AT-SPUR Piteå älvdals sjukhus

AT-SPUR Piteå älvdals sjukhus 2010-11-16 Piteå älvdals sjukhus är ett länsdelssjukhus beläget vid kusten i södra norrbotten som betjänar ca 59 000 personer. Nio AT-läkare per år fullgör sin AT-tjänstgöring vid sjukhuset. Det finns en skriftlig generell handlingsplan för AT inom Piteå älvdals sjukvårdsområde. Helhetsintrycket hos AT-läkarna varierar från ok till mycket gott. AT-läkarna fullgör hela medicinblocket och psykiatriblocket samt anestesiplaceringen i Piteå. Huvuddelen av ortopedplaceringen görs Piteå och resten i Sunderbyn. Huvuddelen av allmänkirurgin görs i Sunderbyn och en mindre del i Piteå. Primärvården fördelas mellan vårdcentraler i närområdet och mer avlägsna i utpräglad glesbygd. STRUKTUR A VERKSAMHETEN Verksamheten vid kirurgkliniken i Sunderbyn är sådan att förutsättningar finns för att målbeskrivningen kan uppfyllas. Kirurgverksamheten i länet är nyligen omorganiserad med nedläggning av akutkirurgin i Piteå våren 2010. Omorganisationen har genomförts utan att full hänsyn kunnat tas till AT-läkarnas utbildningsbehov. Bakjoursstödet för AT-läkarnas kirurgpatienter i Piteå har åtminstone tidvis försämrats. Viss trängsel har uppstått i Sunderbyn där man samtidigt planerar för ett stort tillskott av läkarkandidater. Det föreligger ett stort behov i den uppkomna situationen av gott samarbete och kommunikation mellan kustklinikens ledning, schemaläggare och AT-ansvariga på klinikerna, över klinikgränserna och med personalspecialister ansvariga för AT-läkare. Förbättringar inom samarbete och kommunikation kommer att gynna kvaliteten på AT-tjänstgöringen har en profilerad planerad verksamhet som AT-läkarna får god tillgång till. Under akuttjänstgöring ses även akuta patienter. En kortare placering i Sunderbyn kompletterar tjänstgöringen med akut slutenvårdsortopedi. Förutsättningar finns för att målbeskrivningen kan uppfyllas. Vid kliniken finns intensivvårdsavdelning och operationsavdelning för ortopediska ingrepp inklusive dagkirurgisk verksamhet. Verksamheten ger förutsättningar för att målbeskrivningen kan uppfyllas. Kliniken har en bred verksamhet som ger goda förutsättningar för att målbeskrivningen kan uppfyllas. AT-läkarna ges möjlighet att leda ronder under handledning. 1

Psykiatri Verksamheten fördelas på sluten vård inkl LPT och tre öppenvårdsenheter. Verksamheten är så bred att den ger förutsättningar för att målbeskrivningen kan uppfyllas. Primärvåden betjänar en småortsbefolkning som troget söker sin vårdcentral för hälso- och sjukvård. Det ger ett brett patientmaterial och goda förutsättningar för att målbeskrivningen kan uppfyllas. Konsekvenserna för utbildningskvaliteten av den fria vårdvalsreformen kan ännu inte värderas. B LÄKARSTABEN Periodvis finns brist på specialister och som då oftast ersätts av stafettläkare. Det finns en bra balans mellan specialister och utbildningsläkare. Det finns stora brister när det gäller formell handledning dock fungerar som regel den kliniska handledningen bra. Kliniken har betydande vakanser som besätts av vikarierande läkare. Det är brist på fasta specialister i förhållande till antalet yngre kollegor. Tillgången på fasta kollegor är relativt god. Pga. vakanser behövs vikarierande överläkare varje vecka för att bemanna några funktioner. AT-läkare behöver ibland ägna tid åt att hjälpa tillfälligt anställda med kunskap om rutiner och datorhantering. Antalet fast anställda specialister skulle behöva öka. Flera relativt nya STläkare kan ge mer stöd till sina yngre kollegor i framtiden. Psykiatri Bemanningen är god utan vakanser. Det finns balans mellan antalet specialister, ST-läkare och AT-läkare. Tidvis kan antalet AT-läkare vara stort i förhållande till antalet patienter vilket kan påverka utbildningskvaliteten negativt. Ett antal vakanser finns inom primärvården men det påverkar inte AT-läkarnas utbildning i någon betydande omfattning. God balans råder mellan mer och mindre erfarna kollegor. Bemanningen på ST-sidan är relativt god men ST har hittills ej använts så mycket i ATläkarnas utbildning. C LOKALER OCH UTRUSTNING Samtliga enheter har välfungerande lokaler med bra utrustning. Lokalerna är välfungerande med bra utrustning. 2

Psykiatri Samlingsplats för AT-läkarna och personsökare saknas. Rumsbrist kan förekomma men utgör inte något stort problem. PROCESS D TJÄNSTGÖRINGENS UPPLÄGG Vid blockstart genomgår de nya AT-läkarna tillsammans ett omfattande introduktionsprogram till sjukhuset och primärvården vilket uppskattas. Omorganisationen av kirurgkliniken har påverkat tjänstgöringsplanen negativt i en del fall. Introduktionen till kirurgkliniken har vissa brister. AT-läkare som är samjour vid Piteå sjukhus upplever ibland samarbetssvårigheter med kirurgkliniken Sunderbyn. Bakjoursstöd via telefon enbart under jourtid upplevs otillräckligt och påverkar utbildningskvaliteten negativt. Ett akutläkarprojekt som förstärker kompetensen på akutmottagningen drivs men har flera års uppstartstid innan det blir fullt fungerande. Planen för tjänstgöringen kan ändras vid vakanser på akutmottagningen i Piteå. Egen mottagning på kirurgkliniken är en del av tjänstgöringen. Information och schema skickas ut innan placeringens start. Kliniken medverkar i den sjukhusgemensamma introduktionen AT-läkare ges möjlighet att leda rond under handledning. Jourtjänstgöringen är i balans med övrig verksamhet och har ett stort utbildningsvärde. Utbildningsplan finns men tjänstgöringens innehåll påverkas mycket av vilken anestesiolog som är i tjänst under den aktuella perioden. AT-läkarna får välkomstbrev och skriftlig information om tjänstgöringen vid start av medicinplaceringen. De genomgår också en utförlig introduktion med muntlig information och träff med verksamhetschefen. Ett aktuellt dokument med checklista beskriver mål för den internmedicinska delen av allmäntjänstgöringen. AT-läkarnas jourtjänstgöring har lagom omfattning och är i balans med planerad verksamhet. Under jourtjänstgöring har AT-läkare tillgång till kollega med minst leg läk kompetens på sjukhuset. En av AT-läkarna upplevd svårighet under jourtjänstgöring har varit uppgiften att hantera patienter där det varit oklart om patienten huvudsakligen faller under medicinklinikens eller kirurgklinikens ansvar, liksom om patienten skall vårdas i Piteå eller 3

vid Sunderbyns sjukhus. Att i dessa situationer ha tillgång till medicinspecialist på huset och kirurgspecialist på telefon har ibland upplevts bristfälligt. AT-läkare får se viktiga delar av det internmedicinska fältet under tjänstgöringen. Efter önskemål kan kortare placering vid barn- eller infektionskliniken bli aktuell. Psykiatri Vid tjänstgöringens start erhålls välkomstbrev, schema samt omfattande för AT-läkare nödvändig dokumentation. Detta innefattar bla organisation, dokumentationsrutiner, ATläkarens roll och rutiner gällande suicid. Det finns vissa brister i introduktionen. Individuell utbildningsplan med tjänstgöringsort föreligger ej vid allmäntjänstgöringens start utan utformas senare. I projektform har frivillig 6 månaders psykiatriplacering prövats. ATläkare som väljer 3 månaders placering kan uppleva att de ej får se hela patientspektrumet inom psykiatrin. Placering vid barn- och ungdomspsykiatri kan ges upp till två veckor om intresse finnes. Jourtjänstgöring förekommer i lagom utsträckning och har ett stort utbildningsvärde. Den är i balans med den planerade verksamheten. Psykiatriplaceringens kontinuitet kan störas av att AT-läkare har samjour på sjukhusets akutmottagning även under psykiatriplaceringen. Schema och introduktion skickas ut innan tjänstgöringens början. Placeringen inleds med ett genomtänkt introduktionsprogram där AT-läkaren ges god inblick i verksamhetens olika aspekter. AT-läkare deltar numera huvudsakligen i sjukhusets jourlinje. Denna förändring var inte utbildningsstyrd utan behovsstyrd. Det finns vissa möjligheter att få inblick i primårvårdsjoursarbete men det är oklart i vilken utsträckning det sker. E UTBILDNINGSKLIMAT Återkoppling från handledaren kan upplevas otillräcklig. Kollegorna har oftast en positiv inställning till att undervisa. Även stafettläkarna på ortopedkliniken tar sig tid till att undervisa. AT-läkare går mycket tillsammans med annan personal än anestesiolog. Personalen är undervisningsintresserad. Flertalet ordinarie kollegor är undervisningsintresserade. Utbildningsklimatet är mestadels gott men kan påverkas negativt av bristen på fast anställda kollegor. Såväl mindre som mer erfarna kollegor har en hög arbetsbelastning vilket kan medföra att tid för frågor begränsas. 4

Psykiatri AT-läkaren tilldelas specialistkompetent handledare som medverkar till medsittning och ger återkoppling. Handledarna har genomgått handledarutbildning. Tid avsätts i schemat för formell handledning och den genomförs i de flesta fall. För vissa upplevs tiden för återkoppling och handledning otillräcklig. Medsittning används. Kollegorna är utbildningsintresserade. Tid för reflektion under arbetstid finns. Inom primärvården finns en mycket stark undervisningskultur med många engagerade kollegor som deltar aktivt i AT-utbildningen. F HANDLEDNING Handledningen ges av ST-läkare som kan ha kort yrkeserfarenhet. Flertalet saknar handledarutbildning. Handledningen brister ofta. AT-läkarna tilldelas specialistkompetent handledare som inte genomgått handledarutbildning. Från att tidigare bara ha funnits på pappret håller handledningen nu på att förbättras. Förekomst av handledning beror mycket på vilken anestesiolog som är i tjänst. AT-läkarna tilldelas handledare som i de flesta fall är specialistkompetent inom internmedicin. Vanligen har han eller hon också genomgått handledarutbildning. Tid avsätts regelbundet i schemat för handledningssamtal. Medsittning används. Psykiatri AT-läkaren tilldelas specialistkompetent handledare som medverkar till medsittning och ger återkoppling. Handledarna har genomgått handledarutbildning. Tid avsätts i schemat för formell handledning och den genomförs i de flesta fall. Flertalet handledare som handleder AT-läkare är vana vid rollen och alla är formellt handledarutbildade. Alla handledare är specialistkompetenta. Handledarsamtal schemaläggs och genomförs veckovis. Medsittning används. G TEORETISK UTBILDNING AT-läkare ges en veckolång utbildning i traumaomhändertagande och akutmedicin vid inledningen av tjänstgöringen. Under AT får de också en utbildning i traumavård i vintermiljö i internatform. 5

ST-läkarna har lunchföreläsningar för AT-läkarna som också kan delta i sjukhusövrgripande föreläsningar en eftermiddag per vecka. AT-läkare deltar i och ges även möjlighet att bidra till klinikens internutbildning. AT-läkarnas utbildningsbehov respekteras. Teoretisk utbildning ges under den akutmedicinska introduktionskursen, den s.k. Brändökursen. AT-läkarna får möjlighet att själva bidra till klinikens internutbildning. Det finns en lyhördhet inom kliniken för AT-läkarnas utbildningsbehov. Psykiatri Tid för självstudier finns ej alltid avsatt i schemat. AT-läkare har vissa möjligheter att få bidra till klinikens internutbildning. Det finns lyhördhet för AT-läkarens utbildningsbehov. Tid finns avsatt för självstudier. AT-läkare ges möjlighet att själva bidra till vårdcentralens behov av fortbildning. AT-läkarnas utbildningsbehov bemöts med respekt H KVALITETSSÄKRING Medsittning används vid medicinkliniken, ortopedkliniken och psykiatriska kliniken. Medsittning görs också på vårdcentralerna. Studierektorn uppmanar AT att göra minst två medsittningar under vårdcentralsplaceringen, gärna med olika doktorer. Goda kanaler finns från handledarna till studierektorerna som kopplas in vid behov om t.ex. kunskapsluckor upptäcks. Någon skriftlig beredskapsplan för AT-läkare med behov av särskilt stöd finns inte utan studierektorn använder sin erfarenhet. AT-läkare kan också få hjälp av studierektor med frågor som rör utbildningen. Verksamhetscheferna vid ortopediska och psykiatriska klinikerna samt inom primärvården har samtal för utvärdering i slutet av placeringen. 6

ÖVERGRIPANDE BEDÖMNING AV TJÄNSTGÖRINGEN PROCESS F HANDLEDNING Handledarutbildning anordnas regelbundet och är gemensam för hela landstinget. Samtal månadsvis i grupp leds av studierektorn för primärvården. Det ger AT-läkarna en plattform att tala fritt om hur det är att jobba på sjukhuset. De flesta AT deltar i samtalen som utvärderas muntligt vid terminsslut. Av vissa upplevs gruppen för stor för att fungera bra. G TEORETISK UTBILDNING Studierektor organiserar en utbildningsserie där erfarna doktorer delar med sig av sina kunskaper. Föreläsningarna pågår onsdagseftermiddagar under terminerna. Någon ledarskapskurs ges för närvarande ej då den tidigare formen inte fick goda betyg i utvärderingen. Allmäntjänstgöringen inleds med en veckas kurs i akutmedicin och trauma. Kursen anordnas i internatform för alla länets AT-läkare och innefattar traumaomhändertagande och akut hjärtsjukvård inklusive A-HLR och sker i form av föreläsningar och praktiska övningar. Innehållet betecknas som värdefullt för kommande tjänstgöring på akutmottagning av ATläkarna själva. AT-läkare får också ta del av en utbildning i skadehantering i vintermiljö i Riksgränsen. En utbildningspott för resa inom Europa kan också användas under allmäntjänstgöringen. H KVALITETSSÄKRING AV UTBILDNINGEN Studierektorerna har upprättat en handlingsplan för allmäntjänstgöring inom sjukvårdsområdet. I den beskrivs bla studierektorernas verksamhet och riktlinjer för mottagande kliniker och vårdcentraler, särskilt vad avser handledning samt hur utbildningar är organiserade Mallar för utvärdering av placeringar finns men det har inte framgått att de används i någon betydande omfattning. Om det finns problem som gör att AT-läkares placering behöver förlängas eller underkännas samverkar studierektor med företrädare för verksamheten. Någon skriftlig beredskapsplan finns ej utan studierektorn använder sin erfarenhet. Det har inte funnits en definierad ersättare under tid som sjukhusstudierektorn ej varit i tjänst. Studierektorn för primärvården har avslutningssamtal med AT-läkare när de slutar sin tjänstgöring. Utvärdering av placeringarna görs också vid ortopedkliniken, psykiatriska kliniken, medicinkliniken och inom primärvården genom samtal med verksamhetschef. 7

FÖRBÄTTRINGSMÖJLIGHETER Definiera studierektorsuppdraget tydligt för primär och sluten vård och tillse att adekvat tid avsätts för det. Förtydliga principerna för schemaläggningen så att fördelningen av AT-läkare blir jämnare på de olika placeringarna. Överväg av detta skäl intag fyra gånger per år. Utnyttja ST-läkarnas kunskaper som en resurs för utbildning av AT-läkare i större utsträckning. Förbättra dialogen mellan primärvård och sluten vård. Låt primärvårdens seriösa och generösa inställning till utbildning i högre grad även omfatta slutenvården. Ta ett helhetsgrepp på kirurgplaceringen inom kustkliniken. Genom dialog mellan klinikernas ansvariga och studierektorer på respektive ort kan det säkerställas att alla AT känner sig jämlikt behandlade och att utbildningsmoment fördelas på ett balanserat sätt. Förbättra samarbetet mellan medicin- och kirurgkliniken när det gäller att definiera ansvarsområden och patientflöden som AT-läkare hanterar i sin dagliga verksamhet. Ge den formella handledningen större utrymme på kirurg- och medicinkliniken. Låt primärvårdens inställning till och implementering av handledning få spridning till slutenvården. Beakta AT-perspektivet i genomförda och ev. kommande strukturförändringar. Utveckla rutiner för kvalitetssäkring av AT som möjliggör att den aktuella kvaliteten och effekterna av det fortsatta förbättringsarbetet kan synliggöras. Involvera ATläkarna i förbättringsarbetet. Inför ett AT-kollegium där studierektorer, verksamhetschefer, AT-ansvariga på klinikerna och gärna en SYLF-representant träffas två gånger per år för genomgång av hela AT-gruppen. Genom detta forum kan AT-läkare med särskilda behov fångas upp och stödåtgärder sättas in tidigt. Inför en ledarskapsutbildning som anpassas till den som finns på ST-nivå. Mora/Järna 12 januari 2011 Mattias Wahlborg Kerstin Wicknertz SPUR-inspektörer 8