Säkerhetsutredning av bränder en forskningsstudie finansierad av Brandforsk Anders Bergqvist, Storstockholms Brandförsvar Mattias Strömgren, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Lars Harms-Ringdahl, Institutet t t för Riskhantering i och Säkerhetsanalys Referensperson Fredric Jonsson, Jönköpings räddningstjänst Säkerhetsutredning av bränder - disposition av föredragning 1. Bakgrund till projektet och dess syfte 2. Forskningsmetod och teoretisk tankemodell 3. Analys av nuvarande brandutredningsmetod 4. Fall 1: Stadsgasutsläpp med brand i en lägenhet 5. Fall 2: Elbrand i villa 6. Fall 3: Dödsbrand i en lägenhetsbrand 7. Resultat 8. Diskussion och slutsatser 1
Bakgrund Traditionell brandutredningar har fokus på tändkällan, då de utvecklats utifrån en kriminalteknisk tradition (arson investigation) Utveckling inom brandsäkerhet har ett behov av erfarenheter från hela problemområdet Brandutredningar och mer generella olycksutredningar pågår parallella och bör samordnas Projektets syfte Studera hur vedertagna olycksutredningsmetoder kan berika och utveckla det traditionella brandutredningar. Identifiera behov att utveckla dagens brandutredningar. Målet är genomföra 3 fallstudier där olika metoder prövas och utvärderas. 2
Fallstudiemetodik (Yin 2003) Medvetet val eller särskilt intresse av fallet Triangulering Analytisk eller naturalistisk generalisering Är en meta-metod - kombinerar andra metoder Nivå på skada Arbetsmodell Utlösande händelse Tid Före olyckshändelsen Akuta händelsen Skadeförlopp 3
Arbetsmodell Branden Skadade Omgivning Teknisk Mänsklig (socio-ekonomisk) Organisatorisk (samhälle) Nivå på skada Arbetsmodell Tid Före olyckshändelsen Akuta händelsen Skadeförlopp Branden Skadade Omgivningen 4
Traditionell brandutredning (brandplatsundersökning enligt brandmanualen) 1. Uppgiftsinhämtning 2. Allmän orientering 3. Preliminär bedömning av primärområde 4. Grovröjning 5. Finröjning 6. Rekonstruktion 7. Fastställande av primärområde 8. Kontroll av tänkbar brandstiftare 9. Tänkbar brandorsak Nivå på skada Arbetsmodell Utlösande händelse Tid Före olyckshändelsen Akuta händelsen Skadeförlopp Traditionell brandsäkerhet 5
Projektets arbetsgång Initiativ Välja upplägg Fallstudie 1 Fallstudie 2 Fallstudie 1 Analys och slutsatser Rapportering Brand i bostad Enkla fall Metodval Jämföra med standardutredningar Fallstudiernas genomförande Samla data Välja tillbud Dokument Intervjuer Analys Metod 1 Metod 2 Metod 3 Bedömning Åtgärdsförslag g Rapportering Möte med grupp av intressenter 6
Fall 1 Stadsgasutsläpp med brand i en lägenhet En montör hade sågat av en ledning med stadsgas under tryck, och använt ett eldrivet verktyg. Gasen antände Svårt att stänga av huvudkranen Brännskador på en montören och brandskador i köket Metod 1: Händelsediagram (förenklad STEP) 1 månad Dag 1 Dag 2 07.20 08.08 08.02 08.25 09.00 11.00 Lägenhet Renoveras Brinner Renoveras & återställas Lägenhetsägare Köper lägenhet Beställer hantverkare Anvisar Begränsar skada Initiera reparation Hantverkare Får beställn. Förbereder Larmar Kapar rör Omhändertas för skada Fastighetsskötare Bistår Larmcentral Larmar ut Räddningsstyrka Påbörjar Avslutar Försöker stänga gas Gasjour Försöker stänga i gatan Stänger i källaren Säkerställer lägenhet Återstart av gas Markerar start- eller stopptid 7
Metod 2: Avvikelseutredning En avvikelse definieras som en händelse eller ett tillstånd som är en avvikelse från det felfria, planerade eller god praxis. Tydligt MTO perspektiv Datainsamling: Vi sökte efter avvikelser som nämndes vid intervjuerna, eller som syntes i dokumentationen. Datahantering: Avvikelserna sorterades efter tid och aktörer Avvikelse Konsekvens Kommentar (t.ex. avvikelse från) B Åtgärdsförslag Permanent Oklarhet av ansvaret mellan gasbolag och bostadsföreningar Före akuta skedet Risken ökar genom att underhåll etc ej sköts korrekt Beskrivningar kändes oklara. Inget avtal Montör använde tigersåg Tändkälla Tydligt förbjudet i lag; och verkar ändå vara vanligt. Hypotes 1 Montören trodde det var trycklöst Hypotes 2 Montören visste att det fanns tryck Hypotes 3 Montören var inte medveten om problemet Under akuta skedet Gaskran i gatan fungerade ej Tiden efter Sanktionsförfarandet Gasflöde och antändning Men jobbade under tryck, t.ex hade sågat på fel sida av avstängning 3 Utred och förbättra kommunikationen med föreningar m.fl. 3 Hitta effektiva metoder att föra ut att budskapet 3 Huvudregeln är att jobba som om det fanns gas under tryck. Gasflöde och antändning Jobbade inte enligt god praxis 3 Rutiner klarläggs, både av Rörfiman och Gasbolaget (delvis på gång) = Gasflöde och antändning Gas kan inte att stängas av utifrån. Information undertrycks och lärdomar begränsas Detta är inte ovanligt, och gäller framför allt icke auktoriserade firmor Vanligt; ventiler äldre än 50 år förväntas ej fungera. Successivt utbyte görs (20 år)* Risk för sanktioner leder till taktiskt tänkande och inte allmänt spridande av lärdomar * 3 Hitta sätt att stärka kundens möjligheter att hjälpa till att förebygga risker. 3 Utveckla strategi etc (=) 3 Tydligare bedömningskriterier, tydliga spelregler, förståelse för att det är mänskligt att göra fel 8
Säkerhetsfunktioner Är en generalisering av det traditionella barriärbegreppet. Säkerhetsfunktioner (SF) kan även hantera organisatoriska åtgärder, både formella och informella Exempel ur säkerhetsfunktionsutredningen SF Kommentar F Fungerade Be Åtgärdsförslag Myndigheter (Lagar & föreskrifter) Tillsyn enligt Lag brandfarliga & explosiva varor Gasbolaget / Gasjouren Gasbolagets säkerhetsutbildning Tillsyn görs inte av distributionsnätet för stadsgas Tar inte upp arbete i lägenheter Avstängningskran i gatan För hela fastigheten N Ventil fungerade ej Gasjouren försöker stänga gasventil i gatan Ventilen gör att man inte behöver gå in i fastighet N Görs inte 1-3 RT gör en systeminriktad tillsyn av stadsgasnätet N Nej * 3 Förbättra utbildning; även inkludera arbete i fastigheter N Gick ej att genomföra 3 Utveckla strategi för att hantera problematiken 3 Dito F anger hur det fungerade : J = Tillräckligt väl D =Delvis N =Nej Å = SF relaterade till åtgärdsförslag O= bedömning ej gjord. 9
Resultat av Säkerhetsfunktionsutredning 91 SF efter rensning och strukturering Fungerade? Ja 31 Delvis 10 Nej 33 Kom från åtgärdsförslag 17 Resultat av utredning av Fall 1 Händelsediagrammet gav bra förståelse och underlag för vidare utredning Avvikelseutredning gav 45 avvikelser Säkerhetsfunktionsutredning gav totalt 91 SF, där 1/3 av dessa fungerade som avsett Sammanlagt 70 åtgärdsförslag, sammanfattade i 12 åtgärdspaket som riktade sig till olika aktörer. 10
Elbrand i villa Glödbrand i vägg och bjälklag Elfel i huset Begränsade brandskador i sovrummet MTO fall 2 Organisatorisk nivå Svag (och svårtillgänglig) lagstiftning Säkerhet ej prioriterad av P1& P2 Bristande kunskaper hos P1 & P2 Traditionellt byggsätt Standard styr krav på brandvarnare Har fått brandskyddsutbildning / -information Varför Kall och fuktig väderlek ger längre torktid utomhus Brädan målad med utomhusfärg Färgen ska torka snabbare Stark färglukt Regelbunden kontroll görs ej i bostäder Gammalt elsystem Brister i elsystem Otillräckligt underhåll Brännbart material intill elfel För liten ström Olämplig placering Fel typ Tänker på nymålad bräda i kök Tror att det är färglukt Trött (mitt i natten) För låg rökkoncerntration Handhavandefel? Röken når brandvarnare Tillräcklig rökkoncentration Högt tjut från brandvarnare Har kunskap om larmning vid brand P1 ställer nymålad bräda i köket P1 oroar sig för att sova i färglukt Elfel uppstår Glödbrand uppstår i eluttag/vägg Vaknar Byter Vaknar av av sovplats & brandvarnare lukt/rök somnar om Larmar 112 Händelseförlopp Kontroll av gammalt elsystem Jordfelsbrytare (oklart om det hade haft betydelse) Säkring löser ej ut Brandvarnare larmar ej Inser ej allvarlig fara Brandvarnare larmar Hittar mobiltelefon Teckenförklaring Hel barriär Brusten barriär Saknad barriär P1 Hyresgäst boende i villa P2 Husägare och granne (ca 60 m) Väckarklocka ringer ej? MTO-Händelseutredning Sida 1 av 3 11
Resultat för utredningen av fall 2 Avvikelseutredning gger 45 avvikelser och 30 åtgärdsförslag. STEP ger 15 säkerhetsproblem och 8 åtgärdsförslag. MTO ger 6 brustna barriärer, 4 saknade barriärer, 6 hela barriärer och 10 åtgärdsförslag. Teknisk analys av brandorsak ger ett identifierat allvarligt latent t fel och ett flertal l mindre fel som kan ha bidragit it till brandstart. Hypotesprövning ger 8 tänkbara hypoteser som analyseras och värderas. Dödsbrand i lägenhet En person omkommer, begränsade brandskador i vardagsrum g Troligen antänds soffan av en cigarett Två personer dricker alkohol i en lägenhet En svårt berusad man lämnas ensam Sociala problem, psykiska problem och missbruk 12
Omkommer Utsätts för kritiska doser av toxisk rök och hög värme Utveckling av giftiga gaser (HCN och CO) och värmestrålning Kan inte flytta sig till säker plats Brand i soffa Varseblir inte hotet från brande Saknar fysisk kapacitet att flytta sig till säker plats Tappar cigarett i soffa Brännbar soffa Somnar/ medvetslös i soffan Förlamning inträder vid alkoholkonsumtion Hög alkoholhalt i blodet Röker Somnar / medvetslös i soffan Hög alkoholhalt i blodet Tidigare erhållen skada Hög alkoholhalt i blodet Acci-Map (sammanhang) 13
Acci-Map (klusteranalys) Identifierade problemområden 1. Stöd för socialt utsatta människor 2. Social omgivning 3. Bostadssituation för socialt utsatta 4. Samarbete kring brandskydd 5. Akut händelseförlopp 6. Larm och räddningsinsats Resultat av utredningen av fall 3 Felträdet ökade förståelsen av olyckan och gav idéer till åtgärder Avvikelseutredning ger 57 avvikelser och 35 åtgärdsförslag STEP ger 8 säkerhetsproblem och 7 förslag på åtgärder Acci-Map ger 12 åtgärdsförslag och identifierar 6 tydliga problemområden 14
Fallen och utredningsmetoderna Fall 1. Stadsgasutsläpp med brand i en lägenhet Utredningsmetodik STEP (förenklad) Avvikelseutredning Säkerhetsfunktionsutredning 2. Elbrand i villabrand MTO-analys Avvikelseutredning STEP Hypotesanalys 3. Dödsbrand i en lägenhet STEP Avvikelseutredning Felträd AcciMap Diskussion Brandskydd förutsätter att det brinner! Traditionell brandutredning (arson investigation) syftar till att fastställa underlag för en rättsprocess fastställa tändkälla och omständigheter Oaktsamhet Uppsåt Skadegörelse Mordbrand 15
Diskussion Mer information än tidigare utredningar och än förväntat Många aktörer vid varje brand i ett brett perspektiv Kan lätt bli komplext och mycket data Orsakssambanden återfinns högre upp i hierarkin Många åtgärdsförslag, vilket indikerar ett stort behov att förbättra Det kändes tryggt att utreda med en metod i ryggen Tog lite mer tid än förväntat Åtgärderna kopplas till specifik aktör i större utsträckning Svårt att få någon att ta ansvar för att genomföra åtgärder Slutsatser 1. Utredningarna har gett en bredare bild av händelserna och omständigheterna runt omkring, vilket ger en betydligt större arena för att bedriva effektiv skadeprevention 2. Djupet på utredningarna påvisar en stor komplexitet i till synes enkla händelser. Systematiska utredningsmetoder har gett stor nytta i den fördjupade förståelsen 16
Slutsatser 3. Det finns en påtaglig förbättringspotential i nuvarande praxis att utreda bränder. Bredda förståelsen för det som påverkar brandsäkerheten Organisationers roll och samspel mellan dessa Den byggnadstekniska påverkan på brandens konsekvenser De inblandade individernas inverkan Stödja effektivare utveckling av preventionsåtgärder 4. Det behövs fortsättningsvis enkla utredningar. Utförliga utredningar bör särskilt utföras då särskilda frågeställningar eller problemområden är aktuella Slutsatser 5. Resultaten från detta projekt visar på ett påtagligt behov av fortsatt utveckling och användning av utredningsmetodiken Ger stöd att leda och genomföra utredning Flera metoder ger kompletterande perspektiv 6. Utredningarna gav många indikationer på svagheter id det systematiska ti säkerhetsarbetet t t Regler och lagar syns i alla utredningarna. De visade på svagheter i regelsystemet, både när det gäller principerna och verkställigheterna 17
Tack för oss! 18