Sammanläggning av Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus

Landstingsstyrelsens förvaltning Landstingsdirektören TJÄNSTEUTLÅTANDE 2003-12-01 Landstingsstyrelsen Sammanläggning av Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus AB ÄRENDET Förslag till sammanläggning av Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus AB. FÖRSLAG TILL BESLUT Landstingsstyrelsen föreslår landstingfullmäktige besluta att att lägga samman Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus AB fr o m den 1 januari 2004 uppdra åt landstingsstyrelsen, under förutsättning av fullmäktiges beslut, att besluta om överlåtelseavtal mellan Stockholms läns landsting och Huddinge Universitetssjukhus AB innebärande att verksamheten vid sjukhuset överförs till förvaltningsform Bilagor 1 Rapport från utredningen om nytt universitetssjukhus, 2002-11-15 2 Budgetunderlag 2004 2006, Karolinska Institutet 3 Utdrag ur Forskningsstrategi 2001 2004, Karolinska Institutet 4 Solnalaboratorierna, utdrag ur förstudie maj 2003 5 En tydligare ansvarsfördelning mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus för den högspecialiserade vården, utdrag ur den Dahlgrenska utredningen 6 Högspecialiserad vård, Skånsk Livskraft 7 Positioning the teaching hospital, Ministry of Health, Wlfare and Sport 8 Genomics and health, Leiden University Medical Center 9 Högspecialiserad vård - kartläggning och förslag, Ds 2003:56, kapitel 14

2 (8) 10 Jämförelser av sjukhusens effektivitet Etapp 2, Landstingsrevi-sorerna februari 2003 att att uppdra åt landstingsstyrelsen, under förutsättning av fullmäktiges beslut, att i övrigt till fullmäktige förbereda de övriga beslut som krävs med anledning av sammanläggningen. uppdra, under förutsättning av fullmäktiges beslut, åt stämmoombudet att på bolagsstämma rösta för att överföra verksamheten vid Huddinge Universitetssjukhus AB fr o m den 1 januari 2004. BAKGRUND I landstingsstyrelsens förslag till budget för 2004 föreslås att de två universitetssjukhusen Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus AB läggs samman till en organisation fr o m den 1 januari 2004. Sammanläggningen föreslås ske genom att Huddinge Universitetssjukhus avbolagiseras. Vid fullmäktiges budgetsammanträde 25 26 november 2003 återremitterades förslaget om sammanläggning liksom uppdragen till landstingsstyrelsen rörande överlåtelseavtal mm. FÖRVALTNINGENS FÖRSLAG Koncentration av högspecialiserad vård, forskning och utbildning I universitetssjukhusutredningens (SNUS) rapport från november 2002 (bilaga 1) angående ett nytt universitetssjukhus framhölls att det nya universitetssjukhuset måste vara väl anpassat till de förutsättningar och krav som bl.a. den medicinska och medicintekniska utvecklingen ställer. Den unika uppgiften för ett universitetssjukhus är att bedriva forskning. Den högspecialiserade vården bör lokaliseras till universitetssjukhuset dels för att den har ett nära samband med forskning och utbildning, dels för att den måste koncentreras till ett fåtal enheter av kompetensoch andra effektivitetsskäl. I utredningen framhölls att det finns funktionella och ekonomiska motiv för att det skall finnas endast ett universitetssjukhus i länet. Bl.a. talar de allt högre kostnaderna för forskningen och den högspecialiserade vården i den riktningen. I nära samverkan med Karolinska Institutet måste en resurskoncentration komma till stånd i form av en profilering mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus. Följande citat från universitetssjukhusutredningens rapport belyser utrednin-gens bedömning.

3 (8) Frågan om det skall finnas endast ett, fysiskt samlokaliserat, universitetssjukhus i länet eller om nuvarande situation med två sjukhus bör bestå har noga övervägts av utredningen. En viktig fråga i det sammanhanget är vilket befolkningsunderlag som krävs för att ett universitetssjukhus skall kunna befinna sig i fronten och vara internationellt konkurrenskraftigt. Utredningens bedömning, som har stöd från flera olika håll, är att det krävs ett underlag på minst ca 2 miljoner och i några fall väsentligt större. Det talar egentligen för att det endast bör finnas ett universitetssjukhus i Stockholms län. Enligt utredningen är dock tiden inte mogen för att ta ett sådant steg. Däremot måste i nära samverkan med Karolinska Institutet - en resurskoncentration komma till stånd i form av en profilering av de två sjukhusen. Den konkurrens mellan sjukhusen som idag kan förekomma måste ersättas med samverkan. En gemensam ledning för de två universitetssjukhusen bör övervägas. Detta innebär att Stockholms två universitetssjukhus på sikt blir endast ett (virtuellt) universitetssjukhus med två profilerade och samverkande enheter. Detta virtuella universitetssjukhus har med sin samlade kompetens, gemensamma resurser och ett befolkningsunderlag på 2 miljoner invånare stora förutsättningar att även i framtiden vara internationellt konkurrenskraftigt. Universitetssjukhusutredningens (SNUS) bedömning när det gäller den högspecialiserade vården blev att förslag borde tas fram avseende hur resurskoncentration genom profilering av och samordning mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus kan åstadkommas. Utredningen poängterade även behovet av samordning visavi Karolinska Institutet, som i flera promemorior framhållit vikten av resurskoncentration och profilering (se bilagorna 2, 3 och 4). Landstingsstyrelsen delade dessa bedömningar vid sin behandling av utredningens rapport och fortsatt arbete enligt dessa linjer är därför nu ett uppdrag till 3Sprojektet. Såväl nationellt som internationellt märks en tydlig tendens till resurskoncentration av såväl FoU som högspecialiserad vård. Redan i den s k Dahlgrenska utredningen togs frågan om ansvarsfördelning för den högspecialiserade vården mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus upp (bilaga 5). Som ytterligare svenskt exempel kan nämnas slutsatser i region Skånes strukturprojekt, Skånsk livskraft (bilaga 6). Internationellt kan nämnas slutsatser i dokument från Nederländerna (se bilagorna 7 och 8). Inom medicinsk forskning råder en hård konkurrens om kompetens och resurser. Sverige har tidigare hävdat sig väl, men under senare år har Sverige tappat i konkurrenskraft. Det är viktigt att bygga en

4 (8) struktur inom medicinsk FoU som bryter denna negativa trend och gör Stockholm nationellt och internationellt konkurrenskraftigt. Detta är i sin tur en förutsättning för ett framgångsrikt näringsliv inom biomedicin och bioteknik och därmed en viktig faktor för att skapa tillväxt i regionen. Allt talar för att vägen till framgång inom FoU är fokusering och resurskoncentration. Sammanfattningsvis bedöms en koncentration av såväl högspecialiserad vård som forskning och utveckling vara nödvändig av flera skäl. Tillräckligt stort patientunderlag måste finnas för att kompetens skall kunna upprätthållas och därmed hög kvalitet. Koncentration krävs även för att landstinget/regionen skall kunna behålla och stärka sin konkurrenskraft såväl nationellt som internationellt bl a när det gäller tillgång till forskningsmedel och andra resurser. Den högspecialiserade vården kräver stora resurser i form av personal och utrustning och är därför kostsam. Det finns därför uppenbara ekonomiska skäl som talar för en koncentration av verksamheten. Såväl FoU som högspecialiserad vård kräver en minsta kritisk massa i form av kompetens och bemanning för att uppnå hög kvalitet och kostnadseffektivitet och minska sårbarheten. Sammanläggning av sjukhusen Befintlig infrastruktur i Stockholms län med ett gammalt universitetssjukhus (KS) i anslutning till Karolinska Institutet och ett relativt modernt universitetssjukhus (HS) i anslutning till Södertörns högskola innebär att förutsättningar inte finns att skapa ett lokalmässigt sammanhållet universitetssjukhus. I stället bör ett funktionellt och ledningsmässigt sammanhållet universitetssjukhus skapas. En gemensam ledning för de båda sjukhusen är en förutsättning för att en uppdragsfördelning mellan sjukhusen skall kunna genomföras på ett strukturerat sätt. Detta gäller såväl profilområden inom forskning som inom sjukvård. Det räcker, enligt koncernledningen, inte med en samordning som bygger på ägarstyrning eller frivillig samordning universitetssjukhusen emellan. Det krävs en gemensam, operativ ledning som i dialog med ägare, professioner, fackliga organisationer, medicinsk fakultet och andra intressenter, har ansvar för att genomföra nödvändiga förändringar. En organisatorisk sammanläggning på ledningsnivå av de två sjukhusen är med andra ord en nödvändig förutsättning för att säkerställa den önskade utvecklingen. Fördelning av verksamheter mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus kan lättare genomföras och investeringar kan samordnas

5 (8) för att infogas i ett för de båda sjukhusen gemensamt framtidsperspektiv. Samtidigt kan administrativa och verksamhetsmässiga samordningsvinster uppnås. I den rapport, Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag, (Ds 2003:56), som en arbetsgrupp inom socialdepartementet nyligen lagt fram berörs frågan regionsjukhusens/universitetssjukhusens organisation (bilaga 9). Idag finns i tre av de sex sjukvårdsregionerna två större sjukhus med dominerande ställning i vården. I två av dessa är ägaren en och samma, dvs Stockholms läns landsting och region Skåne. I det tredje fallet, Uppsala Örebroregionen ägs de två sjukhusen av skilda huvudmän, Uppsala läns landsting samt Örebro läns landsting. I all dessa tre fall råder en atmosfär mellan de två sjukhusen som kännetecknas av å ena sidan komplementärt tänkande i fråga om vård och forskning, å andra sidan konkurrens om resurser och projekt. Vi är tveksamma till om denna tudelning är optimal ur både resursmässig och kvalitativ synpunkt och anser att en samordning av verksamheten bör ske. Vår uppfattning är inte att regionsjukhusen nödvändigtvis måste vara sammanhållet i en byggnad. Ett regionsjukhus kan omfatta fler enheter som också geografiskt kan vara åtskilda från varandra. Vi ser dock behovet av organisatorisk klarhet så att det finns all anledning att så långt möjligt tillse att det i varje sjukvårdsregion finns endast ett regionsjukhus. Det är koncernledningens bedömning att denna organisatoriska klarhet bäst tillgodoses genom att landstingets två universitetssjukhus får en gemensam ledning. Organisatoriskt sett är detta på överordnad nivå en föga dramatisk förändring varför den både kan och bör genomföras snabbt. En utdragen fusionsprocess ger upphov till ovisshet och skapar utrymme för positionering. Arbetet med att profilera och samordna det sammanslagna sjukhuset måste dock tillåtas ta väsentligt längre tid. Förändringar av det slaget måste vara väl underbyggda, förankrade och utformade så att de passar in i den samlade sjukvårdsstrukturen. Socialdepartementets utredning föreslår en ökad statlig styrning över den mest högspecialiserade vården, s.k. rikssjukvård. Inriktningen för rikssjukvården är ökad koncentration, vilket i realiteten innebär att sådan vård endast kommer att utföras vid ett eller två av landets regionsjukhus. Det är viktigt att Stockholm står väl rustat inför denna ökade konkurrens inom den mest högspecialiserade vården. Ett sätt att stå bättre rustat är att först koncentrera vård av denna typ inom landstinget. Ett sammanhållet universitetssjukhus underlättar denna förändring. Ett ytterligare sätt att stå bättre rustat inför kommande förändringar av rikssjukvården är närmare samverkan med landstinget i Uppsala län och Akademiska sjukhuset.

6 (8) Tillsammans täcker sjukvårdsregionerna omkring universitetssjukhusen i Stockholm och Uppsala närmare ca. 40% av landets befolkning och torde vara mycket konkurrenskraftiga åtminstone i ett nationellt perspektiv. Det är koncernledningens uppfattning att samverkan med Uppsala väsentligt underlättas genom en sammanslagning av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. Det ligger i sakens natur att samverkan mellan två sjukhus är väsentligt lättare än mellan tre. Det nya nationella ALF-avtalet stipulerar förstärkt samverkan mellan universiteten och landstingen på regional nivå. Avtalet anger också transparents och ömsesidigt förtroende på alla nivåer som framgångsfaktorer. Ett förstärkt samarbete har av såväl staten som landstingen identifierats som en framgångsfaktor för en förbättring av den kliniska forskningens situation. Avtalet medger att samtliga resurser för medicinsk forskning inom resp. organisation blir föremål för samverkan och ömsesidigt beslutsfattande. Den stora merparten av landstingets ALF-resurser och övriga FoU-resurser är och kommer under överskådlig framtid vara koncentrerade till universitetssjukhusen. Ett organisatorisk sammanhållet universitetssjukhus harmonierar med Karolinska institutets organisation och skapar betydligt bättre förutsättningar än idag för tätare samverkan. Överblicken för de samlade FoU-resurserna underlättas och förutsättningarna för gemensamma strategiska satsningar mellan landstinget och institutet förbättras. Arbetet med det sammanhållna sjukhusets inre organisation bör bedrivas i nära samverkan med institutets ledning för att underlätta samverkan på lägre nivåer inom resp. organisation. Utgångspunkten bör vara bättre organisatorisk harmoniering även på dessa nivåer. Även ekonomiska skäl talar för en sammanslagning. Redan i SNUS-utredningen angavs inriktningen att flytta ut bassjukvård. Ett starkt skäl för detta är att denna vård blir dyrare när den utförs vid universitetssjukhus med dessa sjukhus högre komplexitet och specialiseringsgrad. Detta har på senare tid även visats i en utredning initierad av landstingets revisorer (bilaga 10). Grunden för den framtida sjukvårdsstrukturen bör vara att identifiera den minimivolym bassjukvård som universitetssjukhusen behöver som stöd för den högspecialiserade vården och FoU- samt utbildningsuppdraget inom de stora folksjukdomarna. En sådan strukturomvandling underlättas avsevärt av en sammanhållen organisation, som medger att omvandlingen ses utifrån det sammanhållna sjukhusets perspektiv och inte var och ett av sjukhusen. På så sätt skapas förutsättningar för lägre volymer bassjukvård vid universitetssjukhusen och därmed lägre kostnader för landstinget. Förutom via bassjukvården så har landstinget merkostnader för vården vid våra universitetssjukhus genom att volymen högspecialiserad vård blir större än i landsting som saknar universitetssjukhus. Finns högspecialiserade resurser utnyttjas dessa lätt även för vård som skulle kunna ske vid andra sjukhus särskilt

7 (8) om volymerna av högspecialiserad vård är små. Vård av lägre specialiseringsgrad används som utfyllnad för att underhålla en minsta kritisk massa. Detta medför ökade kostnader. Genom att se över strukturen och koncentrera den högspecialiserade vården skapas förutsättningar för mindre behov av utfyllnad och överföring av sådan vård till sjukhus där den kan utföras billigare. En dylik strukturomvandling underlättas av en sammanhållen organisation där strukturförändringarna kan drivas av ledningen i nära samverkan med professionen. Driftform En sammanläggning av de två universitetssjukhusen förutsätter att de har samma driftform. Karolinska sjukhuset är för närvarande en förvaltning, vilken drivs i bolagsliknande former, medan Huddinge Universitetssjukhus är ett aktiebolag. Det är koncernledningens uppfattning att förvaltningsformen är att föredra. Förvaltningsformen är den driftsform som bäst tillgodoser det framtida universitetssjukhusets verksamhetsuppdrag såsom den beskrivits i universitetsjukhusutredningen och i landstingsstyrelsens direktiv till 3S-projektet. En gemensam driftsform åstadkoms genom att Huddinge Universitetssjukhus AB återförs till förvaltningsform genom ett överlåtelseavtal. Sjukhusets organisation och ekonomi Tillsättande av styrelse och sjukhusdirektör för det nya Karolinska Universitetssjukhuset måste ske innan årets slut. Det brådskar även med bemanning av ett antal centrala befattningshavare som stabsstöd till sjukhusdirektören liksom hur det operativa och ekonomiska ansvaret, under sjukhusdirektören, för de två enheterna i Solna respektive Huddinge skall organiseras. Förhandlingar pågår f n mellan beställare och sjukhus om vårdavtal för nästa år grundat på fullmäktiges (förväntade) budgetbeslut. Det sammanslagna sjukhuset har, enligt landstingsstyrelsens budgetförslag, ett kostnadssänkningsbeting 2004 på 100 mnkr vilket skall sättas i relation till en budgeterad omsättning på ca 10 400 mnkr. Sammanfattning En koncentration av den högspecialiserade sjukvården är nödvändig av ekonomiska skäl och för att säkra tillgången till hög kompetens. Koncentrationssträvandena stöds av de tendenser och den utveckling som kan avläsas internationellt men också av inhemska studier och bedömningar.

8 (8) De förändringar som krävs för att genomföra nödvändiga förändringar vid Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus kräver en gemensam operativ ledning. Andra potentiella medel att nå fram till profilering och samordning bedöms inte vara tillräckligt kraftfulla. Sören Olofsson