Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism Upp till 5 år Checklista Signatur Information om utredning Psykolog Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare BMI Läkare Kognition Psykolog Annan profession Vineland-II Psykolog Annan profession HSQ Vardagliga situationer TOM, tal,språk,komm,funktion Logoped MPOC skickat i det fall man haft habilitering under minst ett år Åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida www.liu.se/habq Landsting/regioner i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen för fysioterapi. Upp till 5 år, Autism 1(13)
Information om utredning av diagnos DSM IV 299.00, ICD-10 F 84.0, F84.1/F84.9. Datum vid diagnos: Remissdatum: Delaktiga i diagnosställande: Läkare Psykolog Kurator Specialpedagog Logoped Arbetsterapeut Sjukgymnast Utredning för autism: ADI-R ja ADOS ja DISCO ja CARS ja Endast klinisk bedömning enligt DSM IV/ICD10 ja Annat: Autismutredningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Begåvningsnivå: WPPSI-III ja del av test Merill-Palmer ja del av test Griffith s ja del av test Leiter ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability ja del av test Annan metod, vad: Enbart observation/klinisk bedömning Pedagogisk bedömning: Observation PEP ja ja ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 vid inklusion Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning nej ja Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) Ospecificerad utvecklingsstörning (F79) Upp till 5 år, Autism 2(13)
Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk användes vid datainsamling Familj Föräldrarnas födelseår: Modern är biologisk förälder Födelseår för modern År Fadern är biologisk förälder Födelseår för fadern År Modern är född i annat land Modern immigrerat från: Modern kom till Sverige år: År Modern behöver tolk Fadern är född i annat land Fadern immigrerat från: Fadern kom till Sverige år: År Fadern behöver tolk Upp till 5 år, Autism 3(13)
Barnet bor tillsammans med Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon Syskon (hel eller halvbiologiska Syskons födelseår, år, år, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Hur mycket vårdbidrag 25% 50% 75% 100% Insatser enligt SoL Vilka insatser enligt SoL: Insatser enligt LSS 9 Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Nej Ja Personlig assistent Nej Ja Antal timmar/vecka mindre än 10 > 10-20 > 20-40 mer än 40 Upp till 5 år, Autism 4(13)
Ledsagarservice Nej Ja Kontaktperson Nej Ja Avlösarservice i hemmet Nej Ja Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Nej Ja Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Nej Ja Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Nej Ja Personlig assistand enligt LASS Antal timmar/vecka personlig assistent enligt LASS 20-40 41-60 mer än 60 Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Nej Ja Färdtjänst Nej Ja Bilstöd Nej Ja Individuell plan enligt LSS 10 Nej Ja Habiliteringsplan enligt HSL Nej Ja Samordnad individuell plan (SIP) Nej Ja Förskola/skola Vistelse dagtid: Hemma hel dag Förskola Familjedaghem Specialförskola Ja Ja Ja Ja Skolbarnsomsorg/fritids Extra resurser i skola/barnomsorg Om ja, vad: Stöd av specialpedagog/speciallärare Assisten/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assisten enligt LSS/LASS OBS! Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare finns på sid 13. Upp till 5 år, Autism 5(13)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk användes vid datainsamling Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F 80) Nej Ja Epilepsi Nej Ja Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Nej Ja ADHD (F90) Nej Ja Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Nej Ja Måttlig till svår utvecklingsstörning (F71-73) Nej Ja Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Nej Ja Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Nej Ja Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Nej Ja Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Nej Vid vilken ålder? år Ja Upp till 5 år, Autism 6(13)
Medicinsk utredning Klinisk bedömning av barnläkare Nej Ja Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej Läkemedel vid registeringstilfället NO3A+, Läkemedel mot epilepsi Nej Ja NO5A+, Neuroleptika (inklusive klozapin) Nej Ja NO5B + RO6AD, Lugnande medel och antihistamin i lugnande syfte Nej Ja NO5C, Sömnmedel inklusive Melatonin Nej Ja NO6A, Antidepressiva medel Nej Ja NO6B, Psykostimulantia, medel vid ADHD Nej Ja NO5Ano1, Litium Nej Ja Upp till 5 år, Autism 7(13)
Datum för insamling av data: BMI Längd cm Vikt kg Beräkning av BMI sker automatiskt i Compos cm kg Kognitiva funktioner Datum Tolk användes vid datainsamling Hänthet Hö Vä Ambidexter Begåvningsnivå Enbart observation/klinisk bedömning Ja Metod WPPSI-III WISC-IV WAIS Nej Ja Nej Ja Nej Ja Annan bedömning: Merill-Palmer Griffith s Leiter Wechsler nonverbal scales of ability Annat Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömning genomförd av Habilitering Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) Ospecificerad utvecklingsstörning (F79) Nej Ja Upp till 5 år, Autism 8(13)
Datum för insamling av data: Tolk användes vid datainsamling WPPSI-III råpoäng *Blockmöster (Bl) *Information (In) *Matriser (Ma) *Ordförråd (Or) *Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) *Slutledning (Sl) *Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) *Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning(Fi) *Bildbenämning (Bb) *Obligatoriska uppgifterer vid summering av domäner WPPSI-III Verbal Summa delområden Performance Snabbhet Hela skalan Basalt språk Upp till 5 år, Autism 9(13)
Skattad bedömning Utifrån testning signifikansnivå p<0,05 Utifrån klinisk observation Skattad bedömning: Verbal större än perceptuell funktion Skattad bedömning: Perceptuell funktion större än verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja Ja Ja Ja Vineland-II Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Delskala Lyssna och förstå råpoäng Maladaptivt beteende Internalisering råpoäng Tala och uttrycka sig Läsa och skriva Externalisering Annan beteendeproblematik Självomsorg Kritiska beteenden Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik Upp till 5 år, Autism 10(13)
Frågeformulär ifyllt av: ID-nummer Compos: Moder Fader Datum: Båda föräldrarna Annan HSQ - Vardagliga situationer Upplever du någon av följande situationer som ett problemområde i samvaron med ditt barn? I så fall, ringa in Ja och markera hur svårt problemet är för dig. Om det inte är något problem ringa in Nej och gå till nästa fråga. Situationer Ja Nej Om ja, hur svårt Lindriga problem Svåra problem 1. När barnet leker ensam Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Under lek med andra barn Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3. Vid måltider Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4. Att bli klädd på morgonen Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5. Under tvättning och bad Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6. När en förälder pratar i telefon Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7. Under TV-tittande Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8. När ni har gäster Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9. När ni besöker andra Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. I miljöer med många människor, (ex affärer, Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 bibliotek) 11. När mamma/pappa är upptagen av en syssla Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 eller aktivitet 12. När båda föräldrarna är tillsammans Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13. När barnet ska göra en uppgift Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14. Vid sängdags Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15. När ni åker bil Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16. När ni har barnvakt Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Christina Kadesjö översättning av Barkleys Home Situations Questionnaire Defiant Children 1997 Upp till 5 år, Autism 11(13)
Kommunikation språk - ätande Datum Tolk användes vid datainsamling Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ effektivitet * 1 2 3 5 Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delatighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. Upp till 5 år, Autism 12(13)
Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare: Besvaras av den ena föräldern/vårdnadshavaren eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1A. Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 1B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 2A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 2B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? 1 2 3 4 5 Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt Observera att åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida - www.liu.se/habq Upp till 5 år, Autism 13(13)