Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Hälsouppföljning av barn och ungdom med Cerebral Pares 3 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare Kognition Psykolog Uppmärksamhet i dagligt liv Specialpedagog Annan person Aktiviteter: Finmotorisk förmåga Arbetsterapeut Grovmotorisk förmåga Sjukgymnast PEDI Arbetsterapeut Kurator Logoped Psykolog Sjukgymnast Specialpedagog Sjuksköterska TOM, kommunikation, språk/ät Logoped funktion MPOC Antal kontakter med Habiliteringen: Definition av antal kontakter/insatser under 1 år: 1 = 0, 2 = 1-10, 3 = 11-20, 4 = 21-40 och 5 = 41-uppåt. Landstingen i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelning Sjukgymnastik. 3 år, CP 1(12)
Demografiska data Datum för insamling av data: Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej Fadern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej 3 år, CP 2(12)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon Syskon (hel eller halv biologiska) Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Nej Personlig assistent Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Nej Kontaktperson Nej Avlösarservice i hemmet Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Nej Personlig assistans enligt LASS Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 3 år, CP 3(12)
Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Nej Färdtjänst Nej Bilstöd Nej Individuell plan enligt LSS 10 Habiliteringsplan enl HSL Nej Förskola/skola Vistelse dagtid: Hemma hel dag Förskola Familjedaghem Specialförskola Extra resurser i skola/barnomsorg: Nej Om ja, vad: Stöd av specialpedagog/speciallärare Assisten/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assisten enligt LSS/LASS OBS! Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare finns på sid 12. 3 år, CP 4(12)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: CP-typer Spastisk Unilateral Hemiplegi G80.2 Bilateral Diplegi G80.1 Tetraplegi G80.8 Dyskinetisk Koreo-atetos G80.3B Tonusväxling G80.3A Ataxi G80.4 CP-övrig G80.9 GMFCS I - V Datum för röntgen CT/MR hjärna Nej Fynd: Prenatal skada Perinatal skada Postnatal skada Oklar tidpunkt 3 år, CP 5(12)
Tilläggshandikapp Syn: Hörsel: Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Språk/talsvårigheter Dysfagi/sväljningsvårigheter Epilepsi (OBS diagnos ovan) Terapiresistent> 1g/mån, trots 2 års behandling Autism Autismspektrumstörning Blåsfunktion: Inkontinens: Nej Tömningsrubbning Nej Tarmfunktion: Tarminkontinens: Förstoppning Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Höftledsluxation: Nej Hö Vä Bilat Scolios Nej Grader Gastrostomi/sond Nej Längd cm cm Vikt kg Beräkning av BMI sker automatiskt i Compos kg Små barn mäts liggande på mätbräda. En person (oftast förälder) håller barnets huvud mot huvudplattand. Personal sträcker barnets ben, trycker försiktigt ner knäna mot underlaget fötterna mot fotplattan. Läs av skalan. Större barn som kan stå mäts stående. Barnet står mot mätstickan. Hälarna mot väggen, fötterna ihop och tittar rakt fram. Mätstickans huvudplatta ska ligga an mot barnets huvud med ett lätt tryck. Läs av på skalan. Barn som inte kan stå mäts liggande på brits med ett måttband. Lägg en platta bakom huvudet vågrätt mot britsen, räta ut benen, tryck försiktigt ned knäna mot underlaget. Lägg måttbandet från plattan och mät längden mot britsen. Om man ej kan räta ut benet pga kontrakturer mäts benet genom att lägga måttbandet mot utsidan av benet. Detta blir en cirka-längd. Har barnet olika längd på benen, mät det längsta benet. 3 år, CP 6(12)
Uppmärksamhet i dagligt liv Datum för bedömning: Hemma eller i förskolan Att vidmakthålla sin uppmärksamhet (d160 enligt ICF) Ingen svårighet Lätt svårighet Måttlig svårighet Stor svårighet Total svårighet Ej specificerbart Ej tillämpbart 3 år, CP 7( 12)
Aktiviteter Finmotorisk förmåga Datum för bedömning: Manual Ability Classification System (MACS) 1-5 Grovmotorisk förmåga Datum för bedömning: Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 1-5 GMFM-66. Ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet Gross Motor Function Measure (GMFM-66) score, GMFM-66 konfidensintervall (95%), till, 3 år, CP 8( 12)
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Datum för bedömning: PEDI ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet golveffekt takeffekt Funktionella färdigheter Personlig vård,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Rörelseförmåga Below 10 < Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Below 10 < Social förmåga Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Below 10 < Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets 3 år, CP 9( 12)
Hjälpbehov Hjälpbehov totalt inget Personlig vård,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Rörelseförmåga Below 10 < Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Below 10 < Social förmåga Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets,,,, Råpoäng Normativ poäng Medelvärdets Below 10 < Above 90 > Skalpoäng Medelvärdets Antal anpassningar Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande 3 år, CP 10( 12)
Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning: Tolk har använts vid bedömningen Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ effektivitet * 1 2 3 5 Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. 3 år, CP 11( 12)
Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare: Besvaras av den ena föräldern/vårdnadshavaren eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1.A Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 1.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 2.A Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 2.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? 1 2 3 4 5 Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt 3 år, CP 12( 12)