TILLGÄNG- LIGhet 5 7
S A M M A N F A T T N I N G Nedläggningen av butiker fortsätter. Ett tiotal butiker har försvunnit i glesbygder och ett sjuttiotal i tätortsnära landsbygder mellan halvårsskiftena 2005 och 2006. Minskningstakten är snabbare än befolkningsminskningen. Ökad priskonkurrens från större butiker är en förklaring. Minskningen av antalet grundskolor i gles- och landsbygder har under de senaste åren gått fortare än åren innan. Minskade barnkullar är den främsta förklaringen. Utbyggnaden av bredbandsnäten har inneburit att det kunnat utvecklas distansöverbryggande lösningar för undervisning, så kallad fjärrundervisning, även på grundskolenivå. Nästan 30 000 personer har mer än 30 minuters resväg till sin närmaste vårdcentral, en ökning med 5 000 personer sedan år 2002. Ökningen har delvis berott på 26 nedläggningar under samma period. 53 000 personer har mer än 30 minuter till närmaste ambulansstation och drygt 11 000 har mer än 30 minuter till närmaste brandstation. Antalet kassaserviceställen fortsätter att minska, dock inte i glesbygder. 5 8
TILLGÄNGLIGHET Vikten av tillgänglighet till en differentierad arbetsmarknad har bland annat diskuterats i föregående kapitel. För att små, lokala arbetsmarknader ska vara funktionella och kunna utvecklas, i synnerhet i gles- och landsbygdsområden, är även tillgänglighet till bland annat livsmedelsbutiker, utbildning, post- och kassatjänster samt vård och omsorg viktig. Både enskilda personer och företag är naturligtvis i varierande grad beroende av dessa för att vardagen ska fungera och för att verksamheter ska kunna bedrivas. Denna miljö i termer av tillgänglighet, påverkar även områdets attraktivitet. Längre avstånd innebär, om inga alternativ står till buds, att enskilda behöver ägna mer energi (både personlig och miljöbelastande) och tid till en högre kostnad för att nå önskade tjänster, inte minst för att bilen oftast är det enda möjliga alternativet för människor i gles- och landsbygder både för arbetsresor och resor på fritiden. En nedlagd livsmedelsbutik kan ha fyllt flera funktioner än just livsmedelsförsörjning. Ofta är butikerna ombud för post, apotek, spel med mera och som samlingsplats fyller de därför också ofta en social funktion. Skolor och bygdegårdar är andra samlingsplatser som också kan fylla en social funktion. Det pågår på olika håll ansträngningar för att hitta sätt som motverkar eller kompenserar en sämre tillgänglighet. Teknisk utveckling på ITområdet och organisatoriska lösningar är viktiga i detta sammanhang. Några exempel på sådana insatser ges längre fram i detta avsnitt. d a g l i g v a r u b u t i k e r Glesbygdsverket har följt utvecklingen av antalet dagligvarubutiker och tillgängligheten till dessa sedan början på 1990-talet. Under denna period har det skett en stadig nedgång av antalet butiker och i och med detta har också den geografiska tillgängligheten försämrats. Sedan år 1996 har det totala antalet butiker i landet minskat med närmare 17 procent. Under början av 2000-talet dämpades takten i nedgången något, men de senaste åren har nedläggningstakten återigen ökat. Under det senaste året var minskningen totalt 178 butiker, vilket kan jämföras med en minskning med 98 butiker året innan. 5 9
Tabell 3.1. Antal dagligvarubutiker per butiksform 1996-2006. Förändr. Förändr. Butiksform 1996 2005 2006 antal % Butiker minst 400 m 2 1994 1968 1 976-18 -0,9 Stormarknad minst 2500 m 2 76 104 106 30 39,5 Butiker minst 800 m 2 ej stormarknad 847 839 824-23 -2,7 Butiker 400-799 m 2 1071 1025 1046-25 -2,3 Övriga dagligvarubutiker 3 051 1 182 1 152-1 899-62,2 Service- och trafikbutiker 2124 2992 2836 712 33,5 Servicebutiker 1 084 1 503 1402 318 29,3 Trafikbutiker 1 040 1 489 1 434 394 37,9 Övriga 0 11 11 11 0 Totalt 7 169 6 153 5 975-1 194-16 Källa: Konsumentverket, Glesbygdsverkets bearbetning. Som framgår av tabellen ovan har branschen genomgått en kraftig omstrukturering under 1990-talet och början på 2000-talet, en omstrukturering som fortfarande pågår. Framför allt är det antalet övriga dagligvarubutiker, det vill säga mindre butiker, som har minskat kraftigt under hela perioden. Totalt har 62 procent av dessa butiker försvunnit under den senaste tioårsperioden. Under 1990-talet uppvägdes denna minskning delvis av en ökning av antalet service- och trafikbutiker men under 2000-talet har denna ökning stagnerat. Samtidigt som antalet små butiker har minskat har de riktigt stora butikerna blivit fler. Antalet stormarknader 2 har ökat med nästan 40 procent sedan år 1996 och det mesta tyder på att trenden med fler stormarknader kommer att hålla i sig även de närmaste åren. Omstruktureringen av dagligvarusektorn har påverkat hela landet. Minskningen har dock varit störst i den tätortsnära landsbygden där cirka 29 procent av butikerna har försvunnit under perioden 1996-2006. I glesbygd var minskningen nästan 22 procent och i tätorter blev butikerna 11 procent färre under perioden. Nedgången det senaste året följer i huvudsak samma mönster. Med mindre butiker menas sådana med en yta på mindre än 400 kvadratmeter. 2 Butiker med en yta på minst 2 500 kvadratmeter. 6 0
Tabell 3.2. Antalet butiker per områdestyp och region 1996-2006. Förändring % Förändring % Områdestyp Region 1996 2005 2006 2005-2006 Befolkn. 2005 Glesbygd Skogslänens inland 327 273 263-3,7-1,3 skogslänen övrigt 79 47 48 2,1-0,5 storstadsregioner 49 47 48 2,1 0 övriga Sverige 9 30 29-3,3-1,1 Totalt 494 397 388-2,3-0,9 Tätortsnära Skogslänens inland 147 116 109-6,0-0,7 landsbygd Skogslänen övrigt 525 388 372-4,1-0,2 storstadsregioner 226 191 179-6,,1 övriga Sverige 146 837 797-4,8-0,2 Totalt 2 044 1 532 1 457-4,9 0 Tätort Skogslänens inland 154 136 135-0,7-0,1 skogslänen övrigt 829 670 654-2,4 0,1 storstadsregioner 1 861 1 755 1 718-2,1 0,8 övriga Sverige 787 1 663 1 623-2,4 0,4 Totalt 4 631 4 224 4 130-2,2 0,6 Riket 7 169 6 153 5 975-2,9 0,4 Källa: Konsumentverket, Glesbygdsverkets bearbetning. Den minskande befolkningen i många gles- och landsbygder är en starkt bidragande orsak till att antalet butiker minskat under en följd av år, men nedläggningstakten har varit snabbare än befolkningsminskningen det senaste året. Därför har minskningen även andra orsaker. Försämrade leveransvillkor, med bland annat högre inköpspriser för små butiker, en allt kraftigare priskonkurrens och mindre betoning av faktorer som närhet och miljö har gjort det svårare för de mindre butikerna, framför allt i gles- och landsbygder, att konkurrera. Samtidigt har också köpmönstren ändrats. Som framgår ovan har till exempel antalet stormarknader, som lockar med större utbud och lägre priser, blivit betydligt fler under det senaste decenniet. Detta är faktorer som påverkar människors köptrohet, vilken är avgörande för butikernas möjligheter att överleva. L ä n g r e a v s t å n d t i l l b u t i k e n När antalet orter med dagligvarubutik blir färre leder det till att avståndet till närmaste butik förlängs för åtskilliga människor i gles- och landsbygdsområden. I tabell 3 i tabelldelen redovisas hur tillgängligheten till närmaste butik förändrats mellan åren 2001 och 2006. På sidan 128 i tabelldelen finns även en kort beskrivning av fördelarna med att använda tidsavstånd i stället för vägavstånd i redovisning av tillgänglighet. Antalet personer med längre avstånd än 20 minuter till den närmaste butiken har ökat markant. Drygt 1 500 personer har längre än 30 minu- 61
ters bilfärd till sin närmaste butik, en ökning med knappt 500 personer sedan år 2001. De längsta avstånden berör i huvudsak människor i skogslänen men även i Uppsala, Östergötlands, Örebro och Västra Götalands län finns relativt många människor med långa avstånd till närmaste dagligvarubutik. Det är också i norrlandslänen som ökningen av antalet personer med långa avstånd till närmaste butik är störst. Effekterna för en ort som mister sin sista butik är många gånger mycket stora. Dagligvarubutiken fungerar ofta som ombud för andra serviceslag såsom post, apotek och systembolagsvaror. Om butiken försvinner riskerar därför även annan service att försvinna. För att motverka en ytterligare försämrad tillgänglighet och möta nya förutsättningar växer allt fler nya idéer och lösningar fram. Genom satsningar som samordnar och samlar service till servicepunkter eller servicecentra försöker man hitta mer bärkraftiga och långsiktiga lösningar. I denna typ av lösningar samverkar ofta privata och offentliga aktörer och ofta ingår därför både kommersiell och offentlig service. De lokala förutsättningarna påverkar i hög grad utformningen och innehållet i de olika lösningarna. Under de senaste åren har också en rad insatser genomförts för att stärka landsbygdshandeln och butiksägarna i deras roll som företagare. 6 2
Figur 3.1. Tillgänglighet till närmaste dagligvarubutik 2006. Avstånd i tid 30 minuter eller mer 15-30 minuter 10-15 minuter 5-10 minuter 0-5 minuter Källa: Konsumentverket och SCB, Glesbygdsverkets bearbetning. 6 3
g r u n d s k o l o r En god tillgänglighet till grundskolor med god kvalitet är av stor betydelse för många människors val av boendemiljö. Glesbygdsverket har i tidigare årsböcker 3 visat att barnfamiljer i högre utsträckning än människor i andra åldersgrupper väljer att flytta till framför allt tätortsnära landsbygder. Vid sådana val är tillgången till en grundskola i närheten av bostaden en viktig faktor. Glesbygdsverket följer årligen upp utvecklingen av antalet grundskolor och hur tillgängligheten till dessa har förändrats. Under andra halvan av 1990-talet skedde en kraftig minskning av antalet skolor i lands- och glesbygder, en minskning som sedan planade ut under början av 2000-talet. Under de senaste åren har frågan om skolans organisation återigen blivit högaktuell och nedläggningstakten tycks återigen ha ökat. Bakgrunden till denna utveckling finns framför allt i minskande barnkullar. Tabell 3.3. Utvecklingen av antalet grundskolor 2001-2005. 2001 2003 2005 Förändr. 2001-05 varav varav varav Antal små Antal små Antal små Skolor Små Områdestyp skolor skolor skolor skolor skolor skolor totalt skolor Glesbygd 253 134 240 130 220 114-33 -20 Tätortsnära landsbygd 1 576 328 1 544 359 1 486 416-90 88 Tätort 3 278 420 3 296 380 3 250 370-28 -50 Riket 5 107 882 5 080 869 4 956 900-151 18 Källa: Skolverket. Glesbygdsverkets bearbetning. Sedan år 2001 har antalet skolor minskat i samtliga områdestyper. Samtidigt har antalet små skolor, det vill säga skolor med 50 elever eller mindre, totalt sett blivit fler, men inte i tätorter eller glesbygder. Ökningen har enbart skett i tätortsnära landsbygder. Relativt sett har minskningen av antalet grundskolor (små och stora) varit kraftigast i glesbygder, där de minskat med 13 procent sedan år 2001. Minskningen sedan år 2003 har varit något större än under föregående tvåårsperiod. De glesbygdsskolor som har lagts ned har i de flesta fall varit små skolor. I tätortsnära landsbygder har minskningen relativt sett inte varit lika kraftig, knappt 6 procent sedan år 2001. Minskningen har dock varit betydligt större under den senaste tvåårsperioden än mellan åren 2001 och 2003. Antalsmässigt är det också i dessa områden som minskningen varit störst, antalet skolor var 90 färre år 2005 än år 2001. 3 Glesbygdsverket. Årsbok 2003. s. 39. 6 4
Trots att det totala antalet skolor blivit färre har antalet små skolor i de tätortsnära landsbygderna ökat kraftigt, sedan år 2001 med 27 procent. Orsaken är i första hand att elevantalet minskat och att många skolor därför har fallit under den definitionsgräns för små skolor som här används. Denna ökning tyder på att fler skolor kan vara hotade av nedläggning under de närmaste åren till följd av fortsatt minskat elevantal. I tätorterna har minskningen varit liten, cirka 1 procent sedan år 2001. Mellan år 2001 och 2003 ökade dessutom antalet skolor något, en utveckling som dock vänt till en minskning de två senaste åren. Det är skogslän som Västerbotten, Jämtland, Norrbotten och Värmland som tappat flest skolor i glesbygder och tätortsnära landsbygder sedan år 2001. Även i län som Örebro, Uppsala, Västernorrland, Västra Götaland och Kalmar har många skolor lagts ned under perioden. Befolkningsstrukturen i många gles- och landsbygder gör att elevunderlagen kommer att minska också under de närmaste åren. Frågan om skolstrukturer och skolnedläggningar kommer därför troligen att vara högst aktuell även under kommande år. L å n g a a v s t å n d t i l l s k o l a Nedläggning av skolor i gles- och landsbygder innebär ofta kraftigt ökat avstånd till skolan för de berörda eleverna. Totalt sett hade närmare 800 elever i årskurs 1-6 mellan två och tre mil till sin närmaste skola år 2005 4. Det är i stort sett samma antal elever som år 2001. Knappt 200 elever i årskurs 1-6 hade 3-4 mil och drygt 80 elever mer än 4 mil till sin närmaste skola år 2005. Förändringarna sedan år 2001 är små även om det varierar något mellan enskilda år. Flest antal elever med långa avstånd finns i Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands län men även i Dalarnas, Gävleborgs och Västernorrlands län finns relativt många elever som har långa avstånd till sin närmaste skola. u t b i l d n i n g Utbildningsfrågor och tillgänglighet blir än viktigare i gles- och landsbygder än i mer tätbebyggda områden. Utbildningsnivåerna är lägre, särskilt bland män. Arbetsmarknaden är liten och svårigheten att matcha utbudet av arbeten med den tillgängliga arbetskraften är större på grund av långa avstånd och få människor. Traditioner vad gäller utbildningsval måste brytas för att de små arbetsmarknaderna ska hänga med i kunskapssamhället. Därför blir det särskilt viktigt att se över vilka samlade resurser för lärande, utbildning och kompetensförsörjning som finns tillgängliga. 4 Tillgänglighet till skolor redovisas i längdmått eftersom skolbussar inte alltid kör kortast färdväg. 6 5
T i l l g ä n g l i g h e t t i l l g y m n a s i e u t b i l d n i n g I många glesbygdskommuner kan man räkna med att antalet ungdomar i gymnasieåldern kommer att minska drastiskt framöver, vilket kommer att få en direkt inverkan på dessa kommuners möjligheter att driva gymnasieskolor. En ren framskrivning av antalet 15-åringar exempelvis bland kommunerna i Jämtlands län visar att dessa kommer att bli hälften så många fram till år 2015. Redan i dag har många av de kommuner som står inför att underlaget halveras ett relativt smalt utbud av gymnasieprogram och inriktningar. Trots det kostar gymnasieskolan (per gymnasieelev) i glesbygder nästan 50 procent mer än i storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. 5 Sannolikt kommer glesbygdskommuner att få mycket svårt att erbjuda en gymnasieskola med ett brett urval av program i framtiden. Många av de unga i gles- och landsbygder har redan i dag långt till en rad yrkesförberedande program som brukar anses vara av vikt för dessa bygder. Kartan här intill visar som ett exempel hur långt ungdomarna har till det närmaste omvårdnadsprogrammet. Ungdomar som läser omvårdnadsprogrammet löser inte hela det stora rekryteringsbehov som finns av personal inom vård- och omsorg, särskilt inte i Norrlands inland, men gymnasieutbildningen är en viktig del av infrastrukturen. Små kommuner samordnar ofta lärarresurser etc. mellan ungdomsgymnasiet och vuxenutbildningen. Försvinner hela gymnasieskolan eller vissa program är det inte bara långa avstånd för de unga som vill utbilda sig, även de äldre som vill fort- och vidareutbilda sig får det svårare. Omvårdnadsprogrammet valdes för att illustrera problemet, men gles- och landsbygdsungdomarna har ofta långt till en rad andra gymnasieprogram. De flesta av dessa program har stor relevans för näringsliv och arbetsmarknad i just dessa bygder och är därför av vikt för företagandet på orten. Ett tecken på det torde vara att under senare år har antalet specialutformade program ökat, ofta i linje med de profiler och nischer som det lokala näringslivet uppvisar. 5 Sveriges Kommuner och Landsting samt SCB (2006). Vad kostar verksamheten i din kommun? 6 6
Figur 3.2. Tillgänglighet till närmaste omvårdnadsprogram 2005. Avstånd i tid 40 minuter eller mer 30-40 minuter 20-30 minuter 10-20 minuter 0-10 minuter Källa: Skolverket, Glesbygdsverkets bearbetning. 67
T i l l g ä n g l i g h e t t i l l g r u n d s k o l a o c h v u x e n u t b i l d n i n g För barn, men även ungdomar, måste skolan i högre grad än för vuxna organiseras också i en fysisk bemärkelse, även om digitala lösningar mycket väl kan användas. I syfte att erbjuda undervisning med kvalificerade lärare har det på några håll i landet utvecklats intressanta exempel med distansundervisning för grundskoleelever i glesbygd. För vuxna handlar det i större utsträckning om att på olika sätt kunna hämta hem utbildning, även om service- och supportfunktioner måste finnas i närheten. Här finns i stället större behov av flexibilitet, utbildningarna behöver kunna genomföras när efterfrågan uppstår. En ny infrastruktur 6 som stödjer vuxnas utbildning och lärande och som tillgodoser såväl individens som arbetslivets, företagens och samhällets behov håller på att växa fram. Bland annat finns lärcentra som genom samarbete utvecklat arbetsformer som gör studier möjliga även i mycket glesa strukturer. Man har på så sätt flyttat ut och skapat åtkomst till utbildning på olika nivåer. Att det finns tillgång till utbildning på alla nivåer är utomordentligt viktigt och lärcentra spelar många gånger en stor roll för att åstadkomma detta. För mindre kommuner krävs oftast ett utvecklat samarbete kommuner emellan eller mellan andra aktörer, inte minst för att skapa ett rimligt utbud av utbildningar och kurser på gymnasie- och KY-nivå (Kvalificerad yrkesutbildning). Men det är även viktigt att andra former som folkbildning och mer företagsanpassad utbildning också är åtkomliga. En fortsatt utveckling av lärcentra och flexibla distanskurser torde vara avgörande för om boende i gles- och landsbygder ska kunna ta del av ett rimligt utbildningsutbud. F j ä r r u n d e r v i s n i n g i g r u n d s k o l a n Den tekniska utvecklingen skapar också möjligheter inom skolområdet. Under en lång rad av år, i takt med att elevunderlagen har minskat, har också många skolor i gles- och landsbygdsområden lagts ned. Alternativet för eleverna i många av dessa områden har i stället blivit skolskjuts till en annan skola. I vissa delar av landet är dock avstånden så stora att skolskjuts inte är ett bra alternativ, skoldagen blir alltför lång. Utbyggnaden av bredbandsnäten har inneburit att det kunnat utvecklas distansöverbryggande lösningar för undervisning, s.k. fjärrundervisning. Ett exempel är Pajala kommun i Norrbotten där en del av den teoretiska undervisning i kommunens byskolor nu sker på distans. Genom etablerandet av ett skoldatanät och undervisning per videokonferens har samtliga skolenheter i kommunen fått tillgång till samma undervisningsutbud. Modellen bygger på att fjärrläraren sitter i Pajala 6 Med infrastruktur menas här lärmiljöer, lärcentra, bibliotek, kursutbud, utbildningsanordnare, pedagogiska former, nätverk med mera. 6 8
centralort. En gång i månaden reser läraren till eleverna och håller då i en temadag i ämnet. Pedagogiskt sker fjärrundervisningen på samma sätt som då lärare och elever fysiskt finns samlade. I skolan finns en handledare för barnen, det vill säga den lärare som undervisar dem i de ämnen där undervisning inte sker via nätet. Handledaren har en stödjande roll och är den som för skolan tar tillsyns- och omsorgsansvar under skoltid. Kommunens möjligheter att rekrytera behöriga lärare har också förbättrats eftersom fler undervisningsgrupper gjort det möjligt att erbjuda heltidstjänster. 7. H ä l s o - o c h s j u k v å r d Tillgängligheten till en hälso- och sjukvård av god kvalitet är av stor betydelse för att människor ska kunna leva, bo och verka i alla delar av landet. Den svenska hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar i form av ökande behov, bland annat beroende på en åldrande befolkning, en medicinskteknisk utveckling som gör alltmer avancerande behandlingar möjliga samt en besvärlig ekonomisk situation. Andelen äldre över 85 år kommer att fortsätta att öka under de närmaste decennierna, vilket ökar belastningen på både äldreomsorg och hälso- och sjukvården. Samtidigt har vi en demografisk situation, med en skev åldersstruktur i framför allt skogslänen, som kommer att innebära ökade svårigheter att rekrytera kompetent personal. 8 Det är i dagsläget svårt att överblicka vilken påverkan dessa förutsättningar kommer att få för lokalisering av sjukhus och vårdcentraler och för vårdens utformning. Det är inte enbart den geografiska tillgängligheten till ett sjukhus eller en vårdcentral som avgör vilken vård en person kan förvänta sig att få. Tillgänglighet till en geografiskt definierad vårdgivare är inte detsamma som att det finns en reell möjlighet att få tillgång till hälso- och sjukvård. Tillgängligheten varierar mellan olika delar av vården och mellan olika landsting, likaså varierar väntetiderna mellan olika behandlingar. 9 Problem med att rekrytera exempelvis läkare gör ofta att tillgängligheten vid till exempel en vårdcentral kan vara bristfällig trots att öppettider och annat, i teorin, visar på en bättre situation. Den tekniska utvecklingen ger nya möjligheter till samverkan mellan olika vårdgivare, sjukhus och vårdcentraler. Utvecklingen kan bidra till att finna nya sätt att utveckla innehållet i vården och de sätt på vilka vården tillhandahålls för medborgarna, möjligheter som till viss del skulle kunna överbrygga en del av bristerna i tillgänglighet. Kommande förändringar inom hälso- och sjukvården får avgörande effekter på, inte minst, gles- och landsbygdsbefolkningens tillgång till en 7 Glesbygdsverket (2006). Samordning av kommunal verksamhet en kartläggning. 8 Ansvarskommittén (2003). Underlags-PM: Hälso- och sjukvården och dess utmaningar. s.16. 9 Ibid. s.14. 6 9
hälso- och sjukvård på lika villkor som i resten av landet. Hur den framtida sjukvårdsstrukturen ska formas är därför en högaktuell fråga. Ansvarskommitténs 10 slutbetänkande, som lämnas i början av år 2007, kommer att lägga grunderna för hälso- och sjukvårdens framtida organisation och uppgiftsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna. V å r d c e n t r a l e r Vårdcentralerna står för mycket av den basala och nära hälso- och sjukvården som tar hand om de mest vanliga och ofta återkommande sjukvårdsbehoven. I många gles- och landsbygdsområden tar vårdcentralerna dessutom hand om mer komplicerade behov som i tätorterna behandlas vid sjukhusen. Därför är det viktigt att det finns en god såväl geografisk som tidsmässig tillgänglighet till vårdcentralerna. Med vårdcentral avses, i Glesbygdsverkets kartläggning, en enhet med såväl distriktsläkar- som distriktssköterskemottagning med kontinuerlig bemanning vardagar året om. Både enheter som drivs av landstingen och sådana som drivs av andra utförare på landstingens uppdrag ingår i statistiken. År 2006 har knappt 115 000 personer 20-30 minuter till närmaste vårdcentral. 11 Lite mer än 28 500 personer har längre än 30 minuter och drygt 8 200 av dessa personer har dessutom mer än 40 minuters restid till närmaste vårdcentral. För huvuddelen av befolkningen, cirka 98 procent, är avståndet till närmaste vårdcentral kortare än 20 minuter. Antalet personer med längre än 30 minuter till närmaste vårdcentral har ökat med drygt 5 000, eller cirka 18 procent, sedan år 2002. Försämringen har varit störst i Jämtlands, Dalarnas och Västernorrlands län. Mellan åren 2002 och 2006 minskade antalet vårdcentraler i glesbygder och landsbygder i hela landet med 26. Denna minskning kan förklara en stor del av den försämrade tillgängligheten sedan år 2002. Cirka två tredjedelar av dem med längre avstånd än 30 minuter till närmaste vårdcentral är bosatta i Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands län. Även i övriga skogslän samt i Uppsala, Östergötlands och Gotlands län har relativt många personer långt till närmaste vårdcentral. E- h ä l s a Den tekniska utvecklingen och utbyggnaden av bredbandsnäten skapar också möjligheter att utveckla nya tjänster och nya sätt att tillhandahålla service. Utveckling av olika distansöverbryggande tjänster med hjälp av IT har pågått sedan en lång tid tillbaka, både i Sverige och i övrigt inom EU. På hälso- och sjukvårdsområdet skulle många brister i tillgänglighet 10 Dir. 2004:93. 11 Se tabell 5 i tabelldelen. 7 0
och utbud av tjänster delvis kunna avhjälpas genom ett bättre utnyttjande av elektroniska hälso- och sjukvårdstjänster. Inte minst i gles- och landsbygder kan sådana utvecklade lösningar vara av stort värde. Genom ett utbyggt bredbandsnät kan stora mängder av medicinsk information skickas mellan olika vårdinrättningar, både inom landet och över nationsgränser. Det kan till exempel handla om digitala röntgenbilder eller annan medicinsk information som på ett snabbt och enkelt sätt kan skickas mellan sjukhus för analys och bedömning. Ny teknik gör en utvecklad samverkan mellan olika sjukhus och vårdgivare möjlig så att expertkompetens kan användas på ett effektivare sätt. Samtidigt som tillgängligheten till många tjänster kan förbättras kan också mer kostnadseffektiva lösningar utvecklas. Inom Stockholms läns landsting kommer fortsättningsvis till exempel alla patienter med behov av komplicerad operativ behandling av bland annat vissa cancerformer att tas omhand av hela länets samlade expertis. 12 Ett annat exempel är ett avtal mellan Mälarsjukhuset och Akademiska sjukhuset som väntas leda till att patienter i Uppsala och Sörmlands län med komplicerade sår får vård snabbare, samtidigt som landstingen sparar pengar. 13 Med hjälp av videokonferensutrustning kan också patienter och läkare kommunicera med ljud och bild utan att fysiskt behöva träffas. Ett exempel är Västerbottens län där videokonferensutrustning används inom logopedin för behandling av bland andra strokepatienter. 14 Detta sparar restid och pengar för både patienter och personal. Fjärrövervakning av hjärtstatus via mobiltelefon är ett annat exempel på lösningar som nu är tekniskt möjliga. 15 För den enskilde medborgaren kan det även handla om en bättre och snabbare tillgänglighet till information, både generell och personlig, om sjukdomar, mediciner, öppettider, möjlighet till tidsbokning etc. Det finns många exempel där den tekniska utvecklingen blivit ett effektivt hjälpmedel, både inom vårdsektorn, i skolan och på andra områden. Ännu är det dock långt ifrån alla som kan tillgodogöra sig den nya teknikens möjligheter; antingen beroende på att infrastrukturen inte finns eller för att individens kunskap inte är tillräcklig. Tekniken är heller inte färdigutvecklad men utvecklingen pågår fortlöpande. Den nya tekniken kan heller inte tillfredsställa det trygghetsbehov som medborgaren har i en akut situation. Fördelarna kan dock vara många: expertkompetens kan utnyttjas på ett bättre och mer effektivt sätt, lägre kostnader, kortare väntetider, färre och kortare resor för patienter och elever etc. 12 www.computersweden.idg.se. 2006-05-24. 13 www.karolinska.se. 2006-09-13. 14 www.folkbladet.nu. 2006-02-15. 15 www.telia.se/e-care. 2006-08-22. 71
T i l l g ä n g l i g h e t t i l l a k u t s j u k h u s, a m b u l a n s s t a t i o n e r o c h r ä d d n i n g s t j ä n s t Tillgängligheten till akutsjukhus varierar stort över landet (tabell 6 i tabelldelen). Över 50 procent av befolkningen i Jämtlands län har vid akuta tillstånd en väntetid på över 30 minuter från det ambulansen rycker ut till dess man når närmaste akutsjukhus. Detta om man räknar enbart körtiderna. För Värmlands och Kronobergs län ligger siffran på över 40 procent av befolkningen, i Stockholms län runt 5 procent. När det gäller akut omhändertagande har drygt 80 procent av landets befolkning tillgång till ambulans inom 10 minuter. Inom 20 minuter nås 97 procent. I gles- och landsbygder kan väntetiderna bli betydligt längre. Över 260 000 personer i glesbygder och tätortsnära landsbygder kan få vänta över 20 minuter 50 000 får vänta mer än en halvtimme. I Norrbottens län är det 17 000 personer som får vänta mer än en halvtimme. Tabell 3.4. Antal personer fördelade efter avstånd i tid till närmaste ambulans- och brandstation 2006. Per områdestyp. 0-10 min 10-20 min 20-30 min 30 min eller mer Områdestyp Ambulans Brandstation Ambulans Brandstation Ambulans Brandstation Ambulans Brandstation Glesbygd 52 186 91 401 31 663 34 221 22 861 11 686 41 649 11 051 Tätortsnära landsbygd 783791 1583 456 988578 372415 184551 11858 11242 433 Tätort 6 464 645 6 880 512 432 393 18 794 2 268 0 0 0 Riket 7 300 622 8 555 369 1 452 634 425 430 209 680 23 544 52 891 11 484 Källa: Räddningsverket och SCB. Glesbygdsverkets bearbetning. Ambulanshelikoptrar finns i vissa län och kan till en del avhjälpa problemen med långa väntetider. På uppdrag av regeringen utredde Socialstyrelsen 1999 ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem över hela landet och kom fram till att det för att nå 97,5 procent av befolkningen inom 35 minuter skulle krävas 15 helikoptrar över hela landet placerade vid läns- eller regionsjukhus. Socialstyrelsen föreslog statliga förhandlingar med landstingen i frågan, men riksdagen avstyrkte med hänvisning till att landstingen själva har ansvar för sjukvårdens transporter. Vid akuta sjukdomar som hjärtinfarkt med hjärtstillestånd krävs mycket snabba insatser. Upp till 20 minuter efter ett hjärtstillestånd kan vissa patienter återupplivas. Därefter beräknas alla räddningsinsatser vara förgäves. Glesbygdsverkets analyser 16 visar att 260 000 personer i gles- och landsbygder kan få vänta över 20 minuter på ambulans, men den kommunala räddningstjänsten finns på betydligt närmare håll. 16 Glesbygdsverket och Räddningsverket samarbetar i ett projekt kring fördjupade risk- och tillgänglighetsanalyser för räddningstjänsten. I ett samarbete med SOS Alarm presenterar Glesbygdsverket också under 2006 en mer utförlig rapport kring risker och räddning i gles- och landsbygder. 7 2
Figur 3.3. Tillgänglighet i minuter till ambulansstationer respektive räddningstjänst 2006. Ambulans Räddningstjänst Avstånd i tid 30 minuter eller mer 20-30 minuter 10-20 minuter 0-10 minuter Källa: Räddningsverket och SCB, Glesbygdsverkets bearbetning. Räknar man tillgänglighet till närmaste brandstation så har 35 000 personer väntetider räknat i körtid på över 20 minuter. På lokal och regional nivå görs insatser för att utnyttja räddningstjänstens resurser. I ett 80-tal av landets kommuner har räddningstjänsten i uppgift att hjälpa till med stöd vid akuta sjukdoms- och olycksfall, som till exempel hjärtinfarkter med hjärtstillestånd. Systemet kallas IVPA I Väntan På Ambulans. Förra året bidrog räddningstjänsterna med omkring 5 000 utryckningar på IVPAlarm och sjukvårdsrelaterade uppdrag. En stötesten är kostnadsansvaret för IVPA mellan stat, kommuner och landsting. Samverkan mellan sjukvård och räddningstjänst kan också behöva utvecklas i lagstiftningen. Det finns olika utvecklingslinjer internationellt vad gäller akutsjukvård i gles- och landsbygder. En variant är att sjukvårdande behandling 7 3
sätts in så fort som möjligt ute på fältet med hjälp av helikoptrar och jourläkarbilar bemannade med personal från större vårdcentraler. En annan väg kan vara en snabbare och aktivare räddningstjänst, inklusive frivilliga krafter, men där huvuddelen av de sjukvårdande resurserna finns kvar på akutsjukhusen. p o s t- o c h k a s s a s e r v i c e I början av 2000-talet omstrukturerade Posten sin verksamhet avseende både brev- och paketbefordran och kassatjänster. När det gäller brev- och paketbefordran sköts denna nu främst på entreprenad av postombud i bland annat dagligvarubutiker och på bensinstationer. Företagstjänster utförs av Postens egna så kallade företagscenter. Kassatjänsterna utförs i ett särskilt bolag, Svensk Kassaservice, som dels bedriver verksamhet i egen regi i särskilda lokaler, dels anlitar entreprenörer som bedriver verksamheten i anslutning till dagligvarubutiker eller andra serviceställen. Posten äger numera inte någon egen bank men Svensk Kassaservice agerar däremot som ombud för ett antal banker som man slutit avtal med. Vid sidan om Svensk Kassaservice utför naturligtvis också bankerna kassatjänster. På en del mindre orter avvecklas dock bankkontoren, eller enbart kassaservicen på bankkontoret, vilket gör att Svensk Kassaservice där fått en större betydelse. Möjligheterna att ta ut kontanter har förbättrats avsevärt under senare år, bland annat genom ökade uttagsmöjligheter i samband med inköp av dagligvaror. Trots detta är avsaknaden av uttagsmöjligheter för kontanta medel fortfarande ett problem för många småföretag i gles- och landsbygder, framför allt för sådana verksamheter som är beroende av turistströmmarna. Dagskassehanteringen är också ett problem för många småföretag i dessa områden. På många orter är det långa avstånd till närmaste uttagsautomat, bankkontor eller närmaste kontor för Svensk Kassaservice. De bofasta är då hänvisade till lantbrevbäringen för kontantuttag, men detta är inget alternativ för företagens dagskassor eller för turister i området. Trots att efterfrågan på kassatjänster minskar år från år finns det fortfarande ett tydligt behov i samhället av dessa tjänster. Staten subventionerar därför Postens kassaservice med 400 miljoner kronor om året, för att tillhandahålla en grundläggande kassaservice till enhetliga priser i hela landet. I en statlig utredning från år 2004 17 föreslås bland annat att Posten AB inte längre ska ha skyldighet att tillhandahålla en grundläggande kassaservice och att tjänsterna i stället ska upphandlas i de områden där det saknas kommersiella alternativ. Post- och Telestyrelsen har också på uppdrag av regeringen kartlagt bland annat tillgången till kassaservice och avstånden till postlådor på landsbygden. Uppdragen redovisades i oktober 2006. 17 Samhällets behov av betaltjänster (SOU 2004:52). 74
U t v e c k l i n g e n a v a n t a l e t f a s t a s e r v i c e s t ä l l e n Då det nya servicenätet för post- och paketbefordran infördes år 2002 ökade det totala antalet serviceställen med över 40 procent. Ökningen skedde i tätorterna medan utvecklingen i gles- och landsbygder var den motsatta. I dessa områden minskade antalet serviceställen med mellan 11 och 16 procent. Omläggningen, där ombud övertog utförande av tjänsterna, innebar samtidigt förbättrade öppettider i många fall. Under de allra senaste åren har förändringarna i postservicenätet varit relativt små. Mellan år 2005 och 2006 tillkom sju serviceställen i tätorterna och 12 serviceställen i de tätortsnära landsbygderna. I glesbygder var antalet serviceställen fyra färre år 2006 än året innan, en minskning med cirka fyra procent. Tabell 3.5. Utvecklingen av antalet postserviceställen mellan 2001 och 2006. Områdestyp 2001 2003 2004 2005 2006 2006* 2001-2006** Glesbygd 29 109 99 95 91 146-29% Tätortsnära landsbygd 542 480 462 461 473 610-13% Tätort 781 1 498 1 478 1 456 1 463 1 477 87% Totalt 1 452 2 087 2 039 2 012 2 027 2 233 40% * Inkl 206 frimärksombud med utlämning. ** Jämförelsen gjord exklusive frimärksombud med utlämning. I tabellen ingår för år 2006 även totalt 206 frimärksombud med utlämning, varav 55 i glesbygd, 137 i tätortsnära landsbygd och 14 i tätort. Dessa saknas i underlaget för tidigare år vilket gör att uppgifterna för år 2006 ej är helt jämförbara med tidigare år. I analys och beskrivande text tas dock hänsyn till detta. Källa: Posten AB, Glesbygdsverkets bearbetning. Antalet serviceställen för kassatjänster minskade markant mellan åren 2001 och 2003 efter införandet av det nya servicenätet. Minskningen var störst i glesbygder och tätortsnära landsbygder där nedgången låg runt 20 procent. För tätorternas del var minskningarna i detta inledande skede av omstruktureringen mindre kännbara då endast sex procent av kassaserviceställena försvann under perioden. Tabell 3.6. Utvecklingen av antalet kassaserviceställen mellan 2001 och 2006. Områdestyp 2001 2003 2004 2005 2006 2001-2006 Glesbygd 6 93 79 60 59-49% Tätortsnära landsbygd 510 398 334 179 139-73% Tätort 723 680 542 437 349-52% Totalt 1 349 1 171 955 676 547-59% Källa: Svensk Kassaservice, Glesbygdsverkets bearbetning. 7 5
Under de påföljande åren ökade avvecklingstakten och år 2006 hade antalet serviceställen i riket blivit 800 färre sedan år 2001, en nedgång med 59 procent. Minskningen har varit störst i tätortsnära landsbygder där 371 serviceställen, eller 73 procent av serviceställena, försvunnit. I tätorter och glesbygder har omkring hälften av serviceställena försvunnit sedan år 2001. Det allra senaste året har minskningen varit betydligt lägre i glesbygderna då endast ett serviceställe lagts ned. I tätorter och tätortsnära landsbygder var dock minskningen fortsatt väldigt stor, runt 20 procent. T i l l g ä n g l i g h e t t i l l p o s t- o c h k a s s a s e r v i c e Glesbygdsverket har också kartlagt tillgängligheten till post- och kassaservice. I tabell 7 i tabelldelen redovisas befolkningens tillgänglighet till postservice genom det fasta servicenätet år 2006. För de allra flesta är tillgängligheten till postservice relativt god, drygt 95 procent av landets befolkning har kortare än 10 minuter till närmaste serviceställe för postservice. Inom 20 minuter når cirka 99,5 procent av befolkningen det närmaste servicestället. Knappt 26 000 personer, fördelade på nästan samtliga län, har mellan 20 och 30 minuter till närmaste serviceställe för postservice. Nästan 5 700 personer har längre än 30 minuter, av dessa har cirka 2 000 dessutom mer än en kilometer till sin postlåda. De riktigt långa avstånden berör nästan enbart personer bosatta i skogslänen, och huvuddelen av dessa, cirka 85 procent, är bosatta i något av de tre nordligaste länen. I tabell 8 i tabelldelen redovisas befolkningens tillgänglighet till kassaservice i det fasta servicenätet. Minskningen av antalet fasta serviceställen har gett en tydlig påverkan på tillgängligheten. Betydligt fler människor har fått längre till sitt närmaste fasta kassaserviceställe. Antalet personer som har mer än 30 minuter till sitt närmaste serviceställe har ökat med 38 000 och uppgår nu till mer än 48 700 personer. Av dem har cirka 7 600 personer dessutom mer än en kilometer till sin postlåda. Den försämrade tillgängligheten berör samtliga län även om de riktigt långa avstånden i huvudsak är ett skogslänsproblem. Av dem med längre än 30 minuter till det närmaste servicestället för kassaservice är 28 procent 65 år eller äldre. Detta speglar den höga andelen äldre i många glesoch landsbygder. Även om efterfrågan på kassaservicetjänster har minskat under en följd av år på grund av användning av andra betalningsmedel och transaktionsformer så finns det fortfarande ett behov av dessa tjänster. Alla har ännu inte kunnat tillgodogöra sig den nya teknikens möjligheter. Kommande beslut om framtida utformning av den grundläggande kassaservicen kan få stor betydelse för tillgängligheten till tjänsterna. Möjligen kommer också nedläggningarna av serviceställen att bli färre det närmaste året i avvaktan på besked i frågan. 7 6