Myeloproliferativa neoplasier (MPN)

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Myeloproliferativa neoplasier (MPN) Nationell rapport Diagnosår 2008 2014 Juni 2016

Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2016-06-21 Slutversion Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Rapporten publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se. Nationell kvalitetsregisterrapport för MPN-registret. Juni 2016

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 4 2. MPN-registret... 4 2.1 Organisation... 5 2.2 Styrgruppen för Nationella MPN-registret... 6 2.3 Förkortningar... 7 2.4 Inklusionskriterier... 8 2.5 Täckningsgrad... 8 2.6 Registerrapportens omfattning och tidsperiod... 8 3. Registrerade fall av MPN... 10 3.1 Registrerade fall av MPN i regionerna... 11 3.2 Fördelning av MPN-diagnoser i regionerna... 12 4. Tidigare myeloproliferativ sjukdom... 13 5. Köns- och åldersfördelning för MPN... 14 5.1 Könsfördelning... 14 5.2 Ålder vid diagnos... 15 6. Diagnostik... 16 6.1 Underlag för diagnos... 16 6.2 Blodvärden vid diagnos... 17 6.3 Erytropoetin vid diagnos... 19 6.4 Genetiska undersökningar vid diagnostillfället... 20 6.5 JAK2 V617F mutationsanalys... 21 7. Genomgångna hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos... 22 7.1 Tromboemboliska komplikationer... 23 7.2 Hemorragiska komplikationer... 24 8. Behandling... 25 8.1 Planerad behandling... 25 8.2 Transplantationsutredning... 27 Appendix... 28 MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 3

1. SAMMANFATTNING Täckningsgraden, baserat på klinikernas rapportering av fall anmälda via patolog, ligger på drygt 94 % under 7-årsperioden. Detta får anses vara en acceptabel nivå för hela perioden, dock är täckningsgraden för 2014, 83 %. Den ojämna täckningsgraden gör att säker incidens inte kan redovisas för hela perioden 2008 2014. Vi har valt att beräkna nya fall av MPN per 100 000 invånare och år baserat på inrapporterande fall till det Nationella MPN-registret på de år och från de regioner där täckningsgraden överstigit 90 %. Det kan inte uteslutas att det föreligger en underrapportering, eftersom histopatologi eller cytologi inte görs i alla fall och det då inte sker någon rapportering från patolog. Vi har inga data som kan förklara de stora skillnaderna i antalet inrapporterande MPN-fall mellan sjukhus av jämförbar storlek (se Appendix) och mellan olika regioner. Det förefaller troligt att åtminstone en del av skillnaderna beror på regionala utredningstraditioner, det vill säga, olikheter i användandet av histopatologi och cytologi. MPN-diagnos ställs med hjälp av kriterier utarbetade av WHO 2008 (1). När det gäller diagnostiska kriterier för PV ses en oväntad stor andel patienter som inte har förhöjd Hb-nivå, cirka 28 %. Detta behöver inte betyda att diagnosen inte är korrekt, i många fall kan förklaringen vara att behandling med venesectio påbörjats innan rapportören definierat diagnos och att det inrapporterade Hb- värdet är från diagnosdatum och således inte avspeglar högstanivå. Hb och EVF kriterierna för PV-diagnos har också sänkts i WHOs revision 2016 (2). I Nordic Guidelines (3) har EPO en stor roll i screeningprocessen av patienter med höga blodvärden, subnormalt EPO ingår även i minor criteria i WHO-kriterierna. Anmärkningsvärt är att endast 75 % av PV- patienterna har ett subnormalt EPO vid diagnos. Val av EPO- metod för analys kan spela roll, då olika metoder har olika säkerhet i det låga intervallet. Frekvensen av JAK2 V617F mutation förefaller rimlig och överensstämmande med vad andra stora centra kommer fram till. Även andelen fall där mutationsanalys är utförd är god. När det gäller rapporterad planerad behandling framkommer också att följsamheten till Nordic Guidelines inte är optimal. Ungefär 67 % av PV-patienterna anges ha eller planeras för ASA eller annan trombosprofylax. Andelen högrisk PV patienter där planering för cytoreduktiv behandling registrerats är 55 %. För högrisk ET är andelen där cytoreduktiv behandling planeras 83,3 %. Här kan föreligga fel i registrering, där patienter som redan behandlas med proppförebyggande medel inte anges och där patienter som kort efter diagnos behandlas med proppförebyggande/cytoreduktiva medel. Bättre klarhet i denna fråga skall rimligen kunna ges när den första 3-års uppföljningen är sammanställd. Andelen MPN-patienter som haft vaskulära komplikationer innan diagnos är 34 %. Majoriteten av dessa är tromboemboliska. Tyvärr har vi under denna rapportperiod inte någon angivelse om när denna komplikation inträffade, i förhållande till diagnostid. Denna uppgift kommer nu att införas i anmälningsblanketten. Referenser 1. Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia. 2008;22:14-22. 2. Arber, D. A., et al. 2016. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood, 127, 2391-405. 3. Nordic guidelines on the diagnosis and treatment of patients with Myeloproliferative Neoplasms. www.sfhem.se/riktlinjer. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 4

2. MPN-REGISTRET 2.1 Organisation Det svenska registret för myeloproliferativa neoplasier (MPN)startade 1 januari, 2008 efter beslut av de svenska representanterna i Nordic MPN Study Group. Registret är ett nationellt kvalitetsregister som ingår i blodcancerregistret. Det nationella MPN-registret omfattar polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros, kronisk neutrofil leukemi samt kronisk eosinofil leukemi/ hypereosinofilt syndrom. Sedan 20 maj 2008 är registret webbaserat och ingår i INCA-plattformen (www.incanet.se). Huvuddelen av all registrering sker nu digitalt men möjlighet finns fortfarande för pappersregistrering för enheter med endast enstaka fall av MPN. MPN-registrets huvudsakliga syften är följande: Att komplettera sedvanlig cancerregistrering med specifika data som kan förbättra korrekt diagnostik av MPN och ge bättre uppfattning av nationell incidens. Att kartlägga underlaget för diagnostik av MPN i Sverige. Att ha en nationell databas som underlag vid planering av kliniska studier gällande undergrupper av MPN. Utvärdera följsamheten till de Nordiska MPN Guidelines. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 5

2.2 Styrgruppen för Nationella MPN-registret Registerhållare BJÖRN ANDREASSON, Hematologsektionen, Specialistmedicin, NU-sjukvården, Uddevalla Norra regionen MARIA LILJEHOLM, Hematolog, Medicinkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Uppsala Örebroregionen ERIK AHLSTRAND, Hematolog, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Stockholm Gotlandregionen MALIN HULTCRANTZ, Hematolog, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Sydöstra regionen MARIE LINDGREN, Hematolog, Hematologsektionen, Medicinkliniken, Länssjukhuset i Kalmar Västra regionen BJÖRN ANDREASSON, Hematolog, Hematologsektionen, Specialistmedicin, NU-sjukvården, Uddevalla Södra regionen STEFAN SCHEDING, Hematolog, Verksamhetsområde Hematologi, Universitetssjukhuset, Lund Stödteam från Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland Mona Ridderheim, verksamhetsutvecklare Marie Abrahamsson, utvecklingssjuksköterska Maria Grünewald, statistiker Marie Lindquist, registerproduktägare Ann-Sofi Oddestad, vårdprogramsekreterare Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland samordnar insamling av data i MPN-registret. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 6

2.3 Förkortningar AML MPN PV ET PMF MF PPVMF PETMF MPN UNS KNL KEL TIA DVT Akut myeloisk leukemi Myeloproliferativ neoplasi Polycytemia vera Essentiell trombocytemi Primär myelofibros PMF och myelofibros sekundär till annan MPN Post-polycytemia vera myelofibros Post-essentiell trombocytemi myelofibros Ospecificerad myeloproliferativ neoplasi Kronisk neutrofil leukemi Kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom Transitorisk ischemisk attack Djup ventrombos MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 7

2.4 Inklusionskriterier Det Nationella MPN-registret avser att omfatta alla patienter med MPN, diagnostiserade i Sverige, sedan 1 januari 2008. Patienter i alla åldrar, även de <18 år, rapporteras till registret. MPN-registret omfattar polycytemia vera (PV), essentiell trombocytemi (ET), myelofibros (MF), kronisk neutrofil leukemi (KNL) samt kronisk eosinofil leukemi/hypereosinofilt syndrom (KEL). Entiteten MPN UNS är definierad av WHO och motsvarar MPN som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika MPN-entiteterna. Patienter som tidigare registrerats som PV, ET eller MPN UNS kommer endast att registreras på nytt vid transformation till MF, det vill säga, post-polycytemia vera myelofibros (PPVMF) och post-essentiell trombocytemi myelofibros (PETMF) betraktas som en ny diagnos i MPNregistret. Transformation till akut myeloisk leukemi (AML) skall registreras i leukemidelen i Blodcancerregistret. 2.5 Täckningsgrad För att ett sjukdomsfall ska registreras i cancerregistret och ingå i Nationella MPN-registret krävs anmälan av ansvarig kliniker. För patienter där diagnos ställs vid en patologiundersökning skickas också canceranmälan från patolog. Täckningsgraden utgör andelen inkomna anmälningar från ansvariga kliniker av alla de anmälningar som skickats in av patolog. För MPN kan i vissa fall diagnos ställas utan undersökning av patolog och det finns därför en viss risk för underrapportering av MPN-fall. Ambitionen är därför att förmå alla kliniker som sköter MPNpatienter att själva skicka anmälan till Blodcancerregistret vid diagnos. Tabell 1. Täckningsgrad per diagnosår*. Region Sthlm Uppsala Sydöstra Södra Västra Norra Riket Gotland Örebro 2008 98 93 100 92 100 97 97 2009 99 98 100 98 99 93 98 2010 96 96 100 99 100 100 97 2011 96 100 100 91 99 86 98 2012 97 97 100 93 99 92 97 2013 90 93 100 64 100 94 92 2014 87 71 94 59 100 76 83 *Andel inkomna anmälningar från ansvariga kliniker av de anmälningar som skickats till patolog. Datauttag november 2015. 2.6 Registerrapportens omfattning och tidsperiod I redovisning av data har år 2008 2014 slagits ihop när inte annat anges. I rapporten återges data från Nationella MPN-registret och inte från cancerregistret. Anmälan till cancerregistret är en skyldighet enligt gällande föreskrift från Socialstyrelsen (SOSFS 2006:15). Uppgifterna till cancerregistret är bland annat diagnosdatum, diagnos och diagnosmetod. Då det finns ett kvalitetsregister är dessa uppgifter införda i kvalitetsregistret och MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 8

överförs sedan till Socialstyrelsens cancerregister via RCC. En komplett anmälan till cancerregistret utgörs av en anmälan från kliniker samt diagnostiserande laboratorium i de fall en sådan diagnosgrund föreligger. Samtliga vårdgivare har anmälningsskyldighet till cancerregistret vid nyupptäckta tumörer och tumörliknande tillstånd. Antalet anmälningar kan skilja sig åt då en patient kan vara anmäld till cancerregistret men inte till kvalitetsregistret. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 9

3. REGISTRERADE FALL AV MPN Tabell 2. Antal fall i Nationella MPN-registret. Region Sthlm Gotland Uppsala Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket 2008 97 61 58 49 107 34 406 2009 140 75 62 56 112 38 483 2010 117 67 61 69 141 51 506 2011 105 90 66 59 106 43 469 2012 144 59 59 67 138 33 500 2013 107 84 54 32 115 33 425 2014 108 81 63 44 105 37 438 Totalt 818 517 423 376 824 269 3227 Inrapportering ligger i medeltal kring 450 fall per år för landet. De årsvisa variationerna är små och nedgången under 2013 och 2014 kan förklaras av den lägre täckningsgraden. Tabell 3. Antal fall per diagnos och diagnosår, redovisat per 100 000 invånare. Diagnosår 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 PV 1,65 1,76 1,73 1,91 1,82 1,45 1,43 ET 1,72 1,76 2,05 1,88 2,21 1,94 2,20 MF 0,45 0,89 0,84 0,66 0,74 0,62 0,48 MPN UNS 0,53 0,75 0,71 0,47 0,44 0,36 0,37 Antalet anmälda fall per 100 000 invånare (ej åldersjusterade) och år av PV och ET har legat relativt konstant under de sju aktuella åren. Variationerna, från år till år, är något större för MF. Tendensen till ökning under de första undersökningsåren skulle kunna förklaras med den nya WHO-klassifikationen, där begreppet pre-fibrotisk MF infördes. Andelen patienter med diagnosen MPN UNS har tenderat att minska, vilket förhoppningsvis avspeglar en ökad noggrannhet i diagnosställandet. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 10

Tabell 4. Diagnosfördelning per diagnosår. Totalantal per år, med procentandel av samtliga MPN inom parentes, är angivet. PV 153 (37,7) ET 159 (39,2) MF 42 (10,3) MPN UNS Diagnosår 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total 49 (12,1) KEL 3 (0,7) KNL 0 (0,0) 164 (34,0) 164 (34,0) 83 (17,2) 70 (14,5) 2 (0,4) 0 (0,0) 163 (32,2) 193 (38,1) 79 (15,6) 67 (13,2) 3 (0,6) 1 (0,2) 181 (38,6) 178 (38,0) 63 (13,4) 45 (9,6) 2 (0,4) 0 (0,0) 174 (34,8) 211 (42,2) 71 (14,2) 42 (8,4) 2 (0,4) 0 (0,0) 140 (32,9) 187 (44,0) 60 (14,1) 35 (8,2) 2 (0,5) 1 (0,2) 139 (31,7) 214 (48,9) 47 (10,7) 36 (8,2) 2 (0,5) 0 (0,0) 1114 (34,5) 1306 (40,5) 445 (13,8) 344 (10,7) 16 (0,5) 2 (0,1) Total 406 483 506 469 500 425 438 3227 3.1 Registrerade fall av MPN i regionerna Tabell 5. Antal fall per diagnos och region, redovisat per 100 000 invånare, 2008 2014*. Diagnos Sthlm Gotland Uppsala Örebro Region Sydöstra Södra Västra Norra Riket PV 2,05 1,12 2,44 1,19 2,34 1,62 1,80 ET 2,22 1,35 2,44 1,30 2,76 1,64 1,99 MF 0,95 0,50 0,58 0,50 1,03 0,43 0,71 MPN UNS 0,53 0,73 0,51 0,55 0,47 0,57 0,56 MPN totalt 5,74 3,70 5,97 3,54 6,60 4,26 5,06 *Antal anmälda fall per 100 000 invånare är beräknade över de år de enskilda regionerna har täckningsgrad >90 % (se tabell 1 för täckningsgrader). Med tanke på att täckningsgrad varierar stort mellan olika regioner (tabell 1) har de fall som använts för antal rapporterade fall per 100 000 invånare och år enbart inkluderat de år där täckningsgraden varit över 90 %. Antalet rapporterade MPN-fall är högst i Sydöstra regionen, Västra och Stockholm-Gotlandregionen och lägst i Södra regionen och Uppsala- Örebroregionen. Utifrån tillgängliga uppgifter kan det inte säkert avgöras om detta indikerar att det finns regionala skillnader i incidens i Sverige eller om variationerna visar olika grad av rapportering. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 11

3.2 Fördelning av MPN-diagnoser i regionerna Andelen patienter rapporterade för de olika MPN-entiteterna varierar en del mellan regionerna. Störst variationer förekommer i grupperna MF och MPN UNS. Stockholm-Gotlandregionen och Västra regionen har ungefär dubbelt så stor andel MF-patienter registrerade jämfört med Norra regionen. Vad beträffar MPN UNS har Uppsala-Örebroregionen ungefär dubbelt så stor andel registrerade jämfört med Västra regionen. Figur 1. Fördelning av diagnoser i regionerna. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 12

4. TIDIGARE MYELOPROLIFERATIV SJUKDOM Av de patienter där man rapporterat att tidigare MPN föranleder rapportering av ny PV, ET eller MPN UNS ingen ny cancerdiagnos. Från tidigare MPN hade 47 patienter transformerat till MF vilket utgör 10,6 % av det totala antalet patienter med MF. Av dessa patienter var 19 PPVMF och 28 PETMF. Tid från den första MPN-diagnosen till MF-diagnos skiljer sig inte signifikant mellan PPVMF och PETMF, mediantid från diagnos till transformation var 14,5 (variationsvidd 8 34) respektive 11 (variationsvidd 0 39) år. Tabell 6. Tidigare MPN bland patienter med MF. Antal % ET 28 6,3 PV 19 4,3 Ingen tidigare MPN 398 89,4 MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 13

5. KÖNS- OCH ÅLDERSFÖRDELNING FÖR MPN 5.1 Könsfördelning Könsfördelningen är, i det närmaste, helt jämnt fördelad för patienter som registrerats med diagnoserna PV och MPN UNS. När det gäller ET ses en kvinnlig dominans med 58,6 %, jämfört med män 41,4 %. Omvänt förhållande gäller för MF, där andelen kvinnor utgör 45,4 %, jämfört med 54,6 % män. Figur 2. Könsfördelning inom varje diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 14

5.2 Ålder vid diagnos Medianåldern vid diagnos var lägst för ET med 68 år (medel 65,2). Motsvarande siffror för PV var 69 år (medel 67,8). Högst medianålder vid diagnos hade MF och MPN UNS, 72 år (medel 69,5) respektive 72 år (medel 68,8). Figur 3. Åldersfördelning per diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 15

6. DIAGNOSTIK 6.1 Underlag för diagnos I registerblanketten efterfrågas vilket underlag anmälaren haft för att ställa diagnos. Detta efterfrågas vid all canceranmälan till Socialstyrelsen och i instruktion till blanketten står att om flera grunder för diagnos finns ska den mest tillförlitliga metoden anges. Histopatologi anges som överordnad cytologi som i sin tur är överordnat annan laboratorieundersökning och klinisk undersökning. Vid MPN kan helt andra grunder än histopatologi, till exempel analys av JAK2 V617F, väga tyngst för diagnos vilket gör att informationen given av ifyllande kliniker på denna punkt bör tolkas med försiktighet. I de fall där diagnosgrund finns angivet är histopatologi använt i 92,2 % för MF, att jämföra med 79,7 % vid ET, 75,3 % vid MPN UNS och 69,8 % vid PV. Regionala skillnader förekommer, där man kan notera att sydöstra och södra regionen anger cytologi som grund för diagnos i 20,3 % respektive 17,5 % av fallen, där uppgift är angiven, och har lägre andel histopatologi som grund för diagnos jämfört med de andra regionerna. Motsvarande frekvens med cytologi som diagnosgrund är lägst i Norra regionen med 4,6 %. Tabell 7. Diagnosgrund per diagnos. PV ET MF MPN UNS Histopatologisk undersökning 49,3 53,1 66,3 57,6 56,2 50,0 Cytologisk undersökning 7,8 8,9 5,2 11,9 6,2 0,0 Annan laboratorieundersökning 12,0 2,9 0,4 6,1 6,2 0,0 KEL KNL Klinisk undersökning 1,4 1,8 0,0 0,9 6,2 0,0 Uppgift saknas 29,4 33,4 28,1 23,5 25,0 50,0 Totalt antal 100 % (n=1114) 100 % (n=1306) 100 % (n=445) 100 % (n=344) 100 % (n=16) 100 % (n=2) Tabell 8. Diagnosgrund per region. Sthlm Gotland Uppsala Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Histopatologisk undersökning 56,6 52,4 45,6 49,5 55,5 65,1 Cytologisk undersökning 8,7 7,4 14,2 13,6 4,7 3,3 Annan laboratorieundersökning 1,8 7,4 8,0 11,2 7,0 3,3 Klinisk undersökning 0,1 1,0 2,1 3,2 1,6 1,1 Uppgift saknas 32,8 31,9 30,0 22,6 31,2 27,1 Totalt antal 100 % (n=818) 100 % (n=517) 100 % (n=423) 100 % (n=376) 100 % (n=824) 100 % (n=269) MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 16

6.2 Blodvärden vid diagnos WHO-kriterierna 2008 för PV har som ett huvudkriterium hemoglobin (Hb) nivå >185 g/l för män och >165 g/l för kvinnor. 72 % av patienterna som rapporterats med PV uppfyllde detta kriterium. När det gäller kvinnor med PV hade 76 % ett Hb-värde på minst 165 g/l. Vad beträffar männen hade 68 % Hb >185 g/l. Beträffar erytrocytvolymfraktion (EVF) hade 77 % av kvinnorna 0,48 och 73 % av männen 0,52. Figur 4. Hb-värde (g/l) per diagnos och kön. Tabell 9. Klassificeringsmodell för Hb (g/l)*. Subnormalt Normalt Förhöjt Kvinnor <117 117 153 >153 Män <134 134 170 >170 *Referensvärde för Karolinska Universitetssjukhusets Kemlab använt. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 17

För ET anger WHO-kriterierna trombocytpartikelkoncentration (TPK) 450x10 9 /L som ett huvudkriterium. De inrapporterade ET patienterna uppfyllde detta huvudkriterium i hög omfattning, 96,7 % av patienterna hade trombocyter >450 x 10 9 /L. Figur 5. TPK-värde (x 10 9 /L) per diagnos. Inom alla MPN-entiteter hade en majoritet av patienterna en förhöjd leukocytpartikelkoncentration (LPK). Andelen patienter med leukocytos var högst i PV-gruppen, 71,5 % hade värden över normalgränsen. Figur 6. LPK-värde (x 10 9 /L) per diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 18

Tabell 10. Klassificeringsmodell för LPK (x 10 9 /L)*. Subnormalt Normalt Förhöjt Värde <3,5 3,5 8,8 >8,8 *Referensvärde för Karolinska Universitetssjukhusets Kemlab använt. 6.3 Erytropoetin vid diagnos Subnormalt eytropoetin (EPO) värde är ett minor kriterium för PV diagnos enligt WHO klassifikationen. Hos PV patienter där EPO-värde rapporterats hade 74,9 % av patienterna subnormalt värde, 24,6 % normalt värde och 0,6 % nivå ett värde över normalgränsen. Tabell 11. Erytropoetin-värde vid diagnos fördelat per diagnos. (Innefattar endast de patienter där EPO-värde rapporterats). Diagnos PV ET MF MPN UNS Totalt Förhöjt 0,6 3,7 41,3 16,2 7,0 Normalt 24,6 78,3 56,2 57,5 50,0 Subnormalt 74,9 18,0 2,5 26,2 43,0 100 % 100 % Totalt antal (n=537) (n=434) (samtliga siffror i tabellen avser procent) 100 % (n=121) 100 % (n=80) 100 % (n=1172) MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 19

6.4 Genetiska undersökningar vid diagnostillfället Användande av cytogenetik som led i utredningen varierade kraftigt över landet, lägst i Stockholm-Gotlandregionen och i Västra regionen. Andelen MPN-patienter som undersökts med cytogenetik är högst i Södra regionen och i Norra regionen. Högst frekvens cytogenetiska undersökningar ses vid MPN UNS och MF. Figur 7. Andel patienter med cytogenetik per diagnos och region. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 20

6.5 JAK2 V617F mutationsanalys Resultat av analys av mutation i JAK2 V617F fanns registrerade för >95 % av patienterna med PV och ET och hos närmare 90 % av patienterna med MF och MPN UNS. Högst frekvens JAK2 V617F muterade patienter sågs vid PV, där 97,4 % hade påvisad JAK2 V617F hos de patienter där provtagningsresultat registrerats. Motsvarande siffror för ET var 63,3 %, MF 56,2 % och MPN UNS 63,2 %. Andra mutationer, exempelvis i JAK2 exon 12, MPL eller calretikulin, hittades hos en liten andel patienter. Noterbart är att analyser av mutationer i calretikulin endast varit möjlig sedan 2014. Ingen mutation påvisad, i nedanstående tabell, är således i de flesta fall liktydigt med att JAK2 V617F mutation ej påvisats. Figur 8. Andel patienter med JAK2 V617F per diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 21

7. GENOMGÅNGNA HEMORRAGISKA- OCH TROMBOEMBOLISKA KOMPLIKATIONER VID DIAGNOS Uppgift om genomgångna hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos lämnades för 98 % av patienterna. Bland patienterna med nyupptäckt MPN-diagnos, där komplikation finns angiven, hade 34 % haft hemorragisk- och/eller tromboembolisk komplikation tidigare, tyvärr finns inga data på när denna komplikation inträffat i förhållande till diagnos. De hemorragiska komplikationerna var relativt få, 6 %, detta stämmer väl med tidigare publicerade svenska rapporter. Andelen patienter som haft en tromboembolisk komplikation innan MPN-diagnosen var 31 %. Figur 9. Hemorragiska- och tromboemboliska komplikationer vid diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 22

7.1 Tromboemboliska komplikationer Figur 10. Andelen patienter med tromboemboliska komplikationer (angivet i procent) av alla rapporterade MPN-patienter. Högst prevalens av genomgångna tromboemboliska komplikationer sågs hos patienter med PV och ET. Av PV- och ET-patienterna hade 15 % haft cerebral emboli/trombos eller TIA. Av patienter med MF 7 % och av de med MPN UNS hade 10 % haft motsvarande cerebrala komplikationer. 8 % hade haft hjärtinfarkt innan diagnos av PV, ET och MPN UNS, jämfört med 5 % av MF-patienterna. Andelen patienter som haft en tidigare djup ventrombos (DVT) och lungemboli var relativt jämnt fördelade mellan de olika MPN-diagnoserna, med undantag för låg frekvens av lungemboli vid MF. Andelen patienter där levernära tromboser var rapporterad var låg, lägst vid ET (2 %) och högst vid MPN UNS (5 %). MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 23

7.2 Hemorragiska komplikationer Figur 11. Andel patienter med hemorragiska komplikationer. Prevalensen av genomgångna rapporterade hemorragiska komplikationer var högst hos patienter med MPN UNS (7,6 %) och lägst hos patienter med PV (4,8 %). TPK-nivåer vid diagnos skilde sig inte påtagligt mellan patienter med eller utan blödningskomplikation innan MPN-diagnos. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 24

8. BEHANDLING 8.1 Planerad behandling Tabell 12. Behandlingskrävande patient per diagnos. Planerad behandling Diagnos PV ET MF MPN UNS Totalt Ja 97,8 92,8 78 79,9 91,1 Nej 1,8 6,8 21,8 19,2 8,5 Uppgift saknas 0,4 0,4 0,2 0,9 0,4 För 91 % av samtliga MPN-patienter har det rapporterats att någon behandling planerats. Eftersom behandlingar kan se så olika ut vid de olika diagnoserna redovisas de delvis var för sig. PV Utifrån de riskkriterier för trombossjukdom som anges i de nordiska behandlingsriktlinjerna, (se hemsida Svensk förening för Hematologi/MPN 2013 http://www.sfhem.se/riktlinjer), det vill säga, ålder över 60 år, tidigare tromboembolisk komplikation och/eller TPK >1500 x 10 9 /L, skulle 81,4 % av PV-patienterna betraktas som högrisk. Av dessa planerades cytoreduktiv behandling för 55 % av fallen och venesectio i 80,6 %. De nordiska behandlingsriktlinjerna rekommenderar behandling med acetylsalicylsyra (ASA) till alla PV-patienter, om kontraindikation inte föreligger. Enligt vad som rapporterats hade eller planerades ASA till 59,5 % av PV-patienterna. Ytterligare 7,3 % hade eller planerades för trombosprofylax av annat slag, vanligen warfarin eller klopidogrel. ET Behandlingsindikation, enligt de nordiska behandlingsriktlinjerna, för ET-patienter grundar sig på identiska högriskkriterier som vid PV, det vill säga, ålder över 60 år, genomgången tromboembolisk komplikation och/eller TPK >1500 x 10 9 /L. Av ET-patienterna uppfyllde 75,7 % minst ett av dessa kriterier. Av högriskpatienterna planerades någon form av cytoreduktiv behandling (hydroxyurea, interferon, anagrelid, busulfan eller radioaktivt fosfor) för 83,3 %. Av ET-patienterna hade eller planerades ASA-profylax för 60,3 %, ytterligare 5,4 % hade eller planerades behandling med annan trombosprofylax. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 25

MF och MPN UNS Behandling vid dessa tillstånd skiljer sig mycket beroende på sjukdomsfas. Behandlingar är redovisade i tabell 13 nedan. Tabell 13. Andel patienter per planerad behandling och diagnos*. Diagnos PV ET MF MPN UNS Totalt Cytoreduktiv behandling 50,1 67,5 49,4 50,9 57,2 Venesectio 81,9 1,5 2,5 9,3 30,4 Transfusionsterapi 0,1 0,4 16,0 6,7 3,1 Steroider 0,1 0,0 4,9 2,0 0,9 Erytropoetin 0,1 0,2 13,9 2,6 2,3 Talidomid 0,0 0,0 2,5 0,3 0,4 Acetylsalicylsyra 59,5 60,3 30,1 32,3 52,8 Annan antikoagulantia 7,3 5,4 3,1 4,7 5,7 Annan terapi 5,0 3,2 7,0 5,5 4,6 *En patient kan få flera typer av behandling och därför summeras inte kolumnerna till 100 %. Vissa terapiskillnader kan urskiljas mellan regionerna, exempelvis anges cytoreduktiv behandling planerad till 48,9 % av MPN-patienterna i Sydöstra regionen jämfört med 62,5 % i Norra regionen och i Uppsala-Örebro. Den mest slående skillnaden är dock användandet av ASA som trombosprofylax, i Uppsala-Örebroregionen och Södra regionen uppges cirka 40 % av patienterna stå på eller planeras för denna profylax, att jämföra med >60 % i Stockholm- Gotlandregionen. Tabell 14. Andel patienter per planerad behandling och region*. Region Sthlm Gotland Uppsala Örebro Sydöstra Södra Västra Norra Riket Cytoreduktiv behandling 56,5 62,5 48,9 57,2 56,6 62,5 57,0 Venesectio 31,3 29,0 32,9 34,6 28,9 23,4 30,2 Transfusionsterapi 2,1 3,5 3,1 3,2 3,8 4,1 3,2 Steroider 0,6 1,5 0,9 1,3 2,3 0,4 1,3 Erytropoetin 2,7 3,3 0,7 3,7 1,0 4,1 2,3 Talidomid 0,1 0,2 0,0 0,5 1,0 0,0 0,4 Acetylsalicylsyra 63 39,1 50,6 41 58,1 48,7 52,5 Annan antikoagulantia 7,3 5,4 3,1 4,7 6,2 0,0 5,7 Annan terapi 6,7 5,6 5,2 4,3 2,3 3,3 4,6 *En patient kan få flera typer av behandling varför kolumnerna inte summeras till 100 %. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 26

8.2 Transplantationsutredning Fyrtiofem patienter bedömdes vara aktuella för transplantationsutredning, av dessa hade 35 MF, 3 ET, 2 PV samt 5 MPN UNS. MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 27

APPENDIX Tabell 15. Antal anmälda fall 2008 2014 per sjukhus. Antal fall Karolinska universitetssjukhuset, Solna 258 Sahlgrenska universitetssjukhuset 226 Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge 203 Södersjukhuset 199 Uddevalla Sjukhus 177 Skånes universitetssjukhus Lund 96 Universitetssjukhuset i Linköping 95 Danderyds sjukhus 93 Centralsjukhuset i Karlstad 92 Akademiska sjukhuset, Uppsala 83 Länssjukhuset Ryhov Jönköping 77 Skaraborgs sjukhus Skövde 74 Vrinnevisjukhuset Norrköping 70 Helsingborgs lasarett 68 Södra Älvsborgs sjukhus Borås 66 Universitetssjukhuset Örebro 62 Falu lasarett 58 Sundsvalls sjukhus 54 Norrlands universitetssjukhus 52 Blekingesjukhuset Karlskrona 48 Sunderby sjukhus Luleå 48 Alingsås lasarett 47 Kungälvs sjukhus 46 Hallands sjukhus Halmstad 45 Östra sjukhuset 44 Skaraborgs sjukhus Lidköping 43 Gävle sjukhus 41 Nyköpings lasarett 41 Skånes universitetssjukhus Malmö 41 Länssjukhuset i Kalmar 40 Hallands sjukhus Varberg 39 Värnamo sjukhus 38 Visby lasarett 36 Skellefteå lasarett 34 MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 28

Antal fall Hallands sjukhus Kungsbacka 32 Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö 31 Capio S:t Görans sjukhus AB 28 Lasarettet Motala 27 Piteå älvdals sjukhus 25 Oskarshamns sjukhus 24 Ängelholms sjukhus 23 Hudiksvalls sjukhus 22 Arvika sjukhus 20 Västerviks sjukhus 19 Centralsjukhuset i Kristianstad 18 Mälarsjukhuset Eskilstuna 17 Växjö lasarett 17 Örnsköldsviks sjukhus 16 Västmanlands sjukhus Västerås 15 Sjukhuset i Bollnäs 14 Mölndals sjukhus 14 Lycksele lasarett 12 Mora lasarett 12 Lindesbergs lasarett 11 Östersunds sjukhus 10 Sollefteå sjukhus 9 Blekingesjukhuset Karlshamn 7 Västmanlands sjukhus Köping 7 Kalix lasarett 6 Ljungby lasarett 5 Torsby sjukhus 5 Enhet utan INCA-rapp 3 Karlskoga lasarett 3 Lasarettet i Ystad 3 Lasarettet i Enköping 2 Kullbergska sjukhuset 1 Lasarettet Trelleborg 1 MPN Nationell årsrapport 2008 2014 Sida 29