Ansökan om medel för utveckling av alkoholförebyggande

Centrum för folkhälsa Alkohol- och drogprevention 2005-08-25 Ansökan om medel för utveckling av alkoholförebyggande insatser i primärvården l: Bakgrund Mellan 1995 och 2004 ökade den totala alkoholkonsumtionen i hela landet med 35% (1-2). Trots att alkoholkonsumtionen på senare år ökat mer i hela landet än i Stockholms län så är den fortfarande högre i länet än i hela landet. Den senaste folkhälsoenkäten i länet visade att alkoholkonsumtionen mellan 1994 och 2002 ökat bland både män och kvinnor och i alla åldrar (3). När alkoholkonsumtionen ökar så ökar också förekomsten av alkoholrelaterade sociala och medicinska problem. Det ökande antalet personer som söker hälso- och sjukvården p g a mer eller mindre klart alkoholrelaterade symptom och sjukdomar är bäst dokumenterat inom den slutna sjukvården och den öppna beroendevården i länet (3). Allt talar ändå för att det är ännu fler personer som av samma anledning söker sig till primärvården som möter en så mycket större andel av befolkningen. Evidensen för goda resultat vid tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk av alkohol inom bl a primärvården är god (4-5). Inom Stockholms läns landsting har under de senast 10-15 åren medarbetare inom allmänmedicin, beroendevård och samhällsmedicin presentat olika metoder för det alkoholförebyggande arbetet inom primärvården (6-13). Det har också visats att primärvårdspatienter är positiva till att frågor om alkohol och andra levnadsvanor tas upp (14). I en befolkningsundersökning framkom att de som fått frågor om sina levnadsvanor när de sökt sjukvården betydligt oftare fått frågor om sina mat- och motionsvanor än om sina alkoholvanor. Bland dem som fått råd eller hjälp för att förändra olika levnadsvanor var det få som fått stöd för att förändra alkoholvanorna (15). ll: Politisk och professionell förankring inom Stockholms läns landsting Våren 2005 antog Landstingsfullmäktige Folkhälsopolicy för Stockholms läns landsting (16). Den gäller hela landstingskoncernen, dvs landstingets samtliga landstingsägda förvaltningar och bolag. Policyn har status av ett styrande dokument och ska användas som planerings-, uppföljnings- och revisionsinstrument i arbetet med folkhälsa. I policyn anges att Landstingsstyrelsen ansvarar för att kunskapsstöd finns, policyn hålls aktuell samt att folkhälsofrågor förs in i budgetdirektiv, samordnas och följs upp på ett ändamålsenligt sätt. Vidare anges att varje nämnd och styrelse har ansvaret Postadress Alkohol- och drogprevention Box 17533, 118 91 Stockholm E-post kerstin.damstrom-thakker@sll.se Besöksadress Västgötagatan 2 Kommunikationer T-bana Medborgarplatsen Telefon Växel 08-737 35 00 Direkt 08-737 35 72 Mobil 073-966 05 19 Fax 08-737 38 80 Webbplats www.folkhalsoguiden.se

2 (10) för folkhälsoarbetet inom sitt område och att de därför ska utarbeta och anta egna föreskrifter, avsätta nödvändiga resurser och svara för uppföljning. Folkhälsopolicyns övergripande mål är en god och jämlik hälsa för alla i länet. Ett av målen är hälsosamma levnadsvanor och det sägs att förutsättningarna för goda levnadsvanor ska förbättras och att ohälsa på grund av livsstil ska minska. Alla landstingets verksamheter ska bl a stödja individer att göra hälsosamma val och tillägna sig långsiktigt goda levnadsvanor samt främja hälsosamma och motverka skadliga levnadsvanor. En av de strategier som anges i Folkhälsopolicyn är att utveckla en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Då det gäller arbete med levnadsvanor i vården sägs följande: Människor i kontakt med sjukvården är väl motiverade att ta till sig hälsobudskap. Metoder som hjälper patienter att hitta en hälsofrämjande livsstil bör ges stort utrymme. Särskilt viktigt är det att uppmärksamma individer med ökad sårbarhet, de som lever med många riskfaktorer eller bristande psykosociala resurser. Till den 31 mars 2006 ska alla landstingets verksamheter upprätta handlingsplaner där de ska ange vilka möjligheter de har att påverka hälsan och dess bestämningsfaktorer. Även tidigare har Stockholms läns landsting och vissa av dess verksamheter engagerat sig i folkhälsofrågor. När det gäller alkoholförebyggande arbete under det senaste decenniet kan följande nämnas: Landstingsfullmäktige antog 1999 Alkohol- och drogpolitiskt program (17) som arbetats fram av en parlamentariskt sammansatt arbetsgrupp. Ett av delmålen var att Öka kompetensen och tillämpningen av sekundärprevention markant inom hälso- och sjukvården. Under andra hälften av 1990-talet anordnade Centrum för Alkohol- och Drogprevention inom Samhällsmedicin (idag Alkohol- och drogprevention inom Centrum för folkhälsa) och STAD-projektet inom Beroendecentrum Norr (idag STAD-sektionen inom Beroendecentrum Stockholm) över hela landstinget utbildningsinsatser för att stödja införandet av ett sekundärpreventivt arbetssätt inom primärvården. År 2001 började STAD-projektet vidareutveckla sitt arbete för att stödja utvecklingen av det sekundärpreventiva arbetet inom primärvården. Under 2004 kunde de efter ett omfattande förarbete på nytt påbörja utbildningsinsatser på vissa vårdcentraler i länet (se Bilaga 4). Under våren 2005 har arbetet med att uppdatera det Alkohol- och drogpolitiska programmet påbörjats och även denna gång kommer ett av delmålen vara att öka användandet av sekundärpreventiva insatser. Inför uppdateringen har diskussioner förts mellan bl a Alkohol- och drogprevention (ADP) inom Centrum för folkhälsa, Beställare Vård, Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), Medicinsk programberedning 5 (se nedan) och STAD inom Beroendecentrum Stockholm.

3 (10) Åren 2002-2004 bedrevs i samarbete mellan ADP inom Centrum för folkhälsa och STAD inom Beroendecentrum Stockholm och med medel från Socialdepartementet projektet Spridning av metoder för prevention av alkohol- och narkotikaproblem. I det ena delprojektet utvecklade ADP i samarbete med Preventionscentrum Stockholm (Precens) stödet till de lokala alkohol- och drogpreventionssamordnarna i länets kommuner. Under projekttiden utvecklades ett mycket gott samarbete med kommunerna och andra centrala aktörer inom alkohol- och drogpreventionen i länet. Liksom i andra delar av landet har en betydande andel av de insatser som genomförts lokalt riktats mot ungdomar. I det andra delprojektet utarbetade STAD de nya former för att utveckla det sekundärpreventiva arbetet inom primärvården (och som i huvudsak riktas mot vuxna) som nämndes ovan. I vissa kommuner har de lokala alkohol- och drogpreventionssamordnarna varit ett gott stöd för STAD i det förankringsarbete som de bedrivit inför den i fjol påbörjade nya utbildningssatsningen. I majoritetens politiska plattform för mandatperioden 2002-2006 (18) betonas att förebyggande arbete för att bekämpa ohälsa ska utvecklas och att ett hälsofrämjande synsätt ska prägla hela landstingets verksamhet. Vidare anges att folkhälsoarbetet ska prioriteras och ske i samverkan mellan bl a primärvård, psykiatri, beroendevård, samhällsmedicin och allmänmedicin samt kommunerna. Ett av de inriktningsmål som anges i de övergripande budgetdirektiven för 2005 (19) är god hälsa i befolkningen. Ett effektmål innebärande att den alkoholrelaterade sjukligheten inte ska öka jämfört med tidigare år infördes. Flera av närsjukvårdsområdena prioriterar alkohol- och drogförebyggande insatser särskilt för unga men också insatser för att bl a vid husläkarmottagningarna förebygga livsstilsrelaterad ohälsa bland vuxna. Medicinsk programberedning 5 (MPB-5) har som sin huvuduppgift att säkra en jämlik tillgång till hälso- och sjukvård i hela landstinget och ska bl a bidra till prioriteringar inom sitt ansvarsområde. Detta ansvarsområde omfattar bl a missbruk och i beredningens långsiktiga prioriteringar ingår såväl riskbruk som missbruk av alkohol och andra droger. MPB-5 informerades första gången om Fammis Riskbruksprojekt hösten 2004 och stöder denna ansökan om medel för att utveckla de alkoholförebyggande insatserna i primärvården. I Regionalt vårdprogram Alkoholproblem som presenterades 2003 (13) betonas bl a de goda resultat som kan uppnås med tidig upptäckt av alkoholproblem. Sådana insatser inom primärvården men även inom den psykiatriska öppenvården samt på MVC och BVC rekommenderas. Vidare förordas riktad screening inom kirurgiska och internmedicinska specialiteter. Riktlinjer ges för hur detta arbete kan utvecklas och genomföras.

4 (10) Sedan 2004 finns en kontaktperson och samordnare av landstingets kontakter med Familjemedicinska institutets (Fammis) Riskbruksprojekt vid Alkohol och drogprevention inom Centrum för folkhälsa. Denna person är sedan tidigare väl insatt i det arbete som Svensk Förening för Allmänmedicins Riskbruksprojekt bedrivit sedan 1996. Dessutom har den biträdande chefen vid Centrum för folkhälsa under många år varit metodrådgivare för Fammis Riskbruksprojekt. I början av 2005 påbörjades inom Beställare Vård och i samarbete med Centrum för Allmänmedicin, Centrum för folkhälsa och Beroendecentrum Stockholm diskussioner om ett flerårigt utbildningsprojekt för sjukvårdspersonal. Avsikten var att erbjuda utbildning i metoder som kan användas för att utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet med patienter som har livsstilsrelaterade symptom och som behöver stöd för att genomföra beteendeförändringar. Alla skulle erbjudas en generell och grundläggande utbildning i hälsofrämjande förhållningssätt som bland annat skulle innehålla motiverande samtalsmetodik. De särskilt intresserade skulle dessutom erbjudas fördjupningskurser som ger kunskaper om hur hälsan påverkas av alkohol/droger, tobak, fysisk aktivitet, kost, övervikt och stress. Avsikten var att inledningsvis erbjuda personal inom primärvården dessa utbildningar men på sikt skulle de också erbjudas personal inom allmänpsykiatrin, allmänmedicin och på somatiska och psykiatriska akutmottagningar. Under den omorganisation som under våren 2005 pågått inom Beställare Vård har dock den fortsatta planeringen av detta projekt tillfälligt avstannat. Under planeringen av det ovan nämnda projektet identifierades ett behov av att arbeta mer målinriktat med livsstilsförändringar inom närsjukvården. Det är uppenbart att detta ställer krav på vårdproducenter och vårdcentraler liksom den enskilda husläkaren av ett förändrat arbetssätt. För att åstadkomma en sådan förändring räcker det inte med enskilda vårdgivares intresse. En förändrad inriktning av närsjukvården måste omfatta såväl beställare som producent och kunskapsorganisation. Arbetet måste alltså efterfrågas och följas upp av beställaren och stödjas av landstingets kunskapscentra. För beställaren gäller det att inkludera denna nya inriktning i uppdragsbeskrivningar och i ersättnings- och uppföljningssystem. En utredning behöver därför genomföras om hur beställaren ska kunna inkludera detta som en del av sitt uppdrag. En sådan utredning planeras inom delprojekt 2 nedan (se Bilaga 2). Under hösten 2005 kommer Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) att på vårdcentraler i alla närsjukvårdsområden i länet starta allmänmedicinska kunskapscentrum (AKC). Dessa ska bl a arbeta med metod- och kvalitetsutveckling samt fortbildning av primärvårdens personal. Vid CeFAM (vars

5 (10) verksamhet startade 2004) finns en Livsstilsenhet och ett intresse att i och med satsningen på AKC delta i utvecklingen av primärvårdens alkoholförebyggande arbete. CeFAM deltar redan i de medicinska grundutbildningarna vid Karolinska Institutet och ansvarar för specialistutbildningen i allmänmedicin. Vid CeFAM finns dessutom en av projektledarna för det inomprofessionella Riskbruksprojekt som sedan 1996 bedrivs av Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) (se Bilaga 3). Inom Stockholms läns landsting som både är stort och rymmer en rad olika verksamheter framtagna efter skilda lokala förutsättningar finns redan intressanta erfarenheter som det finns all anledning att ta tillvara i det utvecklingsarbete som nu planeras. Ett sådant exempel är det arbete som bedrivs vid Folkhälsoenheten i Nacka för att utveckla primärvårdens folkhälsoarbete och individprevention. De levnadsvanor som man där valt att fokusera på är tobak, alkohol och andra droger, motion, kost samt stress. Då det än så länge inte finns någon samlad bild av dessa lokalt bedrivna aktiviteter är det en angelägen uppgift att snarast genomföra en bred inventering som gör att erfarenheter från redan befintlig verksamhet kan tas till vara. Det finns också anledning att samtidigt undersöka vilka skillnader som inom länet kan finnas då det gäller andra förutsättningar för att kunna utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Här kan ett par av dessa nämnas: Information om personalens kunskaper, attityder och beteenden behövs för att kunna erbjuda relevanta utbildningsinsatser. Information behövs också om vilka former för beställning av och ersättning för insatser som tillämpas och vilka som på bästa sätt stöder den önskade utvecklingen. Dessa kartläggningar kommer att genomföras som en del av det delprojekt som avser den landstingsövergripande samordningen, uppföljningen och utvärderingen (se Bilaga 1). lll: Primärvården i Stockholms län Inom primärvården i Stockholms län finns ett mycket stort antal enheter av varierande storlek. Av de 176 husläkarmottagningarna drivs 95 av landstinget medan 81 är privata. Av de 59 mödrahälsovårdsmottagningarna (MVC) är 43 landstingsdrivna (de flesta av dessa är också ungdomsmottagningar) och 16 privata. Av de 112 barnavårdscentralerna (BVC) drivs 72 av landstinget och 40 i privat regi. Många MVC och BVC är integrerade i husläkarmottagningar. Inom primärvården i Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) arbetar sammanlagt cirka 4.900 medarbetare på hel- eller deltid. Av dessa är cirka 3.000 läkare, sjuksköterskor/distriktssköterskor/barnmorskor eller kuratorer/

6 (10) psykologer som väl torde vara de yrkesgrupper som har de största möjligheterna att med sina patienter diskutera levnadsvanor. Varje dag tar husläkare inom SLSO emot cirka 4.850 personer medan distriktssköterskorna träffar cirka 3.000 personer. Till detta kommer att cirka 700 personer är anställda på privata vårdcentraler och husläkarmottagningar i länet. Även med deras patienter finns anledning att diskutera levnadsvanor. lv: De projekt för vilka medel söks för att utveckla det alkoholförebyggande arbetet i primärvården i Stockholms län Inför denna ansökan har diskussioner inom Stockholms läns landsting bl a förts mellan Beställare Vård, Centrum för Allmänmedicin, Forum för kunskap och gemensam utveckling (Alkohol- och drogprevention inom Centrum för folkhälsa vid Forum och Forums utvecklingsdirektör) samt STAD inom Beroendecentrum Stockholm. Dessutom har Stockholms läns sjukvårdsområde informerats om denna ansökan. Denna ansökan har också beretts tillsammans med Alkoholkommittén och Riskbruksprojektet inom Familjemedicinska institutet (Fammi). Sammanfattningsvis söks i denna första omgång medel för den verksamhet som planeras för de första 12 månaderna i fyra olika delprojekt enligt nedan. Delprojekt l rör landstingsövergripande samordning (se Bilaga 1) och delprojekt 2l ett beställarperspektiv på livsstilsarbete inom närsjukvården (se Bilaga 2) medan delprojekt 3 är ett inomprofessionellt spår (se Bilaga 3) och delprojekt 4 ett generellt primärvårdsspår (se Bilaga 4). Under det första året kommer en mer detaljerad planering för de kommande årens verksamhet att göras. Den centrala förankringen av projektet som hittills genomförts kommer också då vi vet vilka medel som beviljats denna ansökan att kompletteras med förankring lokalt. Utifrån erfarenheter och lokala önskemål kan det då bli nödvändigt att förändra vissa delar av verksamheten. Dessutom kommer detta projekt att samordnas med andra inom Stockholms läns landsting ovan nämnda pågående projekt och verksamheter som kan bidra till att utveckla det alkoholförebyggande arbetet inom primärvården. Sammantaget beräknas verksamheten behöva utvecklas och alltså pågå i projektform i 5 år innan den helt kan övergå i ordinarie verksamhet. För den planerade verksamheten inom de fyra delprojekten söks för de första 12 månaderna medel enligt nedan. De uppgifter som avser landstingets egen delfinansiering baseras på beräkningar avseende dels kostnader

7 (10) för att bedriva projekten, dels kostnader för den primärvårdspersonal som deltar i de olika utbildningarna. Delprojekt 1: Samordning, uppföljning och utvärdering - personal - drift - OH summa 2: Livsstilsarbete inom närsjukvården ett beställarperspektiv - personal - drift - OH - summa 3: CeFAMs Riskbruksprojekt - personal - drift - OH - summa - primärvårdspersonals deltagande i utbildningar 4: STADs metodpaket för tidig upptäckt och tidiga insatser i primärvården - personal - OH - summa Medel som söks (kr) 250.800 4.000 45.200 300.000 167.900 1.900 30.200 200.000 1.200.000 189.000 260.460 1.707.460 729.000 132.000 861.000 Landstingets egen delfinansiering 250.800 4.000 45.200 300.000 167.900 1.900 30.200 200.000 1.709.000 Kommentar Landstingsövergripande samordning av de olika delprojekten (se Bilaga 1). En förstudie om möjligheterna att inom närsjukvården arbeta mer målinriktat med livsstilsförändringar (se Bilaga 2). Förankringsarbete sker via AKC och CeFAM. Spår 1: Allmänläkare erbjuds Riskbruksverkstad (1 heldag+½ uppföljningsdag. Spår 2: STläkare erbjuds konsultationskurs (3 dagar+1 dag uppföljning) samt Riskbruksverkstad ev i kombination med motiverande samtal. Spår 3: Distriktssköterskor erbjuds Riskbruksverkstad. Kvalitetsindikatorer för riskbruk utvecklas. Spår 1-3: Uppföljning och utvärdering (se Bilaga 3). Efter förankringsarbete på vårdcentralen erbjuds all personal en grundläggande utbildning (1 heldag). För nyckelpersoner erbjuds påbyggnadsutbildning (2 heldagar). Dessutom genomförs efter 6 och 12 månader uppföljning/ utvärdering (se

8 (10) - primärvårdspersonals deltagande i utbildningar 875.000 Summa 3.068.460 3.084.000 Bilaga 4). Stockholm 25 augusti 2005 Lars-Bertil Arvidsson Utvecklingsdirektör Forum för kunskap och gemensam utveckling

9 (10) Referenser 1: Var går gränsen? Delbetänkande från Alkoholinförselutredningen. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar (SOU 2004:86), 2004. 2: Gränslös utmaning alkoholpolitik i ny tid. Delbetänkande från Alkoholinförselutredningen. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar (SOU 2005: 25), 2005. 3: Damström Thakker K, Svensson J, Melinder J, Åhström M. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Stockholms län. Alkoholvanor, narkotikaerfarenheter och problem. Lokalt förebyggande arbete. Stockholm: Samhällsmedicin. Centrum för Alkohol- och Drogprevention, Rapport 2004:3. 4: Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001. 5: Babor T, m fl: Alcohol: No ordinary commodity. Research and public policy. Oxford. Oxford University Press, 2003. 6: Romelsjö A, Andersson L, Barrner H, Borg S, m fl: A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care. Br J Addiction 1989;84:1319-13-27. 7: Arborelius E, Damström Thakker K, Krakau I, Rydberg U. Sekundär alkoholprevention inom primärvården. Ny pedagogisk metod för alkoholrådgivning. Läkartidningen 1995;92:37:3339-42. 8: Dahl G, Damström Thakker K. Så kan primärvården påverka patientens alkoholvanor. "Enkel intervention" ger nytt perspektiv på behandlingen. Läkartidningen 1998;95:4726-30. 9: Tomson Y, Romelsjö A, Åberg H. Excessive drinking brief intervention by a primary health care nurse. A randomized controlled study. Scand J Prim Health Care 1998;16:188-192. 10: Andréasson S, Brandell Eklund A: Metodik för screening och motiverande samtal. Läkartidningen, 1999;96:1594-1598. 11: Andréasson S, Hjalmarsson K, Rehnman L: Implementation and dissemination of methods for prevention of alcohol problems in primary health care: A feasibility study. Alcohol & Alcohol 2000;35:525-530.

10 (10) 12: Hedberg C, Hallberg H, Urwitz V: Projekt om Riskbruk av alkohol. Patienten ges underlag för beslut om sina alkoholvanor. Läkartidningen 2000;97:48-50. 13: Franck J, Andréasson S, Damström Thakker K, Wirbing P: Regionalt vårdprogram Alkoholproblem. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2003. 14: Andréasson S, Graffman K: Alkoholprevention i primärvården. Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. Läkartidningen 2002;99:4252-4255. 15: Kristjansson S, Damström Thakker K: Levnadsvanor. Frågor, råd och hjälp från sjukvårdspersonal. Manus under utarbetande. 16: Folkhälsopolicy för Stockholms läns landsting. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2005. 17: Alkohol- och drogpolitiskt program. Stockholm: Stockholms läns landsting, 1999. 18: Politisk plattform för mandatperioden 2002-2006. Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet i Stockholms läns landsting, 2002. 19: Budget 2005 och planering 2006-2007. För Hälso- och sjukvården i Stockholms län. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2004.