1(8) Tobakspreventiva enheten 2002-12-15 Tobaksfritt landsting i Jämtlands län fram till 2010 Bakgrund och vision. Policy, strategi, handlingsplan, investeringsbehov och förväntade hälsovinster Tillbakablick då var det 1990 Landstingsfullmäktige beslutade1990 att Tobaksfritt Landsting skulle införas i mars 1991(1). Beslutet innebar att anställda, elever och förtroendevalda inte skall röka eller snusa under arbetstid, i sina arbetskläder eller i landstingets lokaler. Motiven var flera: att personal i hälsooch sjukvården är förebilder, att luftmiljön ska vara rökfri och att arbetsgivaren har ett personalvårdsansvar. Efter kompletterande fullmäktigebeslut 1994 har försäljning av tobaksvaror i landstingets lokaler tagit bort (1). Mätningar vartannat år av personalens tobaksvanor har visat en minskning av rökningen utan betydande ökning av snusningen. Enligt senaste mätningen hösten 2002 (2) var 13 procent av de anställda dagligrökare, varav nästan hälften uppgav sig röka under sitt arbetspass, och 11 procent dagligsnusare, av vilka en stor majoritet snusade under arbetspassen. Betydande variation förelåg mellan olika förvaltningar: 9 36 procent dagligrökare, 4 17 procent dagligsnusare. En tredjedel uppgav sig vilja sluta röka eller snusa, knappt hälften var tveksamma medan 20 procent inte ville sluta. Tre av fyra svarande instämde i påståendet att ett stödjande arbete bör fortsätta för att reglerna i Tobaksfritt Landsting ska kunna efterlevas av alla. Några särskilda rökkurer utomhus har inte byggts. Klagomål har med jämna mellanrum förekommit mot att tobaksrök orsakat olägenhet i anslutning till entréer och i hissar. Tobakspreventiva enheten har erbjudit avvänjningsstöd men intresset har från personalens sida varit mycket måttligt. Utbildning i rökavvänjningsmetodik har givits till ett hundratal anställda i hälso- och sjukvården i länet men med tilltagande resursnedskärningar inom sjukvården under 90-talet har möjligheten att hinna med rökavvänjningsstöd - och utbildning för detta upplevts alltmer begränsad av personalen. Under samma period har tobaksfrågan på nationell nivå blivit alltmer tydliggjord som ett av våra allvarligaste folkhälsoproblem. Varje år beräknas minst 7000 svenskar - 120 jämtar - dö i förtid av sin rökning, en död ofta föregången av lång tids sjukdom och nedsatt livskvalitet. Detta drabbar inte bara de äldsta var fjärde dagligrökare som fortsätter att röka kommer att avlida redan i medelåldern. Hjärt-kärlsjukdom, cancer och lungsjukdom dominerar panoramat men skadorna ses överallt i kroppen. Även den passiva rökningens skadeeffekter har dokumenterats. Det står också klart att problemet är ett av de mest förebyggbara. En bred tobaksförebyggande strategi har nationellt och internationellt utvecklats omfattande lagstiftning, kontroll av att denna efterlevs, information, utbildning och opinionsbildning, primärpreventivt stöd till barn och unga samt ett kompetent och tillgängligt tobaksavvänjningsstöd. Att hjälpa rökare sluta röka bedöms vara ett av de mest effektiva sätten att positivt påverka folkhälsan. Enligt SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning (3) är kostnaden per räddat
2(8) levnadsår 5 000-15 000 kr med rådgivning och 30 000-80 000 kr med tillägg av nikotinläkemedel. Dessa kostnader är låga jämfört med många andra åtgärder som knappast ifrågasätts, t ex 150 000-200 000 kr per räddat år av liv vid behandling av högt blodtryck. Den positiva effekten av ett rökstopp kan påvisas redan efter kort tid och hälsovinsten ökar med tiden. Så har t ex nyligen dokumenterats att sex-åtta veckors rökfrihet inför operativt ingrepp påskyndar läkning, minskar risken för komplikationer och sparar vårddagar (4). Nationella folkhälsokommittén har i sitt slutbetänkande år 2000 (5) formulerat följande utmaningar för landstingsnivån: ökad satsning på mödra- och barnhälsovården kring tobakens skaderisker; hälso- och sjukvården ges större ansvar för rökslutarstöd; se till att hälso- och sjukvården blir helt rökfri; integrera tobaksprevention med annat folkhälsoarbete. Dessa utmaningar torde komma att upprepas i den för hösten 2002 aviserade Folkhälsopropositionen. Dessutom har regeringen beslutat att satsa 30 miljoner kr per år under 2002-04 för ökat tobakspreventivt arbete. På lokal nivå har partnerskapet Hälsosam länsutveckling (6) startat i vilket landstinget har möjlighet att stimulera och stödja tobakspreventivt arbete i länet. Länssjukvården har gått in i WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus där tobaksfrågan bör ingå som en viktig del (7). Ytterligare motiv för åtgärd är den år 2002 uppdaterade kunskapen att varje rökare kostar sin arbetsgivare i genomsnitt 30.000 kr extra per år, genom den tid rökningen tar och genom ökad sjuklighet (8). Slutligen, om rökarna inte kan sluta röka, kan beräknas (2) att 130 dagligrökande landstingsanställda kommer att avlida i rökrelaterad sjukdom 20-25 år i förtid, alltså i arbetsför ålder. Ofta har döden då föregåtts av långvarig sjukdom, sjukskrivning och lidande. Vad säger rökarna själva om denna förutsägelse? Vad säger arbetskamraterna? Arbetsgivaren? Personalrekryterarna? Landstingets revisorer? De förtroendevalda? Deras väljare? Det finns alltså många skäl till landstingsdirektörens beslut att ta fram en reviderad tobakspolicy och en genomförandeplan. Inte minst av trovärdighetsskäl är det viktigt att hälso- och sjukvården fortsätter att bearbeta frågan ur personalvårdssynpunkt inom sina egna verksamheter, administrativa såväl som vårdande, och i sitt agerande utåt med avvänjningsstöd till länsbefolkningen. En arbetsgrupp med representanter för samtliga förvaltningar och fackliga organisationer har under ledning av Tobakspreventiva enheten diskuterat begreppet Tobaksfritt Landsting i en vidare bemärkelse än vad som avsågs i det första fullmäktigebeslutet 1990. Härigenom tror vi att förståelsen och acceptansen för frågan ökar. Punkterna i nedanstående vision kan ses som en parallell till samhällets breda tobakspreventiva strategi, i vilken ett stort antal komponenter stöder varandra till en konsekvent helhet. Följande vision beskriver hur arbetsgruppen ser Tobaksfritt landsting i ett utvecklat skick år 2010 - medan efterföljande Mål och Handlingsplan beskriver hur vi når dit inkluderande de investeringar som bedöms kommer att krävas. Framåtblick så är det 2010 Tobaksprevention är en del i landstingets hälsopolitiska ansvar - inåt och utåt Landstingets ledning har genom politiska beslut ansvaret för att det tobakspreventiva arbetet fått status och resurser. Arbetet riktas både inåt organisationen i personal- och patientvårdande
3(8) syfte och utåt som opinionsskapande och hälsopolitiskt påtryckande. Vad gäller de senare uppgifterna utnyttjar landstingen tillsammans sina möjligheter att påverka statsmakterna i frågan om hur det förebyggande arbetet ska betalas. Som dominerande sjukvårdshuvudman ställer landstinget krav på utbildningsinstitutionerna att utbildningen ska ge ett allt större folkhälsomedvetande som del i yrkesrollen. Utbildningen ger insikt om betydelsen av det egna beteendet och i förmågan att kommunicera livsstilsfrågor. Man diskuterar och åtgärdar praktiska konsekvenser av etablerade prioriteringsprinciper: vilka krav ska ställas på vårdgivare och vårdtagare inför t ex kranskärlsoperation, tandimplantatbehandling eller in vitro-fertilisering? Man har även drivit på den lokala opinionen genom att t ex förlägga konferensverksamhet och representation enbart till ställen som kan erbjuda rökfri miljö, villkora bidrag till föreningar/verksamheter av olika slag avseende deras tobakspolicy eller genom att lägga etiska värderingar på sitt aktieägande och sina köp av banktjänster. Den politiskt beslutade tobakspolicyn är väl integrerad med övriga hälsorelaterade policybeslut och med landstingets personalpolitiska policy. Policyn är väl känd av och förankrad hos personal, elever, förtroendevalda, patienter och andra besökare. Det finns en insikt i att en tydlig policy i sig har en positiv effekt på befolkningens benägenhet att röka eller snusa. Det breda hälsofrämjande och tobaksförebyggande arbetet sker i huvudsak i länets kommuner. Landstinget stimulerar detta arbete och stödjer det med sin kompetens. Medvetna och främjande ledare Tobaksfrågan är en ledningsfråga. Eftersom ledningen förmått att själv rätta sig efter det politiska beslutet och att verkställa det har man nått framgång både i patientvårdande och andra enheter. Ledaren stödjer vardagligen och i utvecklingssamtal sina medarbetare i strävan att bli/förbli rök- och snusfria och har insikt om varför detta kan vara svårt. Resurser finns för annan kompetent stödinsats om så är erforderligt. Ledningen bejakar medarbetare som vill arbeta tobaksförebyggande - med insikten att detta innebär en investering snarare än en kostnad. Tydlighet vid anställningen En tydlig och efterlevd landstingspolicy har visat sig underlätta anställningsprocessen. Redan annonsen påminner om policyn. Anställningsintervjun tar naturligt upp frågan om den sökandes tobaksvanor utifrån de arbetsregler som gäller. Den som anställs förutsätts acceptera regelverket och, med adekvat stöd och uppföljning, arbeta på att rätta sig efter detsamma. Inte minst viktig är denna tydlighet när nya arbetsledare ska anställas. Med denna tydliga och efterlevda policy har tidigare års diskussion i några landsting om att en icke-rökare bör prioriteras före en rökare vid anställning, förutsatt att de i övrigt är lika kvalificerade, visat sig vara hypotetisk. Det faktum att många debuterar i landstinget som vikarier ändrar inte synsättet ovan men lägger extra vikt vid att arbetsledaren har tid och möjlighet att vara tydlig om policy och stödmöjlighet från början. Reglerna gäller också för icke landstingsanställda som mer eller mindre tillfälligt utför arbete inom landstingets verksamhet. Tobaksfri arbetstid Under betald arbetstid - och motsvarande tid för elever och förtroendevalda avstår man från att använda alla former av tobak. Motiven är flera: Ingen ska behöva utsättas för rök- eller
4(8) snuslukt. Hälso- och sjukvårdspersonalen har kunskap om hälsoeffekter, nikotinberoende, miljöaspekter och ekonomiska effekter av tobaksbruk. De anställda är (därigenom) förebilder för patienter, för yngre medarbetare och för befolkningen i stort. De rökplatser utomhus, som tidigare anvisats till, behöver nu inte utnyttjas av personal. Rökning i arbetskläder förekommer inte längre. Att snusning ingår i beslutet är en markering av att kunskapen om hälsoeffekterna av långvarig snustillförsel har ökat och bekräftat uppfattningen att snusning inte är ett oskyldigt alternativ till rökning. En okritisk attityd i samhället till ett ökande snusbruk är inte önskvärd från folkhälsosynpunkt. (Se vidare sid 8) Ingen tobaksförsäljning Att inom landstingens verksamhet sälja de produkter, som orsakar så mycket av vårdbehovet, är inte konsekvent. Sådan försäljning togs därför bort 1996 efter fullmäktigebeslut men saken behöver övervakas så att ev nya arrendatorer av kioskverksamhet av okunnighet inte startar försäljning. - För personal, polikliniska patienter och andra besökare behövs ingen försäljning. En majoritet av sjukhusvårdade patienter använder inte tobak. Många användare har erfarenhetsmässigt inget större behov under vistelsen. För övriga - i realiteten rätt enstaka - starkt nikotinberoende patienter, som inte kan få tobaksvaror genom anhöriga, löser kompetent personal denna omvårdnadsfråga. Medveten och kompetent personal Tobaksfrågan är en yrkesrollsfråga. All personal är informerad om tobaksfrågans omfattning och karaktär, alltså det som utgör underlaget för landstingets breda policybeslut. Läkarna är medvetna om vikten av att i patientkontakter alltid ta upp tobaksfrågan och ge korta råd. Ju närmare patienten personalen arbetar, oavsett vårdform, desto viktigare är en kontinuerlig fortbildning och handledning i konsten att bemöta, samtala med och stödja den nikotinberoende patienten. Ett nationellt utvecklat internetbaserat interaktivt utbildningsprogram om tobaksfrågan är obligatoriskt för nyanställda. Det innehåller bl a information om vanliga tobaksskador i olika specialiteter och avsnitt om den grannlaga prioriteringsdiskussionen när det gäller livsstilsrelaterad sjukdom och åtgärder av olika slag. Den sjukhusvårdade patientens tobaksbehov avdramatiseras genom att betraktas som ett i raden av olika behov som patienten kan ha. Det kräver hos omvårdnadspersonalen en kompetens att identifiera abstinensbesvär och att skickligt och individanpassat hantera dem - utan eller med nikotinläkemedel eller tobaksvaror. Patientrökrum har därmed kunnat avvecklas och användas för annan verksamhet. Punktutsug på enstaka vårdrum finns men kommer numera sällan till användning. Tillgängligt avvänjningsstöd för patienter och personal Kort rådgivning som del i det vardagliga rutinarbetet i hälso- och sjukvården och tandvården är fortfarande det mest kostnadseffektiva sättet att hjälpa rökare till rökfrihet. En rutinmässig journalregistrering av patienters tobaksvanor är grundläggande för ett rationellt stödarbete och för möjligheten att kvalitetssäkra detta. Tobaksavvänjning ingår som en självklar del i åtgärdsprogram och vårdplanering. Eventuell väntelistetid inför operationer eller andra åtgärder utnyttjas för sådant stöd. Vårdkedjetanken tillämpas även för tobaksavvänjningsstödet: antingen en sjukhusvistelse leder till omedelbart tobaksstopp eller innebär att motiverande frön sås under vårddagarna tas en personlig kontakt med kompetent personal på patientens hemort för uppföljande stöd. På varje hälsocentral finns tid avsatt för (oftast) sjuksköterska som leder motivationssamtal med patienter som behöver förändra livsstil i något avseende. Denna personal har också utbildning i tobaksavvänjningmetodik.
5(8) Tillgång till ett professionellt tobaksavvänjningsstöd finns också för den egna personalen i alla vårdformer. Enhetliga regler har skapats för utnyttjande av arbetstid för sådant stöd och för ersättning av ev kostnader för läkemedelsstöd. Tobakspreventiv enhet med ansvar för utveckling Landstinget satsade redan tidigt på en enhet med ansvar och resurser att följa tobaksfrågan och utveckla landstingets tobaksförebyggande arbete. Detta innebär att informera och påverka attityder, att stimulera och stödja det förebyggande arbetet i länets kommuner, att bedriva eget tobaksavvänjningsarbete efter remiss från länet men framför allt att utveckla tobaksavvänjningskompetensen inom länet. Enhetens kompetens utnyttjas också för synpunkter i remissärenden. Budget Efter fullmäktigebeslutet 2002 om reviderad policy och handlingsplan har investeringen i det tobaksförebyggande arbetet fortsatt såväl centralt som i varje förvaltning. Uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring Årlig uppföljning sker av hur de olika komponenterna i Tobaksfritt landsting nås och vidmakthålls. Detta sker i redovisning av arbetsmiljöplaner och hälsokonsekvensbokslut. Landstinget deltar i ett nationellt kvalitetssäkringsprogram där olika landsting i konstruktiv anda granskar varandras tobaksförebyggande arbete. För att nå detta visionära idealtillstånd krävs nya tag Policy - landstingets grundläggande värdering. Tobaksbruket utgör ett av de allvarligaste - och förebyggbara - hoten mot folkhälsan. För att uppfattas som trovärdigt ska Landstinget därför verka för tobaksfrihet. Policyn innebär en förändringsprocess fram mot en ovan beskriven vision. En tydlig policy har, som del i landstingets folkhälsoansvar, en begränsande effekt på länsbefolkningens tobaksvanor. Policyn ska därför harmoniera med den hos övriga aktörer i länet. Policyn är en del av landstingets övergripande personalpolitiska policy avseende dels personalens roll som förebild för patienter, medarbetare och befolkning i stort, dels arbetsgivaransvaret för en hälsofrämjande personalvård. Policyn är också en del i den utåtriktade hälso- och sjukvårdsverksamheten genom personalens kompetens att uppmärksamma tobaksbruket som sjukdomsalstrare och att ge råd och avvänjningsstöd. Tobaksfrågan utgör ett viktigt pilotområde för landstingets utarbetande av hälsoprocesser. Strategi - tillvägagångssätt för genomförande. Gör denna policy känd Precisera mål och delmål Betona ledarskapets betydelse och ansvar Utbilda personal om hela tobaksfrågan Mobilisera resurser för avvänjningsstöd Ge verksamhetschefer ansvar för att nå fastställda mål. Stöd kan erhållas från Tobakspreventiva enheten och Landstingshälsan Utvärdera kontinuerligt och utveckla handlingsplan efter resultatet. Samarbeta med kommuner och andra aktörer i länet.
6(8) Handlingsplan Takten i förändringsarbetet kan påverkas av flera faktorer: Nationella: Direktiv från Socialdepartementet till Statens folkhälsoinstitut om användning av 30 miljoner per år 2002-04 för ökat tobakspreventivt arbete (januari 2003) AFAs engagemang i Jämtlands län Riksdagsbeslut om folkhälsoproposition (sannolikt 2003) Lokala: Fullmäktigebeslut om policy, strategi,(del)mål och finansiering Förankring och prioritering inkl resurstilldelning på olika ledningsnivåer och i olika förvaltningar Översiktligt mål Alla delar i visionen ska vara uppnådda år 2010. Delmål År 2005 ska antalet anställda som använder tobak cigaretter och/eller snus vara halverat. År 2005 ska alla rökande och snusande länsbor 1) tillfrågas om tobaksvanor vid kontakt med sjukvården och 2) erbjudas kompetent avvänjningsstöd. Senast år 2005 ska vårdens rökrum för patienter vara avvecklade. Den följande handlingsplanen innehåller åtgärder ämnade att påverka både personalpolicyaspekterna och den utåtriktade stödverksamheten mot patienter och befolkning (punkt 4-5). Åtgärderna kompletterar varandra, ingen åtgärd kan ersätta den andra. 1. Markera tobaksfriheten 2. Förankring av policy och basutbildning i tobaksfrågan 3. Ledarskapsutbildning 4. Utbildning i avvänjningsmetodik 5. Arbete med avvänjningsstöd till patienter 6. Avvänjningsstöd till anställda 7. Påverkan på vårdutbildningar 8. Utvärdering av Tobaksfritt Landsting 9. Ledning av genomförandet 10. Forskningsaspekter Investeringsbehov Resursbehov för 2003 och de närmast följande åren har uppskattats till cirka fem miljoner kronor årligen, huvudsakligen för investering i ökade avvänjningsresurser för personal och länsbefolkning. Handlingsplanen ovan håller nu på att anpassas till Fullmäktiges beslut att anslå två miljoner kronor för år 2003. Hälsovinster och minskade kostnader Minskad frånvaro, sjukdom och sjukskrivning hos personal. En halvering av antalet dagligrökare från 360 till 180 (delmål 2005) ger arbetsgivaren en minskad årlig kostnad på 180x30.000kr = 5400 kkr (referens 8). Minskad förtida personalavgång pga sjukdom förbättrar bemanningssituationen.
7(8) Det ökade avvänjningsstödet till tobaksbrukare i länet ger ökad hälsa, minskad sjukskrivning, minskad förtidspension, minskat tryck på sjukvården, minskad läkemedelsnota. Beräknat på utfallet i 1997 års befolkningsenkät har vi 5 000 rökare och 2 000 snusare som uppger sig behöva stöd för att kunna sluta. Preoperativ rökfrihet minskar komplikationsfrekvens och vårddagsbehov postoperativt (i genomsnitt 2 vårddagar vid höftleds- och knäledsoperationer (referens 4)). Rökrum, bl a i länssjukvården, kan stängas och utnyttjas till annat ändamål. Ett minskat tobaksbruk i vuxenvärlden ger samma effekt bland barn och unga och leder till minskade negativa mänskliga och ekonomiska effekter om 20-30 år. Slutligen - något om rökning-snusning-tobaksbruk och andra källor till konflikt En viktig och för många laddad fråga är huruvida en landstingspolicy ska omfatta enbart rökning eller även snusning, alltså tobaksbruk. Ur miljösynpunkt är förvisso rökningen det stora problemet men en del patienter klagar också på snuslukten. Det blir allt tydligare att snusbruket inte är någon ofarlig ersättning för rökning. Nikotinets långsiktiga effekter på hjärt-kärlområdet (rytmrubbning, plötslig död, blodtryck) och ämnesomsättningen (diabetes) är ännu mycket dåligt utforskade. Det samma gäller nikotinets effekter under graviditet (plötslig spädbarnsdöd, neuropsykiatriska störningar, grundläggande av beroende). Försiktighetsprincipen bör därför gälla, snusforskningen stärkas och ett rökavvänjningsstöd värt namnet erbjudas länets rökare. Det finns inga rationella skäl för sjukvården med dagens kunskapsläge att aktivt rekommendera snus som rökavvänjningsmedel framför de rena nikotinläkemedelspreparaten. Snusets effekt som rökavvänjningsmedel är inte vetenskapligt dokumenterat. Tvärtom tycks många rökare går in i ett blandbruk av cigaretter och snus. Ur folkhälsosynpunkt är ett ökat nikotinberoende i samhället inte önskvärt. Det är klart visat i t ex områden i Australien, Kanada och USA att det är möjligt att minska rökvanorna utan snus genom att investera i en bred och långsiktig tobakspreventiv strategi (se sid 1). Andra klassiska konfliktexempel genom åren har varit huruvida rökarna ska flexa ut när de tar en rökpaus och om man ska arrangera mer ombonade rökplatser utomhus och därigenom legitimera oföljsamheten till det politiska beslutet. Ytterligare en faktor som diskuteras är den slutna vårdens behov av rökrum för patienter. Som ovan nämnts (sid 4) kommer detta behov att småningom försvinna och frågan är främst hur snabbt man ska gå fram. Svaret ligger i personalens engagemang och kompetens i omvårdnadsaspekten den rökande patienten riskerar att komma i kläm om man stänger (de kvarvarande få) rökrummen innan denna kompetens har förbättras. Målsättningen är att ha nått dit senast år 2005. Arbetsgruppen vill se Tobaksfritt Landsting som en förändringsprocess där verksamheten med kompetensstöd och adekvata resurser tar ansvar för en utveckling fram mot olika (del)mål. Gruppen vill därför inte förbruka energi på ofta destruktiva diskussioner om flexning etc utan vill stödja verksamhetsledningens uppgift att förklara/motivera/förankra strategin och nå målen, t ex: år 2005 ska personalens rökning och snusning vara halverad hur når vi på vår enhet dit?! År 2005 bör kunskapen om snusningens hälsoeffekter ha ökat och argumenteringen för den tobaksfria policyn underlättas ytterligare.
8(8) Referenser 1. Tobaksfritt landsting 1991-03-01 beskrivning av beslut och genomförande 1989-93 samt förslag till förbättringar. Beslut i landstingsfullmäktige 1994-06-01. Hälsopolitiska enheten och Tobaksenheten 1994. 2. Medarbetarundersökning Jämtlands läns landsting 2002. 3. Metoder för rökavvänjning. SBU Rapport nr 138. Stockholm 1998. 4. Möller A et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359:114-17. 5. Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. SOU 2000:91. 6. Folkhälsoplan Jämtlands län 2003-10. Remissversion sept 2002. 7. Boëthius G. Är det Hälsofrämjande sjukhuset tobaksfritt? I Främja Hälsa nyhetsbrev för svenska nätverket Hälsofrämjande sjukhus. Nr 2 sept 2002. 8. Roberts L. Do smokers pay for their sin? Utilisation of the social welfare system and distribution of costs and benefits among smokers and non-smokers in Sweden. Licentiate dissertation 2001. Lund University Centre for Health Economics.