1(8) Skriftlig redogörelse för brandskyddet Del 1. Ett exemplar för varje enskild byggnad 1. Ägare av byggnaden/anläggning 1.1 Ägare av byggnaden/anläggning, namn 1.2 Organisationsnummer/Personnummer 1.3 Besöksadress 1.4 Utdelningsadress Ort och postnummer Telefon (även riktnummer Ort och postnummer Telefax (även riktnummer) 1.5 Ägarens kontaktperson(-er) mot kommunen, namn Telefon (även riktnummer) Namn Telefon (även riktnummer) 1.6 Redogörelsen upprättad av, namn Datum 2. Information om byggnaden/anläggning 2.1 Fastighetsbeteckning 2.2 Byggnadsbeteckning 2.3 Byggnadsår 2.4 Senaste större ändring skedde år 2.5 Byggnadsarea i m 2 2.7 Antal våningar (ovan mark) 1 2 3 4-8 9-16 >16 2.8 Antal källarplan (under mark) 0 1 2 >2 2.9 Ange samtliga verksamheter som finns inom byggnaden/anläggningen Allmän verksamhet Handel Sjukhus Åldring Psykiatrisk vård Kriminalvård Teater/biograf Museum/bibliotek Kyrka/motsvarande Restaurang/danslokal Hotell/pensionat Försvarsverksamhet Skola Fritidsgård Förskola Elevhem/studenthem Idrottsanläggning Allmän kommunikation (teminaler m.m.) Industri Förvaltning/kontor Annan allmän Verksamhet Övrig Vård Industrihotell Kemisk industri Livsmedelsindustri Metall/maskinindustri Textilindustri Trävaruindustri Pappersindustri Annan tillverkningsindustri Reparationsverkstad Lager Annan industri Annan verksamhet Bensinstation Lantbruk Kraft-/värmeverk Avfall/avlopp/rening Parkeringshus Tunnel/Underjordsanläggn. Övrig annan verksamhet Bostad
2(8) 3. Kriterier 3.1 Vilket av nedanstående kriterier avser denna redogörelse Vård, omsorg och kriminalvård m.m. Inrättningar för vård eller omsorg för fler än 3 personer som har hjälpbehov vid utrymning i händelse av brand Låsta institutioner och anstalter där de intagna är inlåsta ständigt eller under viss tid Förskoleverksamhet, skolverksamhet eller skolbarnomsorg Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg om verksamheten inte enbart är belägen i markplan och där fler än 15 barn eller ungdomar vistas samtidigt Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg i markplan där fler än 90 barn eller ungdomar vistas samtidigt Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg där fler än 5 funktionshindrade barn eller ungdomar med hjälpbehov vid utrymning i händelse av brand vistas samtidigt Hotell och andra tillfälliga boenden Byggnad för hotell, pensionat eller vandrarhem där byggnaden har platser för minst 9 gäster eller har minst 5 gästrum Byggnad för elevhem eller förläggningar där byggnaden har platser för fler än 50 personer eller har fler än 25 förläggningsrum Samlingslokaler m.m. Samlingslokaler som används av fler än 150 personer Industrier Restauranger och andra liknande verksamheter vilka har tillstånd att servera alkohol och där det finns platser för fler än 50 personer i samma lokal Fritidsanläggningar där det finns platser för fler än 1 000 personer, helt eller delvis under tak Byggnader eller andra anläggningar där minst 20 personer är sysselsatta samtidigt i industriverksamheten Byggnader eller andra anläggningar med en sammanlagd yta större än 2 500 m2 Industrier för vilka det krävs tillstånd enligt lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor Industrier som omfattas av lagen (2010:1011) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor Byggnader eller anläggningar med stora kulturhistoriska värden Byggnader som är byggnadsminnen eller kyrkliga kulturminnen enligt lagen (1988:950) om kulturminnen m.m. med undantag för byggnader som uteslutande används som bostad Byggnader som är statliga byggnadsminnen enligt förordningen (2013:558) om statliga byggnadsminnen m.m. Statliga museer och andra museer som är berättigade till bidrag enligt förordningen (1996:1598) om statsbidrag till regional kulturverksamhet Byggnader eller anläggningar vars utformning innebär stor risk för allvarliga skador vid brand Byggnader med flera än 16 våningar ovan mark Garage som har minst två plan under mark och en sammanhängande yta som är större än 2 000 m2 Tunnlar som är längre än 500 meter avsedda för allmän väg eller allmänna kommunikationsmedel
3(8) Del 2. Ett exemplar fylls i för varje enskild verksamhet inom byggnaden/anläggningen 4. Nyttjanderättshavare 4.1 Företag, verksamhet, el dyl., namn 4.2 Organisationsnummer/Personnummer 4.3 Besöksadress 4.4 Utdelningsadress Ort och postnummer Ort och postnummer Telefon (även riktnummer Telefax (även riktnummer) 1.5 Verksamhetens kontaktperson(-er) mot kommunen, namn Telefon (även riktnummer) Namn Telefon (även riktnummer) Namn Telefon (även riktnummer) 5. Information om verksamheten 5.1 På vilka våningar i byggnaden bedrivs aktuell verksamhet, ovan mark Bottenvåning 2-3 4-8 9-6 > 16 Källare -1-2 < -3 5.2 Verksamhetens bruksarea i m2 5.3 Tid/Tider på dygnet då verksamheten bedrivs 5.4 Hur många anställda vistas maximalt i lokalen när verksamheten är igång 5.5 Hur många anställda vistas minimalt i lokalen när verksamheten är igång 5.6 Viket största antal personer, utöver de anställda, vistas samtidigt i verksamhetens lokaler 5.7 Hanteras brandfarlig vara i verksamheten 5.8 om ja, sker hanteringen över tillståndspliktig mängd Ja Nej Ja Nej 5.9 Hanteras explosiv vara i verksamheten 5.10 om ja, sker hanteringen över tillståndspliktig mängd Ja Nej Ja Nej 6. Byggnadstekniskt brandskydd 6.1 Finns aktuella brandskyddsritningar Ja Ja, delvis Nej 6.2 Vilka fasta brandskyddsinstallationer finns i verksamheten Inga Automatiskt brandlarm Automatisk vattensprinkler Brandgasventilation Inomhusbrandpost Nödbelysning Utrymningslarm Vägledande markering Övrigt, ange vad Annat släcksystem, ange vilket 6.3 Vilka andra brandskyddsredskap finns i verksamheten Brandfiltar Brandvarnare Handbrandsläckare Övrigt, specificera nedan
4(8) 7. Nyttjanderättshavarens organisatoriska brandskydd, drift och underhåll 7.1 Finns överenskommen ansvarsfördelning mellan ägare och nyttjanderättshavare för underhåll och kontroll av det byggnadstekniska brandskyddet och de fasta brandskyddsinstallationerna Inte relevant då ägaren också är nyttjanderättshavare 7.2 Är ansvaret för brandskyddet inom företaget/organisationen klarlagt 7.3 Om ja, finns detta dokumenterat samt finns utsedd brandskyddsansvarig Nej 7.4 Finns rutiner för regelbundet underhåll och kontroll av det byggnadstekniska brandskyddet och de fasta brandskyddsinstallationerna 7.5 Om ja, dokumenteras underhållet och kontrollerna 7.6 Har personalen kompetens för att sköta tilldelade uppgifter vad gäller skötsel och underhåll av brandskyddet 7.7 Finns rutiner för att åtgärda brister som upptäcktes vid kontroll av brandskyddet 7.8 Om ja, finns rutinerna dokumenterade 7.9 Finns dokumenterade rutiner för tillbudsrapportering och uppföljning av brandtillbud 8. Nyttjanderättshavarens organisatoriska brandskydd, beredskap för brand 8.1 Finns planering för hur lokalerna skall utrymmas i händelse av brand 8.2 Är all personal informerad om hur utrymning skall ske (även vikarier, visstidsanställda osv) 8.3 Genomförs utrymningsövningar i verksamheten 8.4 Genomförs samordnade utrymningsövningar med övriga verksamheter i byggnaden/anläggningen 8.5 Finns organisation för nödläge med avseende på brand 8.6 Om ja, är den dokumenterad 8.7 Vet alla i personalen vilka uppgifter de har i händelse av brand 8.8 Har personalen kompetens att utföra uppgifterna de har i händelse av brand Inte relevant, det finns inga andra verksamheter i byggnaden 8.9 Om ja, hur upprätthålls och säkerställs kompetensen Teoretisk övning Praktisk övning Varje år Enstaka gång Nej Varje år Enstaka gång Nej 8.10 Är verksamheten beroende av att samverka med annan närliggande verksamhet i händelse av brand 8.11 Om ja, är denna samverkan planerad 8.12 Finns rutiner för att uppmärkamma brister och/eller risker inom verksamheten? Ja Nej 8.13 Om ja, finns rutiner för dokumentering och uppföljning av uppmärksammade brister och/eller risker? Ja Nej
5(8) Del 3. Information och förklaringar 9. Övriga kommentarer eller information Information enligt 23 och 24 personuppgiftslagen (1998:204, PuL) Personuppgiftsansvarig: Plan- och miljönämnden, Motala kommun De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Räddningstjänsten Motala- Vadstena administration av skriftlig redogörelse för brandskyddet. Uppgifterna registreras i Räddningstjänsten Motala-Vadstena diariesystem Core. Enligt 26 PuL har du rätt att efter ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. En sådan ansökan ska vara skriftlig och egenhändigt undertecknad. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt, enligt 28 PuL, att få uppgiften rättad. Meddela i så fall Plan- och miljönämnden, Motala kommun, vilken uppgift som är fel och hur den ska rättas. Personuppgifter i allmänna handlingar hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det.
6(8) Förklaringar 1 Ägare av byggnad 1.1 Namn på fysisk eller juridisk person som äger byggnaden. 1.2 Organisationsnummer eller personnummer beroende på om det är fysisk eller juridisk person som äger byggnaden. 1.3 Ägarens besöksadress. 1.4 Ägarens utdelningsadress. 1.5 Namnge den eller de personer som är ägarens kontaktperson(-er) mot kommunen och ange deras kontaktuppgifter. 1.6 Namn på den person som upprättat redogörelsen samt datum då redogörelsen färdigställdes. 2 Information om byggnaden 2.1 Den kompletta fastighetsbeteckningen skall fyllas i även om redogörelsen enbart gäller en av flera byggnader på fastigheten. 2.2 Endast om det finns flera byggnader inom samma fastighet. 2.3 Året då byggnaden färdigställdes. 2.4 Endast om det skett en så stor förändring inom byggnaden att det krävts bygglov eller bygganmälan till kommunens byggnadsnämnd. 2.5 Med byggnadsarea avses den area som en byggnad upptar på mark. 2.6 Ungefärligt värde på byggnadens taxeringsvärde. 2.7 Byggnadens antal våningar ovan mark. Suterräng: Våning i suterräng ska räknas som våning ovan mark om golvets ovansida i våningsplanet närmast ovanför ligger mer än 1,5 m över markens medelnivå invid byggnaden. Vind: Till våningsplan ovan mark räknas också vind som kan inredas med bostadsrum eller arbetslokal och om byggnadshöjden är mer än 0,7 m högre än nivån för vindsbjälklagets översida. Om vinden redan är inredd för bostadsändamål skall den räknas som våningsplan även om det nyss angivna måttet inte uppnås. 2.8 Byggnadens antal våningar (källarplan) under mark. Våning i suterräng ska räknas som källarplan om golvets ovansida i våningsplanet närmast ovanför ligger mindre än 1,5 m över markens medelnivå invid byggnaden. 2.9 Markera alla de olika verksamheter som bedrivs inom byggnaden/anläggningen, även om det finns sådanaverksamheter som inte omfattas av kravet på skriftlig redogörelse av brandskyddet. 3 Kriterier 3.1 Skriftlig redogörelse måste lämnas då minst ett kriterie uppfylls. Kryssa i en eller flera kriterier som överensstämmer med byggnaden och/eller verksamheten. 3 Nyttjanderättshavare 4.1 Namn på den organisation eller person som bedriver verksamhet i byggnaden/lokalen.
7(8) 4.2 Organisationsnummer eller personnummer beroende på om det är fysisk eller juridisk person som är verksamhetsutövare. 4.3 Verksamhetsutövarens besöksadress. 4.4 Verksamhetsutövarens utdelningsadress. 4.5 Namnge den eller de personer som är verksamhetsutövarens kontaktperson (-er) mot kommunen och ange deras kontaktuppgifter. 5 Information om verksamheten 5.1 Ange alla de våningsplan i vilken verksamheten bedrivs. 5.2 Ange den totala ytan i byggnaden där verksamheten bedrivs. 5.3 Ange med klockslag när på dygnet verksamhet vanligtvis bedrivs, även utomhus. 5.6 Här avses elever, gäster, entreprenörer och liknande. 5.7 Förekommer hantering av brandfarlig vara enligt lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor i verksamheten? 5.8 Mängderna framgår av Myndigheten för samhällskydd och beredskaps föreskrifter och allmänna råd (MSBFS 2013:3), vilka finns på www.msb.se. 5.9 Förekommer hantering av explosiv vara enligt lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor i verksamheten? 5.10 Mängderna framgår av Myndigheten för samhällskydd och beredskaps föreskrifter och allmänna råd (MSBFS 2016:3) vilka finns på www.msb.se. 6 Byggnadstekniskt brandskydd 6.1 Brandskyddsritningar är ritningar som beskriver hur brandskyddet i byggnaden är uppbyggt. På en fullfärdig brandskyddsritning skall det finnas beskrivet brandcellsgränser och deras klasser, utrymningsvägar, fasta brandskyddsinstallationer (punkt 36) och övriga brandskyddsinstallationer. 6.2 Med automatiskt brandlarm menas brandlarm som är kopplat direkt till SOS, Brandförsvaret eller liknande på bevakad linje. Med utrymningslarm menas ett internt larm som endast uppmanar till utrymning. Övrigt kan vara till exempel brandvarningslarm som är kopplat över det vanliga telefonnätet till Brandförsvaret eller seriekopplade brandvarnare.
8(8) 7 Organisatoriskt brandskydd 7.2 Har verksamheten en uppgjord och strukturerad organisation för brandskyddet och känner alla i verksamheten till den? 8 Organisatoriskt brandskydd, beredskap för brand 8.1 Finns det en uppgjord utrymningsplan, såväl på ritning som i skriftlig form? 8.2 Finns det rutiner för att informera om verksamhetens utrymningstrategi? 8.3 Med enstaka gång menas cirka en gång på 2-4 år. 8.4 Med övrig verksamhet menas till exempel alla avdelningar inom den egna verksamheten eller andra verksamheter inom byggnaden/anläggningen. 8.5 Finns det en organisation upprättad för vem som gör vad i händelse av brand? 8.8 Har personalen till exempel testats eller fått någon utbildning under det gångna året? 8.9 Vilken utbildning får personalen för att kunna agera rätt om brand inträffar? 8.10 Måste man till exempel utrymma över en annan verksamhet? Finns behov av att meddela andra verksamheter i händelse av brand? 8.11 Finns servitut vid utrymning över annan verksamhet? Har man bestämda kontaktvägar för att varna andra verksamheter? 9. Övriga kommentarer eller information Finns det övriga kommentarer eller information som anses viktig att delge kommunen vad gäller brandskyddet kansådana lämnas i detta fält. Exempel på frivilliga sådana uppgifter kan vara försäkringsbolag, speciella risker inom byggnaden/anläggningen, kvalitets- och/eller miljöcertifiering inom någon av verksamheterna, speciella värden som kan vara viktiga att skydda och/eller rädda i händelse av brand etc.