Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt 11 kap 4 respektive 7 föräldrabalken (http:// www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381/) får göras av bland annat den hjälpbehövandes make, sambo eller närmaste släktingar. Ansökan ger underlag till utredning om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov av sådan ställföreträdare finns som avses i föräldrabalken. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Ansökan avser Godmanskap: Innebär att den enskilde har kvar sin handlingsförmåga. Förvaltarskap: Innebär att den enskilde fråntas sin handlingsförmåga, men bara över det som förvaltarskapet gäller. Vad avser ansökan? * (Endast ett val) Behov av god man Behov av förvaltare Den enskilde Med den enskilde avses den person ansökan om god man eller förvaltare gäller. Personnummer * Postort * Utdelningsadress * Postnummer * (Se 1) 1
Har den enskilde något annat hemspråk än svenska? * (Endast ett val) Ange vilket * Sökande Personnummer * Postort * Utdelningsadress * Postnummer * (Se 2) Hjälpbehov Bevaka sin rätt: Att bevaka huvudmannens intressen i olika frågor, exempelvis dödsbo, hyresnämnden, försäljning av fastighet, ansökningar hos myndigheter och liknande. Förvalta sin egendom: Innebär att ta hand om huvudmannens ekonomi såsom att ta hand om inkomster, betala räkningar, fördela medel för privat bruk, förvalta kapital och liknande. Sörja för sin person: Innebär att den gode mannen ska bevaka att huvudmannens personliga intressen som till exempel att se att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. Gode mannen ska även hålla sig uppdaterad om huvudmannens personliga situation i allmänhet. Vad behöver den enskilde hjälp med? * Bevaka sin rätt Förvalta sin egendom Sörja för sin person Bevaka sin rätt avseende viss rättshandling 2
Specificera vad * Skäl till ansökan Skälen till att man behöver god man/förvaltare kan vara till exempel sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållanden. Vilka omständigheter gör att den enskilde har behov av god man/förvaltare? * Vad behöver den enskilde hjälp med av god man/förvaltare? * Ekonomi Har någon tidigare hjälpt den enskilde att sköta sin ekonomi? * (Endast ett val) Vem har hjälpt den enskilde? * Anhörig God man/förvaltare Annan Vem och på vilket sätt? * Har den enskilde tidigare utfärdat fullmakt till någon? * (Endast ett val) Till vem? Namn * 3
Vad får den personen göra enligt fullmakten? * Vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt? * Boende Hur bor den enskilde idag? * (Endast ett val) Egen fastighet Hyresrätt Bostadsrätt Annat boende Ange vilket * Kontakt med anhöriga, myndigheter och sjukvården Kontakt med anhöriga Har den enskilde någon anhörig eller närstående som kan kontaktas? * (Endast ett val) Postort Utdelningsadress Postnummer (Se 3) Kontakt med myndigheter och sjukvården Den enskilde har idag kontakt med: * Biståndshandläggare/Socialsekreterare 4
LSS-handläggare Sjukvårdspersonal Ange roll (t ex behandlande läkare, sjuksköterska) * Annan Ange roll * 5
Förslag på god man eller förvaltare Arvode till god man beslutas av överförmyndaren/överförmyndarnämnden. Enligt lag ska arvodet som huvudregel betalas av den enskildes egna medel i den mån den enskildes inkomster överskrider 2,65 prisbasbelopp eller i den mån tillgångarna överskrider 2 prisbasbelopp. Har den enskilde någon anhörig eller närstående som kan bli god man/förvaltare? * (Endast ett val) Vad är deras relation? (Endast ett val) Släktskap Närstående Hur är de släkt * Postort Utdelningsadress Postnummer (Se 4) Utdelningsadress Postnummer (Se 5) Postort 6
Eventuella övriga upplysningar * Visar att avsnitt eller fält på sidan är obligatorisk Se 0 Förklarande text med exempel Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga 7
Valfria Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 8
Bilagor/Information Ansökan om god man eller förvaltare (ansökan (1., 2., 3., 4., 5.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 9