KORVAUKSET RIKOKSEN UHREILLE RUOTSI

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 1 KORVAUKSET RIKOKSEN UHREILLE RUOTSI 1. Kansallinen lainsäädäntö...2 1.1. Täytäntöönpano (18 artikla)...2 2. Toimivaltaiset viranomaiset [3 artikla]...2 2.1. AVUSTAVA VIRANOMAINEN...2 2.2. PÄÄTTÄVÄ VIRANOMAINEN...2 3. Yhteysviranomainen [16 artikla]...3 4. Kielet [11 artikla]...3 5. Mahdollisten hakijoiden käyttöön tarkoitettu tieto [4 artikla]...3 5.1. Kuka voi saada Ruotsin valtiolta korvausta rikosvahingosta?...3 5.2. Millaisesta vahingosta voi hakea korvausta?...3 5.3. Miten korvausta rikosvahingosta haetaan?...4 5.4. Kuinka kauan rikosuhriviranomainen käsittelee hakemusta?...4 5.5. Asian ratkaisu...4 5.6. Miksi rikosuhriviranomainen vähentää korvaussummasta 1 500 uunun omavastuuosuuden?...4 5.7. Voiko rikosuhriviranomaisen päätöksistä valittaa?...4 6. Korvaushakemuslomakkeet...5 6.1. Hakemus rikoksesta aiheutuneen henkilövahingon tai loukkauksen korvaamiseksi (englanti) (ruotsi)...5 6.2. Käännökset...5 6.2.1. Lomakkeessa käytettyjen termien käännökset taulukon muodossa...5 LIITE...18

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 2 1. Kansallinen lainsäädäntö 1.1. Täytäntöönpano (18 artikla) Ruotsissa on ollut vuodesta 1978 laki rikoksen aiheuttamien vahinkojen korvaamisesta valtion varoista. Jotta korvausta voisi saada, on tehtävä rikosilmoitus poliisiille. Toinen edellytys on, että rikoksen uhri ei voi saada korvausta miltään muulta taholta, esim. rikoksentekijältä tai vakuutusyhtiöltään. Jos rikoksesta tuomittu ei voi maksaa korvausta tai rikoksentekijää ei ole tiedossa, rikoksen uhrin on ensisijaisesti käännyttävä vakuutusyhtiönsä puoleen. Monilla ihmisillä on jonkinlainen vakuutus, esim. kotivakuutus tai tapaturmavakuutus, josta korvataan rikosvahinkoja. On tärkeää, että vahingosta ilmoitetaan vakuutusyhtiölle mahdollisimman pian vahingon tapahduttua. Jos käy ilmi, että rikoksentekijä ja vakuutus eivät korvaa vahinkoa kokonaan, monissa tapauksissa vahingonkorvausta voi saada valtiolta. Valtio korvaa ennen kaikkea henkilövahinkoja. Myös esinevahingoissa tai ns. puhtaissa omaisuusvahingoissa on mahdollista saada korvausta, mutta mahdollisuudet ovat rajalliset. Viranomainen, jolta korvausta rikoksen aiheuttamasta vahingosta haetaan, on Brottsoffermyndigheten. Periaatteessa hakemus on jätettävä viranomaiselle kahden vuoden kuluessa rikoksesta tai siitä, kun oikeuskäsittely on päättynyt. Brottsoffermyndigheten tai rikoksen uhrin kotimaan avustava viranomainen antaa tietoja vahingonkorvaushakemuksen tekemisestä. Rikosvahinkolaki: Brottsskadelagen 2. Toimivaltaiset viranomaiset [3 artikla] 2.1. AVUSTAVA VIRANOMAINEN Avustava viranomainen on Ruotsissa Brottsoffermyndigheten (Rikosuhriviranomainen) Box 470 S-901 09 UMEÅ Sverige P. 090 70 82 00 F. 090 17 83 53 S-posti: registrator@brottsoffermyndigheten.se Kotisivu: http://www.brottsoffermyndigheten.se 2.2. PÄÄTTÄVÄ VIRANOMAINEN Päättävä viranomainen on Ruotsissa Brottsoffermyndigheten (Rikosuhriviranomainen) Box 470 S-901 09 UMEÅ Sverige

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 3 P. 090-70 82 00 F. 090-17 83 53 S-posti: registrator@brottsoffermyndigheten.se Kotisivu: http://www.brottsoffermyndigheten.se 3. Yhteysviranomainen [16 artikla] Yhteysviranomainen on Ruotsissa Brottsoffermyndigheten (Rikosuhriviranomainen) Box 470 SE-901 09 UMEÅ Sverige P. 090-70 82 00 F. 090-17 83 53 S-posti: registrator@brottsoffermyndigheten.se Kotisivu: http://www.brottsoffermyndigheten.se 4. Kielet [11 artikla] Hakemukset ja niiden liiteasiakirjat on toimitettava ruotsin tai englannin kielellä. 5. Mahdollisten hakijoiden käyttöön tarkoitettu tieto [4 artikla] 5.1. Kuka voi saada Ruotsin valtiolta korvausta rikosvahingosta? Henkilö, jolle on aiheutunut rikoksesta vahinkoa. Seuraavien muodollisten vaatimusten on periaatteessa täytyttävä: a) Rikoksesta on tehty poliisille rikosilmoitus. b) Rikoksentekijä tai vakuutus ei korvaa vahinkoa kokonaan. c) Korvaushakemus on tehtävä viimeistään kahden vuoden kuluttua rikoksen tekemisestä tai oikeuskäsittelyn päättymisestä. 5.2. Millaisesta vahingosta voi hakea korvausta? a) Jos kyseessä on henkilövahinko, voidaan korvausta maksaa - esim. sairaanhoito- ja lääkekuluista sekä vahingoittuneista vaatteista - ansionmenetyksestä - kivusta ja särystä - viasta ja haitasta. Jos rikoksen uhri on menehtynyt rikoksen seurauksena, hänen jälkeensä elävillä on oikeus korvaukseen henkisestä kärsimyksestä, jonka kuolemantapaus on aiheuttanut. Korvausta voidaan maksaa myös hautajaiskuluista. b) Henkilöön kohdistuvasta loukkauksesta voi myös hakea korvausta.

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 4 c) Omaisuuteen kohdistuvasta rikoksesta voi tietyissä tapauksissa hakea korvausta, jos tekijä on paennut tai ollut lomalla rangaistuslaitoksesta tai tietyntyyppisistä muista valtion hoitolaitoksista. Oikeusapukuluja ei yleensä korvata. 5.3. Miten korvausta rikosvahingosta haetaan? Hakemus on tehtävä lomakkeella, jonka voi ladata TÄSTÄ. Lomakkeen voi myös tilata rikosuhriviranomaiselta. Lomakkeeseen liitetyt ohjeet on luettava tarkasti ennen lomakkeen täyttämistä. Jos hakija asuu jossakin muussa EU-maassa kuin Ruotsissa, hän voi lähettää hakemuksen kotimaassaan avustavalle viranomaiselle, joka toimittaa sen edelleen rikosuhriviranomaiselle. Hakemuksen voi lähettää myös suoraan rikosuhriviranomaiselle. 5.4. Kuinka kauan rikosuhriviranomainen käsittelee hakemusta? Käsittelyaika riippuu tietysti asian luonteesta. Tavanomaisen asian käsittelyyn kuluu kahdesta viiteen kuukautta. Monimutkaisempien asioiden käsittely, jossa viranomaisen on esimerkiksi hankittava lääkärinlausuntoja, voi kestää kauemmin. On kuitenkin harvinaista, että käsittelyaika venyisi yli vuoden. Hakija voi osaltaan lyhentää käsittelyaikaa noudattamalla hakemuslomakkeen ohjeita ja lähettämällä siinä mainitut asiakirjat. 5.5. Asian ratkaisu Kun rikosuhriviranomainen on ratkaissut korvauskysymyksen, päätös lähetetään hakijalle ja avustavalle viranomaiselle, jos sellaista on käytetty. Korvaus maksetaan yleensä kolmen viikon kuluessa päätöksen tekemisestä. Hakija voi valita korvauksen maksutavan. Yksinkertaisinta on vastaanottaa se pankkitilille. 5.6. Miksi rikosuhriviranomainen vähentää korvaussummasta 1 500 uunun omavastuuosuuden? Rikosvahinkolain 10 :n mukaan rikosuhriviranomaisen on vähennettävä omavastuuosuus eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta. Tämä säännös johtuu siitä, että kaikissa vakuutuksissa, joista voidaan maksaa korvausta rikosvahingoista, on yleensä omavastuuosuus. Myös rikosvahinkokorvauksilla on omavastuu, jotta vakuutuksen ottaneita ei asetettaisi huonompaan asemaan. Lisäksi säännöstä perustellaan samalla tavalla kuin muitakin omavastuusäännöksiä sillä, että se karsii pois kaikkein pienimmät korvausvaatimukset, jotka muuten kuormittaisivat käsittelyä ja kuluttaisivat suhteettoman paljon resursseja. 5.7. Voiko rikosuhriviranomaisen päätöksistä valittaa? Ei. Rikosuhriviranomainen on ensimmäinen ja viimeinen rikosvahinkokorvauksia käsittelevä taho. Viranomainen voi kuitenkin käsitellä omia päätöksiään uudelleen, jos sitä pyydetään.

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 5 6. Korvaushakemuslomakkeet Lomakkeiden mukaan liitetyt käännökset on laadittu tiedoksi. Kullekin jäsenvaltiolle lähetettävien hakemusten hyväksyttävät kielet on syytä tarkistaa kieliä koskevasta kohdasta (11 artikla). 6.1. Hakemus rikoksesta aiheutuneen henkilövahingon tai loukkauksen korvaamiseksi (englanti) (ruotsi) 6.2. Käännökset 6.2.1. Lomakkeessa käytettyjen termien käännökset taulukon muodossa Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Hakemus rikoksesta aiheutuneen henkilövahingon tai loukkauksen korvaamiseksi 1. HAKIJA (tekstauskirjaimin) Sukunimi Puhuttelunimi Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Henkilönumero (vvkkpp-xxxx) Ammatti/arvo Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Kotipuhelin (myös suuntanumero) Työpuhelin (myös suuntanumero)

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 6 Mobiltelefon Matkapuhelin E-postadress Sähköpostiosoite Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Pankkitilin numero 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta Namn 2. HUOLTAJA 1 VALTUUTETTU ASIAMIES EDUSTAJA Merkitään rasti asianomaiseen kohtaan. Nimi Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Puhelin (myös suuntanumero) Matkapuhelin Klientmedelskonto Asiakastili ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn HUOLTAJIA ON VAIN YKSI HUOLTAJA 2 (jos yhteishuoltajuus) Nimi Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka)

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 7 Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Puhelin (myös suuntanumero) Matkapuhelin LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LUE OHEISET HAKUOHJEET HUOLELLISESTI! 3. RIKOS Rikosvahinkokorvausta myönnetään ainoastaan rikoksen seurauksena aiheutuneista vahingoista. Milloin ja missä rikos tapahtui? Kort besivning av brottet.. 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Lyhyt selostus rikoksesta.. 4. RIKOSILMOITUS Onko rikoksesta ilmoitettu poliisille? Kyllä. Rikosilmoituksen diaarinumero (K-numero): K-.. Poliisiviranomainen ja -piiri:.. Ei. Ilmoittakaa syy ja antakaa lisätietoja. Ks. hakemuksen viimeinen sivu. 5. TIEDOT TUOMIOISTUINKÄSITTELYSTÄ Liittäkää mukaan tuomion täydellinen kopio liitteineen sekä todistus lainvoimaisuudesta Ei tuomioistuinkäsittelyä Tingsrättens namn. Datum målnummer. Käräjäoikeuden nimi. Päiväys Asian numero Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. Hovioikeuden nimi. Korkein oikeus. Päiväys Asian numero Päiväys Asian numero

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 8 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. 6. VAHINGON AIHEUTTAJAN MAKSUKYKY Rikosvahinkokorvausta voidaan myöntää ainoastaan siinä tapauksessa, että vahingon aiheuttaja (jos tiedossa) ei pysty maksamaan korvausta. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Ja Nej Onko haettu ulosottoa? Kyllä Ei Har onofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp... 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var sivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Onko ulosottoviranomainen antanut selvityksen? Kyllä Ei Onko hakija saanut korvausta vahingon aiheuttajalta tai ulosottoviranomaiselta? Kyllä Ei Summa uunua 7. VAKUUTUSTILANNE Rikosvahinkokorvausta ei myönnetä, jos vakuutus kattaa vahingon kokonaisuudessaan. Asumismuoto vahingon aiheutuessa Oma kiinteistö Asumisoikeus Muu Asuuko samassa osoitteessa muita aikuisia? Kyllä Ei Oliko hakija ammattiliiton jäsen vahingon aiheutuessa? Kyllä Ei Minkä ammattiliiton?... Huom. Hakijan vahinkoon voi olla mahdollista saada korvausta samassa osoitteessa kirjoilla olevan aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai samassa osoitteessa kirjoilla olevien vanhempien vakuutuksesta. Ilmoittakaa myös hänen/heidän henkilönumeronsa sekä mahdollinen jäsenyys ammattiliitossa. Nimi Henkilönumero Ammattiliitto. Nimi Henkilönumero Ammattiliitto Oliko hakijalla vahingon aiheutuessa jokin alla luetelluista vakuutuksista?

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 9 Mainitkaa myös puolison/kumppanin tai vanhempien vakuutukset. Ja Nej Skada Försäingsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet).... Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.).. Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Kyllä Ei Vahingosta Vakuutusyhtiö Maksettu määrä ilmoitettu Kotivakuutus Tapaturmavakuutus (oma) Tapaturmavakuutus (ammattiliiton jäsenyyteen liittyvä). uunua. uunua Aiheutuiko vahinko työssä tai matkalla töihin/töistä? Jos aiheutui, yrityksen organisaationumero: Jos vahinko aiheutui työssä tai matkalla töihin/töistä, oliko työnantajalla vakuutus AFA:ssa? Muu vakuutus (matka-, henki-, yhdistys-, yritys- ym. vakuutus). uunua Onko hakija saanut korvausta jostakin muualta? Mistä?... 8. TIEDOT HOIDOSTA, TYÖKYVYTTÖMYYSAJASTA YM. Onko hakija saanut rikoksen seurauksena hoitoa esim. sairaalassa, terveyskeskuksessa, yksityislääkärin, psykologin tai hammaslääkärin vastaanotolla? Ei Kyllä, kerran Kaksi kertaa Useita kertoja Hoitolaitos.. Klinikka/osasto...

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 10 Vårdinrättningens address Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad Hoitolaitoksen osoite Työkyvyttömyysaika (liittäkää mukaan sairauslomatodistus) Ei sairauslomaa Sairausloma alkoi:.. päättyi:.. Sairaalahoito alkoi:. päättyi:.. Sairauskassa vahingon tapahtuma-ajankohtana (paikallistoimisto)... 9. KORVAUSVAATIMUKSET: KULUT JA ANSIONMENETYKSET Kuluista on mahdollisuuksien mukaan esitettävä kuitit. 9 a. Sairaudenhoitokulut, joita ei korvata sairauskassasta (esim. lääkärinpalkkiot, sairaalamaksut, lääkintävoimistelu, lääkkeet ja hammashoito). Kululaji uunua Kululaji uunua 9 b. Akuutin sairausajan muut kulut, joita sairauskassa, maakäräjät tai muu taho ei maksa (esim. maakäräjien maksu sairaanhoitoon liittyvistä matkoista, erityisjärjestelyt kotona ja kotiapu). Kululaji uunua Kululaji uunua

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 11 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 9 c. Vahingot vaatteille, silmälaseille ja vastaaville, joita hakijalla oli mukanaan vahingon aiheutuessa. Yleensä kelloille, koruille, lompakoille ja vastaaville esineille aiheutuneita vahinkoja ei korvata. Kululaji uunua Kululaji uunua 9 d. Vahingon aiheuttama ansionmenetys uunua Mitkä olisivat olleet hakijan tulot ennen veroja sairausaikana, jos vahinkoa ei olisi tapahtunut? Kuinka suuri on hakijan työnantajan maksama työkyvyttömyysajan palkka ennen veroja? Kuinka suuri on hakijan sairauskassan työkyvyttömyysajalta maksama sairauspäiväraha ennen veroja? Kuinka suuri on AGS-korvaus (AGS = työehtosopimukseen liittyvä ryhmäsairausvakuutus) tai jostakin muusta yksityisestä vakuutuksesta maksettu korvaus? Korvattavaksi vaadittavat ansionmenetykset yhteensä:

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 12 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... 10. KORVAUSVAATIMUKSET: MUUSTA KUIN KULUISTA JA ANSIONMENETYKSISTÄ Kohtuullisella korvauksella tarkoitetaan vahingonkorvauslain mukaista korvausta. 10 a. Kipu ja särky (lääketieteellisesti todistettavissa oleva tilapäinen fyysinen tai psyykkinen kärsimys) Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. uunua 10 b. Henkilökohtaisen koskemattomuuden loukkaus Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. uunua 10 c. Korvaus pysyvästä haitasta Kosmeettinen haitta (esim. arvet). Kosmeettisesta haitasta on esitettävä valokuva, joka on otettu aikaisintaan vuoden kuluttua vahingosta. Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. uunua Pysyvä invaliditeetti. Invaliditeetista on esitettävä sairauskertomukset ja mahdolliset lääkärintodistukset. Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. uunua Invaliditeetin aiheuttaneesta vahingosta johtuvat erityishaitat Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. uunua

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 13 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11. KORVAUKSET KUOLEMANTAPAUKSEN JOHDOSTA Huomatkaa, että kuolinpesän osalta vaaditaan erillinen hakemus. Ks. hakuohjeet. 11 a. Kuolinpesän vaatimus hautajais- ym. kulujen korvaamiseksi Kululaji uunua Kululaji uunua 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad / ersättning.... 11 b. Jälkeen elävien muut vaatimukset, joita ei ole ilmoitettu aikaisemmin (esim. hautajaisvaatteet ja elatuksen menetys). Kulu/Korvauslaji uunua Kulu/Korvauslaji uunua.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper)... LISÄTIETOJA (tarvittaessa lisälehdellä).. Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jos rikosvahinkokorvausta maksetaan, rikosvahinkolain 17 :n mukaan hakijan oikeus korvauksiin rikoksentekijältä siirtyy maksetun korvaussumman osalta valtiolle. Jos rikosvahinkokorvauksen myöntämisen jälkeen käy ilmi, että hakijalla on oikeus korvaukseen muualta (esim. vakuutusyhtiöltä), siirtyy oikeus tähän korvaukseen yleensä rikosuhriviranomaiselle.

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 14 Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Annan rikosuhriviranomaiselle luvan tutustua seuraaviin asiakirjoihin: Sairauskertomukset, lääkärintodistukset ja muut asiakirjat, jotka sairaala, sairauskassa tai vastaava on minusta laatinut. Veroviraston ja muiden viranomaisten tiedot taloudellisesta ja sosiaalisesta tilanteestani. Vakuutusyhtiön tiedot vakuutustilanteestani ja vakuutusasioita koskevat asiakirjat ja päätökset. Tuomioistuimen salassapidettävät tiedot henkilökohtaisesta tilanteestani. Pankin tai luottolaitoksen tiedot tilinumeroistani. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Vakuutan, että hakemuksessa esittämäni tiedot ja asiakirjat ovat todenperäisiä. Olen tietoinen, että minun on ilmoitettava rikosuhriviranomaiselle, jos saan tai olen saanut korvausta vahingon aiheuttajalta tai vakuutusyhtiöltä. Jos jätän ilmoituksen tekemättä, voin joutua maksamaan korvauksen takaisin. Olen tietoinen, että perättömät tiedot tai tietojen salaaminen voi johtaa rikosoikeudelliseen vastuuseen. Olen tietoinen, että oikeuteni vahingonkorvaukseen tai muuhun korvaukseen siirtyy rikosuhriviranomaiselle siihen määrään asti, joka on maksettu rikosuhrikorvauksena.

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 15 SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Jos hakija on alaikäinen, huoltajan tai molempien huoltajien (jos yhteishuoltajuus) taikka erikseen määrätyn edustajan on allekirjoitettava hakemus..... Päiväys Allekirjoitus Nimenselvennys.... Päiväys Allekirjoitus Nimenselvennys Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Hakemukset lähetetään seuraavaan osoitteeseen: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ HAKUOHJEET Huom! Älä lähetä ohjeita! HAKUAIKA Rikosvahinkokorvausta koskeva hakemus on toimitettava rikosuhriviranomaiselle kahden vuoden kuluessa siitä, kun poliisin, syyttäjän tai tuomioistuimen käsittely on päättynyt. Jos esitutkintaa ei ole käynnistetty, hakemus on toimitettava kahden vuoden kuluessa rikoksesta. Rikosuhriviranomainen voi erityisistä syistä käsitellä hakemuksen myös, jos se on toimitettu määräajan päätyttyä. Ilmoittakaa siinä tapauksessa syyt kohdassa Lisätietoja. RIKOSVAHINKOKORVAUKSEN PERUSEDELLYTYKSET Rikosvahinkokorvausta voidaan myöntää ainoastaan siinä tapauksessa, että vahingon aiheuttaja (jos tiedossa) ei pysty maksamaan koko korvausta tai osaa siitä. Korvausta ei voida myöntää, jos vakuutus kattaa vahingon

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 16 Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K63790-04 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. kokonaisuudessaan. Hakemuksen täyttäminen 1. HAKIJA Rikosvahinkokorvauksen hakija täyttää tähän henkilötietonsa. Jos hakija on esim. lapsi, täytetään lapsen tiedot. 2. Huoltaja, VALTUUTETTU ASIAMIES jne. Jos kyseessä on yhteishuoltajuus, annetaan tiedot molemmista huoltajista. Jos hakijaa edustaa valtuutettu asiamies, esim. asianajaja, hakemukseen on liitettävä alkuperäinen valtakirja, joka osoittaa hänen asemansa. Jos hakijalla on esim. sekä huoltaja että valtuutettu asiamies, tästä on annettava tieto hakemuksen viimeisellä sivulla lisätietokohdassa. Kuolinpesän edustajan on liitettävä hakemukseen kuolinpesäilmoitus tai perukirja sekä alkuperäinen valtakirja kaikilta kuolinpesän osakkailta. 4. RIKOSILMOITUS Korvauksen saaminen rikosvahingosta edellyttää, että on tehty rikosilmoitus. Jos rikoksesta on annettu tuomio, hakemukseen ei tarvitse liittää rikosilmoitusta. Jos tuomiota ei ole, hakemukseen on liitettävä rikosilmoitus. Poliisin diaarinumero voi olla esim. tällainen: K63790-04 5. TIEDOT TUOMIOISTUINKÄSITTELYSTÄ Tässä kohdassa ilmoitetaan, mikä tuomioistuin tai mitkä tuomioistuimet ovat käsitelleet asiaa. Asian numero alkaa yleensä kirjaimella B tai T. Asian numero voi olla esim. tällainen: B 1432-05. Jos asiasta on annettu tuomio, hakemukseen on liitettävä tuomio kokonaisuudessaan. Muuten asian käsittely pitkittyy huomattavasti. Lisäksi on muistettava liittää hakemukseen todistus tuomion lainvoimaisuudesta. 6. VAHINGON AIHEUTTAJAN MAKSUKYKY Jos vahingon aiheuttaja on tiedossa, korvausta voidaan myöntää ainoastaan, jos hän ei pysty maksamaan vahingonkorvausta, mikä on todistettava. Jos

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 17 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing. vahingonkorvausvelvollisuus on vahvistettu tuomioistuimessa, hakemukseen on liitettävä ulosottoviranomaisen selvitys kaikkien vahingon aiheuttajien osalta. 7. VAKUUTUSTILANNE Hakemuksen tähän osaan on syytä täyttää kaikki tiedot hakijan vakuutuksista vahingon aiheutumishetkellä. Rikosvahinkokorvausta ei myönnetä vakuutuksen kattamalta vahingon osalta. Jos hakijalla on kotivakuutus, tapaturmavakuutus tai muu vakuutus, vahingosta on ensin ilmoitettava vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiön päätös on liitettävä hakemukseen. Jos vahinko on aiheutunut työssä tai matkalla töihin tai töistä, vahingosta on ilmoitettava AFA-Försäingille tai muulle yritysvakuutusyhtiölle. Jos hakijalla ei ole varmaa tietoa, onko työantajalla vakuutus AFA:ssa tai muussa yritysvakuutusyhtiössä, asiaa on syytä tiedustella työnantajalta. Jos hakija asuu samassa osoitteessa esim. aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempiensa kanssa, voi heidän vakuutuksensa kattaa myös muut samassa taloudessa asuvat. On siis syytä ilmoittaa hakijan kanssa vahingon aiheutumishetkellä yhdessä asuneen aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempien nimi ja henkilönumero. Lisäksi on syytä ilmoittaa aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempien jäsenyydestä ammattiliitossa ja tarkistaa kyseisestä liitosta, kuuluuko hakija vakuutuksen piiriin.

käsikirja 80/2004 Ruotsi (fi) 18 LIITE

1. APPLICANT (please write neatly with capital letters) Surname/Family name First name Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity Address Postal Address (postcode and name of city/town) Crime victim compensation and support authority Box 470 S-901 09 UMEÅ, Sweden Home phone No (incl. area code) Work phone No (incl. area code) Mobile phone No This space is reserved for the authoritys notes Personal account number / Post office giro account number) Full account number of bank 2. representative Proxy CusTODIAN/guardian (Mark the appropriate box) Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code) Fax (incl. dialling code) Account number for client s means READ ATTACHED INFORMATION LEAFLET CAREFULLy BEFORE COMPLETING THE APPLICATION! 3. THE CRIME Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts. When and where did the crime occur? Brief description of the crime 4. POLICE REPORT Has the crime been reported? Yes No Registration number of police report: K- Police authority and district: Provide reasons under headline Further information, page 4 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes. Reviderad feb 2006 Has the case been tried in court? The District court in The Court of Appeal in The Supreme Court Yes Case number Case number Brottsoffermyndigheten Telephone Telefax E-mail and website Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ, Sweden www.brottsoffermyndigheten.se No Case number Date Date Date

6. THE OFFENDER S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage. Have you applied for distress at the enforcement authority? Has the enforcement authority presented a report? Yes Yes No No Have you received compensation from the offender? Yes No Amount Have you received compensation from the enforcement authority? Yes No Amount 7. INSURANCE SITUATION Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage. Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union. Own property Tenant - ownership Other Yes No Name Personal ident. nr Trade union Name Personal ident. nr Trade union At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses, co-habitant s or parent s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy Private accident insurance Accident insurance through trade union membership Occupational accident insurance (AFA) Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.) Were you at the time of injury member of a trade union? Did the injury occur at work/on your way to/from work? If yes: Was your employer connected to AFA? Have you received compensation from anywhere else? Claim filed Name of trade union: If yes, the corporate identity number: If yes, has a claim been filed? Ja From where? Insurance company Amount received Nej 8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc. No Yes, once Twice Several times Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor s certificate) Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from to to Name of your local social insurance office (at the time of injury)

9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts 9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor s fees, expenditure on hospital care, physiotherapy, medicines and dentistry. Type of cost Type of cost 9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g. county council s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost Type of cost 9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches, jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated.. Type of cost Type of cost 9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax) What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS By reasonable compensation is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries 10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 b. Violation of personal integrity By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors certificates By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e.

11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased s estate 11 a. The deceased s estate s claim for funeral expenses, etc. Type of cost Type of cost 11 b. Survivors other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost Type of cost FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper). If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: Case histories, doctors certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. I am aware that incorrect information may incur criminal liability. I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid. APPLICANT S SIGNATURE (If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative). Date Signature Name in block capitals

NOTES Don t submit this sheet! APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under Further Information. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury. How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under Further information on the last page of the application form. The representative of a deceased person s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K63790-04. 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B1432-04. If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance. BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 Besöksadress Tel växel Telefax 901 09 UMEÅ Storgatan 49 090 70 82 00 090-17 83 53 E-postadress: registrator@brottsoffermyndigheten.se

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn Adress Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Namn Postadress (postnummer och ortnamn) Adress Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Postadress (postnummer och ortnamn) Klientmedelskonto Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Nej Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se

6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Ja Ja Nej Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Nej Ja Nej Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Ja Nej Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. t.o.m. t.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen

11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad/ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum Namnteckning Namnförtydligande Datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ