Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm Del 3: Valfrihet, konkurrens och marknad Cecilia Dahlgren Hilja Brorsson Sofia Sveréus Clas Rehnberg Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) Rapport 2013
Karolinska Institutet 1 (21) Innehållsförteckning 1. INLEDNING... 2 2. DATA OCH METOD... 3 3. ETABLERING - FLER HUSLÄKARMOTTAGNINGAR EFTER VÅRDVALSREFORMEN... 4 4. KONKURRENSFÖRHÅLLANDEN - FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR EFFEKTIV KONKURRENS HAR ÖKAT... 6 5. ÄGANDEFÖRHÅLLANDEN - STÖRRE ANDEL PRIVATA VÅRDGIVARE... 9 5.1 ANDELEN PRIVAT VÅRD SKILJER SIG ÅT MELLAN OMRÅDENA... 12 6. VALFRIHET OCH LISTNING VAR LISTAR SIG INVÅNARNA?... 14 7. UTNYTTJAR INVÅNARNA VALFRIHETEN?... 17 8. AVSLUTANDE SYNPUNKTER... 20 REFERENSER... 21
Karolinska Institutet 2 (21) 1. Inledning Utöver en förbättrad tillgänglighet till primärvården var den centrala målsättningen med Vårdval Stockholm att underlätta för länets invånare att välja husläkare efter önskemål och behov. Detta skulle uppnås dels genom den fria listningen för invånarna och dels genom den fria etableringen för vårdgivare vilket skulle leda till en ökad mångfald på utbudssidan. Syftet med denna rapport är att undersöka målsättningen om en ökad valfrihet för invånarna. Vi redovisar utvecklingen av antal husläkarmottagningar, visar var nyetableringar har skett och undersöker om konkurrensen har ökat. Vi tittar på fördelningen av privat och offentlig vård och redovisar om det finns några systematiska skillnader mellan mottagningar hos olika typer av ägare. Vi redovisar också patienternas rörlighet samt eventuella skillnader i listningsmönster mellan olika grupper. Den här rapporten är den tredje delen i en serie om fyra delrapporter som tillsammans utgör femårsutvärderingen av Vårdval Stockholm. Övriga delrapporter behandlar vårdvalsmodeller i Sverige och internationellt, tillgänglighet och konsumtionsmönster samt jämlikhetsaspekter.
Karolinska Institutet 3 (21) 2. Data och metod Rapporten baseras på statistik från flera källor. För redovisningen av antalet husläkarmottagningar och antalet nyetableringar totalt och för olika ägargrupper har avtalslistor från Stockholms läns landsting varit den huvudsakliga källan. För redovisning av kostnader har uppgifter hämtats från landstingets redovisningssystem Raindance. Medborgarnas listning och omflyttningar inom länet baseras på databasen ListON. Jämförelser mellan ägargrupper baseras på data från landstingets VAL-databas, uppgifter från ListON, CNI-uppgifter på mottagningsnivå från landstinget, uppgifter om patientnöjdhet från Indikator och kostnader från Raindance För att analysera listningen för olika socioekonomiska grupper har listningsuppgifterna länkats till uppgifter om inkomst och utbildning från Statistiska Centralbyrån med hjälp av anonymiserade ID-nummer. Data på inkomst och utbildning fanns för studien bara tillgänglig för vuxna individer som bodde i länet 2010-2011. Det inkomstmått som används är medel för disponibel inkomst per hushållsenhet för 2009-2010. 1 Negativ inkomst har antagits vara lika med noll. Kvartilernas gränsvärden varierar något från år till år, men är i genomsnitt som följer: kvartil 1: 0 150 000 kr; kvartil 2: 150 000 225 000 kr; kvartil 3: 225 000 310 000 kr samt kvartil 4: 310 000 kr eller mer. Utbildning har grupperats till max grundskoleutbildning, max gymnasieutbildning eller eftergymnasial utbildning. För att kontrollera för att unga personer inte hunnit genomföra en eftergymnasial utbildning har utbildningsvariabeln justerats för personer under 25 år och utgörs av det högsta av egen eller förälders utbildning. För att redovisa utvecklingen av utbudet i olika områden och inom olika ägargrupper används deskriptiva sammanställningar. Utvecklingen av konkurrensförhållandet på marknaden undersöks med hjälp av Herfindahls index som är ett mått på koncentrationen på en marknad. Egenskaper hos mottagningar hos olika ägargrupper redovisas deskriptivt och envägs variansanalyser (ANOVA) med Tukey-test på 5 % signifikansnivå används för att undersöka om skillnaderna mellan de olika ägargrupperna är signifikanta. För att undersöka hur stor andel av invånarna i olika grupper som har bytt mottagning sedan föregående år har listningen i december varje år varit utgångspunkten. De personer som var listade på en husläkarmottagning i december varje år inkluderas i redovisningen. Dessa individer följs ett år tillbaka i tiden. Var de inte listade på en mottagning i Stockholm ett år tidigare exkluderas de ur sammanställningen eftersom att vi då räknar dem som nylistade. För de personer som fanns listade på någon mottagning vid bägge mätpunkterna undersöker vi om mottagningen är densamma vid båda tillfällena. Om så inte är fallet räknas de till gruppen som har bytt mottagning. 1 Om båda år finns tillgängliga, annars används endast det år som finns tillgängligt. Inkomsten definieras som familjeinkomst viktat med familjens konsumtionsvikt, enligt SCBs standard (vuxen 1 viktas som 1.0, vuxen 2 som 0.51, vuxen 3 och över som 0.6, barn (0-19 år) 1 som 0.52 och barn 2 och över som 0.42). Se diskussion om equivalent scales i Deaton och Zaidi (2002).
Antal mottagningar Karolinska Institutet 4 (21) 3. Etablering - Fler husläkarmottagningar efter vårdvalsreformen En grundläggande förutsättning för att målet om att öka invånarnas valfrihet ska kunna uppfyllas är att det finns olika alternativ att välja mellan. Sedan införandet av vårdval 2008 fram till och med 2012 etablerades 58 nya mottagningar i Stockholms län. Mångfalden av vårdgivare, mätt som antal mottagningar, har därmed ökat. De flesta nyetableringarna ägde rum under det första året med Vårdval Stockholm. Eftersom en del mottagningar också har lagts ned och slagits samman är dock skillnaden i antalet mottagningar 2007 och 2012 något färre än 58 men ökningen är ändå avsevärd. Nettoökningen mellan 2007 och 2012 uppgick till 42 mottagningar. Figur 1 visar antalet mottagningar som har varit i drift under hela eller delar av respektive år under perioden 2006 till 2012. 250 200 163 163 188 195 199 205 205 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figur 1. Antal husläkarmottagningar i drift under hela eller delar av respektive år 2006-2012 Samtliga stadsdelar i Stockholms innerstad har fått ett ökat antal husläkarmottagningar efter införandet av vårdval, men de nya mottagningarna har även etablerats i många andra områden. Figur 2 visar förändringen av antal mottagningar per område efter införandet av vårdval. Endast två områden, Solna och Spånga-Tensta, hade färre mottagningar 2012 än 2007. I Solna öppnade dock en ny mottagning i mars 2013 som inte är med i redovisningen och både i Solna och i Spånga-Tensta har det skett sammanslagningar av mottagningar vilket har minskat antalet mottagningar. Det går inte att se något direkt samband mellan förändringen av antalet mottagningar per område och antalet befintliga mottagningar år 2007. Nyetableringar har skett både i områden som hade ett stort antal mottagningar per invånare före Vårdval som till exempel Danderyd och i områden som hade ett förhållandevis lågt utbud av mottagningar som till exempel Skarpnäck. I rapporten Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i
Sigtuna Nacka Södertälje Östermalm Kungsholmen Norrmalm Södermalm Bromma Hägersten-Liljeholmen Rinkeby-Kista Skärholmen Upplands Väsby Danderyd Ekerö Enskede-Årsta-Vantör Haninge Nynäshamn Skarpnäck Sollentuna Värmdö Botkyrka Farsta Huddinge Hässelby-Vällingby Järfälla Lidingö Nykvarn Salem Sundbyberg Tyresö Täby Upplands-Bro Vallentuna Vaxholm Älvsjö Österåker Solna Spånga-Tensta Antal nya mottagningar Antal mottagningar per 10 000 invånare 2007 Karolinska Institutet 5 (21) Stockholms län (Rehnberg & Sveréus, 2012) analyseras förekomsten av nyetablering djupare. Rapporten visar att kommuner och stadsdelar med låg andel besök vid egna husläkarmottagningar har fler nyetableringar och att nyetableringar även har ett samband med ett högt utbud av privata specialister. 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0-1 -1-2 Förändring i antal mottagningar 2012 i jämförelse med 2007 Antal mottagningar per 10 000 invånare 2007-2 Figur 2. Förändring i antal husläkarmottagningar per kommun och stadsdel år 2012 i jämförelse med 2007 samt antal befintliga mottagningar 2007 per 10 000 invånare Att antalet mottagningar har ökat är en generell trend i landet sedan införandet att de olika vårdvalsmodellerna. Ökningen av antalet mottagningar tycks dock inte ha gett upphov till någon nämndvärd mångfald i form av nya sätt att bedriva verksamheten enligt Konkurrensverket som intervjuat beställarenheter i samtliga landsting i landet. En förklaring, utöver de lagar och regler som styr verksamheter i vård och omsorg, är att landstingen ställer tydliga krav på hur verksamheterna ska bedrivas i sina förfrågningsunderlag (Konkurrensverket, 2012).
Karolinska Institutet 6 (21) 4. Konkurrensförhållanden - Förutsättningarna för effektiv konkurrens har ökat Det ökade antalet mottagningar och den fria listningen tycks ha lett till en ökad konkurrens på husläkarmarknaden i Stockholm. Förutsättningar för en effektiv konkurrens avgörs av flera faktorer som mångfald av många producenter utan dominans, fritt in- och utträde till marknaden, information om kvalitet och pris för konsumenterna med mera. Erfarenheterna visar att det är svårt att etablera en effektiv konkurrens inom sjukvården. Husläkarverksamheten är den del av sjukvården där förutsättningarna är relativt goda för en effektiv konkurrens i form av många producenter att välja mellan. Detta är till exempel svårare att åstadkomma inom avancerad specialist- och sjukhusvård. I detta avsnitt undersöker vi en central förutsättning för en effektiv konkurrens genom att studera utvecklingen av antalet aktörer och marknadsandelar. Graden av konkurrens mäts genom att studera koncentrationen av utbudet till antalet producenter. Med hjälp av Herfindahls index som antar ett värde mellan noll (perfekt konkurrens) och ett (monopol) får vi ett mått på koncentrationen. Herfindahls index räknas fram enligt följande formel: I formeln är s markandsandelen för respektive producent och i är antalet producenter. Indexet antar som nämnts ett värde mellan noll och ett. När två aktörer har lika stor andel av marknaden uppgår värdet till 0,5: Ju fler aktörer som träder in på marknaden desto lägre blir värdet på indexet och desto högre blir konkurrensen. I vår redovisning bryter vi ner husläkarmarknaden på kommun- och stadsdelsnivå. För varje område identifierar vi samtliga husläkarmottagningar som de boende i området är listade vid. Dessa mottagningar utgör aktörerna på marknaden för det området oavsett om mottagningen ligger i området eller i ett annat område. Markandsandelarna för respektive aktör definieras som andelen av de listade invånarna i området som är listade vid mottagningen. I tabell 1 redovisas Herfindahls index per område. Det genomsnittliga värdet på indexet för alla områden har sjunkit från 0,30 år 2007 till 0,23 år 2012 vilket innebär en ökad konkurrens. Konkurrensen har ökat i alla områden med undantag för Vaxholm och Spånga-Tensta.
Karolinska Institutet 7 (21) Tabell 1. Herfindahls index, där marknaden definieras som alla individer i ett område som är listade, och alla mottagningar de listat sig till, oavsett om mottagningen ligger i det egna bostadsområdet eller inte Område 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Botkyrka 0.15 0.15 0.15 0.15 0.14 0.14 Bromma 0.18 0.18 0.17 0.17 0.16 0.15 Danderyd 0.18 0.18 0.18 0.15 0.14 0.14 Ekerö 0.45 0.41 0.39 0.38 0.37 0.37 Enskede-Årsta-Vantör 0.32 0.10 0.10 0.09 0.09 0.09 Farsta 0.26 0.25 0.22 0.20 0.18 0.17 Haninge 0.15 0.15 0.14 0.13 0.13 0.13 Huddinge 0.14 0.13 0.13 0.13 0.13 0.12 Hägersten-Liljeholmen 0.20 0.20 0.18 0.18 0.18 0.16 Hässelby-Vällingby 0.27 0.25 0.24 0.20 0.19 0.18 Järfälla 0.19 0.18 0.18 0.18 0.18 0.17 Kungsholmen 0.20 0.17 0.15 0.13 0.13 0.12 Lidingö 0.19 0.18 0.18 0.18 0.17 0.17 Nacka 0.15 0.14 0.13 0.13 0.12 0.13 Norrmalm 0.31 0.13 0.12 0.12 0.11 0.11 Nykvarn 0.58 0.57 0.55 0.55 0.53 0.51 Nynäshamn 0.37 0.27 0.28 0.28 0.27 0.26 Rinkeby-Kista 0.21 0.20 0.17 0.16 0.17 0.15 Salem 0.77 0.75 0.72 0.72 0.69 0.68 Sigtuna 0.23 0.23 0.17 0.15 0.13 0.12 Skarpnäck 0.28 0.24 0.20 0.19 0.19 0.18 Skärholmen 0.27 0.26 0.22 0.21 0.20 0.18 Sollentuna 0.17 0.17 0.16 0.16 0.15 0.13 Solna 0.11 0.10 0.09 0.11 0.11 0.11 Spånga-Tensta 0.31 0.37 0.32 0.30 0.33 0.32 Sundbyberg 0.29 0.28 0.26 0.26 0.26 0.25 Södermalm 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.08 Södertälje 0.14 0.11 0.10 0.10 0.09 0.08 Tyresö 0.31 0.30 0.30 0.29 0.29 0.28 Täby 0.16 0.16 0.16 0.16 0.15 0.15 Upplands Väsby 0.32 0.29 0.26 0.25 0.24 0.19 Upplands-Bro 0.45 0.44 0.42 0.41 0.39 0.38 Vallentuna 0.32 0.20 0.20 0.19 0.19 0.18 Vaxholm 0.73 0.75 0.74 0.75 0.73 0.76 Värmdö 0.68 0.67 0.64 0.55 0.52 0.51 Älvsjö 0.39 0.37 0.34 0.33 0.32 0.31 Östermalm 0.15 0.13 0.12 0.11 0.10 0.09 Österåker 0.72 0.39 0.39 0.38 0.38 0.38 Genomsnitt alla områden 0.30 0.27 0.25 0.24 0.24 0.23 Figur 3 visar värdet på indexet per område år 2007 och 2012. Att konkurrensen har ökat beror sannolikt både på att det har öppnat ett stort antal nya mottagningar, men också på att invånarna i Stockholm i större utsträckning listar sig på mottagningar utanför det egna området. Ett tecken på det är att konkurrensen har ökat även i de områden där nya mottagningar inte har etablerats.
Södertälje Södermalm Enskede-Årsta-Vantör Östermalm Norrmalm Solna Kungsholmen Sigtuna Huddinge Nacka Haninge Sollentuna Botkyrka Danderyd Bromma Rinkeby-Kista Täby Hägersten-Liljeholmen Farsta Lidingö Järfälla Skarpnäck Hässelby-Vällingby Skärholmen Vallentuna Upplands Väsby Sundbyberg Nynäshamn Tyresö Älvsjö Spånga-Tensta Ekerö Österåker Upplands-Bro Nykvarn Värmdö Salem Vaxholm Herfindahls index Karolinska Institutet 8 (21) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Herfindahls index 2007 Herfindahls index 2012 Figur 3. Grad av konkurrens för husläkarlistning mätt som Herfindahls index (0=perfekt konkurrens, 1=monopol) I analysen görs antagandet att alla husläkarmottagningar konkurrerar med varandra, även de med samma ägare vilket kan ifrågasättas. När det gäller privata mottagningar som är medlemmar i Praktikertjänst AB har varje mottagning en autonomi och resultatansvar. Detsamma gäller SLSO:s mottagningar vilket gör det rimligt att anta att konkurrens mellan mottagningarna föreligger. För mottagningar inom stora privata koncerner som Aleris och Capio är det relativt sällsynt med fler än en mottagning per kommun eller stadsdel (även om det förekommer, till exempel Legevisitten i Nynäshamn), vilket innebär att eventuella begränsningar inom koncernerna inte påverkar ovanstående siffror. Konkurrensverket har i en rapport analyserat förutsättningarna för konkurrens inom husläkarverksamheten efter vårdvalsreformernas införande. I rapporten konstateras bland annat att konkurrens inom husläkarverksamheten främst avser tillgänglighet och vårdkvalitet. Konkurrensen avser inte priset eftersom vårdens finansiering inte påverkats av reformerna. Skattefinansieringen ligger fast och patientavgifterna regleras av landstingen och kan inte påverkas av vårdgivarna. I rapporten har man även beräknat förutsättningarna i form av avstånd och tid för medborgarna för de alternativ man kan välja mellan. När det gäller valet av mottagning bör det finnas minst två husläkarmottagningar inom ett rimligt avstånd för att vårdvalet ska leda till kvalitetskonkurrens. I Stockholm uppges att 94 procent av befolkningen har mindre än fem minuter längre till den näst närmaste husläkarmottagningen jämfört med den närmaste. Även i Skåne, Halland, Blekinge, Västmanland, Sörmland och Västra Götaland har över 80 procent av invånarna mindre än fem minuter längre bilresa till den näst närmaste husläkarmottagningen (Konkurrensverket 2012).
Karolinska Institutet 9 (21) 5. Ägandeförhållanden - Större andel privata vårdgivare Ökningen av antalet husläkarmottagningar har lett till att andelen privat vård har ökat då alla nyetablerade mottagningar drivs i privat regi. Av de mottagningar som var i drift den 1 januari 2008 var drygt hälften, 51 procent, privata. Den 31 december 2012 hade den andelen ökat till 67 procent. Figur 4 visar antalet mottagningar grupperat på ägare 1 januari 2008 i jämförelse med den 31 december 2012. Januari 2008 December 2012 Carema; 6 Curera; 1 Aleris; 10 Capio; 22 Curera; 2 SLSO; 78 Enskilda privata; 51 SLSO; 68 Enskilda privata; 74 KvaLita; 5 Praktikertjänst; 17 Legevisitten; 1 Praktikertjänst; 23 Legevisitten; 4 Figur 4. Antal husläkarmottagningar per ägargrupp 1 januari 2008 respektive 31 december 2012 Vid sidan av den ökade andelen privat ägande är den största förändringen på marknaden Capios uppköp av Caremas och KvaLitas husläkarmottagningar. Uppköpen har inneburit att Capio nu är den största privata aktören inom husläkarmarknaden i Stockholm. I december 2012 ägde Capio 22 husläkarmottagningar vilket motsvarade mer än en tiondel av det totala antalet mottagningar. En annan stor aktör som har inträtt på marknaden är Aleris som stod som ägare för 10 mottagningar 2012. Både Aleris och Capio har ungefär lika stora andelar av de totala kostnaderna för husläkarverksamheten som de har andelar av antalet mottagningar. Detsamma gäller Curera, Legevisitten och Praktikertjänst. När det gäller de mottagningar som ägs av enskilda privata aktörer så uppgår deras andel av kostnaderna till en mindre andel än vad deras mottagningar utgör. Det innebär att de enskilda privata mottagningarna i genomsnitt är något mindre än mottagningarna hos övriga aktörer på marknaden. För de offentligt ägda mottagningarna är situationen den omvända. Deras andel av omsättningen överstiger deras andel av antalet mottagningar vilket innebär att de offentliga mottagningarna i regel är större än genomsnittsmottagningen. Tabell 2 visar
Karolinska Institutet 10 (21) andel av antalet mottagningar och andel av marknadens totala omsättning per ägargrupp 2008 och 2012. Tabell 2. Andel av antalet mottagningar och andel av omsättningen per ägargrupp 2008 och 2012 Ägargrupp Andel av antalet mottagningar 2008 Andel av omsättningen 2008 Andel av antalet mottagningar 2012 Andel av omsättningen 2012 SLSO 49% 50% 33% 41% Enskilda privata 32% 27% 36% 27% Praktikertjänst 11% 12% 11% 12% Capio 11% 12% Aleris 5% 5% Legevisitten 1% 1% 2% 2% Curera 1% 1% 1% 1% Carema 4% 5% KvaLita 3% 4% Källa: Raindance För att undersöka om det finns några andra skillnader mellan mottagningarna hos olika ägarformer delar vi upp mottagningarna på fyra grupper: Offentliga, Enskilda privata, Praktikertjänst och Privata koncerner. I gruppen Privata koncerner sorterar vi in Aleris, Capio, Curera och Legevisitten. Vi tittar på de mottagningar som var verksamma 31 december 2012 och undersöker följande variabler: Placering i innerstaden hur stor andel av mottagningarna som ligger i innerstaden. Besöksfrekvensen antalet besök i relation till antalet listade Andel listade 65 år och äldre Andel av besök hos läkare och sköterska som sker hos läkare Andel återbesök hur stor andel av nybesöken som har lett till ett återbesök på samma mottagning inom 10 dagar. Andel övergående diagnos andel av alla diagnossatta läkarbesök som har en övergående diagnos Andel kronisk diagnos andel av alla diagnossatta läkarbesök som har en kronisk diagnos CNI genomsnittligt Care Need Index för de listade individerna per mottagning. CNI baseras på sju olika variabler; antal ensamstående 64 år, antal utlandsfödda utanför Norden, antal arbetslösa, antal ensamstående föräldrar, antal som flyttat in senaste året, antal lågutbildade och antal barn <5 år. Patientnöjdhetsindex genomsnittsvärdet på ett index som konstrueras ur fyra frågor ur patientenkäten. Frågorna gäller delaktighet, bemötande, helhetsintryck och tillgång till information. Värdet på indexet baseras på hur stor andel som svarat positivt på respektive fråga. Produktivitetsutfall det genomsnittliga värdet på den relativa produktiviteten skattad genom en DEA-analys. Tabell 3 visar medelvärde och standardavvikelse inom parentes för variablerna ovan för de fyra ägargrupperna. Standardavvikelsen mäter hur pass mycket mottagningarna inom de olika grupperna avviker från medelvärdet. En högre
Karolinska Institutet 11 (21) standardavvikelse visar på en högre grad av variation mellan mottagningarna inom ägargruppen. Tabell 3. Medelvärden och standardavvikelser för mottagningsegenskaper inom olika ägargrupper Enskilda privata Praktikertjänst Privata koncerner SLSO Medel Std.av. Medel Std.av. Medel Std.av. Medel Std.av. Besök per listad 3,2 1,0 2,9 0,7 3,1 1,1 3,0 0,7 Andel listade 65 år och äldre (%) 15,9 7,0 15,1 5,5 15,5 4,4 15,3 3,9 Andel övergående diagnoser (%) 15,1 6,6 16,2 4,2 17,1 4,0 16,9 2,9 Andel kroniska diagnoser (%) 14,6 6,3 14,7 7,6 14,3 5,4 13,9 4,6 Care Need Index (CNI) 1,2 0,6 1,0 0,2 1,2 0,5 1,2 0,5 Andel läkarbesök av alla besök (%) 68,8 13,5 65,0 13,4 60,0 10,8 57,5 6,3 Placering i innerstaden 0,3 0,5 0,2 0,4 0,2 0,4 0,1 0,3 Andel återbesök (%) 11,1 3,9 9,3 1,9 9,7 1,5 9,3 1,3 Patientnöjdhetsindex 77,8 7,3 77,5 6,0 70,4 9,6 74,2 7,2 Produktivitetsutfall 69,7 9,4 67,5 8,5 71,3 10,7 70,8 6,5 Envägs variansanalyser används för att undersöka vilka av skillnaderna mellan de fyra ägargruppernas medelvärden enligt ovan som är statistiskt signifikanta och därmed kan betraktas som säkerställda distinktioner dem emellan. Sammantaget finns det inte några större systematiska skillnader mellan mottagningarna hos olika ägargrupper vilket förklaras av att det finns en betydande spridning inom grupperna. När det gäller antal besök per listad, andelen äldre bland de listade, andelen övergående diagnoser, andelen kroniska diagnoser och CNI kan inga signifikanta skillnader observeras mellan mottagningarna hos olika typer av ägare. Dessa egenskaper är i stor utsträckning kopplade till de listade patienterna och det tyder på att ingen ägargrupp har profilerat sig på att locka till sig en viss typ av patienter. När det gäller vårdens utförande och geografisk placering finns det vissa skillnader mellan grupperna. Enskilda privata mottagningar är i högre utsträckning placerade i innerstaden och denna avvikelse är signifikant gentemot motsvarande andel inom SLSO. När det gäller andelen av alla besök som utförs av läkare har enskilda privata en signifikant högre andel än både privata koncerner och SLSO. Även Praktikertjänst avviker från SLSO som har den lägsta andelen läkarbesök av samtliga ägargrupper. Den högsta andelen återbesök ser vi hos enskilda privata mottagningar som avviker signifikant från de övriga grupperna. När det gäller utfall för mottagningarna i produktivitet ser vi inga skillnader mellan ägargrupperna. När det gäller patientnöjdhet avviker dock de enskilda privata positivt från SLSO och privata koncerner. Även Praktikertjänst har ett signifikant högre medelvärde än privata koncerner. Privata koncerner har både det lägsta skattade patientnöjdhetsindexet och den största spridningen bland sina mottagningar. Minst positiva är patienterna i fråga om delaktighet och tillgång till information.
Salem Spånga-Tensta Älvsjö Värmdö Haninge Skärholmen Botkyrka Danderyd Hägersten-Liljeholmen Solna Bromma Huddinge Nacka Tyresö Upplands-Bro Sollentuna Rinkeby-Kista Järfälla Sundbyberg Hässelby-Vällingby Norrmalm Sigtuna Lidingö Södertälje Vallentuna Östermalm Täby Kungsholmen Ekerö Enskede-Årsta-Vantör Farsta Nykvarn Nynäshamn Skarpnäck Södermalm Upplands Väsby Vaxholm Österåker Offentlig resåektive privat andel av totalkostnad för husläkarverksamhet för mottagningar i området Karolinska Institutet 12 (21) 5.1 Andelen privat vård skiljer sig åt mellan områdena Även om andelen privat vård har ökat generellt så skiljer det sig stort mellan olika områden i hur stor andel av mottagningarna i området som drivs i privat regi. Figur 5 visar andelen privat respektive offentlig vård per område. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Offentlig Privat Figur 5. Fördelning av husläkarmottagningarnas kostnader per ägandeform och kommun/stadsdel år 2012, sorterat från högst till lägst offentlig andel av kostnaderna Tre områden - Salem, Spånga-Tensta och Älvsjö - har enbart offentliga mottagningar. Samtidigt finns det tio områden med enbart privata mottagningar. De centrala delarna av Stockholm har en större andel privat vård, men i övrigt är det svårt att se något särskilt mönster i fördelningen av privat och offentlig vård. Skillnaderna kan inte förklaras av läge, befolkningens åldersstruktur i respektive område, medelinkomst eller andra socioekonomiska förhållanden. Mot bakgrund av att den privata och offentliga fördelningen av mottagningar skiljer sig åt mellan olika kommuner och stadsdelar, kan det vara av intresse att studera om en enskild aktör dominerar i några områden. I figur 6 redovisas de kommuner och stadsdelar där de olika ägarna har sin största andel av marknaden. Figuren visar också respektive ägargrupps andel av den totala marknadens omsättning.
Karolinska Institutet 13 (21) Andel av mottagningarnas kostnader per område 2012 100% 90% (Nykvarn 100 %, Täby 40 %) (Vaxholm 100 %, Kungsholmen 74 %) (Salem 100 %, Spånga-Tensta 100 %, Älvsjö 100 %) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% (Farsta 70 %, Enskede-Årsta - Vantör 65 %) (Södermalm 14%, Farsta 12 %) (Nynäshamn 75 %, Hässelby-Vällingby 18 %) (Österåker 87 %, Ekerö 81 %) 0% Aleris Capio Curera Enskilda privata Legevisitten Praktikertjänst SLSO Andel i genomsnitt per kommun/stadsdel Andel i den kommun/stadsdel där ägaren har sin största relativa andel Figur 6. Respektive ägares andel av kostnaderna på kommun- eller stadsdelsnivå; i genomsnitt samt i de kommuner/stadsdelar där ägaren har sin högsta relativa andel, år 2012 Som framgår av figuren dominerar vissa ägare marknaden i enskilda områden. Det gäller till exempel kommuner och stadsdelar med ett naturligt monopol där det endast finns befolkningsunderlag för en eller två aktörer (till exempel Nykvarn: Aleris, Salem: SLSO). SLSO har en marknadsandel över 50 procent i drygt en tredjedel av områdena. I andra stadsdelar dominerar privata aktörer (Nykvarn och Täby: Aleris, Farsta och Enskede-Årsta-Vantör: Capio, och Nynäshamn: Legevisitten). Totalt sett har emellertid flertalet stadsdelar och kommuner ingen dominans av någon aktör.
Nykvarn Vaxholm Salem Upplands-Bro Ekerö Älvsjö Nynäshamn Vallentuna Danderyd Skärholmen Spånga-Tensta Värmdö Österåker Upplands Väsby Sundbyberg Sigtuna Tyresö Lidingö Skarpnäck Rinkeby-Kista Farsta Täby Kungsholmen Sollentuna Östermalm Hässelby- Järfälla Norrmalm Bromma Solna Hägersten- Haninge Botkyrka Södertälje Enskede- Nacka Huddinge Södermalm Karolinska Institutet 14 (21) 6. Valfrihet och listning var listar sig invånarna? Med vårdvalsreformen uppmuntrades medborgarna att lista sig vid den husläkarmottagning de önskade. Listning förekom även åren före reformen, men från år 2008 infördes tydliga regler för listning samtidigt som information gavs till allmänheten om listningen. Aktiv listning tillämpas inom Vårdval Stockholm. Det innebär att mottagningarna inte får ersättning för olistade invånare i den kommun eller stadsdel man etablerat sig. Tidigare gjordes en passiv listning för dem som inte aktivt listat sig själva med ersättning till mottagningarna för dessa invånare 2. Invånarna i Stockholms län har möjlighet att lista sig vid såväl mottagningar inom som utanför den egna kommunen eller stadsdelen. I detta kapitel redogörs för hur listningsmönstret har utvecklats ur ett producentperspektiv. En analys av befolkningens listningsmönster görs i nästföljande avsnitt. Att studera utvecklingen av listningen från ett vårdgivare- eller producentperspektiv innebär att utgångspunkten är vårdgivare i respektive kommun/stadsdel. I figur 7 redovisas utvecklingen av antalet listade per kommun och stadsdel från år 2008 till år 2012. 120 000 100 000 2008 2012 80 000 60 000 40 000 20 000 0 Figur 7. Antal listade hos husläkarmottagningar lokaliserade i respektive kommun och stadsdel år 2008 och år 2012. Kommuner och stadsdelar sorterade från minst till störst befolkning år 2008. Eftersom figuren visar antalet listade vid mottagningar inom kommunen eller stadsdelen utan hänsyn till befolkningens storlek har kommuner och stadsdelar med stor befolkning flest listade. Det är emellertid intressant att se att listningen ökat i samtliga områden med undantag för Spånga-Tensta där antalet listade var 2 I flertalet andra landsting tillämpas passiv listning inom vårdvalsreformerna.
Spånga-Tensta Salem Tyresö Täby Lidingö Botkyrka Österåker Nykvarn Huddinge Vallentuna Ekerö Älvsjö Sollentuna Haninge Södertälje Upplands-Bro Skarpnäck Hässelby-Vällingby Vaxholm Farsta Nacka Solna Norrmalm Danderyd Värmdö Bromma Södermalm Sundbyberg Järfälla Upplands Väsby Enskede-Årsta-Vantör Nynäshamn Sigtuna Rinkeby-Kista Skärholmen Hägersten-Liljeholmen Kungsholmen Östermalm Karolinska Institutet 15 (21) färre år 2012 än 2008. I figur 8 utgår vi från samma underlag men visar den procentuella utvecklingen av förändringar av dels antal listade vid mottagningar i kommunen eller stadsdelen och dels befolkningsunderlaget per kommun/stadsdel. Förändring i antal listade respektive boende per område 2008-2012 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% Förändring i antal listade Förändring i antal boende Figur 8. Förändring av antal listade hos husläkarmottagningar och förändring i antal boende i respektive kommun och stadsdel mellan år 2008 och år 2012. Kommuner och stadsdelar sorterade från minst till störst förändring i antal listade. Ökningen av antal listade är störst på Östermalm och Kungsholmen, men stor ökning kan också noteras i förortsområden som Rinkeby-Kista och Skärholmen. Hägersten-Liljeholmen har också en stor ökning av antal listade men ökningen av antalet boende i området är ännu högre. I figur 9 undersöker vi var invånarna i respektive område väljer att lista sig. Figuren visar andelen i respektive område som är listad i det egna området, i innerstaden, i annat område samt inte alls. Staplarna är sorterade efter hur stor andel av befolkningen som är listad vid någon mottagning.
Karolinska Institutet 16 (21) Värmdö Vaxholm Ekerö Österåker Vallentuna Täby Nykvarn Salem Botkyrka Tyresö Sigtuna Huddinge Lidingö Danderyd Haninge Hässelby-Vällingby Älvsjö Sollentuna Nacka Nynäshamn Upplands Bro Järfälla Södertälje Bromma Upplands Väsby Skarpnäck Enskede-Årsta- Farsta Hägersten- Södermalm Kungsholmen Skärholmen Sundbyberg Spånga-Tensta Norrmalm Solna Rinkeby-Kista Östermalm 0% 20% 40% 60% 80% 100% Listade i bostadsområdet Listade utanför bostadsområdet i innerstaden Listade utanför bostadsområdet ej i innerstaden Olistade Figur 9. Fördelning av listningsalternativ för hela befolkningen per kommun/stadsdel, år 2012. Sorterat från högst till lägst andel av befolkningen som är listade Som figuren visar är det framförallt i kommuner i ytterområden som befolkningen väljer att lista sig inom det egna området vilket är naturligt. Ett undantag är Nykvarn där bara 66 procent är listade inom kommunen. Närförorter som Skarpnäck och Älvsjö har en stor andel listade i andra områden än bostadsområdet. När det gäller andelen olistade så är den som högst i Östermalm följt av Rinkeby-Kista.
Andel som bytt mottagning sedan föregående år Andel som bytt mottagning sedan föregående år Karolinska Institutet 17 (21) 7. Utnyttjar invånarna valfriheten? I och med vårdvalsreformen fick invånarna en ökad möjlighet att välja vilken husläkarmottagning de önskade lista sig hos. I detta avsnitt undersöker vi hur stor del av invånarna som varje år väljer att utnyttja möjligheten att byta husläkarmottagning. I figur 10 redovisas hur stor andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan det föregående året. 12% 10% 9,4% 8,8% 8,8% 9,6% 8,9% 8% 6% 6,2% 4% 2% 0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figur 10. Andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan föregående år Sedan år 2008 har andelen som bytt mottagning legat runt 9 procent per år. I följande diagram bryter vi upp redovisningen på kön, åldersgrupper, inkomstgrupper och utbildningsnivå. När det gäller skillnader mellan män och kvinnor ser vi som figur 11 visar att kvinnor i högre utsträckning byter mottagning än män. En förklaring till det kan vara att kvinnor i genomsnitt konsumerar mer primärvård än män. I 2012 års rapport konstaterade vi att trenden går mot att invånare som gör många besök byter mottagning i högre utsträckning än andra. 12% 10% 8% 6% 4% 2% 2008 2009 2010 2011 2012 0% Kvinna Man Figur 11. Andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan föregående år uppdelat på kön
Andel som bytt mottagning sedan föregående år Karolinska Institutet 18 (21) Figur 12 visar andelen som bytt mottagning per åldersgrupp. Det är framförallt gruppen i åldrarna 18-39 år som byter mottagning, men byten i någon utsträckning sker i alla åldersgrupper även hos personer 85 år och äldre. Mellan år 2010 och 2011 ökade andelen som bytte mottagning stort i de tre äldsta åldersgrupperna. Mellan år 2011 och 2012 var andelen som bytte mottagning lägre för alla grupper utom för de yngsta. 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0-5 år 6-17 år 18-39 år 40-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år 2008 2009 2010 2011 2012 Figur 12. Andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan föregående år per åldersgrupp En förklaring till att 18 till 39-åringarna har bytt mottagning i så hög utsträckning skulle kunna vara att denna grupp är mest rörlig på bostadsmarknaden. En enkätundersökning som Myndigheten för vårdanalys har utfört visar att hälften av dem som byter mottagning gör det på grund av flytt (Myndigheten för vårdanalys, 2012). I figur 13 redovisar vi hur stor andel som har bytt mottagning per inkomstkvartil. Kvartilernas gränsvärden varierar något från år till år, men är i genomsnitt som följer: kvartil 1: 0 150 000 kr; kvartil 2: 150 000 225 000 kr; kvartil 3: 225 000 310 000 kr samt kvartil 4: 310 000 kr eller mer. Det finns inga stora skillnader mellan inkomstkvartilerna. Personerna i inkomstkvartil 1, det vill säga den grupp med lägst inkomst, har bytt mottagning i något högre utsträckning än övriga grupper. En förklaring kan vara, precis som när det gäller män och kvinnor, att personerna i den inkomstgruppen besöker vården i större utsträckning.
Andel som bytt mottagning sedan föregående år Andel som bytt mottagning sedan föregående år Karolinska Institutet 19 (21) 12% 10% 8% 6% 4% 2% 2008 2009 2010 2011 2012 0% Kvartil 1 (lägst inkomst) Kvartil 2 Kvartil 3 Kvartil 4 Figur 13. Andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan föregående år per inkomstkvartil I figur 14 redovisar vi istället andelen som har bytt mottagning uppdelat på individer med olika utbildningsnivå. Inte heller här ser vi några stora skillnader men vi kan ändå se att personer med högst utbildning byter mottagning i något högre utsträckning än övriga grupper. 12% 10% 8% 6% 4% 2% 2008 2009 2010 2011 2012 0% Max grundskola Max gymnasium Eftergymnasial utbildning Figur 14. Andel av samtliga listade som bytt mottagning sedan föregående år per utbildningsnivå Att personerna med högst utbildning byter mottagning i störst utsträckning är ett intressant resultat eftersom individerna med högst inkomst byter mottagning i lägre utsträckning än personer med lägre inkomst. Vi har därför undersökt hur det ser ut för olika utbildningsnivåer inom inkomstkvartil 1 respektive inkomstkvartil 4. I kvartilen med högst inkomst, kvartil 4, ser vi inga skillnader mellan individer med olika utbildningsnivå. I kvartil 1 kan vi däremot se att den grupp som byter mottagning i lägst utsträckning är den grupp som har lägst utbildningsnivå. Det tyder på att utbildningsnivån framförallt har en positiv inverkan på individens rörlighet för de med lägre inkomst.
Karolinska Institutet 20 (21) 8. Avslutande synpunkter Ökad andel privata mottagningar, men spritt ägande Det har i flera sammanställningar tidigare redovisats att vårdvalsreformerna i Stockholm och andra landsting har lett till ett ökat utbud av mottagningar. Denna trend är stark i Stockholm med en nettoökning av 42 mottagningar sedan införandet av Vårdval. Hela ökningen ligger inom den privata vården, vilket är naturligt då landstingets policy har varit att inte öppna nya offentliga husläkarmottagningar. Det privata ägandet har under åren med vårdvalsreformen varit spritt med stor andel enskilda mottagningar och mottagningar anslutna till Praktikertjänst AB. Mottagningar ägda av koncerner och riskkapitalbolag utgjorde i slutet av uppföljningsperioden, december 2012, cirka 20 procent av utbudet. Stor geografisk spridning av nyetableringar Nyetableringarna har ägt rum framförallt i innerstaden men också i flera ytterområden. Vi har inte kunnat konstatera ett tydligt mönster eller koncentration av nyetableringar. I 2012 års uppföljning visade vi att kommuner och stadsdelar med en låg andel av besöken vid egna husläkarmottagningar och ett högt utbud av privata specialister har ett positivt samband med nyetableringar (Rehnberg & Sveréus, 2012) Ökad konkurrens i flertalet stadsdelar och kommuner Det ökade utbudet av husläkarmottagningar har naturligt ökat konkurrensen. Kommuner och stadsdelar med monopolliknande utbud har minskat och flertalet stadsdelar och kommuner uppvisar en ökad grad av konkurrens. Begränsad, men ökad listning utanför det egna bostadsområdet Majoriteten av medborgarna listar sig vid husläkarmottagningar inom den egna stadsdelen eller kommunen. Vi noterar dock att mottagningar i främst innerstaden har fått ett ökat antal listade som främst utgörs av invånare i närförorter och andra innerstadsdelar. Det finns en svag trend att listning utanför det egna boendeområdet ökar. Störst rörlighet hos yngre, men ökad rörlighet hos äldre I befolkningen uppvisar yngre individer en större rörlighet än äldre. Det finns dock en trend att äldre invånare under senare år blivit mer rörliga och listar om sig i större utsträckning. Kvinnor listar om sig i större utsträckning än män och personer med lägre inkomst listar om sig i större utsträckning än personer med högre inkomst. Däremot byter personer med hög utbildning mottagning i större utsträckning än personer med lägre utbildningsnivå. Dessa skillnader är störst inom gruppen med lägst inkomst. Sammanfattningsvis visar resultaten för de fem första åren med Vårdval att målsättningarna om ökad valfrihet kombinerat med en större mångfald av ägare har uppnåtts. Vi kan även notera att utbudet och konkurrensen ökat totalt sett inom landstinget. Mångfalden i sätt att bedriva verksamheten tycks dock inte ha ökat. Det finns skillnader i konkurrensgrad mellan kommuner och stadsdelar inom landstinget. Konkurrensen är helt naturligt större i centrala och tätbefolkade delar.
Karolinska Institutet 21 (21) Referenser Konkurrensverket (2012). Val av vårdcentral - Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. Rapport 2012:2, Stockholm. Myndigheten för vårdanalys (2013). Vad vill patienten veta för att välja? Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformation. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, 2013:4. Rehnberg, C. & Sveréus, S. (2012). Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i Stockholms län. Karolinska Institutet, Institutionen för lärande, informatik, management och etik