Sven Klaessn, barnläkare vchef, VO Kvinnr-Barn Sklläkardagarna i Alingsås, jan 2014 Kmplexitet Hur hantera livsstilsjukdmar? Vems ansvar? Metder - beprövad erfarenhet?? EBM??? Preventin viktigast är det sjukvård? Skillnad preventin behandling Attityder sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se - Betraktar vi fetma sm en sjukdm? - Är vi prfessinella? - Etik & Värdegrund? - Jämlik vård? - Pririteringar? Svenska barn har ökat i vikt - Frtsätter ökningen? - Vad vet vi m ålderskillnader? - Samband Scieknmiskt status (SES)? BMI-kurvr: Tillväxtkurvr med gräns för fetma (Is-BMI 30) ch övervikt (Is-BMI 25) Bråbäck L, Bågenhlm G, Ekhlm L. Läkartidningen nr 43, 2009 Flickr Pjkar sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 1
Vaxhlm Slna Kungshlmen Österåker Östermalm Lidingö Ekerö Södermalm Täby Nrrmalm Vallentuna Nacka Sigtuna Hagersten/Liljehlmen Brmma Värmdö Enskede-Årsta-Vantör Danderyd Älvsjö Sllentuna Järfälla Farsta Upplands Väsby Södertälje Spånga-Tensta Huddinge Haninge Tyresö Sundbyberg Nrrtälje Hässelby-Vällingby Skarpnäck Upplands Br Nynäshamn Salem Btkyrka Skärhlmen Rinkeby-Kista Nykvarn Andel (%) 4-åringar med fetma Stckhlm 10-åringar 1999-2003 (4000 barn, Centrum för flkhälsa, SLL, Flkhälsguiden) - flickr: ÖV 22,9 19,7% fetma 4,6 2,9% - pjkar: ÖV för 21,3 % fetma 3,1 4,0 % Götebrg åk 4 2000-2004 (13.000 barn SHV-jnl - Sjöberg, Leissner, Albertssn Wikland, Mårild) - ÖV flickr: 20 % 16 %, pjkar förändrat 17% 4-åringar: Uppsala, Stckhlm ch Västernrrland Stckhlm 4-åringar (BVC, 60.000 barn) Prcent fetma övervikt 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2001 2002 2000 Västernrrland: Övervikt ch Fetma bland 4-åringar födda 2001-2007 - 16,6 % övervikt varav 3,0 % fetma Risk för både övervikt ch fetma påverkas av SES (låg/mellan/hög utbildningsnivå) (OR 1,75 ch 2,21 för övervikt respektive 2,62 ch 3,69 fr fetma) Risken för övervikt ökar m man br på landsbygd jmf med mellanstr stad eller strstad (OR 1.33 ch 1,61 för övervikt) Risken för fetma hs barn på landsbygden var högre hs pjkar Sjöberg et al, Obesity Reviews, 2011 - Flickr: ÖV 15,9 % varav 2,5% fetma - Pjkar: ÖV 17,6 % varav 2,8% fetma Jämförelse av barn födda 1974 ch 1990 (n=4126 resp 4683) flickr: ÖV 19.6 15,9 % (p<0.01), fetma förändrat pjkar: ÖV/fetma förändrad sambandet med SES kvarstd Sjöberg et al, Acta Paediatrica, 2008 4-åringar i Västerbtten 2002/2003 16-26% ÖV ch 4-8% fetma berende på kmmun Blmquist, Bergström, Umeå, Acta Paediatr (2006) Barn i Sthlm åk 3 2004 (800 barn) 5-21% ÖV ch 1-9% fetma berende på eknmiskt typmråde Lena Kallner, CTN, 2004 Barn i Malmö åk4 2004/2005 9-25% ÖV ch 0-11% fetma berende på stadsdel Flkhälsenheten, Malmö stads välfärdsredvisning (2005) Utbildning fler lågutbildade av de överviktiga Kark, Thlin, Rasmussen. Centrum för Flkhälsa, Rapprt 2005:2 Lägre scieknmisk status = mer övervikt/fetma 6,0 Andel (%) 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Övervikt Fetma 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Andel (%) barn (0-5 år) i familjer med låg köpkraft, fördelat per stadsdel/kmmun (Pearsns linjära krrelatinskefficient: r = 0,91) Barnhälsvårdsenheterna Stckhlm årsrapprt 2011 Helena Martin, Barnhälsvårdsöverläkare Barnhälsvårdsenheterna Stckhlm årsrapprt 2011 Helena Martin, Barnhälsvårdsöverläkare sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 2
4 åå* 5-6 åå* 7-9 åå* 10-11 åå* 10-16 åå 16-84åå* Prcent ÖV/fetma ÖV fetma ÖV fetma ÖV fetma ÖV fetma ÖV fetma ÖV fetma 11,3 2,2 13,7 3,5 13,4 2,5 21 14 flicka 23 13,3-2,9-21,7 6,2 pjke 7,5 1,6 20 14,1 2,5 14,8 2,8 36 14 kmmentar * Sthlm 2011 jfr stra reginala skillnader: ÖV: 7-14% fetma: 1,9-3,1% * Försklr i Västernrrland 2011 * Tvärsnitt Sverige 2008 *Gbg 2004 Ökningen har stannat av men skillnader är str både gegrafiskt över landet ch inm strstadsmråden Tydliga scieknmiska samband jfr Sthlm 2003 Fl : 16,8/2,9 P: 17,3/4,0 Risken för övervikt ökar m man br på landsbygden (kan variera med kön) Vad händer under sena tnår/unga vuxna? * Tvärsnitt Sverige 2001 (10, 13, 16 åå) * SCB övervikt ch fetma. män 50% kvinnr 35% jfr värnplikt 2005 ÖV: 16%, fetma 6% - Arv & Miljö - Energibalans - Attityder ch samhälle - Sjukdm Sven Klaessn 2013 Arvet dminerar Nrmal- ch övervikta har samma basala ämnesmsättning Ingen fetma utvecklas utan tillgång på mer energi än vad man gör av med Ökad energiintag ch/eller minskad fysisk aktivitet är huvudrsak till övervikt Några centrala faktrer: Medveten energikntrll Fysiskt (krppsligt) behv (mättnad/hunger) Fysisk aktivitet Benägenhet att spara energi Förmåga behålla energi Alltså: Genetiken ger förutsättningarna men mgivningen ger fetma! Tillgång på föda Övervikt eller tillväxthämning under fsterlivet ger ökad risk för övervikt ch fetmaasscierade sjukdmar i vuxenlivet. (Parsn et al, BMJ, 2001) Mödrar sm genmgår gastric bypass får smalare barn efter peratin än de sm föddes före peratinen (J Krahl,Pediatrics, 2006) Tarmbakterier gör ss feta? - bakteriefria möss behöver 30% mer mat, med tarmbakterier ökar krppsfettet med 60%. (Bajzer,Nature, 2006) Virus? Fetmaepidemi kan förklaras med virus? Adenvirus kan stimulera fettackumulatin i humana fettceller ch stimulera preadipcyters utmgnad Djurförsök har visat att virus inducerar lipgenes (Atkinsn) sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 3
Genetik, epigenetik, bakterier ch virus samma livsstil ger förutsättningarna men lika genetiska men förutsättningar - livsstilen ger fetma! Claude Marcus (2008) Har man fetma? eller är man fet? Hur uppfattar 11-åringar barn med fetma? 1. Dumma 2. Smutsiga 3. Fula 4. Lata Hur går det för ungdmar med fetma när de blir vuxna? (USA) 50% färre i högre utbildning 50% färre är gifta 40% har lägre inkmst 2,5 ggr fler är fattiga Högtider? Läsk, gdis mm? Var ch hur äter vi? Vem bestämmer? Har barn blivit lata? Skärmtid? Sömn? Vad är nrmalt- anpassning? sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 4
Störd ämnesmsättning insöndring av GH insulinkänslighet bldfetter Diabetes Åderförkalkning, ökat bldtryck, hjärtpåverkan Gallsten, gikt Sömnapné Sänkt fertilitet, risk för missfall ch havandeskapsförgiftning Cancer Psykisk hälsa Viktrelaterade slitskadr Nedsatt arbetsförmåga, förtidspensin - tecken på insulinkänslighet Flickr maskuliniseras Pjkar feminiseras 40-åringar Icke-rökare rökare Överviktiga kvinnr 3.3 år Feta kvinnr 7.1 år 13.3 år Överviktiga män 3.1 år Feta män 5.8 år 13.7 år - jämfört med nrmalviktiga icke-rökare Svensk 40 års uppföljning av ungdmar med fetma: 10.9% av besa ungdmar döda jfr 6.5% i kntrllgrupp Mssberg, (Lancet 1989) Barnfetma ch hjärtinfarkt dansk studie på ca 280.000 danska barn, visar på starkt samband till BMI i 7-13 åå, speciellt pjkar Baker, (NEJM 2007) Extrem fetma i 18 åå - Medför förkrtad livslängd med 13 år (= 22% av kvarvarande liv) Fntaine, (JAMA 2003) Lura krppen!! - Förändrad livsstil Kst Fysisk aktivitet fysisk inaktivitet = risk för sjukdm Förebyggs med 60 minuter varje dag (kan delas upp) förebygga viktuppgång: 45-60 minuter per dag (måttlig nivå) viktstabilitet efter viktminskning: 60 90 minuter per dag (måttlig intensiv nivå) (Flkhälsuniversitetet) sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 5
24 bra studier (26.000 individer) Minst 1 år, sklr/daghem, paket av åtgärder mat dryckesvanr fta med ökad fysisk aktivitet 1/3 psitiv effekt, resten neutrala (ingen negativ) Det går att förebygga fetma genm begränsade sklbaserade prgram (I) Det är svårt! 2/3 ingen effekt Insatserna fta begränsade, många felkällr Följande talar för bättre effekt; låg ålder ökad vardagsmtin mtverka TV/datr mer frukt/grönsaker vatten istället för läsk Enskilda insatser (sklprgram) räcker inte för att uppnå bestående livsstilsförändringar bättre kst mtinsvanr ingen förbättring av BMI För effekt krävs samverkan: föräldrar Hemmiljö förskla/skla Fritid Samhälle Marknadskrafterna Summerbell - Cchrane översikt, 2005 CDC (Centers fr Disease Cntrl), 2005 Uttalad Utvecklar alltid fetma få sm kräver intensiv, livslång behandling Måttlig Utvecklar fetma i fel miljö relativt många, kan behöva behandling Liten Bör kunna förebyggas Str andel av beflkningen Södra sjukvårdreginen (Skåne) http://www.vgregin.se/uplad/reginkanslierna/hsa/sk%c3%a5ne%202006.pdf Västra Götalandsreginen http://www.vgregin.se/beslutstdfetma (Beslutsstöd) http://www.vgregin.se/uplad/flkh%c3%a4lsa/handlingspgm%20mt%20%c3%b6vervikt_fetma/%c3%85tg% c3%a4rder%20f%c3%b6r%20barn%20%20sm%20kt.pdf (Vårdkedja barn) Kalmar län http://www.ltkalmar.se/dcuments/h%c3%a4lsa%20&%20v%c3%a5rd/flkh%c3%a4lscentrum/verktygsl%c 3%A5dan/Kst/Vardprgram_fetma_bu_2010.pdf Jönköpings län http://www.lj.se/inf_files/infsida26574/vardprgram_barn_080217.pdf Stckhlms Län http://www.sll.se/uplad/plicies/handlingsprgram_vervikt_fetma.pdf Uppsala-Örebrreginen http://www.liv.se/sidkat/2802/barn-%20ch%20ungdmsmedicin/reginalt%20v%c3%a5rdprgram%20%c3 %96vervikt%20fetma%20hs%20barn%20ch%20ungdm%20120321.pdf 2007: Tillämpad näringslära, Centrum för flkhälsa, SLL sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 6
Det gda exemplet undervisa föräldrar Lära barn äta Hälssamma måltider (inkl mellanmål) Fysiskt aktivitet >60 min/dag på måttlig nivå Förnya försklegårdar - inspirera till lek, rörelse, idrtt ch undervisning utmhus Bevaka särskilt flickr ch lågaktiva barns önskemål (INSATS 69 enl den övergripande svenska handlingsplanen) Identifiera barn sm har fetma ch överviktiga barn Vid övervikt försöka brmsa förlppet Stödja barn med fetma att stå still i vikt Uppmuntra föräldrasamverkan Uppmärksamma övrig persnal i sklan på prblemet: Fritids- ch rastpersnal Persnal i sklrestaurangen Idrttslärare De sm ansvarar för utfrmningen av sklgårdar ch yttre miljö Stärka sklans plicy för kst ch fysisk aktivitet: Riktlinjer kring sklans försäljning av mat ch dryck Följa Livsmedelsverkets råd för måltider i sklan Alla elever ges möjlighet till en timmes fysisk aktivitet Undervisningen i Idrtt hälsa anpassas till individen utifrån intresse, kön, hälsstatus ch särskilda behv Klara ch tydliga mål Klara ch tydliga riktlinjer Förankra hs alla medarbetare Infrmera föräldrar Starta en Må bra grupp Hälsprfilera sklan Skynda långsamt I länets sju kmmuner (Härnösand, Kramfrs, Sllefteå, Sundsvall, Timrå, Ånge, Örnsköldsvik) erbjuds samtliga elever hälssamtal i förskleklass årskurs 4 årskurs 7 1a året gymnasiet Sklsköterskr genmför individuella hälssamtal enligt en speciellt utarbetad metdik. Elevenkät, Hälsdata på webben /Anja Nrdenfelt, STOPP prjektet, 2005 Anamnes: den sciala miljön, mbbning, missbruk, ärftlighet, menstruatiner?, kst ch fysisk aktivitet, fritidsintressen inklusive skärmtid Status: identifiera avvikande tillväxtmönster, acanthsis nigricans, pubertetsstatus, gynekmasti, bldtryck Infrmera: fetma är en sjukdm, minska skuldbördan, långsiktigheten Elevvårdsknferens: åtgärdsprgram, förankra ch inhämta stöd ch synpunkter från fritidspersnal, idrttslärare ch sklrestaurangens persnal Råd: öka vardagsaktiviteter, utnyttja sklidrtten, erbjuda extra fys, se över måltidsrdning, mellanmål, småätande, stötta familjen med gränssättningar Vidare remiss: m barnet inte visar tecken på minskad fetma ch ligger över gränsen trts behandling under sex månader. Efter att remiss skickats frsätter sklhälsvårdens insatser sm tidigare, men nu i samråd med sjukvården. Syfte: att ge sklsköterskan, men ckså barnet, en ökad insikt sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 7
Undviks genm: Låg ambitin Högt engagemang Str nyfikenhet Mtstånd: Väcks när man känner sig utsatt för någn annans vilja Se barn ch föräldrar Lätta på skuldbördan Sök mtivatin Påbörja förändringsarbetet Fördela ansvaret Psitiv förstärkning Utvärdera! Empwerment ch mtiverande samtal (MI=Mtivatinal Interviewing) Lura krppen!! - Förändrad livsstil Kst Fysisk aktivitet Bör bestå av minst: 1 läk 1 sköterska ch/eller hälspedagg Bör erbjuda: Föräldrautbildning Fys-grupper Dietistkntakt Bör ha tillgång till: Psyklgknsult sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 8
Nybesök 2 ggr/år Yngre barn (5-12 år) Läkare 1-3 besök/år Intrföreläsn Sköterska 2-5 besök/år Föräldrautbildning & viktskla för barn (7 lekt) Föräldrautbildning (7 lektiner) & viktskla för barn Fys. aktivitets grupper Dietist www.e-bris.se Efter 5 års behandling enligt SLLs handlingsprgram har > 50 % av barnen inte längre fetma 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% First visit Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 ISO BMI <25 ISO BMI 25 ISO BMI >30 Cmpleters n=110 Danielssn P, Bhlin A, Bendit A, Svenssn A, Klaessn S, ECO 2013 Danielssn P, Bhlin A, Bendit A, Svenssn A, Klaessn S, ECO 2013 sven.klaessn@sdertaljesjukhus.se 9