Blankett för beräkning av 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Sammanboende Gift, lever åtskild Ensamboende/ änka/ änkling, maka/ make/ sambo Personnummer Eventuella hemmavarande barn under 18 år ange personnummer: 2. Månadsinkomster Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift ut. Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed taxans högsta avgift 1780. Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt) Om den förtrycka uppgiften inte stämmer stryk över och ange korrekt summa. Sökande Make/maka/Sambo Pensioner från Pensionsmyndigheten inklusive livränta Tjänstepension SPV, ALECTA, AMF, KPA, SPP, m.fl. Privatpension Utlandspension Inkomst av tjänst (ej pension) lön, a-kassa, sjukersättning, aktivitetsersättning, föräldrapenning, annat. Stryk under det som avses. Övriga inkomster Ränteinkomster/utdelning på aktier Se senaste deklaration Ej skattepliktiga inkomster Bostadstillägg/ bostadsbidrag Utlandspension Livränta Underhållsstöd Försörjningsstöd Övriga inkomster Vård och stöd Debiteringsgruppen 019-21 25 59 fax
3. Månadsutgifter Fylls i av dig som bor i hyrd bostad eller bostadsrätt OBSERVERA, HYRESAVI SKA BIFOGAS Hyrd Månadshyra/kr (exkl. garage, hemförsäkring) bostad Bostadsrätt Månadsavgift/kr Räntekostnader på bostadslån Hushållsel ingår i hyran Hushållsel ingår i avgiften Fylls i av dig som bor i eget hus Taxeringsvärde, Bostadsyta m 2 Tomträttsavgäld, Räntekostnad på bostadslån, 4. Yrkande om förhöjt förbehållsbelopp 1 Ange nedan eventuella merkostnader för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man. Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande under den närmaste tolvmånadersperioden och överstiger 200. Bifoga en handling som styrker uppgifterna. Obs! Läkemedel och sjukvårdskostnader tas det redan hänsyn till i förbehållsbeloppet. 5. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut Förvaltare God man Anhörig Annan Adress Postnummer Ort Telefon, bostad Telefon, arbete Telefon, mobil 6. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna. Jag är medveten om att jag måste meddela kommunen när uppgifterna ändras. Datum Underskrift Make/makas underskrift 7. Till hjälp att fylla i blanketten har varit Telefonnummer (dagtid) 1. Förtydligande finns på informationsbladet
Information om uppgifter för beräkning av vård- och omsorgsavgiften Din vård- och omsorgsavgift beror på din betalningsförmåga. För att du ska få korrekt avgift behöver vi en del aktuella uppgifter om dina intäkter och utgifter. Blanketten du har fått tillsammans med det här brevet ska fyllas i av alla som har hemvård, service, sjukvård och/eller trygghetslarm eller bor på/ska flytta till vårdbostad. Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift enligt taxan ut. En del uppgifter hämtas automatiskt, b.la. garantipension, tilläggspension, änkepension, inkomstpension och premiepension från Pensionsmyndigheten. Från Försäkringskassan hämtas uppgifter om sjuk- och aktivitetsersättning samt sjuk- och föräldrapenning. Därför kan det i blanketten vara förtryckta uppgifter, om dessa inte stämmer stryk över och ange det rätta. Vid beräkningen används ett förbehållsbelopp som består av ett minimibelopp och en boendekostnad/hyra. Minimibeloppet (f n 5012 kr för en ensamstående och 4235 kr per person för gifta/sammanboende) ska täcka normalkostnader för livsmedel, kläder, skor, fritid, hygien, dagstidning, telefon, TV-avgift, hemförsäkring, öppen hälso- och sjukvård, tandvård, hushållsel, förbrukningsvaror, resor, möbler, husgeråd och läkemedel. Kommunen kan besluta om förhöjt förbehållsbelopp om du på grund av särskilda omständigheter har fördyrade och varaktiga omkostnader. Du kan begära förhöjt förbehållsbelopp och ska då styrka detta med ett skriftligt underlag. När vi fått in uppgifter från dig så skickas ett skriftligt avgiftsbeslut om hur din avgift är beräknad. Avgiften gäller tills vidare. Om de uppgifter som ligger till grund för beräkning av avgiften ändras måste du meddela kommunen detta. Din avgift kan förändras under året. Ett nytt avgiftsbeslut skickas i så fall ut innan ny avgift debiteras. Om du har frågor om blanketten eller din avgift är du välkommen att kontakta oss i debiteringsgruppen på telefon 019-21 10 00 Information finns även på, www.orebro.se/vardochstod Personuppgifter i denna blankett används för att beräkna din avgift och kommer att registreras i vårt datasystem. Behandling sker i enlighet med Lag om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454) och Personuppgiftslagen (1998:204) Med vänlig hälsning, Debiteringsgruppen
Hjälp och förklaringar, Blankett för beräkning av Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt) Pensioner från Pensionsmyndigheten inklusive livränta Tjänstepension SPV, ALECTA, AMF, KPA, SPP, m.fl. Privatpension Utlandspension Inkomst av tjänst (ej pension) lön, a-kassa, sjukersättning, aktivitetsersättning, föräldrapenning, annat. Stryk under det som avses. Övriga inkomster Ränteinkomster/utdelning på aktier Se senaste deklaration Allmänpension från pensionsmyndigheten. Kontakta pensionsmyndigheten om du saknar uppgifter. Tjänstepension kan man få från flera olika förvaltare. I de årsbesked de skickar ut finns uppgifter om ersättning Pensionssparande som man själv gjort avsättningar till. Ofta via försäkringsbolag eller bank. Uppgifter om ersättnings finns under egen rubrik i årsbesked från bank och/eller försäkringsbolaget. Pension som tjänats in vid förvärvsarbete i ett annat land. Inkomster eller andra ersättningar som du har. Annan inkomst eller ersättning. Avkastning på kapital, finns i årsbeskedet från banken, och i deklarationen. Ej skattepliktiga inkomster Bostadstillägg/ bostadsbidrag Utlandspension Livränta Underhållsstöd Försörjningsstöd Övriga inkomster Vård och stöd Debiteringsgruppen 019-21 25 59 fax
Hjälp och förklaringar, Blankett för beräkning av Fylls i av dig som bor i hyrd bostad eller bostadsrätt. Glöm inte att bifoga hyresavi. Om du bor i eget hus, kan du hoppa över till nästa tabell. Hyrd bostad Bostadsrätt Månadshyra/kr (exkl. garage, hemförsäkring) Står på hyresavin, Månadsavgift/kr Står på avtalet, el avier om föreningen skickar sådana. Räntekostnader på bostadslån Står i årsbeskedet från banken, alternativt kan du kontakta banken för en sammanställning. Hushållsel ingår i hyran För vissa hyresrätter ingår el i hyran, kryssa i rutan om det gäller för dig. Hushållsel ingår i avgiften För vissa bostadsrätter ingår el i hyran, kryssa i rutan om det gäller för dig. Fylls i av dig som bor i eget hus Taxeringsvärde, Står på senaste beskedet från skatteverket. Räntekostnad på bostadslån, Bostadsyta m 2 Ange totalyta Tomträttsavgäld, Om du hyr hustomten från kommunen, ange avgift. Står i årsbeskedet från banken, alternativt kan du kontakta banken för en sammanställning. 8. Yrkande om förhöjt förbehållsbelopp 1 Ange nedan eventuella merkostnader för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man. Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande under den närmaste tolvmånadersperioden och överstiger 200. Bifoga en handling som styrker uppgifterna. Obs! Läkemedel och sjukvårdskostnader tas det redan hänsyn till i förbehållsbeloppet. 9. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut Förvaltare God man Anhörig Annan Adress Postnummer Ort Telefon, bostad Telefon, arbete Telefon, mobil