Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Medicinska riktlinjer och rutiner Giltig fr.o.m: 2016-05-01 Faktaägare: Göran Carlstedt, överläkare, onkologkliniken Fastställd av: Katarina Hörberg, verksamhetschef, onkologkliniken Revisions nr: 1 Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer Gäller för: Onkologkliniken Utförs på: Faktaägare: Innehållsförteckning 1 Behandling...2 1.1 Farmakologisk...2 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 1 av 6 1
1 Behandling 1.1 Farmakologisk Majoriteten av cancerpatienter är lämpliga för lågmolekylärt heparin Ofraktionerat heparin är indicerat endast vid: Massiv lungemboli med högersvikt. Vena Cava trombos Massiv trombos i nedre extremiteter med svåra kliniska symptom Waran är ofta olämpligt i kombination med lågmolekylärt heparin på grund av ökad blödningsbenägenhet, risk för tumörblödning, interaktion med många onkologiska läkemedel. Dessutom krävs en noggrann monitorering med regelbundna kontroller av INR. Waran används förslagsvis när särskild diagnos föreligger. Akut behandling av djup ventrombos och lungemboli Dosering Klexane x 1 / dag subcutant Patienter med icke massiv, kliniskt misstänkt eller bekräftad lungemboli, djup ventrombos samt utan speciell blödningsrisk kan behandlas med Klexane i en dos på ungefär 1,5 mg / kg och dygn, subkutant. Dosering 1,5 mg/kg 1 sc/dag Vikt (kg) Dos/mg Endosspruta 100 mg/ml 36-45 60 0,6 ml (orange) 0,3 ml 46-59 80 0,8 ml (brun) 0,4 ml 60-74 100 1,0 (svart) 0,5 ml Endospruta 150 mg/ml 75-89 120 0,8 ml (lila) 0,6 ml 90-111 150 1,0 ml (mörkblå) 0,8 ml *Glasflaskor finns i 3 ml och 10 ml i styrkan 100 mg / ml. Reducerad förstados vid start 20:00-02:00 Endosspruta eller glasflaskor* i koncentrationen 100 mg/ml Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 150 mg, dvs maxdosen i schemat ovan. Behandlingstid minst 5 dagar och till terapeutisk INR har stigit till 2 3 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 2 av 6 2
Reducerad första dos vid start av akut behandling klockan 20-02 Om patienten inkommer akut under jourtid och får sin första injektion mellan klockan 20 02, rekommenderas justering av 1:a dos enligt ovanstående höger kolumn för att patienten ska komma in i rätt rytm. Morgonen därpå (08.00 eller annan anpassad tid som är dagligen återkommande) och behandlingstiden därefter övergår patienten till full dos enligt vald regim och tabell. Akut behandling av massiv lungemboli och koronara syndrom Dosering Klexane x 2 / dag subcutant Till patienter med massiv lungemboli kan en högre dosering på Klexane användas på 1 mg / kg kroppsvikt två gånger / dag, subcutant. Vid behandling av akuta koronara syndrom och hjärtinfarkt med ST-höjning rekommenderas snarast en bolusdos på 30 mg i.v, omedelbart följt av 1 mg / kg kroppsvikt, subcutant. Därefter Klexane två gånger / dag, subcutant enligt schema. Dosering uppdragna egna sprutor från flaska 2 gånger/dag Dosering 1 mg/kg x2 sc/dag ) från flaska Vikt (kg) Dos/mg Injektionsflaska* lösning 100 mg/ml 35-44 40x2 0,4 ml x 2 45-54 50x2 0,5 ml x 2 55-64 60x2 0,6 ml x 2 65-74 70x2 0,7 ml x 2 75-84 80x2 0,8 ml x 2 85-94 90x2 0,9 ml x 2 95-100x2 1,0 ml x 2 *Glasflaskor finns i 3 ml och 10 ml i styrkan 100 mg / ml. Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 100 mg x 2, dvs maxdosen i schemat ovan. Alternativ dosering med engångssprutor 2 gånger/dag Dosering 1 mg/kg sc/dag (endosspruta) Vikt (kg) Dos/mg Endosspruta 100 mg/ml Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 3 av 6 3
< 49 40 x 2 0,4 ml x 2 (gul) 50-69 60 x 2 0,6 ml x 2 (orange) 70-89 80 x 2 0,8 ml x 2 (brun) 90-100 x 2 1,0 ml x 2 (svart) Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 100 mg x 2, dvs maxdosen i schemat ovan. Förlängd behandling efter djup ventrombos och lungemboli Efter cirka 4 veckors behandling med Klexane i terapeutisk dos enligt ovan, bör man i profylaktiskt syfte sänka dosen till ungefär 1 mg/kg kroppsvikt och dygn, subkutant. Ingen monitorering krävs. Dosering 1 mg/kg sc dagligen (endosspruta) Vikt (kg) Dos/mg Endosspruta 100 mg/ml < 49 40 0,4 ml (gul 50-69 60 0,6 ml (orange) 70-89 80 0,8 ml (brun 90-100 1,0 ml (svar) Behandlingstid minst 6 månader och vanligtvis så länge patienten har aktiv cancersjukdom. Vid metastatisk sjukdom innebär detta oftast livslång behandling. Trombolfiliutredning behöver inte göras hos patienter där cancern bedöms vara utlösande tromboembolisk faktor. Däremot kan koagulationsutredning övervägas vid VTE i den adjuvanta situationen. Vid behandling med cytostatika har dessa patienter dock en cytostatikabehandlingsassocierad överrisk för VTE i synnerhet om behandlingen ges via centrala iv infarter. Trombosprofylax-CVK Vid trombosprofylax för användning av CVK ges Klexane 20 mg x 1 0,2 ml 100mg/ml (vit spruta). Klexane vid biposi/punktion av inre organ Dagen före biopsi - ge Klexane så sent som möjligt. Biopsidagen - inget Klexane utöver profylaxdos 20 mg som ges 4 timmar efter Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 4 av 6 4
ingreppet. Dagen därpå - återgång till ordinarie doseringsschema. Trombosprofylax för immobiliserade medicinpatienter Immobiliserade patienter, definieras som patienter som i mer än tre dygn är helt eller delvis sängbundna. Om immobiliserade patienter har riskfaktorer för trombos såsom svår hjärtsvikt, stroke, cancer under behandling, svår lungsjukdom, svår infektion eller kronisk inflammation samt tidigare har haft venös tromboembolism finns indikation för profylaktisk behandling med Klexane. Dock ska Klexane inte ges till patienter med pågående blödning eller om förekomst av ökad blödningsrisk är känd. Klexane ges som subkutan injektion en gång dagligen med dosen 40 mg (0,4 ml av Klexane 100 mg/ml, gul spruta) under minst 6 dagar och tills dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar. Övrig trombosprofylax Patienter med cancer som genomgår kirurgiska eller ortopediska ingrepp behandlas profylaktiskt med Klexane 40 mg x 1 alltså 0,4 ml 100 mg/ml (gul spruta). Dosjustering speciella patientgrupper Njursviktande patienter med CrCl < 30 ml / min Som terapeutisk dosregim (DVT / LE / ACS) rekommenderas 1 mg/kg administrerat subkutant en gång dagligen. Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning rekommenderas 30 mg som intravenös bolus-engångsdos samt en 1 mg/kg subkutan dos, följt av 1 mg/kg administrerat subkutant en gång dagligen. Äldre patienter 75 år och akut hjärtinfarkt med ST-höjning Rekommendationen är 1 mg / kg kroppsvikt administrerat subkutant en gång dagligen utan initial bolusdos. Övrig tromosprofylax för patienter som är medicinskt immobiliserade, genomgår kirurgiska eller ortopediska ingrepp rekommenderas Klexane 20 mg x 1 Äldre patienter över 75 år Intravenös bolusdos bör inte användas initialt till äldre patienter 75 år med akut hjärtinfarkt med ST-höjning. Doseringen bör initieras med 0,75 mg/kg administrerat subkutant var 12:e timme (maximalt 75 mg de första två doserna följt av 0,75 mg/kg för återstående doser). Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 5 av 6 5
Äldre patienter 75 år med akut hjärtinfarkt med ST-höjning tillsammans med svår njurfuktionsnedsättning (ClCL < 30) 1 mg / kg administrerat subkutant en gång dagligen. Ingen initial bolusdos. Äldre patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig I övrigt ingen dosjustering nödvändig. Överviktiga patienter > 90 kg Ingen dosjustering rekommenderas Dosjustering vid trombocytopeni Vid TPK mindre än 50 halveras dosen Klexane. Vid TPK under 20, total utsättning av Klexane. Kontraindikationer Klexane för patienter med cancer Överkänslighet mot Klexane, hepariner inkl LWMH. Allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hör risk för okontrollerad blödning såsom Septisk endokardit Svår koagulationsblödning Akut gastroduodenalt ulcus Hjärnblödning Skador och operationer i centrala nervsystemet, ögat och örat I övrigt se FASS Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela faktaägare Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-01-11 Sida 6 av 6 6