Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Folksam ömsesidig livförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring Gäller från och med den 1 januari 2003 Gruppförsäkring
2 Gruppförsäkring Kontakt med Folksam Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns i ditt försäkringsbesked, i telefonkatalogens Gula sidor eller på www.folksam.se
Gruppförsäkring 3 Innehåll Villkor gruppförsäkring......................... 5 Information................................... 5 Försäkringsgivare......................... 5 Folksams behandling av personuppgifter..... 5 Skaderegistrering......................... 5 Skatteregler.............................. 6 A. Förklaringar av viktiga begrepp................. 7 B. Gemensamma bestämmelser............... 10 Gruppavtal.............................. 10 Ikraftträdande av ny och ändrad försäkring.............................. 10 Överlåtelse............................. 10 Försäkringens omfattning................. 10 Premien................................ 10 Premiebetalning......................... 10 När försäkringen slutar gälla............... 11 Fortsättningsförsäkring................... 11 Efterskydd.............................. 11 Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam.... 12 Åtgärder för utbetalning av ersättning....... 12 C. Grupplivförsäkring......................... 13 Dödsfallskapital......................... 13 Sjukkapital ersättning vid arbetsoförmåga.. 14 Barngrupplivförsäkring................... 19 Vem är förmånstagare?................... 19 D. Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) och annan gruppolycksfallsförsäkring....... 21 E. MedlemsBarn............................ 31 Fa. Frivillig gruppsjukförsäkring................. 40 Fb. Obligatorisk gruppsjukförsäkring Fackets Sjukförsäkring................... 43 G. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet. 46 H. Fortsättningsförsäkring..................... 49 Om vi inte skulle komma överens............... 51
4 Gruppförsäkring
Gruppförsäkring 5 Villkor Gruppförsäkring Villkoren i detta häfte gäller från och med den 1 januari 2003 (föregående villkor gällde från och med den 1 januari 1998). Det innebär att försäkringsfall som inträffar från och med den 1 januari 2003 regleras utifrån villkoren i detta häfte. För försäkringarna gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet, vad som bestäms i gruppavtalet, lagen om försäkringsavtal och allmän svensk lag i övrigt. Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Bestämmelserna i villkoren gäller både för gruppmedlem och för eventuell medförsäkrad. I de fall olika regler gäller för gruppmedlem och medförsäkrad, anges detta särskilt. Försäkringsvillkoren i detta häfte gäller inte för kollektiv hemförsäkring. Information Försäkringsgivare Försäkringsgivare till grupplivförsäkring är Folksam ömsesidig livförsäkring, org nr 502006-1585. Försäkringsgivare till sjuk- och olycksfallsförsäkringar är Folksam ömsesidig sakförsäkring, org nr 502006-1619. Folksams behandling av personuppgifter Folksambolagens verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksambolag som du har avtal med. Uppgifterna används för förvaltning av ditt avtal och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten, som exempelvis premieberäkning, statistik, marknadsföring och förebyggande av skador. Uppgifterna behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler. Dina adressuppgifter och enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal hanteras i ett för Folksambolagen gemensamt kundregister för rationell administration; bland annat automatisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring. Om du upptäcker felaktigheter i registrerade uppgifter vänder du dig till kundtjänst vid ditt närmaste Folksamkontor. För utdrag ur Folksams register skriver du till: Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm. Skaderegistrering För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet, Klara Norra Kyrkogata 33, 111 22 Stockholm. När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum,
6 Gruppförsäkring skade-, organisations- och personnummer) även till registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag. Folksam äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av gruppförsäkringarna. Skatteregler Försäkringarna är i skatterättslig mening kapitalförsäkringar. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.
Förklaringar av viktiga begrepp 7 A. Förklaringar av viktiga begrepp Gruppavtal Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett år i sänder. Gruppmedlem Person som tillhör den grupp av exempelvis anställda eller föreningsmedlemmar som bestäms av gruppavtalet och som är försäkrad enligt gruppavtalet. Medförsäkrad Gruppmedlems make/registrerade partner/sambo eller barn som är försäkrade enligt gruppavtalet. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Man eller kvinna som sammanbor med den försäkrade under förutsättning att ingen av dem är gift de sammanlever under äktenskapsliknande förhållanden. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa (arbetsoförmåga eller invaliditet) försäkringen gäller. Försäkringstagare Varje försäkrad, såväl gruppmedlem som medförsäkrad, är försäkringstagare. I barngrupplivförsäkring är dock gruppmedlemmen försäkringstagare. Försäkringsbesked Handling som ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkring. Gruppföreståndare Den person som av gruppen utsetts att sköta försäkringen och att vara kontaktperson mellan gruppen och Folksam i frågor som gäller gruppförsäkringen. Basbelopp Det prisbasbelopp som fastställs för varje år enligt lagen om allmän försäkring. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man utan inskränkningar kunna fullgöra sitt vanliga arbete (hel- eller deltid) på arbetsplatsen eller i hemmet. Fullt arbetsför är inte den som till någon del är sjukskriven, får sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller motsvarande. Inte heller den för vilken vårdbidrag beviljats eller som av hälsoskäl fått anpassat arbete eller lönebidragsanställning anses som fullt arbetsför.
8 Förklaringar av viktiga begrepp Den som har vilande sjukersättning eller vilande aktivitetsersättning anses inte vara fullt arbetsför under den tid som sjukersättning eller aktivitetsersättning förklarats vilande. Den som av hälsoskäl har anpassat arbete eller är lönebidragsanställd, kan ändå anses som fullt arbetsför efter det att han/hon utan inskränkningar fullgjort det anpassade arbetet respektive lönebidragsanställningen i två års tid utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i en följd. Den som har eller har haft sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller motsvarande anses som fullt arbetsför igen efter det att han/hon varit fullt arbetsför i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i en följd. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Folksams bedömning följer normalt reglerna i allmän försäkring och försäkringskassans beslut. Akut sjuktid Med akut sjuktid menas den tid under vilken den skadade givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer. Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar tills dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt. Försäkringsfall Den händelse som enligt försäkringsvillkoren ger rätt till ersättning. Som tidpunkt för försäkringsfallet anses vid Grupplivförsäkring för dödsfallskapital: den tidpunkt då den försäkrade avled, för sjukkapital 1 och 2: den tidpunkt då karensen uppfyllts. vid Trygghetsförsäkring-Fritidsskador och annan gruppolycksfallsförsäkring: den tidpunkt när olycksfallet inträffade. För ersättning vid rehabilitering gäller dock följande: den tidpunkt när remiss eller intyg för rehabiliterande behandling utfärdades av legitimerad läkare, vid MedlemsBarn: den tidpunkt när olycksfallet inträffade eller när sjukdomen visade sig. Sjukdom anses ha visat sig den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom, vid Gruppsjukförsäkring under sjukpenningtid: sjukperiodens början, under aktivitetsersättnings-/sjukersättningstid: den första i den månad från och med vilken den försäkrade enligt försäkringskassans beslut har rätt till aktivitetsersättning/tidsbegränsad sjukersättning/sjukersättning.
Förklaringar av viktiga begrepp 9 Sjukperiod Den tid den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Karens Den tid sjukperioden ska pågå innan den försäkrade får rätt till ersättning.
10 Gemensamma bestämmelser B. Gemensamma bestämmelser Gruppavtal B1 Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring; ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet finns bestämmelser om bland annat avtalets ikraftträdande, giltighetstid, vilka ersättningsmoment som ingår och hur premie ska betalas. I gruppavtalet regleras också hur gruppmedlemmen kan ansluta sig själv och ev make/registrerad partner/sambo och barn. Ett gruppavtal gäller normalt för ett år i sänder och kan sägas upp såväl av gruppen som av Folksam. Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för den enskilde försäkrade inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet. Ikraftträdande av ny och ändrad försäkring B2 För att ny eller ändrad försäkring ska träda i kraft, gäller att Folksam får de uppgifter och/eller handlingar som bestäms i gruppavtalet och att Folksam beviljar den nya eller ändrade försäkringen. Förutsättning för höjning av försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet är dock att den försäkrade är fullt arbetsför (gäller gruppliv- och gruppsjukförsäkring). Om så inte är fallet, måste den försäkrade vänta med ändringen tills dess att full arbetsförhet åter föreligger. Folksam kan dock efter särskild prövning medge undantag från denna bestämmelse. Överlåtelse B3 Gruppförsäkringarna får inte överlåtas. Försäkringens omfattning B4 Försäkringsbesked ger information om försäkringens omfattning. Faktura/ premieavisering ger information om aktuell premie. Gruppmedlemmen ska kontrollera att han/hon och eventuell medförsäkrad har rätt försäkringsomfattning och betalar rätt premie. Premien B5 Premien beräknas för ett år i sänder och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff. Om försäkringsbeloppen är knutna till basbeloppet kan de, i kronor räknat, variera år från år. Detta medför att också premien kan ändras i motsvarande mån. Premiebetalning B6 Första premie ska betalas inom 14 dagar från den dag Folksam avsänt avisering om premiebetalning. Betalas premien inte inom denna tid, träder försäkringen ur kraft. Den blir gällande på nytt under förutsättning att betalningen sker inom en månad efter utgången av fjortondagarsfristen samt att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter denna fjortondagarsfrist. Förnyelsepremie betalas i förskott för varje betalningstermin. Den ska senast
Gemensamma bestämmelser 11 betalas inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Premieförfallodag är alltid den 1:a i en månad. Betalas förnyelsepremie inte före respitmånadens utgång träder försäkringen ur kraft. Har försäkringen trätt ur kraft på grund av att förnyelsepremie inte betalats i rätt tid, kan den återupplivas genom att premie betalas inom 6 månader från förfallodagen för hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir då åter gällande från denna förfallodag. Vid ansökan om återinträde i grupplivförsäkring senare än sex månader från förfallodagen krävs att ny ansökan med hälsoförklaring lämnas till Folksam. Försäkringen blir då gällande från och med den dag Folksam beviljar den. När försäkringen slutar gälla B7 Gruppförsäkring gäller längst till dess gruppmedlemmen uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkring för gruppmedlem och eventuell medförsäkrad upphör dessförinnan att gälla då gruppavtalet upphör, då gruppmedlemmen utträder ur den försäkringsberättigade gruppen, då försäkring för gruppmedlem och/ eller medförsäkrad sägs upp av gruppmedlemmen, om premie inte betalas i rätt tid; se B6. Medförsäkrads försäkring upphör dessutom att gälla dessförinnan om gruppmedlemmen avlider, om äktenskapet/registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Som utträde ur den försäkringsberättigade gruppen räknas inte tillfällig frånvaro från arbetet på grund av sjukdom eller olycksfallsskada, tjänstledighet, permittering, militärtjänstgöring eller vård av barn, om vårdandet grundar sig på rätt enligt lag eller kollektivavtal. I gruppavtalet kan finnas en annan beskrivning av vad som räknas som utträde ur den försäkringsberättigade gruppen. I så fall gäller den beskrivningen. När den försäkrade är frånvarande från arbetet av någon av de ovan nämnda anledningarna, ska försäkringspremie fortfarande betalas på det sätt som har överenskommits om. Det går inte att förlänga giltighetstiden för försäkringen genom att betala in ny premie efter det att den försäkrade upphört att omfattas av gruppavtalet. Fortsättningsförsäkring B8 Se avsnitt H. Efterskydd B9 Har den försäkrade rätt till fortsättningsförsäkring (se avsnitt H) gäller ett
12 Gemensamma bestämmelser förlängt oförändrat försäkringsskydd (efterskydd) i högst tre månader. Om den försäkrade tillhört gruppavtalet kortare tid än tre månader, gäller efterskyddet under lika lång tid som han/ hon varit ansluten till gruppavtalet. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd han/hon därigenom erhåller. Efterskyddet gäller inte då slutåldern i försäkringen uppnåtts. Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam B10 Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig enligt bestämmelserna i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk lag i övrigt. Åtgärder för utbetalning av ersättning B11 Vid olycksfallsskada eller sjukdom måste legitimerad läkare anlitas utan dröjsmål, läkarens föreskrifter noggrant följas, anmälan göras till närmaste Folksamkontor (kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton), den behandlande läkaren få lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan till Folksams sakkunnigläkare, om Folksam begär det, den försäkrade (eller vårdnadshavare) ge en av Folksam utsedd läkare tillfälle till undersökning. Vid begäran om sjukkapital måste till Folksam skickas anmälan om sjukkapital på Folksams blankett, försäkringskassans sammanställning över den försäkrades sjukperioder, eventuell kopia av försäkringskassans beslutsmeddelande om aktivitetsersättning/tidsbegränsad sjukersättning/sjukersättning. Vid dödsfall skickas till Folksam dödsfallsanmälan på Folksams blankett. Övriga handlingar som krävs för bedömning av ersättningsrätten ska också lämnas om Folksam begär det. Handlingarna skickas till närmaste Folksamkontor.
Grupplivförsäkring 13 C. Grupplivförsäkring Utöver vad som anges nedan om Grupplivförsäkring, gäller också vad som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte. Grupplivförsäkring kan enligt ett gruppavtal omfatta antingen försäkring för endast dödsfallskapital eller försäkring för både dödsfallskapital och sjukkapital. Försäkringen kan gälla med enkelt eller dubbelt sjukkapital. Från försäkring för sjukkapital kan ersättning utbetalas som sjukkapital 1 efter viss karens och som sjukkapital 2 efter viss karens. Försäkring med sjukkapital kan gälla utan sjukkapital 1. Grupplivförsäkringen kan också omfatta dödsfallskapital för medförsäkrade barn (barngrupplivförsäkring). I försäkringsbeskedet beskrivs vad grupplivförsäkringen omfattar. Försäkringsbeloppet för grupplivförsäkringen kan vara avtrappat på grund av ålder eller reducerat av hälsoskäl. Detta framgår av försäkringsbeskedet. Av försäkringsbeskedet framgår också om försäkringsbeloppet för eventuell medförsäkrad bestäms av gruppmedlemmens ålder. Ersättningen från grupplivförsäkringen kan vara reducerad på grund av tidigare utbetalt förtidskapital eller sjukkapital 2. Under punkt B11 anges vilka handlingar Folksam behöver för att kunna göra utbetalning av ersättning. Dödsfallskapital C1 Om den försäkrade avlider under försäkringstiden, utbetalas dödsfallskapital. Se avsnitt C13 Vem är förmånstagare? Om grupplivförsäkringen enbart omfattar dödsfallskapital, är dödsfallskapitalet lika med försäkringsbeloppet för grupplivförsäkringen. Om grupplivförsäkringen omfattar både dödsfallskapital och sjukkapital, beräknas dödsfallskapitalet enligt följande: Om sjukkapital 2 eller förtidskapital inte har utbetalats före dödsfallet, utbetalas hela dödsfallskapitalet. Dödsfallskapitalet är då lika med försäkringsbeloppet för grupplivförsäkringen. Om sjukkapital 2 har utbetalats oavsett om förtidskapital tidigare har utbetalats eller inte beräknas dödsfallskapitalet med hjälp av tabellen sidan 14. Om sjukkapital 2 inte har utbetalats men förtidskapital har utbetalats, beräknas dödsfallskapitalet enligt försäkringens omfattning vid dödsfallet men enligt de försäkringsvillkor som gällde när rätten till förtidskapital först uppkom. Utbetalt sjukbidragskapital eller sjukkapital 1 påverkar inte storleken på dödsfallskapitalet. Dödsfallskapitalet beräknas efter det försäkringsbelopp och det basbelopp som gällde vid tidpunkten för dödsfallet.
14 Grupplivförsäkring Dödsfallskapitalets storlek i procent av försäkringsbeloppet om sjukkapital 2 har utbetalats. (Om endast förtidskapital enligt villkor gällande t o m 1997 utbetalats, gäller inte denna tabell. Se ovan.) Den försäkrades Utbetalt sjukkapital 2 ålder vid dödsfallet Helt Halvt inte fyllt 40 år 60 % 80 % fyllt 40 men inte 41 år 62 % 81 % fyllt 41 men inte 42 år 64 % 82 % fyllt 42 men inte 43 år 66 % 83 % fyllt 43 men inte 44 år 68 % 84 % fyllt 44 men inte 45 år 70 % 85 % fyllt 45 men inte 46 år 72 % 86 % fyllt 46 men inte 47 år 74 % 87 % fyllt 47 men inte 48 år 76 % 88 % fyllt 48 men inte 49 år 78 % 89 % fyllt 49 men inte 50 år 80 % 90 % fyllt 50 men inte 51 år 82 % 91 % fyllt 51 men inte 52 år 84 % 92 % fyllt 52 men inte 53 år 86 % 93 % fyllt 53 men inte 54 år 88 % 94 % fyllt 54 men inte 55 år 90 % 95 % fyllt 55 men inte 56 år 92 % 96 % fyllt 56 men inte 57 år 94 % 97 % fyllt 57 men inte 58 år 96 % 98 % fyllt 58 men inte 59 år 98 % 99 % fyllt 59 men inte uppnått försäkringens slutålder 100 % 100 % Sjukkapital ersättning vid arbetsoförmåga C2 Om grupplivförsäkringen omfattar försäkring för sjukkapital, kan ersättning vid arbetsoförmåga utbetalas från försäkringen. Ersättning kan lämnas i form av sjukkapital 1 och/eller sjukkapital 2. Både sjukkapital 1 och sjukkapital 2 kan vara enkelt eller dubbelt. Sjukkapital 2 kan utbetalas som helt eller halvt. Ersättning beräknas efter det försäkringsbelopp och det basbelopp som gäller vid den tidpunkt då tillräckligt antal dagar av arbetsoförmåga uppnåtts. Därefter sker utbetalning till den försäkrade.
Grupplivförsäkring 15 Förutsättningar för att kunna omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel C3 För att omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel, krävs att den försäkrade är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen börjar gälla eller när försäkringens sjukkapitalsdel/förtidskapitalsdel införs i gruppavtalet. Under avsnitt A beskrivs vad som menas med fullt arbetsför. Görs en utökning av försäkringen, gäller inte utökningen för den som inte är fullt arbetsför. Även om den försäkrade inte är fullt arbetsför när försäkringen börjar gälla eller när försäkring för sjukkapital/ förtidskapital införs i gruppavtalet, kan han/hon ändå omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel. I så fall ska den försäkrade någon gång därefter vara fullt arbetsför i minst 30 dagar i en följd. Motsvarande regel gäller om den försäkrade vid utökning av försäkringen inte är fullt arbetsför. Reglerna i föregående stycke gäller inte alla försäkrade. Om andra regler gäller för att omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel, har gruppmedlem/medförsäkrad fått besked om detta. Sjukkapital 1 Rätten till sjukkapital 1 C4 Rätt till sjukkapital 1 enligt dessa villkor finns om samtliga fyra nedanstående förutsättningar är uppfyllda. 1. Den försäkrade omfattas av försäkringens sjukkapital 1 och uppfyller förutsättningarna enligt punkt C3. 2. Den försäkrade drabbas under försäkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. 3. Den försäkrade har tidigare inte fått sjukbidragskapital, förtidskapital, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2. Se dock punkt C5 Särskilda regler. 4. Den försäkrade ska från insjuknandedagen och före fyllda 62 år samt efter 1997 vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst 540 kalenderdagar under en sammanhängande period på 730 kalenderdagar (karens). För att sjukkapital 1 ska kunna utbetalas, måste försäkringen oavbrutet vara i kraft under karensen. Särskilda regler C5 Den som fått sjukbidragskapital, förtidskapital, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2 kan få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 1. Den försäkrade ska i så fall vara fullt arbetsför i två år innan ny period av arbetsoförmåga inträder. Utbetalning av sjukkapital 1 från fortsättningsförsäkring kan inte ske, om den försäkrade erhållit ersättning från den ursprungliga grupplivförsäkringen och därefter inte varit fullt arbetsför i två år.
16 Grupplivförsäkring Beräkning av sjukkapital 1 C6 Vid beräkning av sjukkapital 1 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek, om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital och om den försäkrade har barn som inte har fyllt 17 år. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som den försäkrade med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera barnet. Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkringsbeloppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se försäkringsbeskedet. Ersättningens storlek framgår av tabellen nedan. Storleken på sjukkapital 1 i procent av försäkringsbeloppet Om försäkringen gäller med enkelt sjukkapital 10 % Om försäkringen gäller med enkelt sjukkapital och den försäkrade har barn under 17 år 20 % Om försäkringen gäller med dubbelt sjukkapital 20 % Om försäkringen gäller med dubbelt sjukkapital och den försäkrade har barn under 17 år 30 % Sjukkapital 2 Rätten till sjukkapital 2 C7 Rätt till sjukkapital 2 enligt dessa villkor finns om samtliga fyra förutsättningar nedan är uppfyllda. 1. Den försäkrade omfattas av försäkringens sjukkapital 2 och uppfyller förutsättningarna enligt punkt C3. 2. Den försäkrade drabbas under försäkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. 3. Den försäkrade har tidigare inte fått förtidskapital eller sjukkapital 2. Se dock punkt C8 Särskilda regler. 4. Den försäkrade ska från insjuknandedagen och före fyllda 62 år vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst 900 kalenderdagar under en sammanhängande period på 1 270 kalenderdagar (karens), För att sjukkapital 2 (helt eller halvt) ska kunna utbetalas, måste försäkringen oavbrutet vara i kraft under karensen. Särskilda regler C8 Den som tidigare erhållit helt förtidskapital eller helt sjukkapital 2 från grupplivförsäkring gällande med Folksams Villkor Gruppförsäkring, kan inte erhålla ytterligare sjukkapital 2. Den som tidigare fått del av förtidskapital eller sjukkapital 2 kan få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2 om graden av arbetsoförmåga höjs. Se punkterna C10 och C11.
Grupplivförsäkring 17 Ovanstående regler gäller även för beräkning/utbetalning av sjukkapital 2 från fortsättningsförsäkring, om ersättning tidigare erhållits från den ursprungliga gruppförsäkringen. Beräkning av sjukkapital 2 C9 Vid beräkning av sjukkapital 2 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek, om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital, den försäkrades ålder då rätten till sjukkapital 2 uppkommer, samt graden av arbetsoförmågan. Sjukkapital 2 i procent av försäkringsbeloppet Enkelt sjukkapital Dubbelt sjukkapital Den försäkrades ålder då rätt till sjukkapital 2 Grad av arbetsoförmåga Grad av arbetsoförmåga uppkommer Hel eller ¾ Halv Hel eller ¾ Halv inte fyllt 40 100 % 50 % 200 % 100 % fyllt 40 men inte 41 90 % 45 % 180 % 90 % fyllt 41 men inte 42 80 % 40 % 160 % 80 % fyllt 42 men inte 43 70 % 35 % 140 % 70 % fyllt 43 men inte 44 60 % 30 % 120 % 60 % fyllt 44 men inte 45 50 % 25 % 100 % 50 % fyllt 45 men inte 46 46 % 23 % 92 % 46 % fyllt 46 men inte 47 42 % 21 % 84 % 42 % fyllt 47 men inte 48 38 % 19 % 76 % 38 % fyllt 48 men inte 49 34 % 17 % 68 % 34 % fyllt 49 men inte 50 30 % 15 % 60 % 30 % fyllt 50 men inte 51 28 % 14 % 56 % 28 % fyllt 51 men inte 52 26 % 13 % 52 % 26 % fyllt 52 men inte 53 24 % 12 % 48 % 24 % fyllt 53 men inte 54 22 % 11 % 44 % 22 % fyllt 54 men inte 55 20 % 10 % 40 % 20 % fyllt 55 men inte 56 18 % 9 % 36 % 18 % fyllt 56 men inte 57 16 % 8 % 32 % 16 % fyllt 57 men inte 58 14 % 7 % 28 % 14 % fyllt 58 men inte 59 12 % 6 % 24 % 12 % fyllt 59 men inte 62 10 % 5 % 20 % 10 % fyllt 62 0 % 0 % 0 % 0 %
18 Grupplivförsäkring Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkringsbeloppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se försäkringsbeskedet. Sjukkapital 2 beräknas enligt följande regler. För att få halvt sjukkapital 2, ska den försäkrade vara arbetsoförmögen till minst hälften under karensen. För att få helt sjukkapital 2, ska den försäkrade vara arbetsoförmögen till minst ¾ under karensen. Sjukkapital 2 utgör en procentuell del av försäkringsbeloppet. Procenttalet avläses i tabellen sidan 17. För den som tidigare fått del av sjukkapital 2/förtidskapital gäller speciella regler för hur tabellen avläses. Se punkt C10 respektive C11. Ersättning i form av sjukkapital 1 påverkar inte storleken på sjukkapital 2. Beräkning av helt sjukkapital 2 när halvt sjukkapital 2 tidigare utbetalats C10 Försäkrad som tidigare fått halvt sjukkapital 2 och som därefter före fyllda 62 år under samma oavbrutna försäkringstid uppnår 360 kalenderdagar med minst ¾ arbetsoförmåga inom en 540-dagarsperiod, har rätt till ytterligare sjukkapital 2. Ersättningen beräknas enligt den avtalsomfattning och de försäkringsvillkor som gällde för beräkning av det tidigare sjukkapital 2. Vid denna beräkning används skillnaden i tabellen mellan procentsatserna för den nya högre graden av arbetsoförmåga och den gamla lägre graden. Båda procentsatserna avläses vid den ålder då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer. Ersättningen beräknas efter det basbelopp som gäller då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer. Beräkning av helt sjukkapital 2 när del av förtidskapital utbetalats C11 Försäkrad som tidigare fått del av förtidskapital och som under samma oavbrutna försäkringstid efter 1997 och före fyllda 62 år är arbetsoförmögen till minst ¾ i 360 kalenderdagar inom en 540-dagarsperiod, har rätt till ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2. Ersättningen (sjukkapitalet) beräknas enligt den avtalsomfattning som gällde vid beräkning av det tidigare förtidskapitalet. Däremot ska tabellen under punkt C9 i detta villkorshäfte användas vid beräkningen. Vid beräkningen används skillnaden i tabellen mellan procentsatserna för den nya högre graden av arbetsoförmåga/förtidspensionsnivå och den gamla lägre graden/nivån. Båda procentsatserna avläses vid den ålder då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer. Ersättningen beräknas efter det basbelopp som gäller då rätten till den ytterligare ersättningen uppkommer.
Grupplivförsäkring 19 Särskilda regler för den som före 1995 beviljats ¼ sjukbidrag/förtidspension och på grund därav fått ¼ förtidskapital Försäkrad som före 1995 fått ¼ förtidskapital på grund av beviljat sjukbidrag/ förtidspension har rätt till ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2, om han/hon under samma oavbrutna försäkringstid efter 1997 och före fyllda 62 år är arbetsoförmögen till minst hälften i 360 kalenderdagar inom en 540-dagarsperiod. Den ytterligare ersättningen beräknas på motsvarande sätt som ovan, varvid procentsatsen för ¼ arbetsoförmåga utgör hälften av procentsatsen för halv arbetsoförmåga i tabellen under punkt C9. Barngrupplivförsäkring C12 I gruppmedlems försäkring kan ingå barngrupplivförsäkring, vilket i så fall framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen gäller för barn till gruppmedlem. Den gäller också för annat barn, som är barn till gruppmedlemmens make/registrerade partner/sambo och som är folkbokfört på gruppmedlemmens adress. Försäkringen gäller för barn som är stadigvarande bosatta inom Norden. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som gruppmedlem eller dennes make/registrerade partner/sambo med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera barnet. Försäkringen gäller t o m det kalenderår barnet fyller 18 år. Avlider barnet under försäkringstiden utbetalas dödsfallskapital med 0,5 basbelopp som begravningshjälp. Utbetalning sker till gruppmedlemmen. Barngrupplivförsäkring ingår inte i fortsättningsförsäkring. Vem är förmånstagare? C13 Grupplivförsäkringen gäller med ett generellt förmånstagarförordnande. I förmånstagarförordnandet regleras vem som får det dödsfallskapital som Folksam betalar ut om den försäkrade avlider. I det generella förmånstagarförordnandet är make/registrerad partner/ sambo förmånstagare i första hand. Se det fullständiga förmånstagarförordnandet i försäkringsbeskedet. Om begreppet arvingar anges i förmånstagarförordnandet, innebär det att dödsfallskapitalet fördelas enligt arvsrättens regler. Observera att testamentstagare i detta sammanhang inte ingår i begreppet arvingar. Förmånstagare kan helt eller delvis avstå från sin rätt. Som förmånstagare inträder då den eller de som enligt förmånstagarförordnandet står närmast i tur. Avståendet ska göras innan förmånstagaren kan anses ha tillträtt sitt förvärv och innan bouppteckning inlämnas till skattemyndigheten.
20 Grupplivförsäkring Förordnande till förmån för make eller registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad eller ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol, om det inte av omständigheterna framgår att den försäkrade varit av annan mening. Detta innebär i regel att förordnandet inte gäller under betänketid enligt lag. Förordnande till förmån för sambo upphör att gälla när samboförhållandet upplösts, om inte annat angivits i förordnandet. Om det generella förmånstagarförordnandet inte passar, kan det ändras. Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från Folksam. Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom testamente. Observera att särskilt förmånstagarförordnande inte gäller efter övergång till fortsättningsförsäkring. I vissa gruppavtal kan det föreskrivas att utbetalning av dödsfallskapital ska ske till dödsbo. Detta anges i så fall i försäkringsbeskedet. Sådant belopp utgör begravningshjälp och är inte förmånstagarförvärv.
Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) 21 D. Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) och annan gruppolycksfallsförsäkring Utöver vad som anges nedan om Trygghetsförsäkring Fritidsskador och annan gruppolycksfallsförsäkring gäller också vad som anges i avsnitten A, B och G i detta häfte. Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) gäller vid olycksfallsskada under fritiden. Försäkringen kan också omfatta ersättning vid rehabilitering på grund av sjukdom. Annan gruppolycksfallsförsäkring kan gälla för olycksfallsskada både under arbetstid och fritid, beroende på försäkringens omfattning. Sådan försäkring kan också omfatta ersättning vid rehabilitering på grund av sjukdom. I försäkringsbeskedet beskrivs vad försäkringen omfattar. Under punkt B11 anges vilka handlingar Folksam behöver för att kunna göra utbetalning av ersättning. När lämnar olycksfallsförsäkringen ersättning? D1 Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. En olycksfallsskada är en kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada. Total hälseneruptur (helt avsliten hälsena) anses såsom olycksfallsskada även utan oförutsedd plötslig yttre händelse. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag och förfrysning. Ersättning lämnas också för skada på protes eller annan liknande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadevållande orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det. Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. Såsom olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom smitta av bakterier, virus eller annat smittämne. Infektion på grund av insektsstick eller liknande kan dock ersättas såsom olycksfallsskada, smitta genom intagande av mat eller dryck, ingrepp, behandling eller undersökning (skada vid medicinsk behandling) eller genom användning av läkemedel, förslitning, överbelastning eller överansträngning.
22 Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) Olycksfallsskada inom arbetet Med olycksfallsskada inom arbetet menas olycksfallsskada som enligt lag om arbetsskadeförsäkring, motsvarande författning eller Trygghetsförsäkring- Arbetsskada (TFA) anses som arbetsskada. Olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada) Med olycksfallsskada utom arbetet (fritidsskada) avses sådan olycksfallsskada som inte anses som arbetsskada. Kostnader Ersättning kan lämnas som Akutersättning samt för Merkostnader och Tandskadekostnader. Akutersättning För den som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället gäller inte vad som anges i punkterna D2 och D3. Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället D2 Ersättningen är avsedd att till viss del täcka kostnader för vård (exempelvis läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling). Vid olycksfallsskada som under de första 12 månaderna efter skadetillfället kräver läkarvård, lämnas för en och samma olycksfallsskada schablonersättning med sammanlagt högst 6 procent av ett basbelopp enligt följande regler: 1. Engångsersättning lämnas med 1 procent av ett basbelopp om olycksfallsskadan medfört vård hos legitimerad läkare. Kostnad i samband med vården ska kunna styrkas med originalkvitto. 2. Utöver ersättning enligt punkt 1 ovan kan ersättning lämnas enligt följande: Engångsersättning lämnas med 1 procent av ett basbelopp, antingen om olycksfallsskadan någon gång leder till sjukskrivning/arbetsoförmåga i minst 8 dagar i en följd, eller om olycksfallsskadan kräver ytterligare två läkarbesök inom 30 dagar från första läkarbesöket. 3. Utöver ersättning enligt punkterna 1 och 2 ovan kan ersättning också lämnas enligt följande: Engångsersättning lämnas med ytterligare 4 procent av ett basbelopp om olycksfallsskadan leder till sjukskrivning/arbetsoförmåga i minst 30 dagar i en följd. Ersättning lämnas endast en gång enligt var och en av punkterna 1-3 ovan. Behandlingskostnader Vid olycksfallsskada som enligt ovan inte berättigar till en sammanlagd ersättning motsvarande 6 procent av ett basbelopp kan, inom ramen för dessa 6 procent, lämnas ersättning för kost-
Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) 23 nader för behandling. Behandlingen ska ske efter remiss av legitimerad läkare och kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto. Med behandling avses vård hos sjukgymnast eller liknande behandling som ges av annan vårdgivare. Ersättning lämnas med motsvarande patientavgiften vid sjukgymnastik inom offentligt finansierad vård. Ersättning senare än 12 månader från skadetillfället D3 Vid olycksfallsskada som efter 12 månader från skadetillfället kräver fortsatt läkarvård, lämnas ersättning för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton. Om vården enligt ovan inte finansieras av offentliga medel, lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentligt finansierad vård. Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett basbelopp per år, räknat från skadetillfället, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år från skadetillfället. Försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring vid skadetillfället D4 För försäkrad som fyllt 65 år eller omfattas av fortsättningsförsäkring lämnas ersättning vid olycksfallsskada som kräver läkarvård. Ersättning lämnas för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård eller behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton. Om vården enligt ovan inte finansieras av offentliga medel, lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentligt finansierad vård. Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett basbelopp per år, räknat från skadetillfället, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år. Ersättning vid sjukhusvård och övriga resor D5 Utöver ersättningarna under punkterna D2, D3 och D4, som är begränsade till motsvarande 6 procent av ett basbelopp per år, kan ersättning även lämnas för följande kostnader som
24 Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) uppkommer inom fem år från skadetillfället: Medför olycksfallsskadan behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/ eller på rehabiliteringsklinik, lämnas ersättning från försäkringen för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga akutsjukvården som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader. Ersättning lämnas för kostnader för resor mellan bostaden och den fasta arbets- eller utbildningsplatsen, om legitimerad läkare har föreskrivit särskilt transportmedel under akut sjuktid för att den försäkrade ska kunna utföra arbetet eller utbildningen. Kostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassa. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Merkostnader D6 Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler för nödvändiga merkostnader som uppkommer under den akuta sjuktiden. Med merkostnader avses till exempel kostnader för hemhjälp, skadade kläder och glasögon. Den högsta ersättningen för merkostnader är 3 basbelopp vid varje skadefall. För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället lämnas dock ersättning med sammanlagt högst 0,25 basbelopp. För skadade kläder och glasögon lämnas ersättning för den del av kostnaden som överstiger 3 procent av ett basbelopp. Ersättning lämnas inte för sådana kostnader som anges under rubriken Akutersättning punkterna D2-D5. Tandskadekostnader D7 Vid behov av tandläkarvård till följd av olycksfallsskada lämnas ersättning för kostnader enligt nedan. Dock ersätts endast en slutbehandling/permanentbehandling per skada. Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada. Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tand eller av tandprotes som skadas i munnen. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänderna, äger Folksam rätt att i skälig omfattning nedsätta ersättningens storlek. Ersättning lämnas även för kostnader för nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. För att kostnaderna ska kunna ersättas måste de ha uppkommit inom fem år från skadetillfället.
Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) 25 Kostnaderna måste vara godkända av Folksam innan behandlingen påbörjas. För den som inte fyllt 20 år, och har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för den akuta behandlingen. Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt gäller följande: Den uppskjutna behandlingen måste slutföras innan den försäkrade fyller 25 år eller inom fem år från skadedagen. Behandlingen måste på förhand godkännas av Folksam. Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras av offentliga medel. Gemensamt för Kostnader (punkterna D2 - D7) D8 Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt punkterna D2 - D7 ovan gäller följande: Om den försäkrade inte har rätt till ersättning från försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kostnader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits. Akutersättning eller annan ersättning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till akutersättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden ersätts heller inte. Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ska ersättning i första hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen eller från separat reseförsäkring. Vid olycksfall, som inträffar utanför Sverige, gäller för ersättningsmomentet Akutersättning, att ersättning lämnas med upp till 6 procent av ett basbelopp per år för faktiska kostnader som uppkommit utanför Sverige. Om olycksfallsskadan medför fortsatt vård eller sjukskrivning i Sverige, lämnas schablonersättning med avdrag för tidigare ersättning. Kostnaderna, som ska ha uppkommit inom fem år från skadetillfället, ersätts då med högst 6 procent av ett basbelopp per år räknat från skadetillfället. Om ersättningen har basbelopp som beräkningsgrund, lämnas ersättning efter det basbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.
26 Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) Olycksfallskapital Ersättning efter mer än 30 dagars arbetsoförmåga D9 Ersättningens storlek per månad anges i försäkringsbeskedet. Olycksfallskapital utbetalas, om den försäkrade till följd av olycksfallsskadan någon gång efter skadetillfället blivit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel under mer än 30 dagar i en följd. Ersättning lämnas för tid som den försäkrade därefter varit arbetsoförmögen till följd av en och samma olycksfallsskada. Ersättning lämnas för sammanlagt högst 335 dagar. Ersättning lämnas med så stor del som motsvarar arbetsoförmågan under den tid ersättningen avser. Högsta ersättning som då kan lämnas motsvarar ersättning som vid hel arbetsoförmåga. Ersättningen betalas ut när arbetsoförmågan upphört, dock senast när maximal ersättningstid uppnåtts. Om den försäkrade omfattas av flera försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbetalas ersättning med sammanlagt motsvarande högst 6 procent av ett basbelopp per månad. Engångsersättning efter 365 dagars arbetsoförmåga. D10 Om den försäkrade någon gång efter skadetillfället till följd av olycksfallsskadan varit arbetsoförmögen under 365 dagar inom en 450-dagarsperiod och om arbetsoförmågan därefter kvarstår till minst hälften, lämnas en engångsersättning motsvarande 0,5 basbelopp. Endast en engångsersättning kan utbetalas för en och samma olycksfallsskada. Även om den försäkrade omfattas av flera försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbetalas motsvarande 0,5 basbelopp endast en gång. För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället lämnas ingen ersättning. Gemensamt för punkterna D9-D10 D11 Arbetsoförmågan ska kunna styrkas med läkarintyg. För försäkrad som inte har sjukpenninggrundande inkomst bestäms ersättningen med utgångspunkt från akut sjuktid. Ersättning lämnas för arbetsoförmåga som uppkommer inom fem år från skadetillfället. Olycksfallskapital beräknas utifrån det basbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Olycksfallskapital lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till ersättning på skadeståndsrättslig grund, exempelvis från trafik-, överfallseller ansvarsförsäkring. Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till. Invaliditet Leder olycksfallsskadan till invaliditet kan ersättning lämnas både för medi-
Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) 27 cinsk och ekonomisk invaliditet samt för anskaffning av handikappfordon. Medicinsk invaliditet D12 Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden finns sådan bestående nedsättning av kroppsfunktionen, som fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäkringsbranschen gemensamt fastställd tabell. Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidigast två år efter skadetillfället. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, som anges i försäkringsbeskedet, gäller före fyllda 50 år. Därefter minskas försäkringsbeloppet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning. Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent. Vid invaliditetsgrader som understiger 5 procent lämnas ersättning som motsvarar 1 procent av försäkringsbeloppet. Vid beräkning av denna ersättning minskas inte försäkringsbeloppet på grund av den försäkrades ålder. Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i basbelopp beräknas ersättningen med utgångspunkt från det basbelopp som gällde vid skadetillfället. Vanprydande ärr Ersättning kan även lämnas om olycksfallsskadan medfört vanprydande ärr, som kvarstår två år efter skadetillfället. Ersättningens storlek beräknas efter det försäkringsbelopp och enligt den särskilda av Folksam fastställda tabell som gäller vid skadetillfället. För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället lämnas dock ingen sådan ersättning. Vänteersättning När den medicinska invaliditetsgraden/ ersättning för vanprydande ärr fastställts, lämnas vänteersättning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald ersättning för medicinsk invaliditet/ vanprydande ärr. Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt/vanprydande ärr upp-
28 Trygghetsförsäkring-Fritidsskador (TFF) kommit dock tidigast från och med två år efter det skadan inträffade fram till utbetalningsdagen. Omprövning Omprövning kan ske om olycksfallsskadan medför en väsentlig och bestående försämring av kroppsfunktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut. Dödsfall Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett, utbetalas till dödsboet det belopp som motsvarar den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Rätt till ersättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom två år från skadetillfället. Ekonomisk invaliditet D13 Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga som olycksfallsskadan lett till. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när försäkringskassan beviljat sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring. Tidsbegränsad sjukersättning berättigar inte till ersättning för ekonomisk invaliditet. Nedsättningen av arbetsförmågan på grund av olycksfallsskadan bedöms i förhållande till arbetsförmågan vid skadetillfället och med utgångspunkt från försäkringskassans utredning om sjukersättning. Rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet föreligger om olycksfallsskadan, dels medför en medicinsk invaliditetsgrad på minst 8 procent, dels leder till bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften och minst halv sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring beviljas. Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar mer än halvt sjukbidrag, halv förtidspension, halv aktivitetsersättning, halv tidsbegränsad sjukersättning eller halv sjukersättning, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Vid lägre nivå av dessa ersättningar, lämnas högst så stor ersättning för ekonomisk invaliditet som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Får den försäkrade sjukersättning eller får den höjd från och med fyllda 60 år, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Försäkringsbeloppet för ekonomisk invaliditet, som anges i försäkringsbeskedet, gäller före fyllda 50 år. Därefter minskas försäkringsbeloppet med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning. Under förutsättning att nedsättningen av arbetsförmågan beror enbart på olycksfallsskadan, avläses i tabellen sidan 29 ersättningen i förhållande till sjukersättningens nivå. Ersättningen beräknas utifrån försäkringsbeloppet vid skadetillfället. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i basbelopp, beräknas ersättningen med