Gruppsjukförsäkring För räddningsmän i beredskap som är medlemmar i Svenska Kommunalarbetareförbundet GF 17010 Försäkringsvillkor Gruppsjukförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring Gäller från och med den 1 januari 2014
3 Innehåll Försäkringsvillkor gruppsjukförsäkring... 4 IFörsäkringsgivare.....4 Folksams behandling av personuppgifter... 4 Skaderegistrering... 4 Skatteregler...5 A Förklaringar av viktiga begrepp...6 B Allmänna bestämmelser...8 C Gruppsjukförsäkring särskilda bestämmelser...12 D Efterskydd...14 Vi vill att du ska vara nöjd...15 Kontakt med Folksam Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns i telefonkatalogens Gula sidor och på folksam.se
4 Försäkringsvillkor Gruppsjukförsäkring Försäkringsvillkor Gruppsjukförsäkring Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 januari 2014 till dess nya försäkringsvillkor Gruppsjukförsäkring börjar gälla. Försäkringsfall som inträffar under denna period ska således regleras enligt dessa villkor. För försäkringen gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsvillkoren gäller för gruppmedlem. När vi i villkoren använder orden du, dig, dina menar vi - om inte annat anges - varje försäkrad gruppmedlem. Med vi, oss, vår avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam. Försäkringsgivare Försäkringsgivare till gruppsjukförsäkringen är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006-1619, adress 106 60 Stockholm och telefonnummer 0771-960 960. Bolaget benämns nedan Folksam. Folksams verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen, och Folksams marknadsföring följer svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan gruppen, den försäkrade och Folksam sker på svenska. Om inte annat avtalats är försäkringstiden normalt ett kalenderår. Folksams behandling av personuppgifter Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det bolag som du eller din grupp har avtal med. De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten. Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår skadeförebyggande forskning. De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även komplettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighets-, och kreditupplysningsregister. Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler. I ett kundregister, som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressuppgifter samt enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för automatisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag skriver du till Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm. Skaderegistrering För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig försäkringsföretagen av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med skadereglering, får försäkringsföretaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat försäkringsföretag. De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skadenummer och person- eller organisationsnummer.
Försäkringsvillkor Gruppsjukförsäkring 5 Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm. Folksam har rätt att använda GSR för registrering av anmälda skador enligt dessa försäkringsvillkor. Skatteregler Försäkringen är i skatterättslig mening en kapitalförsäkring. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.
6 A. Förklaringar av viktiga begrepp A Förklaringar av viktiga begrepp Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa försäkringsvillkor att du på grund av sjukdom, olycksfallsskada eller graviditet förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Folksams bedömning av din rätt till ersättning utgår från bestämmelserna i socialförsäkringsbalken och Försäkringskassans beslut om rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande. Om du uppbär sjuklön, enligt lagen om sjuklön, betraktas du också som arbetsoförmögen. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska du utan inskränkningar kunna fullgöra ditt vanliga arbete på arbetsplatsen eller i hemmet. Inte fullt arbetsför Fullt arbetsför är inte den som har hel eller partiell sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande den som är gravid efter graviditetsvecka tolv den som har vilande sjukersättning eller motsvarande den för vilken vårdbidrag beviljats. Fullt arbetsför är inte heller den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete anpassat arbete/anpassad skolgång utbildningsbidrag aktivitetsstöd anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande. Åter fullt arbetsför Den som har eller har haft aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande anses som fullt arbetsför igen efter att utan inskränkningar ha kunnat fullgöra sitt arbete i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete eller av hälsoskäl har anpassat arbete/anpassad skolgång, anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande kan anses som fullt arbetsför efter att utan inskränkningar under försäkringstiden ha fullgjort arbetet/skolgången i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Försäkrad Den person vars hälsa (arbetsoförmåga) försäkringen gäller för. Försäkringsberättigad grupp En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkring, till exempel medlemmar i ett fackförbund. Försäkringsbesked Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Försäkringsfall Den händelse som enligt försäkringsvillkoren ger rätt till ersättning. I dessa villkor är tidpunkt för försäkringsfallet den tidpunkt då sjukperioden började.
A. Förklaringar av viktiga begrepp 7 Försäkringstagare Den avtalsslutande gruppen är försäkringstagare. Varje försäkrad betraktas dock som försäkringstagare när det gäller rätt till försäkringsersättning. Försäkringstid Den tid då du omfattas av gruppförsäkringen. Sjukperiod Den tid arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, olycksfallsskada eller graviditet. Återkvalificering Särskilda krav som ställs för att du återigen ska kunna omfattas av försäkringen, som du redan fått ersättning från. Gruppavtal Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget. Gruppföreträdare Den som utsetts att företräda gruppen i kontakterna med försäkringsföretget. Gruppmedlem Person som tillhör den försäkringsberättigade gruppen som bestäms av gruppavtalet. Karenstid Den tid räknat från försäkringsfallet som måste passera innan rätten till ersättning inträder. Kommunal Med Kommunal menas i detta villkor Svenska Kommunalarbetareförbundet. Kvalifikationsregler Särskilda krav som ställs för att du ska kunna omfattas av försäkringen eller av ett moment i försäkringen.
8 B. Allmänna bestämmelser B Allmänna bestämmelser Ba. Allmänt Gruppavtal Ba1. Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet anges bland annat avtalets giltighetstid, vilka ersättningsmoment som ingår och hur premien ska betalas. Av gruppavtalet framgår också hur du som gruppmedlem kan ansluta dig till försäkring. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam. Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet. När försäkringen börjar gälla Ba2. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder den dag som anges i gruppavtalet. Försäkringens omfattning Ba3. Försäkringsbeskedet ger information om försäkringens omfattning. Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Ba4. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Premien Ba5. Premien, som betalas av Kommunal, beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff. När försäkringen slutar gälla Ba6. Försäkringen gäller längst till och med månaden innan du fyller 65 år. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla då gruppavtalet upphör eller då du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen. Efter det att försäkringen upphört finns inte rätt att teckna fortsättningsförsäkring. Åtgärder för utbetalning av ersättning Ba7. Vid begäran om ersättning ska nedanstående handlingar skickas till oss. Intyg utfärdat av legitimerad läkare som visar arbetsoförmåga i arbetet inom räddningstjänsten, hur länge och till hur stor del. Försäkringskassans sammanställning över dina eventuella sjukperioder. Kopia av Försäkringskassans eventuella beslutsmeddelande om aktivitetsersättning/ sjukersättning. Anmälan på Folksams blankett. Anmälan ska vara bestyrkt av Kommunal. Övriga handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömning av ersättningsfrågan, på vår begäran. Dröjsmålsränta Ba8. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs enligt Ba7 Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att
B. Allmänna bestämmelser 9 sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalning sker. Preskription Ba9. Rätten till försäkringsersättning upphör tre år efter att den som gör anspråk på utbetalning har fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Eventuell talan mot Folksam måste väckas inom dessa tidsgränser. Om den som gör anspråk på utbetalning har anmält försäkringsfallet före preskriptionstidens utgång och är missnöjd med Folksams slutliga besked, kan talan väckas inom sex månader från beskedet, även om nämnda tidsgränser skulle överskridas. Överlåtelse Ba10. Försäkringen får inte överlåtas. Bb. Begränsningar i gruppförsäkringens giltighet Grov vårdslöshet Bb1. Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om din skada föranletts av eller dess följder förvärrats av att du varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat eller genom påverkan av läkemedel som inte har använts i medicinskt syfte enligt läkares ordination. Försäkringsersättning kan också sättas ned helt eller delvis om det måste antas att du företagit en handling eller underlåtit att handla med vetskap om att handlingen eller underlåtenheten att handla innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa. Nedsättningen av försäkringsersättningen enligt första och andra stycket görs inte om du är under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. Har skadan föranletts eller förvärrats av att du har medverkat i eller utfört en brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse kan försäkringsersättningen sättas ned helt eller delvis om du inte var under 15 år eller allvarligt psykiskt störd. Vistelse utomlands Bb2. Vid vistelse utomlands, som inte berörs av inskränkningarna vid krig (Bb3) gäller försäkringen enligt följande. Vid vistelse i Norden gäller försäkringen utan särskilda begränsningar. Vid vistelse utanför Norden i högst tolv månader gäller försäkringen utan särskilda begränsningar
10 B. Allmänna bestämmelser Vid vistelse utanför Norden längre tid än tolv månader krävs, för att ersättning ska lämnas från försäkringen, att du är i svensk utlandstjänst i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller i tjänst hos en internationell organisation med fast anknytning till Sverige. Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfällig vistelse på högst 45 dagar för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt inom Norden. Krig Bb3. Nedanstående begränsningar gäller vid krig i Sverige respektive utanför Sverige. Med krig avses krigstillstånd, krigsförhållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror. Krig i Sverige Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som deltagande i krig under den tid du vistas i det område som uppdraget avser. Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/nukleär substans Bb4. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall genom spridande av biologisk, kemisk eller nukleär substans som spridits ut i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Krig utanför Sverige Om du trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, lämnas inte ersättning om försäkringsfallet är orsakat av kriget. Bryter kriget ut under vistelsen i området gäller dock försäkringen utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna.
B. Allmänna bestämmelser 11 Force majeure Bb5. Uppkommer dröjsmål med utredning om inträffat försäkringsfall eller med utbetalning av försäkringsbelopp, är Folksam inte ansvarigt för förlust som kan drabba dig eller annan som har rätt till ersättning, om dröjsmålet beror på myndighets åtgärd, krigshandling, konflikter på arbetsmarknaden eller liknande händelser.
12 C. Gruppsjukförsäkring särskilda bestäm- C Gruppsjukförsäkring särskilda bestämmelser Försäkringen gäller endast för räddningsman i beredskap som är medlem i Kommunal. Gruppsjukförsäkring kan lämna ersättning under tid med arbetsoförmåga i arbetet inom räddningstjänsten. Av försäkringsbeskedet, som du får via din gruppföreträdare, framgår försäkringsskyddets omfattning samt försäkringsbeloppets storlek. Under Ba7 anges vilka åtgärder som krävs för att vi ska kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor och försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Kvalifikationsregler C1. För att omfattas av Gruppsjukförsäkring krävs att du är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen börjar gälla. Om försäkringen utökas gäller inte utökningen för dig som inte är fullt arbetsför. Även om du inte är fullt arbetsför vid den tidpunkt då Gruppsjukförsäkring börjar gälla kan du ändå omfattas av försäkringen. I så fall ska du någon gång därefter vara fullt arbetsför i minst 90 kalenderdagar i följd. Motsvarande regel gäller om du vid utökning av försäkringen inte är fullt arbetsför. Karensregler C2. För att ersättning ska lämnas från Gruppsjukförsäkring krävs att du under försäkringstiden har varit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel i arbetet inom räddningstjänsten på grund av sjukdom eller olycksfallsskada under 30 kalenderdagar och på grund av graviditet under 90 kalenderdagar i en sammanhängande period (karenstid). Om du har perioder av full arbetsförhet på vardera högst fem dagar ska beräkning av karens inte avbrytas. Sådan period av arbetsförhet får dock inte inräknas i de 30 eller 90 karensdagarna. Ersättning C3. Om du under försäkringstiden blir arbetsoförmögen till minst en fjärdedel i arbetet inom räddningstjänsten på grund av sjukdom, olycksfallsskada eller graviditet, lämnas ersättning. Ersättning lämnas månadsvis i efterskott med 1/30 av försäkringsbeloppet för varje kalenderdag arbetsoförmågan varat efter uppnådd karens. Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar arbetsoförmågan. Ny karens krävs inte om ersättningstiden avbryts av perioder av full arbetsförhet på vardera högst fem dagar. Från Gruppsjukförsäkring kan ersättning lämnas i högst 730 dagar, dock längst till dess att du tillfrisknar, går i ålderspension eller till och med månaden innan du fyller 65 år. Återkvalificering C4. Om du har fått ersättning från Gruppsjukförsäkring vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än 365 kalenderdagar utan sjukperioder överstigande 14 kalenderdagar i följd, kan du efter att ha uppfyllt karensvillkoret C2 återigen få rätt till ersättning. Om du har fått ersättning från Gruppsjukförsäkring vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du efter att ha uppfyllt karensvillkoret i C2 återigen få rätt till ersättning.
C. Gruppsjukförsäkring särskilda bestäm- 13 D Efterskydd Försäkrad gruppmedlem har rätt till efterskydd enligt följande: Efterskydd D1. Gruppmedlem som har omfattats av försäkring i minst sex månader har ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i tre månader om gruppmedlemmen lämnar den försäkringsberättigade gruppen. Rätten till efterskydd gäller inte om gruppmedlemmen under efterskyddstiden fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare slutåldern i försäkringen uppnåtts. Om försäkringsfall inträffar under efterskyddstiden kan ersättning utbetalas från försäkringen. Se definitionen av försäkringsfall under A. Förklaringar av viktiga begrepp.
14 D. Efterskydd Vi vill att du ska vara nöjd Vänd dig först till oss på Folksam Om du har frågor, ta i första hand kontakt med din handläggare. Då har du möjlighet att få förklaringar och kompletterande upplysningar. Adress och telefonnummer finns på brevet från din handläggare samt ditt försäkringsbrev eller försäkringsbesked. Om du skulle vilja gå vidare med ditt ärende har du rätt att få det prövat. Det finns olika möjligheter, beroende på vilken typ av försäkring du har. Förbundets försäkringskommitté hjälper dig att ompröva ditt ärende. Försäkringskommittén, där förbundets representanter är i majoritet, fungerar tillsammans med Kundombudsmannen Folksam som skadeprövningsnämnd. Du får kontakt med försäkringskommittén om du vänder dig till någon av dina lokala fackliga representanter. Kundombudsmannen Folksam prövar kostnadsfritt de flesta försäkrings-, sparande- och skadeärenden. Det är en fristående och opartisk instans. Anmälan måste göras inom ett år från det att Folksam lämnat slutligt besked. Adress: 106 60 Stockholm Telefon: 020-65 52 53 E-post: kundombudsmannen@folksam.se www.folksam.se/kundservice/omduintearnojd Personförsäkringsnämnden prövar kostnadsfritt försäkringsmedicinska frågor om liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Ansökningsblankett beställer du av Folksam eller Personförsäkringsnämnden. Adress: Box 24067, 104 50 Stockholm Telefon: 08-522 787 20 www.forsakringsnamnder.se Allmänna reklamationsnämnden, ARN, prövar kostnadsfritt de flesta tvister om privatpersoners försäkringar. Undantag är tvister som rör lägre belopp än 2 000 kronor samt medicinska bedömningar och vållandefrågor vid trafikolyckor. Anmälan till ARN måste göras senast sex månader efter det att Folksam eller Kundombudsmannen Folksam har lämnat slutligt besked. Adress: Box 174, 101 23 Stockholm Telefon: 08-508 860 00 www.arn.se Tingsrätten kan pröva din tvist med Folksam. Om du har rättsskyddsförsäkring kan den ofta ersätta en del av kostnaderna, men du måste i så fall kontakta advokat eller annat lämpligt ombud som kan godkännas av Nämnden för Rättsskyddsfrågor. www.domstol.se Konsumenternas försäkringsbyrå ger kostnadsfri information och råd men prövar inte enskilda försäkringstvister. Adress: Box 24215, 104 51 Stockholm Telefon: 0200-22 58 00 www. konsumenternas.se Kommunal konsumentvägledning finns i många kommuner och ger kostnadsfri hjälp i försäkringsärenden.
Vänta inte för länge Om du väntar för länge med att få din tvist prövad kan du förlora din rätt till ersättning. Fordringen preskriberas därmed. För att undvika preskription måste du väcka talan vid tingsrätten. I regel måste detta ske inom tre år från det att du fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande, och i varje fall inom tio år från det att fordringen tidigast kunde göras gällande. Om du som privatperson anmält en skada före preskriptionstidens utgång, har du alltid sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam eller Kundombudsmannen Folksam.
Folksam 106 60 Stockholm 0771-950 950 folksam.se S 10146 13-12