Miljömedicinsk bedömning angående inomhusmiljön i simhallen Älvhögsborg, Trollhättan

Miljömedicinsk bedömning angående inomhusmiljön i simhallen Älvhögsborg, Trollhättan Göteborg 27 juni 2007 Gunilla Wastensson Specialistläkare Sandra Johannesson Yrkes- och miljöhygieniker Box 414, 405 30 Göteborg Telefon 031-786 28 94 gunilla.wastensson@amm.gu.se Besöksadress: Medicinaregatan 16 Telefax 031-40 97 28 www.amm.se

Innehållsförteckning Bakgrund 3 Uppdraget 3 Besök i simhallen Älvhögsborg 3 Beskrivning av Simsällskapets verksamhet och besvär bland medlemmarna 3 Beskrivning av simhallsanläggningen 4 Vattenrening och provtagning 4 Socialstyrelsens allmänna råd om bassängbad 5 Exponering 5 Trihalometaner 5 Oorganiska klorföreningar 6 Hälsoeffekter kopplade till vistelse i simhallar och särskilt exponering för kloraminer6 Luftvägsbesvär hos tävlingssimmare 6 Mätningar av trikloramin i inomhusluften i simhallen Älvhögsborg 7 Undersökning av förekomsten av luftvägsbesvär bland Trollhättans Simsällskaps medlemmar 8 Resultat av enkätundersökningen 9 Bedömning 9 Sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10 Referenser 11 2

Bakgrund Miljöförvaltningen i Trollhättan har under de senaste åren återkommande blivit kontaktade av Trollhättans Simsällskap angående inomhusmiljön i simhallen Älvhögsborg. Flera medlemmar i simklubben har klagat över besvär från andningsvägarna vid träning och tävling i simhallen, även simmare från gästande klubbar har upplevt besvär. Uppdraget Västra Götalandsregionens Miljömedicinska Centrum (VMC) har på uppdrag av Annika Borg, Miljöförvaltningen, Trollhättans kommun gjort en miljömedicinsk bedömning av hälsobesvär hos Simsällskapets medlemmar och eventuell koppling till inomhusmiljön, speciellt höga halter av kloraminer, i simhallen. Besök i simhallen Älvhögsborg Ett besök på plats gjordes 2007-02-12 i Älvhögsborg, Trollhättan. Vid besöket deltog Annika Borg och Susanne Nordström från Miljö- och Hälsoskyddsförvaltningen i Trollhättan, Staffan Brodin ordförande i Trollhättans Simsällskap, Andreas Lidholm och Tony Andersson, båda tränare i Trollhättans Simsällskap, Tomas Kull, KB Älvhögsborg samt Sandra Johannesson och Gunilla Wastensson från VMC, Göteborg. Beskrivning av Simsällskapets verksamhet och besvär bland medlemmarna Trollhättans Simsällskap har ca 1000 aktiva medlemmar, verksamheten omfattar allt från babysim till vuxensim. Ca 125 medlemmar tränar regelbundet tekniksim, varav ca 45 ungdomar är bland de mest aktiva med 5-7 träningstillfällen per vecka. Flera av ungdomarna tävlar på hög nivå. Tony som varit aktiv i klubben sedan 1987 anser att det skedde en förändring efter ombyggnationen av simhallen 1994-1995 då alltfler medlemmar drabbades av astma samtidigt som fler började klaga över luftrörsbesvär i samband med simträning. Man skattar att ungefär 10 % av de ungdomar som simtränar regelbundet har astma, i gruppen elitsimmare uppskattar man att minst var 4:e simmare har astma. Några ungdomar har slutat med simträning pga. astmabesvär. Simklubbens tränare uppskattar att ungefär 50 % av simmarna känner av någon typ av besvär från luftvägarna i samband med simträning. Andra klubbar som tävlat i hallen har klagat över att deras simmare känt av besvär från luftvägarna. 3

Beskrivning av simhallsanläggningen Älvhögsborgs simhall byggdes 1968. Den största bassängen, där simklubbens medlemmar tränar, är en 25-meters bassäng. Bassängen är nedsänkt, ca 30-40 cm, med skvalprännor på sidorna. I simhallen finns även en mindre undervisningsbassäng som också är nedsänkt. I samband med en ombyggnation 1994-1995 utökades anläggningen med en barnpool, en bubbelpool i simhallen samt en bubbelpool i det romerska badet och en vattenrutschbana. I samband med ombyggnationen gjorde man även ett byte av ventilationssystem i anläggningen. Ventilationsanläggningen som levererats av Minerga, ett tyskt bolag, använder återluft i varierande grad beroende på årstiden. Andelen friskluft regleras automatisk med hjälp av temperaturgivare och under den varma årstiden tas mer friskluft in i anläggningen. Till- respektive frånluftsdon är belägna mellan 25-meters bassängen och undervisningsbassängen. Därutöver finns omblandningsdon som fördelar luften i hallen via spalter vid fönster etc. samt fläktar i taket ovanför bassängen. I ett rum bredvid den stora bassängen finns dessutom en rehabiliteringsbassäng som har separat vattenreningsanläggning och även separat ventilation. Simhallen inomhus stänger i mitten av maj och under sommarsäsongen tränar simmarna i utomhusbassängen. Vattenrening och provtagning 25-meters bassängen renas enligt förträngningsprincipen. Renat vatten kommer in vid kortsidan i bassängens djupa sida. Vatten går ut genom galler vid motsatt kortsida samt via skvalprännor längs med bassängens långsida. Vatten ska således tryckas från den ena kortsidan till den andra. Alla bassänger och bubbelpooler förutom rehabbassängen är kopplade till samma reningsanläggning. Rening sker med hjälp av öppna sandfilter (3 st) där vatten renas i olika steg i bassänger. Vatten från bassängerna kommer via rörledningar till reningsanläggningen i källaren. Först tillsätts flockningsmedel innan vattnet går via sandfiltren. Klorering sker efter reningssteget innan vattnet pumpas tillbaka in i bassängen. Klorering sker med natriumhypoklorit som förvaras i en stor tank utomhus. ph-justering görs med saltsyra. Varje sandfilter backspolas 1 gång per 1,5 vecka. Reningsanläggningen sköts automatiskt liksom all tillsättning av kemikalier. Rehabbassängen har en separat reningsanläggning. Denna består av slutna sandfilter (2 st, backspolning 1 gång/dygn) men man låter vattnet därefter passera ett reningssteg med UV-ljus innan det pumpas tillbaka till bassängen. Anledningen till att man installerade UV-filtret var att halten bundet klor var för hög på grund av hög belastning i bassängen samt att man tidigare behövde klorera mer eftersom vattnet är varmare i rehabbassängen. Efter installering av UV-filter har halten bundet klor sjunkit väsentligt. Man behöver heller inte tillsätta lika mycket klor som tidigare eftersom UV-filtret hjälper till att rena vattnet. Rehabbassängen är inte nedsänkt utan har överliggande skvalprännor. Klorering sker med natriumhypoklorit och ph-justering görs med koldioxid. 4

Halter av fritt respektive bundet klor kontrolleras dagligen. Fritt klor mäts tre gånger per dygn och bundet klor en gång i 25-meters bassängen. Värden kan avläsas automatiskt via en display och dessutom görs en manuell analys varje gång ett värde antecknas. Vattenintag för analys sker vid bassängens långsida. Kontroll av bakteriehalt, grumlighet samt kemisk syreförbrukning utförs av miljökontoret i Trollhättan. Socialstyrelsens allmänna råd om bassängbad För att hålla badvattnet fritt från sjukdomsalstrande mikroorganismer är det viktigt att det alltid finns en effektiv halt av desinfektionsmedel i vattnet. Klorering av badvattnet är det vanligaste och effektivaste sättet för desinfektion. Desinfektionsmedel är mycket reaktiva och reagerar med allt möjligt, inte bara med mikroorganismer, och biprodukter kan bildas. Vid kloranvändning mäts halten aktiv fri klor i bassängen, vilket främst avser klorföreningarna hypoklorit och underklorsyrlighet. Halten bunden klor anger det klor som reagerat med föroreningar eller mikroorganismer. Bunden klor (t ex kloraminer och trihalometaner) har inte samma förmåga att fungera som desinfektionsmedel. Socialstyrelsen har angivit riktvärden för halten aktiv fri klor beroende på vattentemperatur och ph, (Socialstyrelsen, 2006). Riktvärdet för halten bunden klor är max 0,4 mg Cl 2 /l vilket gäller för alla vattentemperaturer oavsett ph-värdet. För kloraminer i luft finns inga hygieniska gränsvärden eller fastslagna riktvärden. Exponering Trihalometaner Vid klorering av bassänger kan flyktiga halogenerade kolväten bildas då klor reagerar med organiskt material i badvattnet. Av dessa kemiska föreningar, som med ett samlingsnamn benämns trihalometaner, är kloroform vanligast förekommande vilket i höga doser har gett cancer i djurförsök. För badande är den viktigaste exponeringskällan hudkontakt med badvattnet medan inandning anses stå för en mindre del av exponeringen. I den riskbedömning av trihalometaner i bassänger som nyligen gjorts av Institutet för Miljömedicin (IMM) anses cancerrisken vara försumbar även vid antagandet att man dagligen badar i klorerat bassängvatten hela livet (IMM, 2006). Det finns ingen risk för akuta hälsoeffekter t.ex. på luftvägarna av trihalometaner i bassängvatten varför dessa ämnen inte diskuteras vidare i rapporten. 5

Oorganiska klorföreningar Bildning av kloraminer sker då klor reagerar med kväveinnehållande föroreningar i badvattnet, t ex urin och svett. Trikloramin som lättast avges till luften bildas framför allt vid lägre ph i vattnet (ph<8) och en hög kvot mellan kloridjoner och kväve. Monokloramin, som framför allt bildas vid högre ph (ph>8), och dikloramin avges i liten utsträckning från vattnet varför lufthalterna av dessa ämnen i badhusluften är mycket låga. Halterna av trikloramin i badhusluften (som står för den typiska klorlukten ) beror på halten i vattnet, kontaktytan vatten/luft, vattentemperatur och aktiviteten i badhuset. Hur väl ventilationen fungerar har också betydelse för lufthalten av kloraminer. Uppmätta nivåer av kloraminer i inomhusbad har legat mellan 0,1 1 mg/m 3 i utländska undersökningar men det finns mycket få mätningar gjorda i svenska badanläggningar. Enligt uppgift från Yrkesmedicinska kliniken i Umeå har mätningar i ett antal svenska simhallar gett halter av kloraminer på mellan 0,05 och 0,3 mg/m 3. Några enstaka gånger har halter upp till 0,5 mg/m 3 uppmätts, då i s.k. äventyrsbad med mycket vattenrutschbanor etc. Hälsoeffekter kopplade till vistelse i simhallar och särskilt exponering för kloraminer Vid exponering för höga halter trikloramin i luften har obehag av klorlukt, samt besvär i form av irritation av ögon och slemhinnor i luftvägarna, lungpåverkan och illamående beskrivits (Socialstyrelsen, 2006). Undersökningar som gjorts bland personal i simhallar har visat en ökad förekomst av luftvägsbesvär kopplat till kloraminhalten i luft (Massin m.fl., 1998, Jacobs m.fl., 2006). Vid en halt av trikloramin i inomhusluften på ca 0,5 mg/m 3 har besvär med irritation i slemhinnor och luftvägar rapporterats bland badvakter (Massin m.fl., 1998). Det finns även en undersökning från Storbritannien som pekar på ett samband mellan yrkesrelaterad astma hos badhuspersonal och exponering för halter av trikloramin i luft varierande mellan 0,1 0,57 mg/m 3 (Thickett m.fl., 2002). Astmasjukdom hos barn och vistelse i inomhusbad har tilldragit sig speciellt intresse då man i en undersökning från Belgien kunde påvisa ett samband mellan en ökad förekomst av astma hos barn och tillgång till inomhusbad (Nickmilder m.fl., 2006). Andra undersökningar har visat att barn som regelbundet vistas i klorerade inomhusbad har en ökad förekomst av astma och kopplat till detta har man kunnat påvisa en förhöjning av vissa lungcellsproteiner som är relaterade till astmasjukdom (Bernard m.fl., 2003, Bernard m.fl., 2006). Luftvägsbesvär hos tävlingssimmare Astma är vanligt bland elitidrottsmän, speciellt bland utövare av uthållighetssporter som cykling, simning och rodd. I en undersökning av tävlingssimmare på internationell elitnivå har man sett en förekomst av astma på 21 % och man har även påvisat en 6

ökad retbarhet i luftvägarna hos mellan 36 till 79 % i denna grupp vid s.k. provokationstest (Helenius & Haahtela, 2000). Förutom en ökad retbarhet i luftvägarna bland tävlingssimmare har man även kunnat påvisa tecken till pågående inflammation i luftvägarna (Helenius m.fl., 1998). Det är vanligt att simmare rapporterar besvär från luftvägar och ögon i anslutning till träningspass i inomhusbassänger. Elitsimmare tränar ibland upp till 30 timmar/vecka och vid intensiv träning kan andningsvolymen under kortare perioder uppgå till 200 liter/minut. Detta innebär att stora mängder av den luft som finns strax ovanför vattenytan i bassängen inandas i samband med simträning. Vid kraftig fysisk ansträngning filtreras luften till mindre del via näsan vilket innebär att fler partiklar kan nå och deponeras i de minsta luftrören (Randolph, 2006). Det finns dessutom en möjlighet att små mängder bassängvatten aspireras ner i luftrören i samband med simträning (Helenius m.fl., 2000). Man har därför diskuterat om den observerade ökningen av luftvägsbesvär hos tävlingssimmare kan bero på att de inandas stora volymer luft under träning som innehåller irriterande ämnen, fr.a. trikloramin. De personer som redan har utvecklat astmasjukdom får vid kraftig fysisk ansträngning en sammandragning av sina luftrör, s.k. ansträngningsutlöst astma och är dessutom extra känsliga för irriterande ämnen i inomhusluften. Mätningar av trikloramin i inomhusluften i simhallen Älvhögsborg Mätningar av kloraminer gjordes den 17 april 2007 i Älvhögsborgs simhall. Trikloramin i luft mättes med tidigare publicerad metod (Massin m.fl., 1998; Hery m.fl., 1998). Luft pumpas med ett flöde av 1 liter/min (GilAir pumpar) genom ett filter impregnerat med en lösning av natriumkarbonat och arseniktrioxid. Provtagare med impregnerade filter har preparerats vid Yrkesmedicinska kliniken i Umeå, vilka även har utfört analyserna av de provtagna filtren. Mätningen utfördes av Sandra Johannesson och Magnus Åkerström från Arbets- och miljömedicin i Göteborg. Mätning gjordes i två omgångar à ca 2,5 timmar. I slutet av mätomgång 1 samt under hela mätomgång 2 tränade ungdomar från simklubben i bassängen. Mätning gjordes stationärt på fyra olika platser ca 1 m från bassängkanten. Dessa fyra provtagare sattes på stativ ca 1,2 m över golvet. Tre provtagare sänktes ned över bassängkanten och placerades 10-15 cm över vattenytan. Dessa tre provtagare placerades vid långsidan närmast bubbelpoolen, i den del av bassängen där simklubben höll sin träning. Ytterbanan (bana 7) där provtagarna placerats fick hållas avstängd under tiden mätningen pågick för att undvika stänk i provtagarna. Ytterligare en provtagare placerades nere i källaren, invid reningsbassängerna. Andra omgångens mätningar visade generellt högre halter av trikloramin än de som gjordes i mätomgång 1. Medelvärdet för halten i hallen var 0,25 mg/m 3 under mätomgång 2 jämfört med 0,15 mg/m 3 under omgång 1. De tre provtagare som placerades strax ovanför vattenytan visade också högre nivå i mätomgång 2 (0,29 mg/m 3 jämfört med 0,18 mg/m 3 ). Skillnaderna mellan halter uppmätta vid bassängkanten och 7

halter uppmätta precis ovanför vattenytan var därmed liten. Det fanns heller ingen klar skillnad mellan halter uppmätta vid de olika långsidorna av bassängen. Våra mätningar indikerar därför att omblandningen av luften i hallen är relativt god. De högre halterna i andra mätomgången skulle kunna förklaras med ett ökat antal badande i andra omgången, då simklubben började sin träning kl 16. Ökad aktivitet i vattnet gör att mer klorföreningar kan avges till luften. Enligt uppgifter från Tomas Kull, Älvhögsborg, varierar halten bundet klor en del från dag till dag och analys sker en gång dagligen, på eftermiddagen. Under årets första månader har värdena i allmänhet varierat mellan 0,30 0,50 mg/l. Värdet för bundet klor den aktuella mätdagen den 17 april var 0,36 mg/l. Det var dessvärre inte möjligt att få veta hur många besökare som badat i bassängen under dagen, då entréavgiften till Älvhögsborg gäller för både gym och bad. Antalet badande baseras därför på våra egna anteckningar som gjordes under mätningen. Simhallen öppnade för allmänheten kl 11 den aktuella dagen, men under morgonen och förmiddagen var simhallen bokad för Trollhättans simsällskaps morgonträning samt skolklasser. Enligt personal i simhallen hade bland annat en skolklass om ca 20 elever simmat innan vi anlände till hallen. Mätningen påbörjades på eftermiddagen kl 14:30 och då var endast ett fåtal simmare i bassängen samt några som badade bubbelpool. Simklubbens träning började kl 16 och från dess fram tills mätningarna avslutades kl 19:30 fanns mellan 15 18 personer i bassängen, varav 9 13 simmare från Trollhättans simsällskap. Det prov som togs i källaren, invid reningsbassängerna visade det högsta värdet av kloraminer; 0,81 mg/m 3. Ventilationen är enligt uppgift dålig i källaren och utrymmet kring reningsbassängerna är relativt begränsat vilket sannolikt bidrar till den högre halten. Mätningen visar att ventilationen i utrymmet vid reningsbassängerna bör förbättras. Undersökning av förekomsten av luftvägsbesvär bland Trollhättans Simsällskaps medlemmar För att undersöka förekomsten av luftvägsbesvär bland medlemmarna i Trollhättans Simsällskap skickades en enkät med frågor om bl.a. träningsaktivitet, astma och allergibesvär samt besvär kopplade till träning i simhallen till de 48 ungdomar som var mest träningsaktiva. Enkäten sändes till simmarna med ett informationsbrev till målsman. Trollhättans Simsällskap förmedlade namn och adresser till simmarna och medverkade även med synpunkter vid utformningen av enkäten. De ifyllda enkäterna återsändes med förfrankerat svarsbrev direkt till VMC där enkätsvaren analyserades och sammanställdes. 8

Resultat av enkätundersökningen Sammanlagt inkom 43 enkätsvar efter att en påminnelse skickats ut till dem som inte svarade på enkäten första gången, vilket innebär en svarsfrekvens på 90 %. Medelåldern var 14 år (10-17 år) bland dem som svarade på enkäten, 29 flickor och 14 pojkar. Simmarna hade varit träningsaktiva i genomsnitt 6 år och tränade ca 5 pass/vecka. Ungefär hälften (51 %) av ungdomarna hade eller hade haft någon typ av allergisjukdom (astma, hösnuva eller eksem). Cirka en fjärdedel (24 %) av simmarna uppgav att de var allergiska mot pollen, pälsdjur, kvalster eller något födoämne. Förekomsten av lindrigare lindrigare luftvägsinfektioner var inte anmärkningsvärt högre än förväntat bland simmarna. Sexton av ungdomarna (37 %) uppgav att de hade upplevt besvär av pip i bröstet eller kraftig hosta i samband med simträning i Älvhögsborg den senaste månaden. Hur ofta man hade besvär var dock högst varierande, allt från 1gång per månad till varje träningspass. Mer än hälften (53 %) hade upplevt besvär från de nedre luftvägarna i samband med träning i simhallen det senaste året. Tio personer (26 %) av dem som hade tävlat eller tränat i andra simhallar hade upplevt liknande besvär, några kommenterade att de besvär som de upplevde i andra simhallar oftast var lindrigare och mindre frekventa. Då det gällde näs- och ögonbesvär (rinnsnuva, nästäppa, nysningar och röda kliande ögon) hade 36 % upplevt besvär den senaste månaden och 40 % det senaste året i simhallen, även här var besvären högst varierande i frekvens. Sju personer (18 %) hade upplevt näs- och ögonbesvär i andra simhallar, men oftast lindrigare jämfört med träning i Älvhögsborg. Tretton simmare (30 %) hade läkardiagnostiserad astma och ytterligare 2 ungdomar var under utredning på misstanke om eventuell astmasjukdom. Fem av ungdomarna hade astmabesvär som debuterat under småbarnsåren. De återstående 8 fallen av astma hade inträffat bland träningsaktiva simmare under åren 2002-2006 (8/37). Om man bortser från att aktiva simmare med eller utan astma under dessa år lämnat gruppen innebär det en insjuknandefrekvens under de 5 åren (5-årsincidens) på 22 fall av astma per 100 personer i den aktuella åldersgruppen eller 4,3 fall per 100 personer och år. Ungefär hälften av simmarna med astma (7/13) hade upplevt besvär från luftvägarna vid ansträngning den senaste månaden, lika många hade upplevt besvär i samband med kyla eller i rökiga och dammiga miljöer. Mer än hälften av simmarna med astma (8/13) hade upplevt besvär från luftvägarna i anslutning till simträning eller tävling i Älvhögsborg den senaste månaden. Cirka hälften (7/13) hade känt av besvär i andra simhallar, men några kommenterade att besvären bara kom i vissa simhallar och oftast var lindrigare och mindre frekventa jämfört med träning i Älvhögsborg. Bedömning En hög andel i den grupp simmare från Trollhättans Simsällskap som undersökts har läkardiagnostiserad astma (30 %) jämfört med ca 6 % bland 12-åriga barn i normalbefolkningen (Socialstyrelsen 2005). Den höga förekomsten av astma stämmer väl överens med andra undersökningar av tävlingssimmare och kan ha flera orsaker. Barn 9

och ungdomar med astma rekommenderas ofta regelbunden fysisk träning t.ex. simning, då man vet att träning är gynnsamt för sjukdomsutvecklingen. Å andra sidan kan simmare som utvecklat astmasjukdom ha slutat pga. besvär vilket innebär att antalet simmare med astma istället underskattas. Insjuknandefrekvensen (incidensen) i astma bland de aktiva simmarna har varit hög (4 %) jämfört med en incidens på högst ca 1 % under småbarnsåren och ca 0,2 % bland yngre eller medelålders vuxna i normalbefolkningen. Det är tänkbart att exponering för luftvägsirriterande ämnen (kloraminer) i inomhusluften i simhallen har bidragit till den observerade ökningen av antalet astmafall. De nivåer av trikloramin som uppmättes i simhallen ligger inom det haltintervall man funnit i ett antal andra svenska simhallar. Antal badande och aktiviteten i vattnet, halten bundet klor, ventilation mm påverkar nivåerna av trikloramin i luften varför en direkt jämförelse är svår att göra då dessa förhållanden varierar mellan olika simhallar. Det faktum att en stor andel av simmarna upplever besvär från luftvägarna i samband med simträning indikerar dock att halterna av luftvägsirriterande ämnen i inomhusluften i simhallsanläggningen åtminstone tidvis kan ligga på en icke önskvärd nivå. Sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder De mätningar som gjorts av trikloramin i inomhusluften visar att lufthalterna ligger i nivå med de halter man mätt i andra svenska simhallar. Det är emellertid svårt att basera en hälsoriskbedömning samt eventuella förslag till åtgärder på enbart en mätning. Situationen kan eventuellt vara sämre under vintersäsongen då mer återluft används i ventilationen samt dagar då halten bundet klor är hög och det är mycket aktivitet i bassängerna. Denna misstanke styrks av att den rapporterade besvärsfrekvensen bland simmarna är tämligen hög. Vi rekommenderar därför att ytterligare mätningar görs under höst och vinter. Då liknande halter uppmätts vid de olika mätplatserna kan antalet mätpunkter reduceras och istället bör antalet provtagningstillfällen öka. Ytterligare mätningar bör ge ett tillräckligt underlag inför eventuella åtgärder för att reducera halterna av luftvägsirriterande ämnen i inomhusluften i simhallen. Att så långt det är möjligt reducera halterna av luftvägsirriterande ämnen i luften i simhallen är speciellt angeläget för barn och ungdomar med astma som är extra känsliga i sina luftvägar. Med anledning av den höga halt trikloramin som uppmättes invid reningsbassängerna där simhallens personal vistas bör åtgärder i första hand vidtas för att förbättra ventilationen. 10

Referenser Bernard A, Carbonelle S, Michel O, Higuet S, de Burbure C, Buchet J-P, Hermans C, Dumont X, Doyle I. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med. 2003; 60:385-94. Bernard A, Carbonella S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006;114:1567-73. Helenius IJ, Rytilä P, Haahtela T, Venge P, Tikkanen HO. Respiratory symptoms, bronchial responsiveness, and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy 1998;53:346-352. Helenius I, Haatela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:444-52. Review. Hery M, Hecht G, Gerber JM, Gendre JC, Hubert G, Rebuffaud J. Exposure to chloroamines in the atmosphere of indoor swimming pools. Ann Occup Hyg1995; 39:427-439. Institutet för Miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm 2006. Hälsoriskbedömning av trihalometaner i bassängbad. IMM-Rapport nr 2/06. Jacobs JH, Spaans S, van Rooy GBGJ, Meliefste C, Zaat VAC, Rooyackers JM, Heederik D. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers. Eur Respir J 2006 Nov 15; [Epub ahead of print] Massin N, Bohadana AB, Wild P, Hery M, Toamain JP, Hubert G. Respiratory symptoms and bronchial responsiveness in lifeguards exposed to nitrogen trichloride in indoor swimming pools. Occup Environ Med 1998;55:258-63. Nickmilder M, Bernard A. Ecological association between childhood asthma and availibility of indoor chlorinated swimming pools in Europe. Environ Health Perspect. 2006;114:1567-73. Randolph CC. Allergic rhinitis and asthma in the athlete. Allergy Asthma Proc 2006;27:104-9. Review. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005. Socialstyrelsen, 2005. Socialstyrelsen. Bassängbad; Hälsorisker, regler och skötsel. Socialstyrelsen, Stockholm, 2006. Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadra S, Burge PS. Occupational asthma caused by chloramines in indoor swimming-pool air. Eur Respir J 2002;19:827-32. 11