Skillnader i hälsa och hälsans bestämningsfaktorer Folkhälsovetenskapens utveckling Onsdag 15/9 Diddy.Antai@ki.se
Vad är hälsa? Hälsa ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och inte bara frånvaro av sjukdom (WHO 1948). Namn Efternamn 15 september 2010 2
Enligt WHO:s definition: bör hälsa vara en fundamental rättighet för alla människor, oberoende av religion eller politiska åsikter; tydligt betonar att både fysiska, psykiska och sociala faktorer har betydelse för att komma tillrätta med ojämlikhet vad beträffar hälsan; markera att sådana faktorer som boende, arbetsliv, ekonomiska möjligheter och socialt nätverk har betydelse för att minska ohälsa. Namn Efternamn 15 september 2010 3
Ojämlikhet Ojämlikhet refererar till skillnader i ekonomisk fördelning, inkomster, social status eller makt. Begreppet avser typiskt sett ojämlikhet mellan individer och grupper inom ett samhälle, men kan även avse ojämlikhet mellan nationer. Namn Efternamn 15 september 2010 4
Jämlikhet i hälsa avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön. * Definitionen av jämlikhet kräver att avsaknaden av skillnaderna är systematiska; * Systematisk här innebär att skillnaderna har påvisats i upprepade undersökningar som genomförts i olika jämförbara grupper av människor. Ojämlikhet i hälsa (inequalities) Begreppet ojämlikhet syftar på skillnader som är onödiga, som skulle kunna undgås, och som ses som orättvisa och orättfärdiga; Ojämlikheterna lägga till missgynnade grupper i ytterligare nackdel med avseende på hälsa, minskande möjligheter att vara friska; Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder, funktionshinder, kön eller etnisk grupp. Namn Efternamn 15 september 2010 5
* Jämlikhet i hälsa kan gälla olika aspekter av hälsa: - förekomst av dödlighet, - sjukdomar, - upplevd hälsa och skador, - förekomst av bestämningsfaktorer (exempelvis fysisk aktivitet), och - konsekvenser av sjukdom (exempelvis funktionsnedsättning och sjukpensionering). * Jämlikhet i hälsa innebär lika möjligheter att friska, för alla befolkningsgrupper. * Definitionen utgår från begreppet jämlikhet som en översättning av engelskans Equity ; * Equity kan även översättas som rättvisa ; * Begreppet har en uppenbar moralisk innebörd (om ett förhållande är orättvist finns en uppmaning till handling). Namn Efternamn 15 september 2010 6
Engelskt definition: Health inequities are differences in health that are unfair and unjust, avoidable and unnecessary (i.e. they are neither inevitable nor irremediable), and which systematically burden populations rendered vulnerable by underlying social structures and political, economic and legal Institutions). Whitehead 1992. Namn Efternamn 15 september 2010 7
Namn Efternamn Ojämlikhet systematiskt sättar människogrupper som redan är socialt missgynnade (fattiga, kvinnor och/eller medlemmar av en etnisk, ras eller religiös grupp) på ytterligare negativa effekter med avseende på deras hälsa. Det föreligger stora skillnader i hälsa mellan människor (olika kön, olika etniska grupper, kultur, sexuell läggning, mellan olika åldersgrupper, mellan personer som lider av psykiska problem eller inlärningssvårigheter och övriga befolkningen); mellan olika socioekonomiska grupper; mellan länder, mellan regioner; samt inom länder, och inom regioner. Ur ett folkhälsoperspektiv är det väldigt viktig att forskningen identifiera sociala och andra skillnader i hälsa, såsom den försöker förklara dessa skillnader, och kan bidrar med kunskapsbaserad information om hur dessa sociala riskförhållanden ska kunna förebyggas och undvikas! 15 september 2010 8
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner Namn Efternamn 15 september 2010 9
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner forts. Ojämlikhet i hälsa föreligger mellan och inom olika regioner i världen; Ojämlikheten kvarstår och fortsätter att öka i många fall; Barnadödligheten per 1000 levandefödda: 1990 2006 SSA 19% 50% Väst + Cent Afrika 10% 30% Öst + Cent Afrika More than doubled Centralafrika 187 193 Västafrika 215 183 Nordafrika 40 17 Barnadödligheten i Mali 238/1000 levande födda, 105/1000 i Kenya, och 33/1000 levande födda i Vietnam. Skillnaderna ökar; Spädbarnsdödligheten var 180/1000 levande födda i Afrika söder om Sahara i 1990 och 9/1000 levande födda i industriländerna (en 20-faldig skillnad). Namn Efternamn 15 september 2010 10
Namn Efternamn 15 september 2010 11
Minskningstakten i barnadödligheten har visat tecken på avmattning i olika regioner i världen; stort har samband med smittsamma sjukdomar, särskilt akuta luftvägsinfektioner och diarré, ekonomisk nedgång, hiv / aids-epidemin, ökning av läkemedelsresistenta malaria låga nivåer av vaccinationstäckning mot barnsjukdomar och väpnade konflikter i flera länder Namn Efternamn 15 september 2010 12
Ojämlikhet i hälsa mellan länder Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa utvecklingsländer; Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas och det används ofta när man jämför olika länder; Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas; Medellivslängden är hög för män i Sverige ur en internationell perspektiv; Svenska kvinnor ligger således inte lika bra till som männen. Namn Efternamn 15 september 2010 13
Ojämlikhet i hälsa mellan länder forts. Dödligheten är högre bland kvinnor i åldern 60 74 år i Sverige än i flertalet av de europeiska länderna; Bland yngre kvinnor är dödligheten däremot bland de lägsta; En viktig anledning är att svenska kvinnor som idag är medelålders och äldre har rökt i högre utsträckning än vad kvinnor gjort i de flesta andra länder; Det beror på att rökning bland kvinnor blev vanligt förhållandevis tidigt i Sverige; Idag röker svenska kvinnor i ungefär samma utsträckning som kvinnor i de flesta europeiska länder; Män röker i betydligt mindre utsträckning än europagenomsnittet; Nu minskar andelen rökare bland kvinnor i Sverige samtidigt som rökning blivit vanligt bland kvinnor även i de andra länderna; Detta innebära att svenska kvinnors medellivslängd kommer att öka mer än i många andra europeiska länder framöver.
Ojämlikhet i hälsa mellan socioekonomiska grupper Betydande skillnader i hälsa finns även mellan olika socioekonomiska grupper; Barnadödlighet varierar enligt socioekonomiska femtedelen (quintiles) mellan länder (4 länder i detta exempel); Inom länder är barnadödligheten störst bland de fattigaste hushållen; Här finns också en social gradient: ju högre socioekonomisk nivå i hushållet desto lägre dödlighet; Namn Efternamn 15 september 2010 15
Utbildning och risken för tidig död * *Den höjda utbildningsnivån är sannolikt en viktig orsak till den ökande medellivslängden. * Bland både män och kvinnor är dödsrisken nästan dubbelt så stor i åldern 30 74 år bland personer med enbart grundskola jämfört med personer med eftergymnasial utbildning; * I samtliga utbildningsgrupper har kvinnor en lägre dödsrisk än män, när man jämför kvinnor och män från samma utbildningsgrupp; * Däremot har kvinnor med grundskoleutbildning en högre dödsrisk än män med eftergymnasial utbildning; * Det är bara bland kvinnor med eftergymnasial utbildning som dödligheten bland kvinnor har minskat i någon större utsträckning de senaste femton åren i åldern 30 74 år: * Bland män minskar dödligheten i alla utbildningsgrupperna Namn Efternamn 15 september 2010 16
Orsakerna till ojämlikhet i hälsa Orsakerna till ojämlikhet i hälsa är komplexa; En viktig orsak är socialt betingade hälsoskillnader såsom livsstilsfaktorer (rökning, kost, motion mm), och även bredare faktorer som fattigdom, bostäder och utbildning. Namn Efternamn 15 september 2010 17
Varför minska ojämlikheter i hälsa? 1. Ojämlikheter i hälsa är moraliskt oförsvarbart; 2. Vinster för andra i befolkningen än de som har den sämsta hälsan, en "Spill over" effekt; 3. Ojämlikheten kan till stor del undvikas; 4. Ekonomiska ojämlikheter är inte en tillfällighet (följd av beslut som fattats av samhället på frågor som påverkar hälsa och välfärd); 5. Kostnadseffektiva åtgärder till stor del finns. Att minska ojämlikheter i vissa fall kan leda till bättre hälsoresultat än vad som kan uppnås genom liknande utgifter på annat håll; 6. Ojämlikhet kan leda till social instabilitet; 7. Möjliggöra för folk att uppnå andra mål i livet. Namn Efternamn 15 september 2010 18
Varför mäta ojämlikhet i hälsa? Det finns många skäl till att mäta ojämlikhet i hälsa. 1. För att beskriva fördelning av ohälsa som fenomen, utan någon knytning till åtgärder; 2. Att beskriva fördelningen med avsikt att förstå dess orsaker; 3. Att mäta utveckling av jämlikheten i hälsa över tid för att klargöra om jämlikhet i hälsa, sett som politiskt mål, är på väg att uppnås eller inte. Indelning av befolkningen i grupper * Det första kännetecknet av social position är det systematiska mönstret av skillnader i hälsa; * Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position; * Indelningen brukar främst göras efter mått på - social position, - kön, - ålder, - etnicitet och - efter geografiskt område för bostaden. Namn Efternamn 15 september 2010 19
* Dessa mått är delvis beroende av varandra. * Vidare kan hälsoeffekterna av tillhörighet till en typ av kategori påverkas av tillhörigheten till en annan typ av kategori. * Exempelvis kan hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med bostad i ett socialt utsatt område, vara större än effekten av dessa aspekter behandlade Det finns sociala hierarkier i alla samhällen inom vilka ekonomiska och sociala var resurser är ojämnt fördelade på ett sätt som inkräktar på människors frihet att leva och det en liv för de värdesätter; sig. Detta i sin tur har en betydande inverkan på hälsan och dess fördelning i samhället; Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder, funktionshinder, kön eller etnisk grupp, och systematiskt sätta grupper av människor som redan är socialt missgynnade (fattiga, kvinnor och / eller medlemmar av en etnisk, ras eller religiös grupp) på ytterligare negativa effekter när det gäller deras hälsa; Namn Efternamn 15 september 2010 20
Namn Efternamn 15 september 2010 21
* Whitehead konstaterade att vilka skillnader i hälsa som kan anses vara ofrånkomliga och oundvikliga och vilka som kan sägas vara onödiga och orättvisa att variera med tid och plats. * Hon lade fram 6 allmänna bestämningsfaktorer för skillnader i hälsa 1. Fysiska och biologiska variationer [skillnader, ej ojämlikheter]; 2. Hälsoskadliga beteende (fritt informerat val) [skillnader, ej ojämlikheter]; 3. Övergående fördel i hälsa av en grupp jämfört med en annan grupp när denna grupp är först med att anta ett hälsofrämjande beteende (så länge som andra grupper har möjlighet att komma i kapp ganska snart) [skillnader, ej ojämlikheter]; 4. Hälsoskadliga beteende (med stränga restriktioner i val av livsstil)[onödig och orättvis, och därmed ojämlikheter]; 5. Exponering för ohälsosamma, stressigt levnads- och arbetsvillkor [onödig och orättvis, och därmed ojämlikheter]; Namn Efternamn 15 september 2010 22
Den allmänna uppfattningen är att skillnader i hälsa i samband med biologisk variation, fritt informerat val och övergående hälsorelaterade fördelar när det antar ett hälsofrämjande beteende (faktorerna i kategorierna 1, 2 och 3) är mindre benägna att vara oundvikliga eller rättvist ojämlikhet i hälsa (inequalities). Skillnader som härrör från faktorer där enskilda personer har mindre valfrihet i livsstil, arbetsförhållanden och tillgång till sjukvård och andra offentliga tjänster (kategorierna 4, 5 och 6) är mer sannolikt att betraktas som onödig och orättvis, och därmed ojämlikheter (inequities). Exempel: * Skillnader i hälsa mellan gamla och unga, män och kvinnor; * Högre incidens av osteoporos hos äldre kvinnor jämfört med äldre män; Dessa kan hänföras till naturliga åldrandet hos människor och biologiska skillnader mellan män och kvinnor (skillnader i hälsa som är "oundviklig" och därför inte orättvisa Inequalities) Namn Efternamn 15 september 2010 23
Paus! Namn Efternamn 15 september 2010 24
Hälsans Bestämningsfaktorer En mängd olika faktorer som påverka en individs hälsa Faktorer som påverkar folkhälsan varierar över tid i takt med samhällsutvecklingen; Människors levnadsvanor (mat, tobak, alkohol, droger och fysisk aktivitet) har stor betydelse för folkhälsa; Hälsan ser olika ut i olika grupper därför att levnadsvanor skiljer sig åt i olika grupper (beroende på kön, ålder, utbildning och boendeförhållande); Människors livsstil är i stor utsträckning beroende av andra bestämningsfaktorer, såsom kultur, sysselsättning, utbildning, inkomst samt sociala och grupprelaterade nätverk; Ohälsosamma levnadsvanor har en tendens att finnas hos utsatta personer (t.ex. lågutbildade, ekonomiska utsatta). Utsatta personer har en tendens att har fler än en ohälsosamma levnadsvanor Namn Efternamn 15 september 2010 25
Livsstilen = Levnadsvanor + livssituation Begreppet livsstil beskiver hur de olika levnadsvanor visar sig, samt speglar hur människor lever utifrån sin livssituation; Val av livsstil är styrt av: livslång erfarenhet samspel med andra självkänsla, samt vilket hälsofrämjande stöd från det omgivande samhället. Val av livsstil är inte ett fritt intellektuellt val av vanor! Exempelvis: Ensamstående mödrar med låg inkomst i förortsområden röker i helt annan omfattning vs Kvinnor med högre utbildning och en stödjande familjesituation i samma åldersgrupp. Namn Efternamn 15 september 2010 26
Hälsans bestämningsfaktorer utgår från faktorer i samhällen och människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa (i stället för att utgå från sjukdomar eller hälsoproblem); De nya svenska folkhälsomålen utgår helt från sådana bestämningsfaktorer (och inte från att minska sjukdomsförekomst); Många av dessa faktorer, som påverkar befolkningens livsvillkor, ligger utanför den enskilda människans kontroll; En bestämningsfaktor kan verka både som frisk-, skydds- och hälsofrämjande faktor eller som riskfaktor. Denna modell visar att hälsans bestämningsfaktorer finns inom många verksamhetsområden. Modellen visar också vilken bredd folkhälsoarbetet måste ha. Namn Efternamn 15 september 2010 27
Fördelen med att formulera folkhälsomål i termer av bestämningsfaktorer Målen: blir åtkomliga för politiska beslut, kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser. sådana mål pekar på de hälsofrämjande och förebyggande möjligheterna. ställer även stora krav på att folkhälsoarbetet skall vara kunskapsbaserat. placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvården Namn Efternamn 15 september 2010 28
Den enskildes hälsa/ohälsa beror på: Ett nära samspel mellan individens: - Arv/genetiskt uppsättning, - Omgivande miljöfaktorer (stöd/påfrestningar), - Livsstilen - Hälso- och sjukvårdens resurser Hälsans bestämningsfaktorer och i vilken grad dessa är avgörande för utfallet skiljer sig hos barn och hos vuxna individer. Namn Efternamn 15 september 2010 29
Helhetsperspektiv på hälsans bestämningsfaktorer Namn Efternamn 15 september 2010 30
Modellen (hjulmodell/ekologisk modell): Innehåller hälsans bestämningsfaktorer; Illustrera miljöns inverkan på hälsan; Betonar att flera faktorer vanligen samverkar för att påverka människans hälsa; Ge en generell bild av de faktorer som påverkar människors hälsa oberoende av var i livet eller i världen som individen befinner sig; Modellen måste beaktas och tolkas utifrån den målgrupp som är i fokus. Namn Efternamn 15 september 2010 31
Modellen består av: En central kärna där individfaktorer såsom ålder kön och arv ryms; Runt denna har sedan lagts fyra olika nivåer/skikt med faktorer av skilda slag: Samhälleliga och lokal nätverk; Levnadsvillkor och arbetsförhållande; Generella socioekonomiska kulturella; och Miljörelaterade faktorer Namn Efternamn 15 september 2010 32
Biologiska faktorer (arvet eller genetiken): * Spelar stor roll för hälsa och sjukdom hos människor; * Kan inte påverkas av människor; * Spelar större roll för individens hälsa under uppväxten än under vuxenlivet. Individuella livsstilsfaktorer: * Kostvanor; * Motion; * Alkohol/narkotika; * Rökning, * Sex/samlevnad * Sömnvanor Namn Efternamn 15 september 2010 33
Samhälleliga och lokal nätverk: * Individens tillgång till socialt stöd och sociala nätverk; samt * Tillgången till stabila och starka nära relationer Levnadsvillkor och arbetsförhållande: * Styr hur en persons levnadsvillkor ser ut, exempelvis: tillgång till bra bostäder; god hälso- och sjukvård; säkert vatten och avlopp; samt ett hållbart jordbruk som ger god livsmedelsproduktion. Generella socioekonomiska kulturella och miljörelaterade faktorer: * Övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och miljörelaterade faktorer t.ex. religion, kultur, natur, graden av jämställdhet, jämlikhet i samhället, den nationella säkerheten. Namn Efternamn 15 september 2010 34