk ersättning. ( lika för alla för att samhället svek dig ) 2011 september: Regeringen sa först nej (10/9) och sedan ja (15/9) till ekonomisk ersättning. 2011 september: Vanvårdsutredningen presenterade sin slutrapport (29/9). 2011, 21 november: Det svenska samhället bad de utsatta om ursäkt vid en ceremoni i Stockholms stadshus. 4
Uppdraget - sammanfattning av regeringens direktiv: Avgränsning: Vanvård vid placering av socialtjänsten i institutioner och familjehem/fosterhem Ingen begränsning i tiden bakåt framåt: ärendena ska vara preskriberade (jämför regeringens överenskommelse med oppositionen där 1980 är slutpunkt för ersättningen) Uppgifter: Granska och kartlägga Intervjua, stödja och i anslutning till intervjuerna erbjuda psykologiskt stöd Ha beredskap för att ta emot samtal från drabbade per telefon Dokumentera intervjuer och komplettera med studier av arkivmaterial I uppdraget ingår inte att överväga eventuella ansvarsfrågor i det enskilda fallet eller ekonomisk kompensation till de drabbade Semistrukturerade djupintervjuer (över 900 personer har intervjuats, undvikit terapi sakligt inriktade frågor) Bokat tre timmar, i genomsnitt har det tagit cirka två timmar. Stödperson närvarande om ip önskat det. Intervjupersonen har erbjudits stödsamtal efter intervjun hos psykoterapeuter. Drygt 20 procent har utnyttjat möjligheten. Intervjuerna har dokumenterats skriftligt i ett intervjureferat, också digitalt som mp3 filer. (8 10 000 sidor referat, över 2000 timmar ljudfiler) Arkivstudier vi har samlat in ip:s arkivmaterial om hon/han önskat det. (över 50 000 sidor arkivmaterial) Ett slumpmässigt urval av akter har analyserats särskilt. Intervjuerna har analyserats och kategoriserats med avseende på vanvård. Varje individs vanvård har noterats i en databas som byggts för ändamålet. (över 500 kategorier) Vi kunde i detalj rapportera hur många personer som berättat om en viss typ av övergrepp eller försummelse. Vår definition av vanvård låg till grund för kategorisering och analys 5
Vanvård Övergrepp Försummelse Fysiska/emotionella Sexuella fys våld med tillhygge hands on omsorgssvikt övrigt fysiskt våld hands off tillsynssvikt ff/inst tvång/regler/straff tillsynssvikt samh hot eftersatt utbildning utnyttjad i arbete integritetskränkning 11 Utredningsresultatet komprimerat till en bild Kategori Antal Andel kvinnor kvinnor Antal Andel män män Totalt Totalt % Fysiskt våld med tillhygge 209 41 % 171 47 % 380 44 % Övrigt fysiskt våld 354 70 % 269 75 % 623 72 % Tvång, regler, straff 366 72 % 352 99 % 618 71 % Hot, hotfull situation 244 48 % 150 42 % 394 45 % Utnyttjad i arbete 256 50 % 192 54 % 448 52 % Integritetskränkning 441 87 % 299 84 % 740 85 % Sexuella övergrepp 320 63 % 154 43 % 474 55 % - hands on 302 59 % 137 38 % 439 51 % - hands off 118 23 % 47 13 % 165 19 % Försummelse 446 88 % 307 86 % 753 87 % - otillräcklig omvårdnad 410 81 % 264 74 % 674 78 % - otillräcklig tillsyn av fosterföräldrar eller institutionspersonal 144 28 % 97 27 % 241 28 % - otillräcklig skolgång 192 38 % 171 48 % 363 42 % Totalt 509 357 866 6
Först skulle Boel gå till skogen och plocka björkris. Sedan skulle hon lägga sig på föreståndarens knä med neddragna byxor och sedan slog föreståndaren henne upprepade gånger. Efteråt skulle Boel niga och tacka föreståndaren. Gjorde hon inte detta blev hon straffad på nytt. Ur referat person 44, kvinna född på 1950- talet. En gång blev Börje slagen med gummislangen till en mjölkmaskin i nacken. Den har rör i båda ändarna av koppar. Börje blev så illa slagen att han var hemma från skolan i tre veckor. Då försökte barnavårdsmannen kontrollera hemmet, men fosterföräldrarna ljög för henne och hon fick inte komma in. Ur referat person 359, man född på 1940- talet. Ann- Charlotte växte upp i ett fosterhem. När hon var liten förde hennes fostermor fram henne till kaminen. Fostermodern öppnade kaminluckan och visade elden och sa du är satans barn och du har förstört mitt liv. Fostermodern ska också ha sagt att innan Ann- Charlotte kom till familjen var hon en god människa. Nu hade hon fått satans avkomma i sitt hus och var förpassad från himmelriket. Vad de än gjorde med henne kom det inte att spela någon roll. Satans gener skulle slå igenom. Ur referat person 20, kvinna född på 1950- talet. 7
Ända in på 1970- talet finns exempel på hur fosterbarnen utnyttjades i hårt arbete främst i jord- och skogsbruk. Per skulle arbeta i skogen och kom ihåg när han i kortbyxor, svårt bränd av solen inte fick avbryta arbetet och gå hem trots smärtan när den solsvedda huden revs sönder av ris och buskar. Han minns att han den dagen låg i solfeber när kvällen kom. Det var slavarbete, säger han, man skulle kvista och barka, släpa timmerstockar, hämta ved och vatten, rensa rabatter, sätta potatis, köra hö I skolan luktade han illa, minns han, dels på grund av bristande hygien och för att han var tvungen att arbeta i ladugården innan han gick till skolan. Ur referat person 436, man född på 1960- talet, resandefolket 8
Margareta berättar att hon inte hade någon tandborste och inte fick gå till tandläkaren. Det resulterade i att hon senare fick dra ut alla tänder. Jag har haft löständer sedan jag var ung. Ur referat person 367, kvinna född på 1940- talet. De enda kläder han fick under åren i fosterhem var ett par byxor, ett par strumpor och ett par skor. Gunnar berättar att han hade samma kalsonger när han åkte från fosterhemmet som när han kom. Ur referat person 382, man född på 1940- talet. Marita berättar att fosterföräldrarna bad om extra pengar för bland annat extra kläder, ridutrustning och en cykel, saker som hon aldrig såg till. Ur referat person 439, kvinna född på 1960- talet. Lars- Erik berättar att han flyttades om tio gånger under de första åren i livet och hur det påverkade honom senare. Jag blev totalförstörd under de första två åren. Lars- Erik berättar att han förflyttades tio gånger under den här tiden. Han fick inte en chans att knyta an till någon vuxen. Ur referat person 15, man född på 1950- talet. De få saker jag hade förvarade jag i en banankartong så att jag snabbt skulle kunna flytta med mig den. Jag rotade mig aldrig, var alltid på väg. Än i dag lever jag ett liv där mycket är packat och klart för avfärd. Ur referat person 18, man född på 1960- talet. 9
Fostermödrar Fosterfäder Personal på institutioner, inklusive föreståndare Fostersyskon Män och kvinnor i lokalsamhället Andra placerade barn Socialarbetare, läkare, sköterskor, präster, pastorer, nämndledamöter och ordförande m fl förekommer också bland de utpekade förövarna. Förövarna var oftast personer som fått ett uppdrag av eller anställts av samhället Dvs. övergreppen skedde i samhällets regi Av det samhälle som tagit barnen med tvång från föräldrarna eller fått uppdraget att vårda dem Denna etisk/moraliska skillnad motiverar ursäkt, upprättelse och ersättning från det svenska samhället Tillämpa ett person/relation/ situation/resonemang som ett tankeredskap för att hantera dessa frågeställningar Förhöjd risk (person, relation, situation) Det finns personer som löper förhöjd risk för att utsättas för övergrepp och i vissa fall finns det personer som oberoende av situation riskerar att utsätta andra för fara Relationer/kombinationer som är särskilt olyckliga och medför förhöjd risk Situationer som kan medföra förhöjd risk (brist på social kontroll kan göra personer till förövare) Omständigheter som medför förhöjd risk Se nästa bild 10
Förhöjda risker, (ur intervjuerna och tillgänglig forskning) Att vara placerad Att vara flicka respektive pojke Att vara placerad där det finns tonårspojkar Bristfälliga läkarundersökningar Bristfällig utredning, uppföljning och tillsyn Ensamma, övergivna barn Barn som skiljer ut sig Slutna isolerade miljöer (sektliknande, religiösa, flum och auktoritära miljöer) Vänskapskorrumperade miljöer Placeringar hos inflytelserika personer Psykisk sjukdom eller missbruk i fosterfamiljen Avgörande förändringar i fosterfamiljen Familjeföretag (utnyttjad i arbete) Upprättelseutredningens kartläggning 2008-2009, enkät till kommunerna 106 kommuner/stadsdelar har identifierat 144 barn och unga som varit utsatta för allvarliga övergrepp (misshandel och sexuella övergrepp) 119 misstänks ha varit utsatta för annan vanvård Av totalt 246 barn och unga var 85 % placerade i familjehem och 15 % i institution. Uppräknat till nationell nivå är detta cirka 1 % av de placerade barnen 11
Barnen togs omhand av samhället för att skyddas. Många har berättat att de utsattes för övergrepp och försummelser som var långt värre än orsaken till omhändertagandet. Förövarna i det enskilda fallet var ofta personer som fått ett uppdrag eller anställts av samhället dvs. vanvården skedde i samhällets regi. Den sociala barnavården har inte följt lagar och rekommendationer det är främst den lokala praktiken som brustit. Kommunerna har genom decennier, in i modern tid, kritiserats för att inte klara elementära krav på säkerhet för de samhällsvårdade barnen. Medvetenheten om riskerna under tidigt 1900- tal byttes mot en godtrogen inställning till uppföljning av placeringar när minnet av bl.a. änglamakerskor bleknade. (s 297 ff) Verksamheten har varit lågt prioriterad och inga sanktioner har drabbat misskötseln. De anställdas ansvar för att rapportera missförhållanden (Lex Sarahs utvidgning till social barnavård 1 juli 2011) Ledningens ansvar för barnens säkerhet, ta reda på hur det fungerar i praktiken, i din kommun, fråga, följ upp! Socialnämndens ansvar ta reda på hur det fungerar, i praktiken! Prioritera verksamheten tillför kompetens och resurser Slutsats ständig uppföljning och kvalitetsarbete behövs. 12
13