Koncernkontoret Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning Datum 2017-04-03 1 (8) Utredning - Initiativärende En möjlighet att förbättra tillgängligheten till primärvård för boende i Staffanstorp Inledning Sverigedemokraterna (SD) har i initiativärende till hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-11-23 lämnat förslag att en utredning ska ske avseende möjlighet till omfördelning av patienter listade på den offentliga vårdcentralen i Staffanstorp så att patienterna fördelas mellan den offentliga vårdcentralen och nyöppnad privat vårdcentral. Ärendet återremitterades för ytterligare beredning vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde, 2017-02-03 19. En utredning är genomförd vilken redovisas nedan. Ärendet kring omlistning/fördelning av patienter från en befintlig vårdcentral till en nystartad vårdcentral, beskrivs ur ett regionalt perspektiv då har till uppdrag att se till att samtliga invånare i Skåne får tillgodosett sitt vårdbehov. Bakgrund Då Hälsovalet Skåne startade år 2009 listades samtliga invånare passivt på den vårdcentral som var närmast medborgarens folkbokföringsadress. Detta var en nödvändig engångsföreteelse för att kunna starta vårdvalet utifrån den lagstiftning som då infördes. Efter vårdvalets införande har det i enlighet med lagstiftningen, Lag om Valfrihetssystem (LOV), (SFS 2008:962), varit möjligt för samtliga invånare i Skåne att lista sig på den vårdcentral som de önskar. Det finns inga restriktioner gällande frekvens eller antal vårdcentraler som invånarna i Skåne får lista om sig till. Denna valfrihet för den enskilde medborgaren är väsentlig för den målbild Region Skåne föresatt sig för vården. Nyinflyttade, från andra kommuner än de i Skåne, samt nyfödda individer listas på närmast belägna vårdcentral förutsatt att de inte väljer att lista sig eller barnet på annan vårdcentral. De invånare som flyttar till Staffanstorps kommun och sedan tidigare är folkbokförda i Skåne, listas inte om enligt närhetsprincipen utan fortsätter att vara listade på tidigare vald vårdcentral.
2 (8) Dock kan medborgaren närsomhelst själv aktivt välja att lista om sig till önskad vårdcentral. Vid nystart av vårdcentral sker listning till denna dels genom aktivt val från medborgare samt dels genom passiv listning för nyinflyttade från annat län än Skåne samt nyfödda, enligt närhetsprincipen. Nulägesbeskrivning Sverigedemokraterna har i initiativärende till Hälso- och sjukvårdsnämnden yrkat att huvudmannen ska göra en aktiv omlistning av patienter i Staffanstorp från offentlig vårdcentral till nyöppnad privat vårdcentral. Nedan återfinns de delar i initiativärendet som beskriver bakgrunden till initiativet samt en diskussion om dessa. Högre andel vårdkrävande patienter I initiativärendet står att en nyöppnad vårdcentral får en allt för hög andel vårdkrävande patienter, vilka är kostsamma. Om inte dessa balanseras av friska patienter som endast genererar ersättning går ekvationen inte ihop. En marknadsanalys bör göras av den part som tänkt öppna en vårdcentral. Vid en sådan framkommer t.ex. information om kommande nybyggnationer i området där möjligheten att få passivt listade är större då närhetsprincipen blir rådande. En annan komponent som påverkar kundunderlaget kan vara hur den nya entreprenören väljer att marknadsföra sig. Om ett behov finns att profilera sig annorlunda än redan befintlig vårdcentral för att få ett tillräckligt kundunderlag är detta ett alternativ att ta i beaktande. Som huvudman har inga synpunkter var leverantören etablerar sig och lämnar också ansvaret att göra sin förberedande marknadsanalys till respektive leverantör för att garantera huvudmannens producentneutralitet. Antagandet kring att en nyöppnad vårdcentral får en alltför hög andel vårdkrävande patienter kan stämma om det visar sig att patienterna som söker sig till den nyetablerade vårdcentralen gör detta på grund av missnöje med den vård de erhåller på den vårdcentral som de är listad på för tillfället och att de då är vårdkrävande. Hur vårdkrävande och kostsam denna patientgrupp är, blir ett faktum först då individen valt att aktivt lista om sig. Om en vårdcentral etablerar sig i ett område med nybyggnation kan det i stället bli det motsatta, att endast yngre friska individer dels flyttar in och listas enligt närhetsprincipen samt att många väljer att lista sig här då vårdcentralen finns tillgänglig geografiskt.
3 (8) Fördela listade patienter baserat på bostadsadress I initiativärendet står att En möjlighet i att lösa detta problem hade varit om HSN beslutade att samtliga listade patienter på den offentliga vårdcentralen skulle listas om och fördelas på den offentliga och privata baserats på bostadsadress. Givetvis skulle patienterna ha möjlighet att aktivt lista om sig. Införandet av vårdval och lagen om valfrihet innebär att det skapats en marknad. Det är medborgaren som genom sitt val styr vilka vårdcentraler som kommer att få en tillräcklig mängd listade för att få en effektiv verksamhet. På marknaden råder konkurrens, vilket är själva essensen, d.v.s. att vårdenheterna ska konkurrera om medborgarna. Genom att lösa ett problem för en enskild vårdenhet sätts konkurrensen ur spel och idén med en marknad blir inte längre aktuell. Problemet som beskrivs finns för den enskilda vårdenheten men inte för marknaden i stort. Hälso- och sjukvårdsnämnden som övergripande huvudman och som ytterst ansvarig gentemot befolkningen för att tillgodose medborgarnas behov av vård bör därför fokusera på att hela marknaden i fungerar. Beslut och förändringar ska röra helheten och dess förutsättningar snarare än att fokusera på enskilda aktörer. Införande av nya regler i ackrediteringsvillkoren kan inte endast gälla enskilda leverantörer utan måste tillämpas på alla som är och önskar teckna avtal med. Därutöver skulle som huvudman skapa stor osäkerhet för redan etablerade verksamheter genom att på kort tid kunna påverka antalet listade individer negativt. Den månatliga vårdersättningen skulle därmed kunna variera med betydande belopp vilket påverkar vårdcentralernas arbete, kontinuitet, ekonomi och framförhållning vilket i sin tur påverkar patienterna negativt. Samma förhållande mellan sjuka och friska I initiativärendet står att Resultatet för den offentliga vårdcentralen hade blivit att de fått färre listade patienter, men med samma förhållande mellan sjuka och friska. Detta hade ökat tillgängligheten för de patienter som var listade där. Resultatet om att den offentliga vårdcentralen hade fått färre listade individer från en dag till en annan stämmer om initiativärendet skulle införas. Men att det skulle bli samma förhållande mellan sjuka och friska är ett påstående som bygger på ett antagande om att befolkningen i Staffanstorp är geografiskt jämt fördelat utifrån sjuklighet. Vilket utifrån data och undersökningar från en rad olika städer visar att så inte är fallet utan att hälsa och grad av sjuklighet ofta skiljer sig åt mellan olika delar av en stad eller ort. Områden har olika karaktär i sin bebyggelse vilket i sin tur
4 (8) påverkar in- och utflyttningsmönster och vem som väljer att bosätta sig just där. Detta i sin tur påverkar åldersstrukturen i olika områden. Ålder är en av flera viktiga faktorer för sjuklighet d.v.s. en äldre befolkning har i genomsnitt fler sjukdomar än en yngre befolkning. Boende i Staffanstorp som aktivt valt att lista sig t ex nära sitt arbete eller i annan kommun respektive invånare från närliggande kommuner som aktivt valt att listat sig i Staffanstorp skulle nu endast för att de är folkbokförda på viss plats, alternativt gjort ett aktivt val till en viss vårdcentral, fråntas sitt aktiva val och pålistas eller avlistas i Staffanstorp. Den valfrihet, vilken för är väsentlig, skulle därmed för den enskilde medborgaren åsidosättas. Samma villkor som när vårdvalet en gång startade I initiativärendet står att Resultatet för den privata vårdcentralen hade blivit att man fått samma villkor som när vårdvalet en gång startade och man hade kunnat starta verksamheten. Att aktivt gå in och omlista medborgarna skulle strida mot att huvudmannen ska vara producentneutral oavsett hur länge vårdenheten varit aktiv inom ramen för lagstiftningen. En sådan åtgärd påverkar dels den befintliga vårdcentralen som redan är etablerad genom att huvudmannen Region Skåne gör en aktiv handling för att påverka konkurrensen på marknaden. Dels kan också vårdcentraler utanför Staffanstorp komma att påverkas om medborgare i Staffanstorp valt att pålista sig till dessa. Dessutom kan medborgare från annan kommun än Staffanstorp komma att påverkas om de valt att lista sig på vårdcentralen i Staffanstorp. Gällande ackrediteringsvillkor, vilka beslutas av hälso- och sjukvårdsnämnden, är tydliga utifrån lagstiftningen att de för samtliga delar gäller för samtliga leverantörer som tecknat avtal med. Avvikelser genom att åberopa det utgångsläge som gällde vid vårdvalets start kan inte hävdas rättsligt. Tillgängligheten hade ökat dramatiskt samt ökad valfrihet I initiativärendet står att Resultatet för patienterna hade blivit att tillgängligheten ökat dramatiskt och att man på köpet fått ökad valfrihet (offentlig kontra privat). Detta bygger på ett antagande om att summan av två vårdcentraler skulle bli en större mängd totalt sett. Detta förutsätter i sin tur att den befintliga vårdcentralen skulle vara oförändrad gällande sin verksamhet och sitt utbud i form av personalresurser och öppettider mm samtidigt som ersättningen
5 (8) för denna vårdcentral skulle minska i och med färre listade. Att resultatet skulle bli att tillgängligheten ökar dramatiskt får nog tolkas som relativt osannolikt. Omfördelning av patienter, ett beslut av engångskaraktär I initiativärendet står att HSN:s beslut om omfördelning av patienterna är ett beslut av engångskaraktär och effekterna måste noggrant följas upp. Det är självklart att vi inte kan ha Ackrediteringsregler som direkt hindrar utvecklingen av primärvården i en tid när utbyggnaden av primärvården är viktigare än någonsin. Beslut av engångskaraktär vilka i stort avviker från gällande ackrediteringsvillkor strider mot upprättade avtal samt också mot den producentneutraliteten som huvudmannen har att svara upp till. Engångskaraktären innebär inte i sig att det blir tillåtet. Ackrediteringsvillkoren och dess eventuella förändringar måste gälla alla enheter i. Att villkoren hindrar utvecklingen av primärvården verkar inte sannolikt då det totala antalet vårdenheter har ökat sedan vårdvalet infördes. Risker och konsekvenser vid omlistning från huvudmannen Juridiska konsekvenser Omlistning av medborgare från huvudmannen innebär att förfarandet strider mot individernas lagstadgade rätt att fritt välja vårdcentral. Individens valfrihet framgår enligt följande; I Lag om Valfrihetssystem (LOV) (SFS 2008:962, 1 kap.1 ) anges att; Med valfrihetssystem enligt denna lag avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med. I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763, 5) anges att; Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.
6 (8) I Patientlagen (SFS 2014:821, 9 kap.1 ) anges att; En patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom detta landsting få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Konsekvenser vid överträdelse av ovanstående lagrum kan sammanfattas enligt följande. Konkurrensverket utövar tillsyn enligt Lagen om Valfrihet vilket innebär att denna myndighet kan föra talan mot om denna instans finner att överträtt sina befogenheter. En leverantör som anser att en upphandlande myndighet brutit mot en bestämmelse i Lagen om valfrihet, kan ansöka om rättelse i förvaltningsdomstol. Även en potentiell leverantör har möjlighet att begära rättelse. En sådan ansökan kan göras så länge som valfrihetssystemet existerar. En upphandlande myndighet som inte följt bestämmelserna i Lagen om valfrihet ska ersätta den skada som en leverantör förorsakats på grund av detta. Den enskilde patienten kan välja att överklaga myndighetsbeslutet med hänvisning till både Patientlagen samt enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Konsekvenser för medborgare/befolkning I de fall då huvudmannen väljer att gå emot lagstiftningen blir konsekvensen att huvudmannen aktivt går in och omlistar individer som både gjort aktiva och passiva val i Skåne. Ett sådant förfarande innebär en omfattande administrativ process där samtliga listade individer måste informeras om att omlistning ska ske. Datum för omlistning för att ha kontroll över ersättningsutbetalningar måste fastställas. Härefter måste ersättningssystemet hanteras och avslutas korrekt genom en rad manuella moment. Vidare är det nödvändigt att ansvarig för listningssystemet säkrar att inga felaktiga listningar sker under tiden för omlistningen. Innan detta förfarande sker måste se till att ett informationsutskick sker till samtliga berörda listade om att en omlistning ska ske. Redan vid detta första informationstillfälle om omlistning kan medborgare sätta sig emot detta med hänvisning till lagen om valfrihet vilket riskerar leda till en mängd kontakter till innan den administrativa processen kring omlistning ens påbörjats. Information skickas även efter att medborgaren blivit omlistad med informationen om var denne nu blivit listad vilket också kan medföra omfattande kontakter med och berörda vårdcentraler. En viss risk för undanträngning för de som ringer för att de har ett vårdbehov kan befaras ske. Framgent kan det leda till ytterligare administrativa processer i form av medborgare som vill lista tillbaka sig och som även kommer att kontakta
7 (8) såväl huvudmannen och de vårdcentraler som de listats till och från med frågor kring processen. Att huvudmannen aktivt omlistar och att individen först därefter kan aktivt omlista sig innebär också kostnader för i form av informationsmaterial och utskick till berörda medborgare. Konsekvenser för patienter De medborgare som är aktiva patienter förlorar med detta förfarande sin aktivt valda vårdgivare och därmed den kontinuitet som tryggar vården för patienten. En aktiv omlistning kräver en aktiv handling och kan också innebära att mindre autonoma medborgare och patienter inte får samma möjlighet till samma aktiva listning som andra mer autonoma medborgarna. I de verksamheter där den fasta vårdkontakten fungerar väl, blir ett beslut av denna karaktär något som kan påverka både patient och verksamhet i form av försämrad kontinuitet/uppföljning mellan läkare och patient för att nämna något. Den valfrihet, vilken för är väsentlig, skulle därmed för den enskilde patienten åsidosättas. Konsekvenser för verksamheter För etablerade vårdcentraler innebär en omlistning att vårdersättningen räknas om och baseras helt och hållet på GIS koordinater, alltså var medborgarna är mantalsskrivna i Skåne. Ur ekonomisk aspekt innebär ett omlistningsförfarande att vissa vårdcentraler kommer att erhålla en lägre vårdersättning och andra en högre vårdersättning. Exempelvis kan en vårdcentral förlora 1000 listade vilket motsvarar cirka 3 miljoner kronor i vårdersättning på årsbasis. Motsvarande kan då nyöppnad vårdcentral erhålla 3 miljoner kronor i vårdersättning momentant. Vid en kapitalförlust av sådan storlek skulle detta sannolikt leda till verksamhetsförändringar som varken gagnar patient eller verksamhet. En sådan förlust av patienter och därmed intäkter, påverkar inte bara den befintliga vårdcentralen i Staffanstorp utan också de vårdcentraler i andra kommuner som har listade patienter från Staffanstorp. En normalisering eller justering av vårdersättningen kommer först då medborgarna aktivt listat om sig, vilket kan ta tid. Att plötsligt ställa om sin verksamhet på kort tid till nya förutsättning med en kapitalförlust kan i värsta fall leda till att verksamheten måste läggas ner.
8 (8) Sammanfattning Av ovanstående framgår att utgångspunkten i lagstiftningarna är att det är medborgaren/patienten själv eller vårdnadshavare för barn som äger rätten att välja vilken vårdcentral denne önskar vara listad vid. En omfördelning av listade patienter från en vårdcentral till en annan, i det fall det skulle ske av uppdragsgivaren, ryms inte inom de ovan redovisade lagarna. bär ett regionalt ansvar för sina medborgare och för de verksamheter de tecknat kontrakt med vilket, om den förslagna omlistningen bejakas, innebär risk för konsekvenser, såväl för enskilda patienter samt ur ett regionalt befolkningsperspektiv vidare även för vårdgivare som bedriver vårdcentraler i vilka kan komma att lida ekonomiska förluster. Den valfrihet för den enskilde medborgaren, vilken för Region Skåne är väsentlig, skulle därmed också åsidosättas.