Kunskapsstyrning inom SLL Sakkunnigorganisationen och avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Telefon: 08-737 25 00 Datum: 2012-08-20 Diarienummer:
Avd. Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sammanställt av: Carl Gustaf Elinder (avdelningschef) 08-737 40 80 carl-gustaf.elinder@sll.se Jeanette Nyström (verksamhetscontroler) 08-737 40 04 jeanette.nystrom@sll.se
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF)...5 Mål och prioriteringar med kunskapsstyrning i fokus... 6 Kunskapsstyrning - evidensbaserad kunskap med starkare koppling till styrning och ledning... 6 Stockholms läns kommitté för kunskapsstyrning verkar för bästa möjliga vård... 7 Sakkunnigstrukturen i Stockholms län - objektiv medicinsk sakkunskap... 9 Stockholms medicinska råd... 10 Specialitetsråden... 10 Health Technology Assessment för ordnat införande av nya metoder... 13 Stockholms läns läkemedelskommitté verkar för en säker läkemedelsanvändning... 14 Implementering av kunskap i vården... 16 Forskning - en av grundstenarna i kunskapsstyrning... 17 Utvecklingen av kunskapsstyrning i Stockholms läns landsting från 2008 till 2012... 18 Framåtblick... 19 Referenser... 21 Övriga referenser... 22 Bilageförteckning... 23 Sida 2
Sammanfattning Denna PM avser att ge en överblick över Kunskapsstyrningen i Stockholms läns landsting. En beskrivning av de centrala aktörerna för kunskapsstyrningen inom SLL; Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin, Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) och sakkunnigstrukturen och dess samarbete med olika verksamheter inom SLL och metodutvärderingen HTA. Sist återfinns en övergripande beskrivning av utvecklingen av kunskapsstyrning inom Stockholms läns landsting under de senaste åren. Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicins övergripande uppdrag är att med evidensbaserad kunskap medverka till en säker, rationell och kostnadseffektiv vård och läkemedelsanvändning i Stockholms läns landsting (SLL). Fokus ligger på att ge kunskapsstöd till all landstings finansierad hälso- och sjukvård i SLL, och därigenom medverka till en bättre och effektivare vård. Arbetet med kunskapsstyrning inom Stockholms läns landsting omfattar bland annat att med stöd från sakkunniga fånga upp ny kunskap, hantera nationella riktlinjer och andra nationella kunskapsunderlag och hur de kan användas inom SLL. Analysera och se vilka förbättringsområden som finns inom vården, hantera den snabba medicin-tekniska utvecklingen, se till att bästa tillgängliga medicinska kunskap finns att tillgå för beslutsfattande på alla nivåer i vårt sjukvårdssystem. Stockholms läns kommitté för kunskapsstyrning (KUST) är tillsatt av landstingsdirektören med huvuduppdrag att styra och stärka arbetet med kunskapsstyrning inom SLL och därmed fungera som en styrgrupp för sakkunnigstrukturen. Sakkunnigstrukturen i Stockholms läns landsting består dels av Stockholms Medicinska råd (SMR) med 28 specialitetsråd där bland annat specialistsakkunniga (spesak) och vårdsakkunniga (vårdsak) ingår, dels av Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) med 21 expertråd. Sakkunnigstrukturens uppdrag är att bidra med objektiv medicinsk sakkunskap till Stockholms läns landstings olika ledningar på politisk, tjänstemanna- och produktionsnivå samt utgöra basen för regionens medicinska utvecklingsarbete. Sakkunnigstrukturens arbete är nära knutet till avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin liksom HTA-verksamheten (Health Technology Assessment) som utför evidensbaserad värdering av nya eller ifrågasatta diagnostiska metoder och behandlingsmetoder. Forskning är en viktig del i kunskapsstyrning som baseras på vetenskaplig evidens i så hög grad som möjligt. Detta fordrar ett utvecklat och nära samarbete med experter och sakkunniga inom SLL, och Karolinska Institutet (KI). Det finns ett avtal mellan SLL och Karolinska Institutet om samarbete kring utbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Sida 3
Historik Landstingsstyrelsen beslutade 2009 att ge landstingsdirektören i uppdrag att utveckla organisationen för kunskapsstyrning, vilket ledde till tillskapandet av Medicinskt Kunskapscentrum (MKC) som bestod av de ihopslagna avdelningarna Läkemedelscentrum och Stöd till kunskapsstyrning tillika med de två sakkunnigstrukturerna. Denna förändring och effektivisering syftade till att utveckla kunskapsstyrningen för att ge fler patienter tillgång till god och säker vård. Vid årsskiftet 2010-11 överfördes MKC från Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) till Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSNf). Syftet var att ytterligare förbättra och effektivisera kunskapsstyrningen av vården inom SLL genom att i högre utsträckning samla och samordna beställare och ansvariga för den långsiktiga sjukvårdsplaneringen inom HSNf. I juni 2011 inrättades den nya avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin av de två enheterna Medicinsk fortbildning och Medicinsk kunskapsproduktion från MKC. I samband med organisationsöversynen tydliggjordes kunskapsstyrning och evidensbaserad vård som de viktigaste uppgifterna för avdelningen. Vissa IT-frågor, e-hälsofrågor, förvaltning av tekniskt stöd för kunskapsstyrning (exempelvis databasen för läkemedelsinteraktioner, SFINX), analys av läkemedelsanvändning flyttades från MKC till andra avdelningar inom HSF i samband med den interna omorganisationen inom HSF under 2011. Framåtblick Hälso- och sjukvården inom SLL står inför stora utmaningar de kommande åren; en snabbt växande och samtidigt åldrande befolkning, i kombination med ökade medicinska möjligheter och allmänhetens förväntningar och krav tillika med att nya effektiva men ibland kostsamma metoder eller läkemedel kommer att föras in i vården. Det innebär också ett ökat behov av att utrangera terapier som har sämre effektivitet liksom att i högre grad än tidigare se till att följsamhet till nationellt och regionalt framtagna vård- och behandlingsprogram förbättras. En med vetenskaplig evidens underbyggd satsning på prevention av stora folksjukdomar kommer att vara särskilt viktig, inte bara för att minska ohälsa utan också för att minska kostnadsökningen. En ökad mångfald bland vårdproducenter ställer nya krav på kontakt och samverkan och kunskapsstöd inom och mellan specialiteter oberoende av ägarform. Patienterna inom SLL ska möta vården i hela och smidiga vårdflöden. Detta även om olika aktörer har ansvar för olika delar i kedjan vilka ska baseras på tydliga, och med vetenskaplig evidens framtagna riktlinjer som finns att tillgå och som kan följas för en kostnadseffektiv och bästa behandling. Inför dessa utmaningar har sakkunnigstrukturen och det evidensbaserade kunskapsstödet en central roll. Sida 4
Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) Avdelningens övergripande uppdrag är att med evidensbaserad kunskap medverka till en säker, rationell och kostnadseffektiv vård och läkemedelsanvändning i Stockholms läns landsting (SLL). Fokus ligger på uppgiften att ge kunskapsstöd till all landstingsfinansierad hälso- och sjukvård i SLL, och därigenom medverka till en bättre och effektivare vård för medborgarna. Arbetet karakteriseras i hög grad av ett projekt- och processorienterat arbetssätt med teamarbete över avdelnings- och organisationsgränser. Kunskapsstödet baseras på vetenskaplig evidens i så hög grad som möjligt. Detta fordrar ett utvecklat och nära samarbete med experter och sakkunniga inom SLL, och Karolinska Institutet (KI). Stockholms läns landstings sakkunniga utgör största delen av Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) med 21 expertråd inom olika läkemedelsterapiområden, och Stockholms medicinska råd (SMR) med 28 specialitetsråd. SLK utarbetar årligen Kloka Listan med evidensbaserade rekommendationer för kostnadseffektiva läkemedel i öppen och sluten vård. Avdelningen stödjer detta arbete inom expertråden och läkemedelskommittén. Regionala vård- och behandlingsprogram för olika sjukdomsgrupper samt fokusrapporter sammanställs. Vidare sker samordning av det regionala arbetet med att införa Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård. Region Stockholm/Gotlands HTA-verksamhet (Health Technology Assessment) för vetenskaplig och evidensbaserad värdering av nya eller ifrågasatta diagnostiska metoder och behandlingsmetoder är knuten till avdelningen. Avdelningen verkar också för att på olika sätt sprida kunskap som omfattar såväl läkemedelsterapi och kvalitetsindikatorer som vårdgivarstöd i behandlingar och riktlinjer. Tidskriften Evidens - medicin & läkemedel som publiceras från avdelningen är en viktig kommunikationskanal, och webbplatserna janusinfo, Viss och psykiatristöd utgör andra viktiga kanaler. Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin har idag ett 40-tal medarbetare fördelade på tre enheter, Vårdgivarstöd, Läkemedelsstöd, Medicinsk fortbildning samt en stab (se bilaga 1). Avdelningen ingår som en av 11 avdelningar i HSF och utgör tillsammans med avdelningarna e-hälsa och strategisk IT, Utvecklingsavdelningen, Avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama och Regionalt cancercentrum dess stöd till kunskapsstyrning av vården inom SLL. Sida 5
Mål och prioriteringar med kunskapsstyrning i fokus I hälso- och sjukvårdslagen står Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (2 HSL). Utifrån Hälso- och sjukvårdslagen sätter landstingets politiker inriktningsmål och beslutar om övergripande prioriteringar och resursfördelningar. HSF ansvarar för att verkställa målen och prioriteringarna inom ramen för givna resurser, genom avtal, ekonomiska styrsystem, uppföljning och utvärdering. I hälso- och sjukvårdslagen finns även direktiv om hur vården ska utvecklas, säkras och organiseras, Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 HSL). Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 HSL)."Landstingen ansvarar för att organisera vården så att alla medborgare har tillgång till en god vård, samt verka för en god hälsa hos hela befolkningen"(3 HSL). Kunskapsstyrning - evidensbaserad kunskap med starkare koppling till styrning och ledning Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av vården baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap. Det leder till att hälso- och sjukvården kan bistå med så effektiv högkvalitativ vård som möjligt för givna skattemedel (1) vilket stämmer överens med direktiven om hur vården ska utformas enligt hälso- och sjukvårdslagen (se ovanstående avsnitt). Skillnaden mellan evidensbaserad kunskap i generell bemärkelse och kunskapsstyrning är att det senare har en tydligare koppling till styrning och integrering med befintliga styr- och ledningssystem. Det är producenternas ansvar att bistå med denna högkvalitativa och kostnadseffektiva vård och det är sakkunnigstrukturens uppgift att stödja detta arbete (se avsnittet om Stockholms läns sakkunnigstruktur). Arbetet med kunskapsstyrning inom Stockholms läns landsting handlar bland annat om: Att hantera nationella riktlinjer och andra nationella kunskapsunderlag analysera hur praxis ser ut i vårt landsting, identifiera de viktigaste förbättringsområdena och ta fram strategier för åtgärd. Att analysera Öppna jämförelser och se vilka områden som SLL kan förbättra. Analysera orsaker och vidta åtgärder. Sida 6
Att hantera den snabba medicintekniska utvecklingen ha beredskap och system för att värdera och introducera eller avstyra nya metoder. Att bästa tillgängliga medicinska kunskap finns att tillgå för beslutsfattande på alla nivåer i vårt sjukvårdssystem (politik, beställare, landstingsledning, produktionsledning, verksamhetschefer, klinisk praktik, forskning). Stockholms läns kommitté för kunskapsstyrning verkar för bästa möjliga vård Stockholms läns kommitté för kunskapsstyrning (KUST) är tillsatt av landstingsdirektören med huvuduppdrag att styra och stärka arbetet med kunskapsstyrning inom SLL och därmed fungera som en styrgrupp för sakkunnigstrukturen. KUST har till uppgift att säkerställa att sakkunnigstrukturen har en sådan sammansättning, organisation och uppdrag att den tillför ett reellt mervärde till landstingets styrning och utveckling. KUST ska på bästa möjliga sätt förena verksamheternas önskemål och aktiviteter med koncernledningens och den politiska ledningens beslut och önskemål. Dock leds verksamheten av linjestrukturen. Stockholms läns kommitté för kunskapsstyrning ska verka för att den mest kvalitativa och tillgängliga kunskap används inom alla delar av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvård. KUST kan fatta egna beslut om kunskapsstyrning eller bedöma vilka frågor som ska föras vidare till linje/verksamheterna eller till koncernledning för beslut. KUST har inget operativt eller finansiellt ansvar för kunskapsstyrningsarbetet i SLL men kan i frågor av allmänt strategisk natur fatta beslut eller ge direktiv för sådana frågor. Ordförande i KUST är Hälso- och sjukvårdsdirektören. Vidare ingår bland annat chefsläkaren från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen liksom avdelningschefen för Stöd för evidensbaserad medicin samt sjukhusdirektörerna/vd Capio S:t Görans sjukhus AB, Danderyds sjukhus AB, Karolinska Universitetssjukhuset, SLSO, Södertälje sjukhus och Södersjukhuset AB. Adjungerade är ordförandena i Stockholms medicinska råd respektive Stockholm läns läkemedelskommitté. Koppling till forskning är en av grundstenarna i kunskapsstyrning och samarbetet med KI är därför av stor betydelse för arbetet i SLL. Därför har KUST sedan april 2010 kompletteras med en representant från KI, för närvarande dess prorektor. KUST har identifierat fyra strategiska områden för att stärka kunskapsstyrningen inom SLL: Systematisk prioritering av uppdrag och synkronisering till den politiska budgetprocessen och de övergripande målen för SLL Sida 7
Hög trovärdighet och legitimitet i processen med att ta fram kunskapsunderlag Tydlig överlämning av kunskapsunderlag och riktlinjer till mottagare Effektiv och samordnad kommunikation Dessa strategiska områden överrensstämmer väl med internationella jämförelser. I en rapport (2) om strategier och ledningsredskap för en framgångsrik hälso- och sjukvård visar resultatet att länder med hälso- och sjukvårdsorganisationer som har hög kvalitet och god ekonomi använder bland annat följande strategier och ledningsredskap: fokusering på patientgruppsrelaterade processer, möjlighet att följa kostnader och göra behovsanalyser relaterade till dessa processer, mätbara kvalitets- och resultatkrav ställs på ledning och organisation samt en systematisk användning av forskningskompetens för metodutveckling. Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning Sedan januari 2009 finns en nationell samverksansgrupp för kunskapsstyrning. Gruppen har startats på uppdrag av de två nätverken för landstingsdirektörer respektive hälso- och sjukvårdsdirektörer efter diskussioner med de nationella myndigheterna inom området. Syftet är att bidra till mindre oönskade variationer inom vården, utveckla implementationskunskap, effektivisera spridning av ny kunskap/riktlinjer och bidra till snabbare utvärdering av nya metoder. I gruppen ingår förutom representanter från sjukvårdsregionerna också representanter från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Sveriges Kommuner och Landsting samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Från SLL ingår för närvarande tre representanter från kunskapsstyrningen inom HSF (3). Sida 8
Sakkunnigstrukturen i Stockholms län - objektiv medicinsk sakkunskap Sakkunnigstrukturen i Stockholms läns landsting består dels av Stockholms Medicinska råd (SMR) tillsammans med 28 specialitetsråd där bland annat specialistsakkunniga (spesak) och vårdsakkunniga (vårdsak) ingår, dels av Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) tillsammans med 21 expertråd. Sakkunnigstrukturens uppdrag är att bidra med objektiv medicinsk sakkunskap till Stockholms läns landstings olika ledningar på politisk, tjänstemanna- och produktionsnivå samt utgöra basen för regionens medicinska utvecklingsarbete. Det finns en valberedning för KUST som ansvarar för att nominera spesak och vårdsak samt ledamöter till Stockholms läns läkemedelskommitté. Hela sakkunnigstrukturen ska vara kliniskt och vetenskapligt förankrad, objektiv och opartisk (4). Alla sakkunniga måste därför skriva under en gemensam jävsdeklaration (5) som baseras på den jävsdeklaration som används av SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Sveriges Kommuner och Landsting samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Det finns flera kunskapsorganisationer inom SLL vilka arbetar nära och stödjande till ansvariga ledningar. Sakkunnigstrukturen ska samverka med dessa organisationer. Den som ger sakkunnigstrukturen ett uppdrag ansvarar för att resultatet utnyttjas på bästa sätt och hålls inom ramen för respektive uppdragsgivares budget. Uppdrag som kan leda till ändrade vårdbeställningar, ska utformas i samarbete med beställaren och uppdrag som kan leda till ändrade arbetsformer eller arbetssätt ska genomföras i samråd med vårdproducenternas ansvariga ledningar. Figur 1. Funktionsstruktur för sakkunniga i Stockholms läns landsting Sida 9
Förklaringar och länkar: Smittskydd Stockholm= tillhör avdelningen smittskydd, vårdhygien och strama Strama Stockholm= tillhör avdelningen smittskydd, vårdhygien och strama Vårdhygien Stockholms län = tillhör avdelningen smittskydd, vårdhygien och strama QRC = Kvalitetsregistercentrum Stockholm Central strålskyddskommitté Central gaskommitté Försäkringsmedicinska kommittén Patientsäkerhetskommittén Stockholms medicinska råd I SMR ingår de 28 ordförandena i specialitetsråden och ytterligare ett antal personer som bland annat ordförande i SLK, Patientsäkerhetskommittén och Försäkringsmedicinska kommittén. SMR stödjer samarbete och kontakt mellan specialitetsråden och är den plattform där specialitetsövergripande frågor bereds inför behandling i KUST. SMR:s uppdrag är att samordna och stödja arbetet i de 28 specialitetsområdena, kvalitetssäkra kunskapsunderlag från sakkunniga med fokus på vetenskaplig stringens, objektivitet och nyansering. SMR sammanställer årligen specialitetsrådens årsrapporter som bland annat beskriver läget i vården utifrån behov och utbud, kvalitet och strategiskt viktiga frågor som nya medicinska metoder och förändringar i sjukdomspanoramat (6). Samordningen av SMR:s arbete samt dess kansli ingår i avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin som är en del av HSF. Specialitetsråden Specialitetsråden har en bred kompetens och består av spesak (specialistsakkunniga) och vårdsak (vårdsakkunniga) som samlas i 28 specialitetsråd tillsammans med läkemedelsexperter från SLK, verksamhetsföreträdare, företrädare för primärvård (spesam), KIrepresentanter liksom representanter för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt paramedicinare. Ordföranden i varje specialitetsråd, vanligen en spesak, har bland annat till uppgift att sammankalla specialitetsrådet och samordna bas- och tilläggsuppdrag. Utöver basuppdraget fördelar KUST tilläggsuppdrag till specialitetsråden. Tilläggsuppdragen anmäls till KUST från uppdragsgivare inom landstingets/sjukvårdens olika organisationer. Sida 10
Specialitetsråden har i uppdrag att följa helhetsutvecklingen inom respektive område inklusive nya metoder och övergripande kompetensförsörjningsområde. Specialitetsråden ska fungera som objektiva och länsövergripande fora för frågor som berör hela regionen eller en hel patientgrupp vad gäller evidensvärdering och värdering av bästa kliniska praxis i utredning och behandling och dess konsekvenser för regionen avseende struktur och samverkan mellan vårdgivare. Specialitetsråden har också till uppgift att identifiera de viktigaste förbättringsområden och föreslå strategier. Förslagen tas sedan upp i KUST och det som kan genomföras inom ramen för befintliga resurser går direkt ut till produktionen, och de delar som kräver politiska beslut går vidare till HSF för fortsatt hantering. För att kunna avsätta den tid som ordförande för ett specialitetsråd behöver för att fullgöra sina ofta omfattande uppdrag ersätter avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin ordförande i specialitetsrådets huvudarbetsgivare med ett belopp motsvarande 5-30% av en disputerad överläkares årslön, beroende på uppdragets omfattning, och en mindre ersättning för administrativa kostnader. Totalt uppgår ersättning till ordförande för specialitetsråd årligen cirka 6,6 miljoner kronor. I huvudsak genomförs dock sakkunnig medverkan i specialitetsråd, och motsvarande, av experter från offentligt finansierad vård inom ramen för de övergripande avtalen och renderar som regel ej specifik extra ersättning till arbetsgivaren. Detta gäller exempelvis andra spesak, vårdsak, verksamhetschefer och andra ämnes- och verksamhetsföreträdare som medverkar i råden. Specialitetsrådens uppdrag är bland annat: Genomföra regionala anpassningar av nationella riktlinjer och rekommendationer Använda/införa evidensbaserad medicin och best practice Medverka inom försäkringsmedicinsk utveckling Ansvara för den medicinska faktagranskningen av dokument i Vårdguiden Stödja arbetet inom specialiteten rörande praxiskartläggningar Utveckla regionala vårdprogram (nya och uppdatering av gamla) inkl. kvalitetsindikatorer, Samverka med spesam-grupperna angående kliniska riktlinjer (VISS) med tillhörande beslutsstöd Medverka i kvalitetsutveckling inklusive kvalitetsmallar, nationella kvalitetsregister, uppföljning och öppen redovisning av resultat Delta i planering och utveckling av datoriserade medicinska applikationer och beslutsstöd inom sakområdet Medverka i strukturutveckling av hälso- och sjukvården Sida 11
Medverka vid framtagande och realisering av införandestrategier av nationella och regionala vårdprogram Ta fram mer omfattande medicinska underlag till beställaren och landstingsledning De 28 specialitetsråden är indelade enligt följande: 1. Endokrinologi och diabetologi 2. Hjärt- och kärlsjukdomar 3. Hud- och könssjukdomar 4. Infektionssjukdomar 5. Kirurgi 6. Lung- och allergisjukdomar 7. Mag- och tarmsjukdomar 8. Neurologiska sjukdomar 9. Njurmedicin 10. Ortopediska sjukdomar 11. Psykiatriska sjukdomar 12. Rehabilitering 13. Reproduktion 14. Reumatologiska sjukdomar 15. Tand- och käksjukdomar 16. Urologiska sjukdomar 17. Ögonsjukdomar 18. Öron-, näs- och halssjukdomar 19. Akut omhändertagande 20. Allmänmedicin 21. Anestesi och intensivvård 22. Barn och ungdom 23. Bild och funktion 24. Hälsofrämjande arbete 25. Geriatrik 26. Internmedicin 27. Laboratoriemedicin 28. Tumörsjukdomar Förutom de 28 spesak som utgör ordföranden i specialitetsråden finns ytterligare 29 spesak fördelade i de olika specialitetsråden. I bilaga 2 finns en förteckning över samtliga spesak, vårdsak och spesam i respektive specialitetsråd. Figur 2. Specialitetsrådens sammansättning Sida 12
Health Technology Assessment för ordnat införande av nya metoder En viktig del i kunskapsstyrning är hur hälso- och sjukvården hanterar introduktion och värdering av nya metoder. Health Technology Assessment (HTA) är en metod för systematisk utvärdering av vårdens processer och procedurer. Utvärdering görs för att få ett väl genomlyst beslutsunderlag inför ett eventuellt införande av ny teknologi eller inför avveckling av befintlig. Utvärderingen görs utifrån kriterierna; effekt- patientnytta och risker, etiska aspekter, organisatoriska aspekter och kostnadseffektivitet (se bilaga 3). Idag återfinns denna verksamhet vid avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin. Figur 3. Flödesprocess HTA Sida 13
Stockholms läns läkemedelskommitté verkar för en säker läkemedelsanvändning Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) utgör Stockholms läns landstings kommitté enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer (7). SLK har som uppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning i SLL utifrån patient-, förskrivar-, miljö- och samhällsperspektiv (8). Deras uppdrag är också att vara rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor och utarbetar årligen rekommendationer avseende läkemedel Kloka Listan. Samordning och stöd till Stockholms läns läkemedelskommittés arbete är belägen vid avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin och Utvecklingsavdelningen inom HSF. För att SLK ska framstå som en trovärdig kunskapsorganisation gentemot förskrivare och patienter, är det av nödvändigt att dess medarbetare intar en fristående hållning gentemot läkemedelsindustrin och att rekommendationer, information, utbildning och tjänster som läkemedelskommittén tillhandahåller är objektiva och obundna. Därför finns sedan flera år en gemensam jävspolicy för hela läkemedelskommittéorganisationen och jävsdeklarationer lämnas årligen av samtliga personer verksamma inom denna organisation (4, 5). SLK arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden granskar tillgänglig dokumentation om läkemedel och gör oberoende utvärderingar. Varje expertråd ska följa läkemedelsutvecklingen inom sitt terapiområde och ha både nationell och internationell inblick. Expertråden granskar tillgänglig dokumentation om läkemedel och gör oberoende utvärderingar. Expertråden medverkar vid upphandling av rekvisitionsläkemedel till slutenvården enligt lagen om offentlig upphandling och är ett stöd till Upphandlingsavdelningen inom Stockholms läns landsting (9). Varje expertråd består av specialistläkare inom respektive terapiområde verksamma inom slutenvård, primärvård, klinisk farmakologi samt apotekare. Expertråden har en bred kompetens med stor klinisk, vetenskaplig, farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk och farmacevtisk kompetens inom terapiområdet. Stockholms läns läkemedelskommittés uppdrag enligt instruktion fastställd av HSN 2011-12-20: Utarbeta rekommendationer för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning Kloka Listan samt policies och rekommendationer för introduktion och uppföljning av nya läkemedel. Initiera och kommentera förslag till landstingets policy och strategi i läkemedelsfrågor såsom läkemedelsinformation, läkemedelsuppföljning, säker läkemedelshantering, läkemedelsekonomi, läkemedelsbiverkningar inklusive läkemedelsmissbruk, läkemedels miljöeffekter och kliniska prövningar. Sida 14
Stödja sjukvårdens ledningar med kompetens, omvärldskunnande och vetenskapligt kunnande i läkemedelsfrågor och enligt SLL:s behov medverka i nationella samarbeten inom läkemedelsområdet. Stimulera utveckling av uppföljning och kvalitetsarbete kring läkemedel, inklusive logistikfrågor. Stödja förskrivare, verksamhetschefer, beställarorganisationen och andra beslutsfattare med kunskap för att analysera och hantera frågeställningar kring läkemedelsanvändning och patientsäkerhet. Medverka till att läkemedelsfrågor integreras i styrning och uppföljning av landstingets verksamhet, inklusive prioriteringar inom vården. Verka för att läkemedelsaspekter belyses inom vårdprogram och behandlingsriktlinjer framtagna inom landstinget och inom relevanta områden som inte hanteras inom vårdprogram genom att ta fram särskilda behandlingsriktlinjer för läkemedel. Främja utveckling och användning av verktyg, inklusive farmakologiska process- och beslutsstöd, som stödjer klok och säker läkemedelsanvändning. Tillsammans med Stockholms medicinska råd och dess specialitetsråd fortlöpande bevaka utvecklingen inom respektive expertområde, nya trender, behandlingsstrategier, patientsäkerhetsaspekter, omvärldshändelser i Sverige och internationellt. Verka för kommunikation av ny kunskap. Medverka i implementering av Stockholms läns landstings läkemedelsstrategi. Föreslå kvalitetsindikatorer för god läkemedelsanvändning. Verka för uppföljning av läkemedelsbehandling via kvalitetsregister. Verka för hög kvalitet i forskning och utveckling kring läkemedel. Medverka till att tydliggöra alternativa behandlingar till läkemedel, som t ex förändrade levnadsvanor. Samverka med berörda myndigheter, universitet och högskolor samt med övriga läkemedelskommittéer. Stödja avdelningen Upphandling inom Stockholms läns landsting vid upphandling av läkemedel för rekvisition enligt Lag (1992:1528) om offentlig upphandling (9) Sida 15
De 21 expertråden inom Stockholms läns läkemedelskommitté erhåller årligen cirka 3,4 miljoner kronor i stöd för sin verksamhet från avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin. Ordförande erhåller ett mindre arvode och de 21 expertråden i relation till sin aktivitet inom respektive expertområde. Andra ledamöter i expertråden eller i Stockholms läns läkemedelskommitté erhåller ingen ersättning, medverkan sker inom ramen för överenskommelsen om offentligt finansierad stöd till sakkunnigstrukturen inom SLL. Figur 4. Sammansättningen av Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd: 1. Allmänmedicin 11. Medicinska njursjukdomar 2. Analgetika och reumatologiska 12. Neurologiska sjukdomar sjukdomar 13. Obstetrik och gynekologi 3. Anestetika, vätsketerapi och 14. Onkologiska och hematologiska nutrition sjukdomar 4. Endokrinologiska och metabola 15. Plasmaprodukter och vissa sjukdomar antitrombotiska läkemedel 5. Gastroenterologiska sjukdomar 16. Psykiatriska sjukdomar 6. Geriatriska sjukdomar 17. Radiologiska läkemedel 7. Hjärt- kärlsjukdomar 18. Särläkemedel 8. Hudsjukdomar 19. Urologi 9. Infektionssjukdomar 20. Vaccinationer 10. Luftvägs- och allergisjukdomar 21. Ögonsjukdomar Sida 16
Implementering av kunskap i vården För att nå resultat med fortbildning och optimal patientsäkerhet är det av stor vikt att den kunskap som tas fram, också når ut till användarna och förskrivarna i landstinget. Sedan många år finns inom Stockholms läns landsting en väl utvecklad fortbildningsorganisation, som i enlighet med de studier som gjorts inom området, verkar för att på ett evidensbaserat sätt sprida och implementera landstingets budskap. Detta omfattar såväl personliga möten med förskrivarna, kurser och större seminarier som framtagande av skriftligt material och lathundar. Varje år genomförs mellan 750-800 fortbildningstillfällen som når cirka 18 000 deltagare. Verksamheten sker i enlighet med den uppföljning av läkemedelskommittéernas arbete som Socialstyrelsen gjort 2004 (10); "Läkemedelsförskrivningen har blivit säkrare och mer kostnadseffektiv på flera punkter sedan lagen om läkemedelskommittéer trädde i kraft 1997. Det är möjligt att detta också har bidragit till att läkemedelskostnaderna ökat långsammare de senaste åren. Kommittéernas insatser kan få ännu större genomslag om samarbetet mellan dem stärks och verksamheten koncentreras på utbildning om och implementering av rekommendationer och riktlinjer." Forskning - en av grundstenarna i kunskapsstyrning Forskning är en viktig del i kunskapsstyrning. Det finns ett regionalt ALF avtal mellan SLL och Karolinska Institutet (KI) (LS0708-0809) om samarbete kring utbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. I avtalet står att: Målet för samarbetet är att förbättra människors hälsa genom ett gemensamt ansvarstagande för kunskapsbildningen i hälso- och sjukvården. Detta stöds genom att goda förutsättningar skapas för att bygga en väl integrerad infrastruktur för forskning, utveckling och utbildning. Patientnyttan skall vara vägledande för såväl kliniskt inriktad medicinsk forskning som utbildning och utvecklingsarbete. Samarbetet mellan KI och SLL utgår från den gemensamma visionen att förbättra människors hälsa genom att; den kliniskt inriktade medicinska forskningen ska ha en tydlig koppling till hälso- och sjukvårdens behov, ett vetenskapligt synsätt ska genomsyra vården på alla nivåer, och tiden för överföring av vetenskapliga rön till klinisk praxis ska kortas avsevärt. Medverkan från KI i olika delar av sakkunnigstrukturen är därför viktig och såväl läkemedelsfrågan som så många andra frågor är en del av en bred samverkan mellan SLL och KI och utvecklas med den utgångspunkten. Den breda kontaktytan mot KI som etablerats inom sakkunnigstrukturen bör även framöver vårdas och utnyttjas i den fortsatta utvecklingen. Sida 17
Utvecklingen av kunskapsstyrning i Stockholms läns landsting från 2008 till 2012 Det har sedan en längre tid tillbaka funnits flera verksamheter inom Stockholms läns landsting som arbetar på olika sätt för att verka för kunskapsutveckling. Tidigare undersökningar har visat att arbetet i dessa verksamheter i hög utsträckning bedrivits inom separata spår eller stuprör, utan tydlig koppling till befintliga ledningssystem och övergripande mål och uppföljning, och framförallt utan en gemensam övergripande samordning av uppdrag och aktiviteter. Dessa utredningar har påvisat möjligheter till effektiviseringar i landstingets kunskapsstyrning, däribland den översyn av Läkemedelscentrum som gjordes av revisionsbyrån McKinsey och Company våren 2008. Slutsatsen var att kostnaderna för läkemedelsarbetet per capita var dubbelt så högt inom Stockholms läns landsting jämfört med övriga landsting. Trots denna stora satsning hade SLL endast en genomsnittlig kvalitet på läkemedelsrelaterade utfallsmått (11). Analyser angav att det inte finns någon motsättning mellan goda resultat och låg kostnad utan snarare visar de på att det finns en samvariation mellan bättre medicinska resultat och lägre kostnader. Vidare att det inte är någon motsättning mellan hög produktivitet och goda medicinska resultat (12). McKinsey och Company menade att om man åtgärdade de identifierade förbättringsområdena kunde organisationen och arbetssättet till stora delar lämpa sig väl inom flera områden än läkemedel där gemensamma beslutstöd/kunskapsstöd kan effektivisera vården genom kunskapsstyrning. Mot denna bakgrund beslutade Landstingsstyrelsen i december 2009 att skapa en gemensam läkemedelskommitté för hela Stockholms län. De tidigare sex läkemedelskommittéerna blev en landstingsövergripande läkemedelskommitté för Stockholms län. Den lokala förankringen stärktes genom att ordföranden vid sjukhusens läkemedelsråd kom att ingå i den centrala läkemedelskommittén. Vidare beslutade Landstingsstyrelsen att slå samman sakkunnigstrukturerna för läkemedel respektive övrig vård och behandling. Dessa förändringar har gjort att arbetet med Kloka Listan har förstärks då det skett en koncentration av resurser, starkare lokal förankring och tydligare koppling till såväl övrig sjukvårdsutveckling som landstingets styr- och ledningssystem. Genom att sammanföra SLK och dess expertråd med SMR och specialitetsråden i en och samma kunskapsorganisation uppnås bättre samordnad styrning avseende läkemedel i klinisk praxis. Detta innebär att SLL redan 2009 beslöt genomföra de förändringar för bättre samordnad kunskapsstyrning som 2012 föreslås i den så kallade vård- och omsorgsutredningen utredningen Gör det enklare! (13). Landstingsstyrelsen beslutade 2009 att ge landstingsdirektören i uppdrag att utveckla organisationen för kunskapsstyrning, vilket ledde till tillskapandet av Medicinskt Kunskapscentrum (MKC) som bestod av de ihopslagna avdelningarna Läkemedelscentrum och Stöd till kunskapsstyrning tillika med de två sakkunnigstrukturerna. Skapandet av MKC syftade till att öka kvaliteten och verkningsfullt stödja produktion och landstingsledning i arbetet med att ge Sida 18
invånarna i Stockholms län en god och säker vård. MKC:s uppdrag var att stödja landstingets utvecklingsarbete och kunskapsstyrning och ansvara för att stödja all landstingsfinansierad vård så att den fungerade på ett effektivt sätt med hög kvalitet genom att förse vården med evidensbaserade riktlinjer, behandlingsrekommendationer och användarvänliga e-tjänster utifrån aktuellt kunskapsläge. Liknande förändringar har också gjorts i flera andra landsting, bland annat i Västra Götaland och Skåne som ett led i deras utvecklingsarbete (14). Vid årsskiftet 2010-11 överfördes MKC från Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) till Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSNf). Syftet var att ytterligare förbättra och effektivisera kunskapsstyrningen av vården inom SLL genom att i högre utsträckning samla och samordna beställare och ansvariga för den långsiktiga sjukvårdsplaneringen inom HSNf. I juni 2011 inrättades den nya avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin av de två enheterna Medicinsk fortbildning och Medicinsk kunskapsproduktion. I samband med organisationsöversynen tydliggjordes kunskapsstyrning och evidensbaserad vård som de viktigaste uppgifterna för avdelningen. Vissa ITfrågor, e-hälsofrågor, förvaltning av tekniskt stöd för kunskapsstyrning (exempelvis databasen för läkemedelsinteraktioner, SFINX), analys av läkemedelsanvändning flyttades från MKC till andra avdelningar inom HSF i samband med den interna omorganisationen inom HSF under 2011. Framåtblick Hälso- och sjukvården inom SLL står inför stora utmaningar de kommande åren, med en snabbt växande och samtidigt åldrande befolkning, i kombination med ökade medicinska möjligheter och allmänhetens förväntningar och krav vilka kommer att vara starkt kostnadsdrivande. Detta är frågor som adresseras i Framtidsplan för hälso- och sjukvården, Slutgiltig budget för 2012 och planering 2013-2014 och majoritetens budgetunderlag En framtidsbudget för ett växande Stockholms län. Mål och budget 2013 och plan för åren 2014-2015 (se referenslista för länkar). Det är tydligt från dessa dokument att frågor om kunskapsstyrning och evidensbaserad vård blir allt mer aktuella, att nya effektiva men ibland kostsamma metoder eller läkemedel kommer att föras in i vården och att nya vetenskapliga genombrott kommer att kräva ställningstaganden. Lika viktigt kommer det vara att utrangera terapier som har sämre effektivitet. Vidare att högre grad än tidigare se till att följsamhet till nationellt och regionalt framtagna vård- och behandlingsprogram förbättras. En med vetenskaplig evidens underbyggd satsning på prevention av stora folksjukdomar kommer att vara särskilt viktig, inte bara för att minska ohälsa utan också för att minska kostnadsökningen. Sida 19
En ökad mångfald bland vårdproducenter ställer nya krav på kontakt och samverkan och kunskapsstöd inom och mellan specialiteter oberoende av ägarform. Patienterna inom SLL ska möta vården i hela och smidiga vårdflöden. Detta även om olika aktörer har ansvar för olika delar i kedjan vilka ska baseras på tydliga, och med vetenskaplig evidens framtagna riktlinjer som finns att tillgå och som kan följas för en kostnadseffektiv och bästa behandling. Inför dessa utmaningar har sakkunnigstrukturen och det evidensbaserade kunskapsstödet en central roll. Sida 20
Referenser 1. Utredningsdirektiv- Socialstyrelsens strategier för kunskapsstyrning, november 2008 2. Strategier och ledningsredskap för framgångsrik hälso- och sjukvård, Calltorp J. och Maathz G i samarbete med LIF, 2009. http://np.netpublicator.com/netpublication/n24707418 3. Nationella samverkansgruppen. Länk: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/tataresamarbet emellannationellamyndigheter,sklochhalso-ochsjukvardsregionerna 4. Jävspolicy för läkemedelskommittéorganisationen i Stockholms läns landsting (SLL) http://www.janusinfo.se/global/slk/javspolicy_slk_2011_2.pdf 5. Jävsdeklaration http://www.janusinfo.se/global/slk/javspolicy_slk_2011_2.pdf. Bilaga 2 6. Stockholms Medicinska Råd, Årsrapport 2011 http://www.produktionssamordning.se/pagefiles/2669/%c3%85rsrapport _SMR_2011_webb.pdf 7. Svensk författningssamling. Lagen om läkemedelskommittéer 1996:1157 8. Tjänsteutlåtande HSN 1111-1454 Instruktion för Stockholms läns läkemedelskommitté 9. Lag (1992:1528) om offentlig upphandling 10. En uppföljning av läkemedelskommittéernas arbete. Hur påverkas läkemedelsanvändningen? Socialstyrelsen 2004 11. Tjänsteutlåtande LS 0812-1179 Utveckling av kunskapsstyrning i Stockholms läns landsting, inklusive sakkunnigstruktur och läkemedelskommitté 12. Att analysera sjukvårdens kvalitet och effektivitet en metodstudie baserad på Öppna jämförelser. Sveriges kommuner och landsting. Dec 2008 Sida 21
13. Socialdepartementet. Gör det enklare! Slutbetänkande. Statens vård- och omsorgsutredning. Statens offentliga utredningar (SOU) 2012:33 14. Mot en effektivare kunskapsstyrning - kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården Socialstyrelsen. Nov. 2009 Övriga referenser Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) ALF avtal mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet (LS 0708-0809) http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=7121&a=14484&l=sv Framtidsplan för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Stockholms läns landsting http://www.intranat.sll.se/global/hsn/dokument/abetsomraden/framtidspl aner%20framtidens%20h- %20o%20s/Framtidsplan%20f%c3%b6r%20h%c3%a4lso- %20och%20sjukv%c3%a5rden.pdf Slutgiltig budget för 2012 och planering 2013-2014. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Stockholms läns landsting. http://www.intranat.sll.se/global/hsn/dokument/nyheter%20och%20aktuell t/toppnyhet/budget/p%203%20slutlig%20budget%202012%20och%20planer ing%202013%20-%202014%20ink%20bilagor.pdf En framtidsbudget för ett växande Stockholms län. Mål och budget 2013 och plan för åren 2014-2015. Stockholms läns landsting. http://sll.se/handlingar/landstingsfullmäktige/2012/2012-06-12-13/alliansens%20budgetförslag%20120528.pdf Sida 22
Bilageförteckning Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Verksamhetsbeskrivning och verksamhetsplan för 2012. Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen). Förteckning över spesak, vårdsak och spesam fördelade i specialitetsråden. Beskrivning av Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden samt SMR och dess specialitetsråd och HTA. Powerpoint presentation 2012 Sida 23