Huvudsakligt innehåll

LAGFÖRSLAG nr x/2013-2014 Datum 2013-xx-xx Till Ålands lagting Remissförslag 2013-10-22 Patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård Huvudsakligt innehåll Landskapsregeringen föreslår att lagtinget antar en landskapslag om tilllämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård med vissa i lagen angivna avvikelser. Genom lagförslaget implementeras Europaparlamentets och rådets direktiv om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Syftet med direktivet är att göra det lättare för patienter att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds i andra EU-länder än där patienten är försäkrad. Landskapsregeringen föreslår dessutom några mindre ändringar i landskapslagen om hälso- och sjukvård och landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälsooch sjukvård vilka har samband med det första lagförslaget om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. LFxx20132014_131022.docx

2 INNEHÅLL Huvudsakligt innehåll... 1 Allmän motivering... 3 1. Bakgrund... 3 1.1 EU-direktivet om patienträttigheter... 3 1.2 Behörighetsfördelningen... 3 1.3 Samordning med andra länders system för social trygghet... 3 1.4 Sammandrag av det viktigaste innehållet i direktivet... 5 1.5 Regeringens förslag till implementering av direktivet... 6 1.6 Implementering av direktivet i Sverige... 9 1.7 Nuläge... 10 2. Landskapsregeringens förslag... 10 2.1 Förslag till en blankettlag och en överenskommelseförordning... 10 2.2 Utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster i landskapet... 11 2.3 Landskapets ansvar när patienter söker vård utomlands... 11 2.4 Landskapets ansvar när hälso- och sjukvård ges till patienter från andra EU-medlemstater... 12 2.5 Informationsuppgifterna vid kontaktpunkten... 13 2.6 Landskapets deltagande i hälso- och sjukvårdssamarbetet... 14 2.7 Förslagets konsekvenser i landskapet... 14 2.8 Ärendets beredning... 15 Detaljmotivering... 15 1. Landskapslag om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård... 15 2. Landskapslag om upphävande av 22 landskapslagen om hälso- och sjukvård... 18 3. Landskapslagen om ändring av landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård... 18 Lagtext... 20 L A N D S K A P S L A G om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård... 20 L A N D S K A P S L A G om upphävande av 22 landskapslagen om hälsooch sjukvård... 22 L A N D S K A P S L A G om ändring av landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård... 22 Parallelltexter... 24

3 Allmän motivering 1. Bakgrund 1.1 EU-direktivet om patienträttigheter Den 24 april 2011 trädde Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, det s.k. patientrörlighetsdirektivet i kraft. Medlemsländerna ska senast den 25 oktober 2013 införliva direktivet i sina nationella lagstiftningar. Direktivets syfte är att göra det lättare för patienter att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds i andra EU-länder än där patienten är försäkrad. Redan innan direktivet antogs har EU-domstolen slagit fast att hälso- och sjukvårdstjänster, oberoende hur de finansieras, inte kan undantas från den grundläggande principen om fri rörlighet för tjänster. Detta innebär att en person fritt kan söka och anlita hälso- och sjukvårdstjänster i alla EU-medlemstater. Medlemstaterna är skyldiga att utan diskriminering tillhandahålla tjänster till andra länders medborgare till samma arvoden som inhemska patienter får betala eller då det inte finns något pris fastslaget, ett pris som beräknats enligt objektiva, ickediskriminerande grunder. Direktivet berör också de fall då en person tillfälligt befinner sig utomlands och insjuknar akut. I båda fallen har patienten rätt till ersättning för kostnader från den försäkrande medlemstaten enligt samma grunder som skulle gälla om kostnaden uppstått i försäkringslandet. Endast kostnaderna för sådan vård som är ersättningsgill i försäkringsstaten måste ersättas till patienten enligt direktivet. 1.2 Behörighetsfördelningen Behörighetsfördelningen av de lagstiftningsområden som berörs av direktivet är delad mellan landskapet och riket. Landskapet har med stöd av 18 12 punkten i självstyrelselagen behörighet att lagstifta om hälso- och sjukvård med vissa undantag. De undantag som är av särskild relevans i det här sammanhanget gäller smittsamma sjukdomar, behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården, apoteksväsendet, mediciner och produkter av läkemedelstyp. Förutom de uppräknade undantagen har riket lagstiftningsbehörighet över socialförsäkringen med stöd av 29 1 mom. 3 punkten i självstyrelselagen. Till området för socialförsäkringen hör bland annat sjukförsäkringslagstiftningen. 1.3 Samordning med andra länders system för social trygghet 1.3.1 EU-förordningarna om samordning av systemen för social trygghet Bestämmelser om gränsöverskridande hälso- och sjukvård finns också i förordning (EG) nr 883/2004. I denna förordning samt dess tillämpningsförordning (EG) nr 987/2009 regleras vilken medlemsstats lagstiftning om social trygghet som tillämpas på personer som rör sig mellan EU- eller EES-staterna eller Schweiz. En av grundreglerna är att endast en medlemsstats lagstiftning om social trygghet samtidigt kan vara tillämplig på en person. En annan grundregel är att en person inte förlorar den sociala trygghet som intjänats då han eller hon flyttar från en medlemsstat till en annan. I förordning (EG) nr 883/2004 är huvudprincipen att en person som förvärvsarbetar eller verkar som självständig yrkesutövare i en medlemsstat ska omfattas av den medlemsstatens lagstiftning. Tjänstemän och personer som arbetar i flera länder är undantagna från denna princip. När det gäller personer som är utanför arbetslivet ska lagstiftningen i bosättningsmed-

4 lemsstaten tillämpas. I förordning (EG) nr 883/2004 garanteras dessutom rätten till medicinskt nödvändig sjukvård under en tillfällig vistelse eller ett långvarigt boende i en annan stat. När det är fråga om en tillfällig vistelse ska sådan medicinskt nödvändig vård ges som inte kan skjutas upp till en tidpunkt efter den planerade returresan. Med tillfällig vistelse avses i allmänhet en vistelseutomlands som varar i högst ett år, t.ex. en veckas semester, en pensionärs några månader långa utomlandsvistelse under vinterhalvåret eller utbytesstudier som varar en termin. I samma förordning regleras dessutom villkoren för att få sjukvård utanför bosättningsmedlemsstaten. EG-förordningarna ska tillämpas direkt i medlemsstaterna. När patientrörlighetsdirektivet har införts i den nationella lagstiftningen kan en persons rätt till vård eller behandling i gränsöverskridande hälsooch sjukvårdssituationer grunda sig på antingen EU-förordningarna eller patientrörlighetsdirektivet. En persons rätt till ersättning och ersättningsförfarandet beror på vilken bestämmelse som tillämpas. Bestämmelserna i patientrörlighetsdirektivet och i förordningarna (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 överensstämmer med varandra i stor utsträckning, men det finns också viktiga skillnader mellan dem. Förordningarna ska alltid tillämpas i första hand. Enligt direktivet bör patienten kunna välja att den bestämmelse som är fördelaktigare tillämpas i de fall då både förordningarna och direktivet är tillämpliga. Utgående från de bestämmelser som gäller för närvarande så är förordningarna i allmänhet det fördelaktigare alternativet för patienten. Om hälso- och sjukvård getts under de förutsättningar som anges i förordningarna, ska det hälso- och sjukvårdsdistrikt till vilket patienten hör betalar de faktiska kostnaderna. Enligt förordningen kan patienten ansöka om ett förhandstillstånd. Om ett sådant ges så behöver patienten bara betala den behandlande statens klientavgift. Försäkringsmedlemstaten som utfärdat förhandstillståndet svarar fullt ut för de vårdkostnader som överskrider klientavgiften. Patienten har också rätt till ersättning för rese- och vistelsekostnader för sig själv och eventuell nödvändig följeslagare. Om direktivet tillämpas betalar patienten de kostnader som den behandlande staten uppbär och därefter kan patienten söka ersättning för kostnaderna i försäkringsmedlemsstaten. Försäkringsmedlemsstaten är skyldig att ersätta kostnaderna till högst det belopp som motsvarande vård skulle ha kostat i försäkringsmedlemsstaten. 1.3.2 EU-förordningens tillämpning i landskapet När landskapslagen om hälso- och sjukvård antogs år 2011 infördes en ny bestämmelse i 22 om förhandstillstånd i enlighet med förordningen (EG) 883/2004. I bestämmelsen anges: Om Ålands hälso- och sjukvård inte kan uppfylla vårdgarantin enligt 21 ska den på patientens begäran ge ett förhandstillstånd om att patienten på bekostnad av Ålands hälso- och sjukvård kan söka vård i medlemstaterna inom Europeiska unionen eller Europeiska ekonomska samarbetsområdet eller i Schweiz. Bestämmelsen har tillämpats en gång år 2012 och en gång under år 2013. I båda fallen har Ålands hälso- och sjukvård fört över ärendena till Folkpensionsanstalten som har avgjort ärendena. Ålands hälso- och sjukvård har gett ett utlåtande till Folkpensionsanstalten i vardera ärende. I båda fallen har patienterna fått tillstånd till att söka vård i Sverige, som vid tidpunkten för beredningen av lagförslaget inte har fakturerat för vården. Fakturorna kommer att skickas till Folkpensionsanstalten som i sin tur kommer att fakturera Ålands hälsooch sjukvård. 1.3.3 Den nordiska konventionen om social trygghet Den nordiska konventionen om social trygghet tillämpas på samma förmåner som de vilka tas upp i förordning (EG) nr 883/2004. Bestämmelser-

5 na i konventionen utvidgar personkretsen som har rätt till hälso- och sjukvård. Förutom personkretsen enligt förordning (EG) nr 883/2004 inkluderas de som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i ett nordiskt land eller får rättigheter i egenskap av familjemedlem eller förmånstagare. Enligt konventionen behöver patienten inte iaktta de administrativa förfarandena i förordning (EG) nr 883/2004 för att få sjukvård. Under sin vistelse i ett annat nordiskt land har patienten rätt till den vård han eller hon behöver och betalar samma klientavgift som en invånare i den behandlande staten. Med stöd av konventionen fakturerar staterna inte varandra eller patienten för de faktiska vårdkostnaderna. Enligt konventionen har den patient som fått vård eller behandling dessutom rätt att i sin vistelsestat få ersättning för de extra kostnader som returresan ger upphov till. 1.3.4 Bilaterala överenskommelser om social trygghet med andra länder Finland har bilaterala överenskommelser om social trygghet med USA, Australien, Chile, Israel och Kanada. Finland har dessutom en avtalsreglering om social trygghet med provinsen Quebec i Kanada och ett sjukvårdsavtal med Australien. Gemensamt för de olika överenskommelserna är att de innehåller bestämmelser som har betydelse för en persons rätt att få vård eller ersättningar för vårdkostnader. Det finns dock stora skillnader när det gäller sakområdena och de personer som omfattas av tillämpningsområdet för överenskommelserna. Lagtinget har lämnat bifall till att landskapet ska omfattas av överenskommelser om social trygghet med alla de länder som nämns i regeringens proposition RP 103/2013 med förslag till lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt vissa lagar som har samband med den. 1.4 Sammandrag av det viktigaste innehållet i direktivet 1.4.1 Patienter som söker vård i en annan medlemsstat Direktivet ska tillämpas på enskilda patienter som beslutar sig för att söka hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat än där personen är försäkrad. Direktivet omfattar såväl akut som planerad vård och det är ingen skillnad om den ges av en privat eller offentlig vårdgivare. Patienten erlägger de avgifter som uppbärs i den behandlande staten och kan begära ersättning i efterhand i den försäkrande staten. Den försäkrande staten är skyldig att ersätta kostnader för sådan vård som patienten är berättigad till enligt lagstiftningen i försäkringsmedlemsstaten. Direktivet ska inte tillämpas på tjänster som ges vid ett långvarigt vårdbehov såsom hemtjänst, stödboende, äldreboenden eller vårdhem. Det ska inte heller tillämpas på organtransplantation eller allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar. Den försäkrande medlemsstaten kan begränsa ersättningen då vissa förutsättningar föreligger och med hänvisning till något av de skäl som anges i direktivet, t.ex. för att skydda folkhälsan eller ett allmänintresse. 1.4.2 Information Direktivet innehåller bestämmelser om den information som medlemsstaterna på begäran ska tillhandahålla de egna medborgarna och personer från andra medlemsstater. I varje medlemsstat ska minst en nationell kontaktpunkt inrättas som har till uppgift att samla och förmedla information. Medlemsstaten kan själva besluta om utformandet av kontaktpunkterna samt om antalet. Kontaktpunkterna bör kunna samråda med patientorganisationer, sjukförsäkringsgivare och med dem som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster. Medlemsstaterna kan dessutom inrätta kontaktpunkter på lokal och regional nivå som kopplas till den nationella kontaktpunkten.

6 Den behandlande medlemstaten ska bl.a. ge relevant information om den hälso- och sjukvård som tillhandahålls samt säkerhets- och kvalitetsnormer och de vårdgivare som dessa tillämpas på. Försäkringsmedlemstaten ska informera om patienters rättigheter t.ex. när det gäller villkoren för att få ersättning, rätten till sin journal och medicinsk uppföljning vid hemkomsten. Bestämmelserna om information riktar sig också till vårdgivarna. Vårdgivaren ska ge sådan information som bl.a. hjälper enskilda patienter att göra ett välgrundat val i fråga om behandlingsalternativ, om tillgänglighet, kvalitet och säkerhet, tydlig information om priser, försäkringsskydd samt vad som gäller när det gäller yrkesansvar. Om den behandlande medlemsstaten redan ger patienter den här typen av information anges i direktivet att informationen till patienter från andra EU-länder inte behöver vara mer omfattande än vad som annars ges. 1.4.3 Förhandstillstånd Enligt direktivet får medlemsstaten fastställa ett system för förhandstillstånd för att en patient ska få kostnaderna för vård i en annan medlemsstat ersatta. Förhandstillstånd får endast krävas i de fall som räknas upp i direktivet. Det ska begränsas till hälso- och sjukvård som kräver planering för att garantera ett tillräckligt utbud av behandlingar av ifrågavarande art i medlemsstaten eller för att kontrollera kostnaderna för den vård det är fråga om. Vården ska innebära att patienten läggs in på sjukhus minst en natt eller att vården kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning. Förhandstillstånd kan dessutom krävas för behandlingar som utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen eller då vården i det speciella fallet ger upphov till farhågor när det gäller vårdens kvalitet och säkerhet. Under de förutsättningar som anges i direktivet får förhandstillstånd nekas, t.ex. med hänsyn till patientens eller allmänhetens säkerhet. Medlemsstaterna kan låta bli att införa förhandstillstånd om staten anser att det inte finns behov av ett sådant system. 1.4.4 Hälso- och sjukvårdssamarbete såsom erkännande av recept Direktivet innehåller ett kapitel om samarbete mellan medlemsstaterna inom hälso- och sjukvården. I kapitlet finns bestämmelser om ömsesidigt bistånd och samarbete, erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat, utvecklandet av europeiska referensnätverk, utvecklandet av diagnos- och behandlingskapaciteten av sällsynta sjukdomar, skapandet av ett nätverk för e-hälsa samt samarbete om utvärdering av medicinsk teknik. Bestämmelserna om erkännande av recept innebär att medlemsstaterna är skyldiga att se till att ett recept för ett läkemedel som är godkänt för att släppas ut på marknaden i enlighet med gällande direktiv och förordningar och då det är förenligt med den nationella lagstiftningen, ska godkännas så att läkemedlet kan lämnas ut till patienten. Bestämmelser om erkännande av recept tillhör rikets behörighet och behandlas därför inte närmare i lagförslaget. 1.5 Regeringens förslag till implementering av direktivet 1.5.1 Delad behörighet Landskapsregeringen har under beredningen tagit del av regeringens proposition med förslag till lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt förslag till ändringar i andra lagar som har samband med den. Genom lagförslagen i propositionen föreslås direktivet genomföras i riket. Propositionen berör dels områden som hör till rikets lagstiftningsbehörighet, dels områden som hör till landskapets lagstiftningsbehörighet. Vissa delar av

7 regeringens lagförslag kommer därför att bli direkt tillämpliga i landskapet när de träder i kraft. Detta gäller framförallt bestämmelserna i sjukförsäkringslagstiftningen som hör till rikets behörighet med stöd av 29 1 mom. 3 punkten i självstyrelselagen. Regeringens förslag innebär i korthet att staten genom sjukförsäkringsfonden både kommer att betala ersättning för gränsöverskridande hälsooch sjukvårdstjänster till patienter som är sjukförsäkrade i Finland och till kommuner och samkommuner i Finland som producerar hälso- och sjukvårdstjänster för personer som omfattas av direktivet och förordning (EG) nr 883/2004 och som är försäkrade i en annan EU-stat. I det första fallet söker patienten ut ersättningen i efterhand från Folkpensionsanstalten. I det andra fallet söker kommunen eller samkommunen ut ersättning från Folkpensionsanstalten för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som getts till en patient från en annan medlemstat, i de fall patienten inte själv har betalat för vården. Med hänvisning till detta har landskapsregeringen avvaktat behandlingen i riksdagen och utarbetat lagförslaget med beaktande av de lagförslag bestämmelser som riksdagen antog den xx månad 2013 1.5.2 Tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården Enligt propositionen måste tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården definieras för att patientrörlighetsdirektivet ska kunna införlivas i den nationella lagstiftningen. Tjänsteutbudet ska innefatta alla de tjänster som tillhandahålls för ett visst hälsoproblem eller som finansieras med hjälp av offentliga medel eller ersättningar. Detta har inte gjorts tidigare i Finland. Genom att definiera tjänsteutbudet kan medlemsstaterna begränsa ersättningsskyldigheten för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Det är endast för sådan vård som ingår i det finländska tjänsteutbudet som en person som söker vården i ett annat EU-land kan få ersättning. Vid sidan om detta sägs uttryckligen i direktivet att det inte är tillämpligt på tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplantationer eller allmänna vaccinationsprogram. I hälso- och sjukvårdslagen intas en allmänt formulerad definition över vilken vård som ska ingå i tjänsteutbudet. Det ska omfatta medicinskt och odontologiskt motiverat förebyggande av sjukdomar, medicinskt och odontologiskt motiverade undersökningar för konstaterande av sjukdom samt medicinskt och odontologiskt motiverad diagnos, vård och rehabilitering. Det ska inte omfatta vård som innebär orimligt stora risker eller vård vars effekt är liten och kostnaderna är orimligt stora i förhållande till hälsofördelarna och det terapeutiska värdet. Eftersom uppgiften att definiera tjänsteutbudet är helt ny ska ett nytt organ inrättas i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet. Organet ska vara permanent och bestå av ett råd, en sakkunnigsekreterare och ett nätverk av sakkunniga. Rådet, som föreslås tillsättas av statsrådet för fyra år i sänder, ska bestå av en ordförande representanter för expertis inom medicin, odontologi, vårdarbete, juridik, hälsoekonomi samt det finländska hälso- och sjukvårdssystemet och det sociala trygghetssystemet. Socialoch hälsovårdsministeriet, Institutet för hälsa och välfärd (THL) 1, Valvira, Folkpensionsanstalten (FPA) och Finlands Kommunförbund föreslås få permanent representation i rådet. Organet ska inte fatta beslut som gäller enskilda patienter. Kostnaderna för organet uppskattas till 572.000 euro år 1 Institutet för hälsa och välfärd (THL) är ett forsknings- och utvecklingsinstitut inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde. Institutet betjänar statliga och kommunala beslutsfattare, sektorns aktörer, organisationer, forskningsvärlden och medborgarna.

8 2014, 663.000 euro år 2015 och från och med år 2016 och framåt 717.000 euro per år. 1.5.3 Ersättning av vårdkostnader till patienten Enligt direktivet ska en patient få kostnaderna för vård utomlands ersatta endast om samma vård ersätts i hemlandet, dvs. sådan vård som omfattas av hälso- och sjukvårdssystemet i staten i fråga. I propositionen redogörs för fem möjliga ersättningsmodeller. Regeringen föreslår att den femte ersättningsmodellen införs i lagen. Enligt förslaget ska en person som söker vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz ersättas för vårdkostnaderna i enlighet med kapitel 3-5 i sjukförsäkringslagen i form av sjukvårdsersättningar från sjukförsäkringen, om personen inte har fått tillstånd att söka vård enligt förordning (EG) nr 883/2004. Om en person under sin tillfälliga vistelse i ovan nämnda länder får vård ersätts dessa vårdkostnader till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i personens hemkommun. Från den ersättning som betalas till personen dras den klientavgift av som personen skulle ha betalat för motsvarande vård i Finland. Eftersom ersättningen knyts till sjukförsäkringen innebär detta att samma bestämmelser ska tillämpas som när en patient söker ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster hos en privat producent. Av den allmänna motiveringen i propositionen framgår att ersättningsnivån för dessa tjänster generellt sett är låg i förhållande till den kostnad som patienten får betala. Under år 2012 var den genomsnittliga ersättningsprocenten från sjukförsäkringen för läkararvoden 22,1 procent, undersökning och vård 28,4 procent och för tandläkararvoden 33,3 procent. I propositionen föreslås vidare att sjukförsäkringslagen ändras så att patientens resekostnader ersätts till närmaste vårdplats där vården i fråga tillhandahålls. 1.5.4 Ersättningsförfarande En patient som sökt vård i en annan EU-stat kan efteråt ansöka om ersättning för de uppkomna kostnaderna hos FPA som fastställer ersättningsbeloppet. Vid fastställande kan FPA begära in information om kostnaden för motsvarande hälso- och sjukvårdstjänst i patientens hemkomun. Informationen är bindande för FPA. 1.5.5 Fördelning av kostnadsansvaret Kostnader för medicinsk nödvändig vård till en person som tillfälligt vistas i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz ska enligt propositionen ersättas från statens medel endast om det är fråga om sådan vård som ingår i det finländska tjänsteutbudet och om patienten själv har betalt för vården och söker ut ersättning i efterhand. Det är de faktiska kostnaderna som ersätts, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Patientens resekostnader ersätts från sjukförsäkringen. Staten ska dessutom betala för vård som i Finland ges till en patient som inte har hemkommun i Finland och för vars sjukvårdskostnader Finland med stöd av EU-lagstiftningen eller någon internationell överenskommelse svarar. Även när det gäller hälso- och sjukvård för personer som omfattas av migrationsdirektivet ska staten stå för kostnaderna enligt propositionen. 1.5.6 Förhandstillstånd I rikets proposition framgår att regeringen föreslår att möjligheten att införa ett system med förhandstillstånd i enlighet med direktivet inte ska utnyttjas

9 (avsnitt 1.4.3). Samtidigt föreslås att det redan gällande systemet med förhandstillstånd i enlighet med EU-förordningen (avsnitt 1.3.1) och som har funnits i hälso- och sjukvårdslagen ska flyttas till den nya lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Syftet är att samla bestämmelserna om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i en och samma lag. 1.5.7 Rätten att använda hälso- och sjukvårdstjänster i Finland för personer från andra EU-medlemsstater I propositionen föreslås att en person som är försäkrad i en annan EU-stat har rätt att använda hälso- och sjukvårdstjänster i Finland på samma grunder som personer som är bosatta i Finland. Mottagningen av patienter från utlandet inom den offentliga hälso- och sjukvården kan i undantagsfall begränsas under en viss tid för att kunna garantera en tillräcklig och permanent tillgång till tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården eller om begränsningen är nödvändig på grund av ett tvingande skäl som gäller det allmänna intresset. Begränsningen kan användas till exempel när de tider för vårdgarantin som anges i hälso- och sjukvårdslagen har överskridits eller när hot om detta föreligger. Ett beslut om begränsning fattas av den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av hälso- och sjukvården. Begränsningen kan enligt propositionen gälla högst 12 månader åt gången. Som ett undantag från de övriga bestämmelserna i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård tillämpas inte bestämmelserna i 6 om rätten att använda hälso- och sjukvårdstjänster i Finland på personer försäkrade i Schweiz eller andra EES-stater, utan enbart på personer försäkrade i andra EU-stater. Denna begränsning beror på att patientrörlighetsdirektivet inte gäller i Schweiz, Norge, Island eller Liechtenstein när lagen träder i kraft. 1.5.7 Kontaktpunkt för gränsöverskridande hälso- och sjukvård Patientrörlighetsdirektivet förpliktar medlemsstaterna att inrätta en eller flera nationella kontaktpunkter för information till patienter om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och för informationsutbyte mellan staterna. I propositionen föreslås att en kontaktpunkt inrättas vid Folkpensionsanstalten. Kontaktpunktens huvudsakliga uppgift är att tillhandahålla information om att söka vård från Finland till utlandet och från utlandet till Finland. Kontaktpunkten svarar för att producera och samla in den information som förutsätts i direktivet samt att överföra den till en webbläsarbaserad informationsportal som fungerar som kontaktpunktens huvudsakliga informationskanal. 1.6 Implementering av direktivet i Sverige 1.6.1 Proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU kort beskrivning I likhet med den modell som föreslås införas i Finland så föreslås i en proposition till Sveriges riksdag att Försäkringskassan ska pröva frågor om ersättning och betala ut beslutade ersättningar enligt direktivet. Försäkringskassan har motsvarande roll också i fråga om EU-förordning (EG) nr 883/2004. Skälet till att Försäkringskassan föreslås få denna roll är att det vid Försäkringskassan finns kompetens att pröva dessa ärenden och att det av rättsäkerhetsskäl och ändamålsenlighetsskäl därför är bäst att beslutsansvaret samlas hos försäkringskassan. Till skillnad från den finländska modellen kan de personer som begär det få ett förhandsbesked från försäkringskassan huruvida den vård som patienten söker i ett annat EU-land ger rätt till ersättning enligt lagstiftningen. Förhandsbeskedet är bindande vid en senare prövning om ersättning. Ersättningen för hälso- och sjukvårdskostnader som getts i ett annat EU-land betalas ut på ansökan till patienten

10 efter det att vården getts. Ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Bestämmelserna i Sverige är således generösare mot patienterna än motsvarande bestämmelser i Finland. Landstingen och kommunerna ska i efterhand ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som omfattas av landstingets och kommunens kostnadsansvar. Vidare föreslås i propositionen att Försäkringskassan och Socialstyrelsen vara de nationella kontaktpunkter som anges i patientrörlighetsdirektivet. 1.7 Nuläge Ålands hälso- och sjukvård köper vård utanför Åland för drygt 9 miljoner euro per år, varav merparten av vården gäller remitterade patienter med betalningsförbindelse. Totalt köps ca 3.200 besök och 6.300 vårddagar per år. Den enskilt största patientgruppen är patienter med cancersjukdomar. Ålands hälso- och sjukvård köper mest vård från Åbo universitets centralsjukhus (ÅUCS) och Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS). Avtal har ingåtts med de största sjukvårdsproducenterna som Ålands hälso- och sjukvård köper vård från. Det finns ingen formell prisjämförelse mellan de största producenterna, men vården vid ÅUCS är i praktiken billigare än vid UAS. Prisbilden påverkas bl.a. av valutakursen. I huvudsak styrs den remitterade vården till ÅUCS, beroende på den specialitet som behövs. Patienternas preferenser påverkar i viss mån valet av remissjukhus, i första hand utgående från språk. Ålands hälso- och sjukvård uppger att patienterna blir allt mer medvetna om att de omfattas av en vårdgaranti enligt landskapslagen om Ålands hälso- och sjukvård. Om patienten inte kan vårdas inom den stipulerade tiden är Ålands hälso- och sjukvård skyldig att utfärda en betalningsförbindelse så att vården kan ges vid något annat sjukhus på bekostnad av Ålands hälso- och sjukvård. 2. Landskapsregeringens förslag 2.1 Förslag till en blankettlag och en överenskommelseförordning Landskapsregeringen föreslår att lagtinget antar en lag om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård med vissa i lagen angivna avvikelser. Landskapsregeringen har dessutom för avsikt att inleda förhandlingar med riket om att Folkpensionsanstalten ska sköta vissa av de uppgifter i lagen som hör till landskapets behörighet och som Folkpensionsanstalten kommer att sköta för kommuners och samkommuners räkning i riket. De förvaltningsuppgifter som föreslås överföras är för det första kontaktpunktens informationsuppgifter. Information ska både ges till personer som söker vård utomlands och till personer från andra EU-länder som söker vård i landskapet. Det här är helt nya arbetsuppgifter för landskapsförvaltningen. Enligt landskapsregeringen hör frågan om rätten att söka vård i ett annat EU-land ihop med rätten till ersättning för vårdkostnaderna. Som framgått ovan ska Folkpensionsanstalten handlägga ansökningar om ersättning för vård som en person fått i ett annat EU-land i enlighet med sjukförsäkringslagstiftningen. Det är mot denna bakgrund ändamålsenligt att Folkpensionsanstalten, som enligt rikslagen ska vara den nationella kontaktpunkten som tar emot information om hälso- och sjukvårdsutbudet i andra EUländer, övertar uppgiften att ge samma information till personer i landskapet. Kontaktpunkten ska även samla information om den hälso- och sjukvård

11 som finns inom det egna landet och att förmedla informationen till personer som kommer till Finland för att söka hälso- och sjukvårdstjänster. Landskapsregeringen föreslår vidare att Folkpensionsanstalten övertar handläggningen av ansökningar om förhandstillstånd för att få hälso- och sjukvård i ett annat EU-land enligt förordning (EG) nr 883/2004. 2.2 Utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster i landskapet I avsnittet ovan 1.5.2 om tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården framgår att det i rikets proposition föreslås att ett organ ska inrättas i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet och som har till uppgift att följa upp och bedöma tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården. Organet ska besluta vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder, undersökningar samt vård- och rehabiliteringsmetoder som hör till tjänsteutbudet i Finland. I detta arbete ska forskningsdata och annan evidens från olika områden samt etiska frågor och ordnandet av hälso- och sjukvården beaktas. Bestämmelserna om vilka åtgärder, undersökningar samt vård- och rehabiliteringsmetoder som närmare ska ingå i den finländska hälso- och sjukvården finns i rikets lag om hälso- och sjukvården. Lagen gäller inte i landskapet. Bestämmelserna om de finländska hälso- och sjukvårdstjänsterna blir ändå indirekt tillämpliga på personer i landskapet via sjukförsäkringslagstiftningen vid prövningen av ansökningar om ersättning för sjukvård som en person har fått av en privat vårdgivare eller hos en hälso- och sjukvårdsproducent i ett annat EU-land. Eftersom landskapet har egen behörighet på detta område är det i landskapets hälso- och sjukvårdslag som bestämmelser finns om vilka hälsooch sjukvårdstjänster som Ålands hälso- och sjukvård är skyldiga att ge. För närvarande är tjänsteutbudet inte närmare definierat. Precis som i rikets gällande lagstiftning är bestämmelserna allmänt formulerade och närmare beskrivningar av åtgärder, undersökningar och behandlingar saknas. Landskapsregeringen bedömer att det inte i nuläget finns någon anledning att vidta några åtgärder för att närmare definiera tjänsteutbudet i landskapet. Avsikten är dock att följa med arbetet med att definiera hälso- och sjukvårdsutbudet i riket samt att i ett senare skede ta ställning till om det finns skäl att anta egna definitioner av hälso- och sjukvårdstjänsterna i landskapet. 2.3 Landskapets ansvar när patienter söker vård utomlands Ålands hälso- och sjukvård har ett ansvar för att personer i landskapet, för vilkas vård Ålands hälso- och sjukvård ansvarar, får den hälso- och sjukvård som de behöver. Ålands hälso- och sjukvårds skyldighet att erbjuda i landskapet producerade tjänster alternativt köpta tjänster utanför landskapet förändras inte genom lagförslaget. Om patienten av någon anledning inte vill ta emot den erbjudna vården ska Ålands hälso- och sjukvård på begäran informera om rätten att söka vård i ett annat EU-land. När en patient som sökt vård utomlands kommer hem har denna enligt direktivet rätt att vid behov få samma medicinska uppföljning som om vården hade getts av Ålands hälso- och sjukvård. Enligt direktivet ska Ålands hälso- och sjukvård se till att patienter som söker eller får gränsöverskridande hälso- och sjukvård, får tillgång till sin patientjournal eller en kopia på journalen. Om patienten befinner sig utanför landskapets ska journalen göras tillgänglig på distans, med vissa förbehåll som syftar till att skydda personuppgifter. När kriterierna för att få vård enligt EU-förordning (EG) nr 883/2004 är uppfyllda, dvs. ett tillstånd har beviljats, så har Ålands hälso- och sjukvård ett ansvar för att bekosta vården. Vården ska i första hand betalas till den behandlande hälso- och sjukvårdsmyndigheten direkt. Om patienten trots

12 det har lagt ut kostnaderna själv så ska Ålands hälso- och sjukvård ersätta patienten i efterhand. Som anges i avsnittet ovan avser landskapsregeringen att förhandla med riket om att uppgifterna att handlägga en ansökan om förhandstillstånd och ansökan om ersättning ska överföras till Folkpensionsanstalten. En bestämmelse om förhandstillstånd i enlighet med EU-förordningen finns i 22 landskapslagen om hälso- och sjukvård. Motsvarande bestämmelse i rikets lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård blir tillämplig i landskapet genom den nu föreslagna landskapslagen om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Det är enligt landskapsregeringen ändamålsenligt att alla bestämmelser som rör gränsöverskridande hälso- och sjukvård samlas i en lag. Landskapsregeringen föreslår därför att den 22 i landskapslagen om hälso- och sjukvård upphävs. 2.4 Landskapets ansvar när hälso- och sjukvård ges till patienter från andra EU-medlemstater 2.4.1 Tillhandahållande av hälso- och sjukvård När landskapet tar emot personer från andra EU-länder som kommer i syfte att söka hälso-och sjukvård måste landskapet uppfylla vissa skyldigheter enligt patientrörlighetsdirektivet. När en person däremot befinner sig i landskapet huvudsakligen av något annat skäl än för att få hälso- och sjukvård så är landskapet skyldig att erbjuda hälso- och sjukvård enligt EUförordningen (EG) nr 883/2004, när det behövs och om vården inte kan skjutas upp till efter hemfärden. Huvudregeln är att patienter från andra länder inte får diskrimineras och att vården därför ska ges på samma villkor som om personen var bosatt och försäkrad här. 2.4.2 Informationsskyldigheten Enligt patientrörlighetsdirektivet ska relevant information om den hälsooch sjukvård som tillhandahålls finnas tillgänglig. I avsnittet 1.4.2 Information ovan redogörs kort om vilken information som ska ges. Informationsskyldigheten åläggs både kontaktpunkten och vårdgivaren, dvs. Ålands hälso- och sjukvård. Det ska bl.a. vara relevant information om den hälsooch sjukvård som tillhandahålls samt om de säkerhets- och kvalitetsnormer som gäller och vilka vårdgivare som dessa tillämpas på. En del av dessa områden hör till landskapets behörighet medan delar av det som hör till säkerhets- och kvalitetsnormerna är angelägenheter som riket utövar tillsyn över vid regionförvaltningsverket och Valvira. Nämnda myndigheter övervakar bl.a. att den som utövar ett yrke inom hälso- och sjukvården är behörig att göra det. Landskapsregeringen sköter med stöd av en överenskommelseförordning en del av tillsynsuppgifterna. Landskapsregeringen anser att det skulle vara ändamålsenligt om kontaktpunktens informationsansvar skulle överföras till Folkpensionsanstalten som ska sköta det i övriga delar av riket. Se vidare om detta i avsnittet 2.5. 2.4.3 Arvoden och avgifter till Ålands hälso- och sjukvård Likabehandlingsprincipen innebär personer som omfattas av lagen ska behandlas lika när det gäller arvoden och avgifter. Enligt gällande lagstiftning är det möjligt att fastställa avgifter på andra grunder för den som inte har hemort i landskapet. Landskapsregeringen föreslår därför en ändring av 12 LL (2007:23) om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård. Ändringsförslaget innebär att avvikande avgifter endast kan fastställas för den som inte försäkrad i ett EU-land och bara om det inte finns något internationellt avtal som anger något annat.

13 Förutom denna lagändring är det är nödvändigt att utveckla bättre instrument för att prissätta hälso- och sjukvårdstjänsterna inom Ålands hälsooch sjukvård. Landskapsregeringen fattar enligt gällande lagstiftning beslut om grunderna för avgifterna till ÅHS med stöd av landskapslagen (2007:23) om grunderna för avgifter till Ålands hälso-och sjukvård. Grunderna bör utvecklas så att prissättningen blir enkel och tydlig och samtidigt speglar de kostnader som tjänsterna ger upphov till. I det här sammanhanget är det viktigt att skilja på klientavgifter och på prissättningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna. I den föreslagna lagtexten i rikets proposition framgår av 9 3 mom. och 20 lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård att skillnad görs mellan klientavgifter och kostnaden som kan debiteras för en hälso- och sjukvårdstjänst. Klientavgiften uppbärs alltid av patienten och motsvarar i regel inte kostnaden för att producera tjänsten. En skild prislista eller ett prissättningssystem måste därför finnas vid sidan av klientavgifterna för de olika hälso- och sjukvårdstjänsterna som tillhandahålls. Hälso- och sjukvårdstjänster som ges till personer från andra EU-länder ska faktureras till FPA i enlighet med prislistan om vården har getts med stöd av EU-förordningen eller någon internationell överenskommelse. FPA fakturerar sedan i sin tur den försäkrande staten om inte något annat är särskilt bestämt för det aktuella landet. Om vården däremot har getts med stöd av direktivet ska patienten själv betala fakturan och söka ersättning i efterhand i den EU-stat där patienten är försäkrad. Prissättningen behövs både när en person från utlandet får vård vid Ålands hälso- och sjukvård och när en person i landskapet söker vård i ett annat EU-land. I det första fallet behövs prissättningen för att kunna fakturera kostnaden till den som ska betala, dvs. patienten eller Folkpensionsanstalten. I det andra fallet ska Ålands hälso- och sjukvård på Folkpensionsanstaltens begäran tillhandahålla uppgifter om vad motsvarande vårdtjänst skulle ha kostat om den getts vid Ålands hälso- och sjukvård. Uppgiften behövs för att bestämma storleken på ersättningen från sjukförsäkringen till patienten. 2.4.4 Andra bestämmelser för patientens säkerhet, integritet och rättsskydd I direktivet finns också bestämmelser om rätten till patientjournal, personlig integritet, förfarande vid klagomål och yrkesansvarsförsäkring. Även i fråga om dessa bestämmelser ska likabehandlingsprincipen gälla. Gällande bestämmelser inom dessa områden hör delvis till landskapets behörighet och dels till rikets behörighet. Landskapsregeringen konstaterar att den gällande lagstiftningen är förenlig med EU-direktivets krav och att den inte gör någon skillnad på patienter som kommer från andra EU-länder och dem som hör till Ålands hälso- och sjukvårds ansvarsområde. Direktivet förutsätter därför inte några lagändringar till dessa delar. 2.5 Informationsuppgifterna vid kontaktpunkten Med direktivet följer ett omfattande informationsansvar. Informationen ska enligt direktivet skötas vid en s.k. kontaktpunkt. Landskapsregering avser att förhandla om att detta ansvar i en överenskommelseförordning överförs till Folkpensionsanstalten. I rikets proposition med förslag om lag till gränsöverskridande hälso- och sjukvård anges kontaktpunktens uppgifter närmare. Folkpensionsanstalten ska bl.a. sammanställa, tillhandahålla och sprida information som hänför sig till det finska hälso- och sjukvårdssystemet och som gäller hälso- och sjukvårdstjänsterna samt användningen av och tillgången till dem. Vidare ska information ges om vårdpraxis och förfarandena i anslutning till sökande av vård samt kraven på vårdens kvalitet och säkerhet samt tillsynen över och utvärderingen av verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården. Folkpensionsanstalten ska dessutom infor-

14 mera om patientens rättigheter och huruvida en patient kan söka ändring och rättelse i ett beslut. Folkpensionsanstalten ska också informera om användningen av utländska hälso- och sjukvårdstjänster, ersättningen för kostnaderna för dessa samt förfarandena som gäller detta. Slutligen ska folkpensionsanstalten informera om kontaktpunkter i andra stater. Den information som kontaktpunkten ska sammanställa ska vara lättillgänglig, även för personer med funktionshinder. Vid behov ska den lämnas elektroniskt. Lanskapsregeringen konstaterar att informationsansvaret är omfattande och att det inkluderar både uppgifter som hör till rikets och landskapets behörighet. Det mest ändamålsenliga skulle därför vara om en och samma myndighet samlade och tillhandahöll samma information till personer som efterfrågar den i landskapet. Även om Folkpensionsanstalten övertar informationsuppgifter från landskapet kommer införlivandet av direktivet att leda till nya arbetsuppgifter för Ålands hälso- och sjukvård när det gäller att sammanställa information. Ålands hälso- och sjukvård måste bl.a. lämna uppgifter till kontaktpunkten om den vård som ges i landskapet och vad den kostar. Ålands hälso- och sjukvård kommer också att vara tvungen att ge utlåtanden och andra uppgifter till Folkpensionsanstalten i enskilda ärenden. 2.6 Landskapets deltagande i hälso- och sjukvårdssamarbetet Ett av syftena med patientrörlighetsdirektivet är att främja vårdsamarbetet mellan medlemsstaterna. Enligt artiklarna 10-15 i direktivet ska medlemstaterna bistå varandra med information i den utsträckning som behövs för att genomföra direktivet. Informationsutbytet ska bl.a. gälla information om respektive lands legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal. Samarbetet omfattar vidare erkännandet av recept, ett Europeiskt referensnätverk, dvs. nätverk för högspecialiserad vård, ett europeiskt e-hälsonätverk som ska sammanföra allt det e-hälsosamarbete som redan pågår på EU-nivå, ett nätverk för utvärdering av medicinska metoder samt sällsynta sjukdomar. För att genomföra artiklarna om hälso- och sjukvårdssamarbetet förutsätts ytterligare utredningar. Arbetet leds av kommissionen och kommer att resultera i så kallade genomförande- och delegerade akter. En del av de lagstiftningsområden som berörs hör till rikets behörighet medan andra hör till landskapet. I takt med att nätverken tar form och samarbetena växer fram kan det bli aktuellt att ändra eller anta ny lagstiftning. I detta skede föreslår landskapsregeringen inte några bestämmelser om hälso- och sjukvårdssamarbete men avser att fortsättningsvis följa utvecklingen och om behov uppstår återkomma till lagtinget med ett lagförslag. 2.7 Förslagets konsekvenser i landskapet Skrivs färdigt efter remissen. Ekonomiska konsekvenser: - Vård utomlands enligt direktivet bekostas från sjukförsäkringen. - Vård till andra EU-medborgare: ÅHS skickar räkning till FPA som fakturerar försäkringsstaten. - Ekonomiska konsekvenser oklara när det gäller förhandstillstånd: Ett fall februari 2012 och ett i januari 2013. Kommer fler patienter att försöka söka tillstånd. Är förhållandena sådana (långa köer vårdgarantin) så att tillstånd måste beviljas? Info om kostnader för de två fallen saknas ännu. Sverige har inte fakturerat ännu. Underlaget är dock för litet för att kunna dra några slutsatser från det. Nya uppgifter för ÅHS: - ge information om rätten till gränsöverskridande hälso- och sjukvård

15 - utveckla sina instrument för att prissätta tjänster och - ge utlåtande till FPA om förhandstillstånd söks. 2.8 Ärendets beredning Ärendet föreslås skickas på remiss till Ålands hälso- och sjukvård, Förtroenderådet, Ålands handikappförbund, Handikapprådet, Medimar, Cityläkarna och Ålands tandläkarförening. Detaljmotivering 1. Landskapslag om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård 1 Lagens tillämpningsområde. Landskapsregeringen föreslår med hänvisning till den allmänna motiveringen ovan att rikets lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård görs tillämplig i landskapet med vissa avvikelser som anges i denna lag. Lagen innebär att EU:s s.k. patientrörlighetsdirektiv implementeras. I rikslagen finns också bestämmelser som införs för att genomföra EU-förordningarna (EG) 883/2004 och 987/2009. De flesta ersättningar som ska betalas ut till patienterna enligt lagen föreslås betalas ut med stöd av sjukförsäkringslagen som är rikets behörighet. Landskapsregeringen föreslår vidare att de ändringar som införs i riket samtidigt ska träda ikraft i landskapet. 2 Personer som omfattas av tillämpningsområdet. I bestämmelsen definieras de personer som omfattas av landskapslagen. I landskapet ansvarar Ålands hälso- och sjukvårdsmyndighet för att personer i landskapet vid behov har tillgång till hälso- och sjukvård. När det gäller personer som inte har hemkommun i landskapet och som vistas här tillfälligt för arbete, studier eller av något annat skäl så finns vid sidan om landskapslagstiftning bestämmelser om skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård och om betalningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna i EU-lagstiftning och internationella överenskommelser. Enligt punkt 1 ska landskapslagen tillämpas, i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster som en person söker eller redan har fått i någon annan EUstat, på personer med hemkommun i landskapet. Dessutom omfattas personer som är sjukförsäkrade i Finland och som hör till Ålands hälso- och sjukvårdsmyndighets ansvar på grund av lag eller en internationell överenskommelse som landskapet omfattas av. Enligt punkt 2 så omfattas de personer som definieras i 2 2 punkten rikets lag med tillägget att Ålands hälso- och sjukvårdsmyndighet dessutom ska vara den ansvariga hälso- och sjukvårdsmyndigheten med stöd av lag eller en internationell överenskommelse. Punkt 3 gäller tillstånd till hälso- och sjukvård utanför bosättningsstaten enligt artikel 20 i EU-förordningen (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Landskapslagen ska i fråga om sådana tillstånd omfatta personer för vilka Ålands hälso- och sjukvård är ansvarig hälsooch sjukvårdsmyndighet. Om tillstånd till vården ges innebär det att Ålands hälso- och sjukvård tar på sig kostnadsansvaret för vården. 3 Begränsning av tillämpningsområdet. I rikslagen undantas vissa angivna områden från lagens tillämpning i enlighet med artikel 1 punkt 3 i direktivet. Ett av de uppräknade undantagen i direktivet gäller allmänna vaccinationsprogram. Enligt bestämmelsen ska direktivet inte tillämpas på allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar som inriktas uteslutande på att skydda hälsan hos befolkningen i en medlemsstat och som är föremål för särskilda planerings- och genomförandeåtgärder. I 3

16 3 punkten i rikslagen anges att lagen inte ska tillämpas på vaccinationer i enlighet med det nationella vaccinationsprogrammet. Landskapsregeringen föreslår i tillägg till detta att de allmänna vaccinationer som ges till en större krets personer i landskapet för att förhindra en smittosam sjukdom och där beslut om att ordna vaccineringen fattats och bekostas av Ålands hälso- och sjukvård inte ska omfattas av lagens tillämpningsområde. Landskapet har behörighet att inta en sådan bestämmelse i lagen då ett sådant beslut hör till ordnandet av hälso- och sjukvården. Ett exempel på ett sådant beslut är erbjudandet av HPV-vaccin till flickor mellan 12 till 14 år i landskapet. När det gäller TBE-vaccineringen i landskapet konstateras att den har beslutats och bekostats av riksmyndigheterna. 4 Hänvisningar till annan lag. Hänvisningar i rikslagen till annan rikslagstiftning eller andra lagrum rikslagstiftningen, på de områden där landskapet har egen lagstiftning, har ersatts med hänvisningar till motsvarande lagrum i landskapslagstiftningen. I 3 mom. hänvisas till 2 och 9 landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård (2007:23). I syfte att möjliggöra motsvarande avgränsning av lagens tillämpningsområde i fråga om högkostnadsskyddet som föreslås i rikslagen, föreslår landskapsregeringen att 2 landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård ändras samtidigt som denna lag träder i kraft. 5 Definitioner. Landskapsregeringen föreslår vissa kompletteringar i blankettlagen till definitionerna i 4 rikslagen. Enligt denna lag ska begreppet överenskommelser om social trygghet begränsas till de internationella överenskommelser som lagtinget har gett samtycke till att ska gälla i landskapet. Det finns inte någon heltäckande uppräkning i propositionen, men några överenskommelser omnämns särskilt i allmänna motiveringen. Landskapet är bundet av dem som nämns i propositionen. Definitionen för begreppet offentlig hälso- och sjukvård anpassas i lagförslaget till vad som är offentlig hälso- och sjukvård enligt lagstiftningen i landskapet. I landskapet är Ålands hälso- och sjukvård skyldig att ordna offentlig hälso- och sjukvård med stöd av 37 i landskapslagen om hälsooch sjukvård. En kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster ska i landskapet avse Ålands hälso- och sjukvård. 6 Begränsningar i mottagning för vård. Landskapsregeringen föreslår att det i landskapet är Ålands hälso- och sjukvård som fattar beslut om begränsningar i mottagning för vård. Ett sådant beslut ska meddelas landskapsregeringen och den kontaktpunkt som ansvarar för informationen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Målsättningen är att överenskomma med riket om att Folkpensionsanstalten även ska vara kontaktpunkt för landskapet. I kontaktpunktens uppgifter ska ingå att informera om vilken vård som ges i landskapet och vilka eventuella begränsningar som har beslutats. Överföringen av uppgifterna förutsätter en överenskommelseförordning. Enligt rikslagens 7 ska ett beslut om begränsningar meddelas till tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och regionförvaltningsverket. Förvaltningsuppgifter som regionförvaltningsverket har med stöd av gällande rikslagstiftning i landskapet har överförts till landskapsregeringen med stöd av Republikens presidents förordning (2010:2) om vissa förvaltningsuppgifter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland. Landskapsregeringen bedömer att ett beslut om begränsningar i mottagning

17 för vård i enlighet med direktivet är ett beslut som hör till landskapets behörighet med stöd av självstyrelselagen och att det därför inte ska anmälas till riksmyndigheterna. 7 Tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsstaten. Med avvikelse från rikslagen är det Ålands hälso- och sjukvård som med stöd av självstyrelselagens behörighetsfördelning ska fatta beslut om tillstånd till hälso- och sjukvård utanför bosättningsstaten. Enligt EU-förordningen är det den beslutande hälso- och sjukvårdsmyndigheten som är betalningsansvarig för den vård som tillståndet gäller. Om patienten i den behandlande staten själv har betalat för vården kan patienten i efterhand begära ersättning för kostnaderna från Ålands hälso- och sjukvård. Enligt rikslagen är det Folkpensionsanstalten som ska bevilja tillstånd i fråga om patienter i övriga riket. Folkpensionsanstalten ska före beslutet inbegära ett utlåtande från den ansvariga hälso- och sjukvårsmyndigheten. Utlåtandet är bindande för Folkpensionsanstalten. Landskapsregeringen avser att förhandla med riket om att Folkpensionsanstalten ska handlägga och besluta i dessa ärenden för personer i landskapet på motsvarande sätt som i övriga riket. Folkpensionsanstalten blir i så fall den myndighet som tar emot och handlägger en ansökan. Ålands hälso- och sjukvårds utlåtande angående den vård som patienten söker tillstånd till blir bindande för Folkpensionsanstalten. På motsvarande sätt som i övriga riket ska Ålands hälso- och sjukvård betala för den vård tillståndet gäller. Om patienten trots det har fått erlägga kostnaderna i den behandlande staten kan patienten söka ut ersättning i efterhand från Folkpensionsanstalten som i sin tur kan fakturera Ålands hälso- och sjukvård i enlighet med 21 i rikslagen. 8 Information om rätten att använda hälso- och sjukvårdstjänster. Landskapsregeringen föreslår att Ålands hälso- och sjukvård ska informera en person om rätten att använda gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster. I den föreskrivna skyldigheten ingår att informera patienten om kontaktpunkten för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och vid vilken myndighet som patienten kan ansöka om ersättning för vården. Informationen bör dessutom finnas tillgänglig elektroniskt på Ålands hälso- och sjukvårds hemsida. 9 Kontaktpunkt för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I lagförslaget är det Ålands hälso- och sjukvård som för landskapets del ska sköta de uppgifter som kontaktpunkten för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska sköta enligt direktivet. Uppgifterna räknas upp i 24 i rikslagen. Uppgifterna beskrivs också närmare i avsnittet 2.2 ovan. Det föreskrivs bl.a. i rikslagen att informationen ska finnas i elektronisk form och vara lättillgänglig även för funktionshindrade personer. Landskapsregeringen avser att förhandla med riket om att Folkpensionsanstalten sköter dessa uppgifter också för landskapets del. 10 Ändringsökande i beslut om ersättning av hälso- och sjukvårdskostnader Eftersom lagstiftningsbehörigheten är delad mellan landskapet och riket inom det område som föreliggande lagförslag gäller är besvärvägen avhängig frågan om ett aktuellt ärende hör till landskapets eller rikets förvaltningsbehörighet. Med hänsyn till att lagstiftningen handlar om personers rätt till hälso- och sjukvårdstjänster och att den riktar sig till större krets föreslås att en bestämmelse intas i lagförslaget som ger anvisning om vilken lags besvärsbestämmelse som är tillämplig. Anvisningarna ges i bestämmelsen i fråga om beslut om tillstånd till vård samt ansökningar om ersätt-

18 ning för vård. De nämna ärendetyperna är de som huvudsakligen ska avgöras med stöd av landskapslagen och rikets lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund anges vilken besvärsbestämmelse som är tillämplig i ett beslut som fattats enligt 7 1 eller 2 mom. denna lag. Prövningen av ett tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsstaten i enlighet med artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004 eller en ansökan om ersättning för kostnader för sådan vård hör till landskapets behörighet och ändring ska därför sökas i enlighet med 25 1 mom. självstyrelselagen. Samma besvärsbestämmelse är tillämplig om uppgiften att besluta i ärendet överförs till Folkpensionsanstalten genom en överenskommelseförordning. När det gäller ansökningar om ersättning för gränsöverskridande hälsooch sjukvårdskostnader som avgörs av FPA och som ersätts med stöd av kapitel 3-5 i sjukförsäkringslagen så kan ändring sökas med stöd av besvärsbestämmelserna i rikslagen. 2. Landskapslagen om upphävande av 22 landskapslagen om hälso- och sjukvård Landskapsregeringen föreslår att bestämmelsen om tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsstaten i 22 landskapslagen om hälso- och sjukvård upphävs. En motsvarande bestämmelse föreslås ingå i 7 i den föreslagna lagen om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälsooch sjukvård. Förutsättningarna för att bevilja tillstånd regleras närmare i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004. 3. Landskapslagen om ändring av landskapslagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård 2 Avgift för hälso- och sjukvårdstjänst. Ett tillägg till den nu gällande bestämmelsen föreslås för att tydliggöra att de hälso- och sjukvårdstjänster som ges med stöd av den föreslagna lagen om gränsöverskridande hälsooch sjukvården är avgiftsbelagda. En hänvisning till denna bestämmelse finns i det första lagförslagets 4 4 mom. Priset för en hälso- och sjukvårdstjänst som ges till en person från någon annan EU-stat ska vara detsamma som slagits fast för motsvarande tjänst som ges till en person från landskapet. Rikslagen skiljer på kostnaden för en hälso- och sjukvårdstjänst och klientavgift. Klientavgiften betalas alltid av patienten. Kostnaden för en hälsooch sjukvårdstjänst som getts till en person som en annan hälso- och sjukvårdsmyndighet ansvarar för debiteras antingen patienten, den ansvariga hälso- och sjukvårdsmyndigheten eller faktureras till Folkpensionsanstalten då det gäller en person som är försäkrad i ett annat EU-land. Bestämmelser om kostnadsadministrationen för den gränsöverskridande hälso- och sjukvården finns i 5 kapitlet i rikslagen. En avgift kan uppbäras för en hälso- och sjukvårdstjänst i enlighet med en fastställd prislista. Avgiften för en tjänst får vara högst lika stor som kostnaden för att producera tjänsten. 12 Avgift för den som inte är bosatt i landskapet. En ändring föreslås i bestämmelsen så att grunderna för avgifter för hälso- och sjukvårdtjänster ska vara desamma för personer som omfattas av landskapslagen om tilllämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård på Åland som för personer i landskapet för vars vård Ålands hälso- och sjukvård ansvarar. Ändringen innebär samtidigt att avgifter för hälso- och sjukvårdstjänster som ges till personer som är försäkrade i andra länder utanför EU fortsättningsvis kan bestämmas på andra grunder än som anges i landskaps-

lagen om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård, om inte annat sägs i lag eller en internationell överenskommelse. 19

20 Lagtext Landskapsregeringen föreslår att följande lag antas. 1. L A N D S K A P S L A G om tillämpning av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård I enlighet med lagtingets beslut föreskrivs: 1 Lagens tillämpningsområde Inom landskapets behörighet föreskrivs att lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (FFS / ), nedan rikslagen, ska tillämpas i landskapet med de avvikelser som anges i denna lag. Ändringar i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska tillämpas i landskapet från den tidpunkt då de träder i kraft i riket om inte annat följer av denna lag. 2 Personer som omfattas av tillämpningsområdet Denna lag omfattar de personer som närmare definieras i 2 i rikslagen med följande avvikelser: 1. Med avvikelse från 2 1 punkten i rikslagen ska denna lag omfatta personer som ansöker om eller har fått hälso- och sjukvårdstjänster i en annan EU-stat än Finland och som har hemkommun i landskapet enligt lagen om hemkommun (FFS 201/1994) eller som är försäkrade med stöd av sjukförsäkringslagen (FFS1224/2004) och för vilka Ålands hälso- och sjukvård är behörig sjukvårdsmyndighet enligt lag eller en internationell överenskommelse. 2. Denna lag omfattar sådana personer som definieras i 2 2 punkten i rikslagen och för vilka Ålands hälso- och sjukvård är behörig sjukvårdsmyndighet med enligt lag eller en internationell överenskommelse. 3. Denna lag omfattar personer som avses i 2 3 punkten i rikslagen för vilka Ålands hälso- och sjukvård är behörig myndighet att bevilja sådant tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsstaten som avses i artikel 20 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. 3 Begränsning av tillämpningsområdet Förutom begränsningarna i 3 rikslagen ska denna lag inte tillämpas på allmänna vaccinationer som Ålands hälso- och sjukvård fattat beslut om. 4 Hänvisningar till annan lag Lagen om företagshälsovård i 3 4 punkten rikslagen avser i landskapet företagshälsovård i enlighet med 31 i landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvård. Skol- och studerandehälsovård i 3 5 punkten rikslagen avser i landskapet skol- och studerandehälsovård enligt 29 och 30 landskapslagen om hälso- och sjukvård.