sid 1 (5) Ansökan om spridning av bekämpningsmedel/växtnäringsämnen inom vattenskyddsområde En avgift på 850 kr/timme kommer att debiteras för handläggning av ärendet. Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Adress Postnummer Ort Ansökan avser Spridning av bekämpningsmedel Ja (ansökningsblankett bifogas) Nej Spridning av naturgödsel Ja (ansökningsblankett bifogas) Nej Verksamhetsutövare Företagets namn Sprutförare Namn Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Kontaktperson Kontaktperson Telefon dagtid Telefon dagtid tillstånd söks för tiden 20 till 20 (år, månad, dag) Kunskaps tillståndsbevis nr Giltigt t.o.m. Grunduppgifter företaget Produktionsinriktning Areal åkermark/betesmark (innanför och utanför vattenskyddsområdet) Datum: Underskrift: De personuppgifter som du har lämnat kommer att användas för miljönämndens i Karlstads kommun administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för framtida tillsyn och sammanställning av statistik. Ytterligare nödvändiga personuppgifter kan komma att samlas in för dessa ändamål från annan källa än dig själv. Personuppgifterna kan komma att lämnas till annan myndighet eller till den som begär det enligt offentlighetsprincipen. Registrerad har rätt att en gång per år, efter skriftlig ansökan, få veta om personuppgifter behandlats eller ej. Efter begäran skall felaktiga eller ofullständiga uppgifter rättas, blockeras eller utplånas. Information om behandling lämnas av miljönämnden, tfn 054-540 46 60. Ansökan/anmälan sänds till Miljönämnden, 651 84 Karlstad. Postadress: Miljönämnden, 651 84 Karlstad Besöksadress: Drottninggatan 32 Tel: 054-540 46 60 Fax: 054-18 34 15 Epost: miljoforvaltningen@karlstad.se 2011-01-13
sid 2 (5) Bilaga 1 Ansökan bekämpningsmedelsanvändning Sökande Sprutförare Verksamhetsutövare, ej sprutförare (skriftlig överenskommelse bifogas ) Typ av spruta Märke Finns särskilt avdriftsreducerande utrustning? nej ja i form av Senaste funktionstest av spruta (år, månad, dag) (intyg ska bifogas) Förvaring av spruta Placering: under tak annat Plats påfyllning av spruta Typ biobädd på fält där spridning sker Tät platta med uppsamling leds till Annat Hur sker påfyllning av vatten (t.ex. separat tank, direkt ur vattendrag, brunn, kommunal ledning)
sid 3 (5) Plats för invändig och utvändig rengöring av spruta Samma plats som ovan? Ja Nej Om svaren är nej Typ biobädd på fält där spridning sker Tät platta med uppsamling leds till Annat Bekämpningsmedel förvaring och avfall Hur och var förvaras bekämpningsmedel? Hur hanteras och rengörs tömda förpackningar? Var lämnas tömda förpackningar? Integrerad produktion(vid platsbrist bifoga beskrivning i separat bilaga) Vilka åtgärder vidtas idag för att minska behovet av kemiska bekämpningsmedel? Planerar man att prova ytterligare åtgärder för att ytterligare minska behovet av kemiska bekämpningsmedel. Vilka åtgärder? Till ansökan ska följande bifogas Kopia på behörighetsintyg för den som utför bekämpningen Kopia protokoll från senaste funktionstest av spruta Kopia på markkartering (om sådan finns) Kopia på blockkarta med känsliga objekt utmarkerade (se mark och vindanpassat skyddsavstånd) skiftena ska vara ID märkta. Växtodlingsplan inkl planerad bekämpningsmedelsanvändning på ansökta åkrar under den period som ansökan avser.(se exempel)
sid 4 (5) Bilaga 2 Ansökan om spridning av naturgödsel/slam Sökande Verksamhetsutövare Typ av gödsel som ska spridas (bifoga beräkningar för uppgifter om mängd och fosforinnehåll) Naturgödsel från djurslag kg fosfor/ha antal ha Slam från mängd/år m3 fosforinnehåll kg Gödselspridare Typ av gödselspridare Bredspridning Exaktspridning Används nedmyllningsaggregat ja nej Ibland Förvaring av gödsel (bifoga situationsplan över placering av gödselförvaring) Fastgödsel platta/or antal Total lagringskapacitet m3 Urinbrunn/ar antal Total lagringskapacitet m3 Flytgödselbrunn/ar antal Total lagringskapacitet m3 Lagringskapacitet finns för månaders lagring av gödsel Används stuka lagring ja nej Integrerad produktion(vid platsbrist bifoga beskrivning i separat bilaga) Vilka åtgärder vidtas idag för att minska läckaget av gödsel till vattendrag. (t.ex. kantzoner, våtmarker, fånggröda/vårberarbetning) Planerar man att prova ytterligare åtgärder för att ytterligare minska läckaget till vattendrag
sid 5 (5) Till ansökan ska följande bifogas Kopia på beräkning av lagringskapacitet för naturgödsel Kopia på markkartering (fosforhalt) Kopia på blockkarta med känsliga objekt utmarkerade (vattendrag, dräneringsbrunnar samt åkermark med en lutning på över 10 % till vattendrag.) Växtodlingsplan inkl planerad naturgödselanvändning på ansökta åkrar under den period som ansökan avser. Kartor och växtodlingsplaner kan samköras mellan ansökan om gödsel och bekämpningsmedel