KRONISK LYMFATISK LEUKEMI (KLL) OCH HÅRCELLSLEUKEMI (HCL) BLODCANCERFÖRBUNDET FÖR KUNSKAP & LIVSKRAFT

KRONISK LYMFATISK LEUKEMI (KLL) OCH HÅRCELLSLEUKEMI (HCL) BLODCANCERFÖRBUNDET FÖR KUNSKAP & LIVSKRAFT 2016-06-22 10:38

Innehåll 1 Inledning (Kronisk lymfatisk leukemi och Hårcellsleukemi) Olika typer av blodkroppar Flera sjukdomar Kromosomskador Förändringar i arvsmassan 2 Diagnos Symtom Diagnos 3 Behandling Behandling av KLL Andra behandlingar Understödjande behandling Stamcellstransplantation Behandling av HCL Framtidsutsikter 2 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 2 2016-06-21 13:33:53

Förord För Kunskap & Livskraft! Blodcancerförbundet är en patientförening vars huvudsyfte är att stödja dem som drabbats av en blod- eller blodcancersjukdom, närstående och personal verksamma inom vuxenhematologin i Sverige. Vidare arbetar förbundet aktivt för att bidra till ökad forskning inom blodcancerområdet, samt för att öka kännedomen om och förståelsen för hur det är att leva med en blod- eller blodcancersjukdom. Vi representerar drygt dussinet olika diagnoser, där det kan vara svårt att finna korrekt och tillförlitlig information om just sin specifika blodcancerform. Blodcancerförbundet har därför tagit fram en serie diagnosbroschyrer med grundläggande information om de olika sjukdomarna som vi företräder. Samtliga texter har författats av landets främsta specialister inom respektive blodcancerdiagnos. Blodcancerförbundet tar fullt ansvar för innehållet i broschyrerna. En stor del av vår verksamhet handlar om att sprida kunskap. Här spelar diagnosspecifika informationsbroschyrer som denna en viktig roll. Vår förhoppning är att blodcancerdrabbade, närstående och personal inom vuxenhematologin i Sverige har stor nytta av dessa broschyrer. Vi vill slutligen tacka alla dem som har bidragit till att denna broschyr har blivit verklighet. Er hjälp har varit ovärderlig, och vi tackar er från djupet av våra hjärtan! Med varma hälsningar Blodcancerförbundet 3 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 3 2016-06-21 13:33:54

För människor som får beskedet att de har drabbats av en sjukdom är det mycket värdefullt med skriftlig information som komplettering till den muntliga som man får från sin vårdgivare. Detta är kanske särskilt viktigt vid leukemi, där ordet ger dystra associationer, men som ofta avser sjukdomar som är väl behandlingsbara och möjliga att leva med under lång tid. Ökad kunskap om sjukdomen ger mindre oro och bättre motivation att klara olika problem som kan uppstå och kan göra det lite lättare att diskutera med sin doktor om hur situationen bäst ska hanteras. Blodcancerförbundet har nu förnyat sin tidigare skriftserie, som vi i sjukvården haft stor användning av i kontakten med patienter och deras anhöriga. Då kunskapen om dessa sjukdomar ökar snabbt och nya behandlingsmöjligheter tillkommer, ser vi som arbetar inom hematologin i Sverige på denna satsning med stor tillfredställelse. Gunnar Juliusson Professor i hematologi Skånes Universitetssjukhus Lund 4 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 4 2016-06-21 13:33:54

1 Inledning_ KRONISK LYMFATISK LEUKEMI OCH HÅRCELLSLEUKEMI Ordet leukemi kommer från grekiskan och betyder vitt blod. Benämningen användes först av den tyske professorn i patologi Rudolf Virchow i mitten av 1800-talet. Om blod från en person med obehandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL), eller annan leukemi med mycket stort antal vita blodkroppar i blodet, får stå en stund i ett glasrör och blodlevring förhindras uppträder ett tjockt vitt band av vita blodkroppar i mitten mellan de röda blodkropparna som sjunker ner och blodplasman som flyter upp. I normalt blod kan inte de vita blodkropparna urskiljas på detta sätt. Olika typer av blodkroppar De röda blodkropparna (erytrocyter) är de vanligaste blodkropparna. Dessa innehåller hemoglobin, som ger den röda färgen och transporterar syre till, och koldioxid från, alla kroppens vävnader. Blodplättar (trombocyter) är små cellfragment som utgör första hjälpen vid blödningar. Vid skador i blodkärl ansamlas blodplättar till en plugg, varefter skadan kan läkas med hjälp av blodlevringssystemet. Vita blodkroppar är en del av immunsystemet och består av många olika slags celler som bekämpar infektioner och inflammationer. Granulocyter och monocyter förstör och äter upp bakterier och andra invaderande mikroorganismer. Lymfocyter finns i olika typer; B-celler som producerar gammaglobulin (antikroppar riktade mot främmande ämnen), T-celler som styr och samordnar immunsystemet samt naturliga så kallade mördarceller som dödar skadade celler. B-cellernas arvsmassa är programmerad för att kunna skapa tiotals miljoner olika slags antikroppar. Cellerna har beredskap för att snabbt kunna möta alla tänkbara framtida angripare. En B-cell kan lära sig att känna igen sitt mål på ett bättre sätt genom att ändra sin arvsmassa så att passningen blir bättre. Detta görs i lymfknutorna genom så kallade mutationer i den del av B-cellens arvsmassa som styr bildningen av antikroppar. Alla dessa immunceller samverkar för att upprätthålla immunsystemet. Immunceller verkar främst i lymfknutor som finns på många ställen i kroppen; bland annat utefter stora kroppspulsådern, på halsens sidor, i armhålor och ljumskar, i tarmväggen och i andra organ som mjälten. 5 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 5 2016-06-21 13:33:54

Från stamceller i benmärgen bildas Röda blodkroppar, erytrocyter Vita blodkroppar, leukocyter Blodplättar, trombocyter Flera sjukdomar Leukemi översätts ofta med termen blodcancer. Det är viktigt att veta att det finns många olika former av leukemi och att symtom, behandling och framtidsutsikter skiljer sig avsevärt. Med kroniska former av leukemi avses sådana där leukemicellerna mognar ut och liknar sina normala motsvarigheter i blodet. Andra former kallas akuta och vid dessa sjukdomar ses en ökning av omogna blodceller i benmärgen och ofta även i blodet där omogna former normalt inte finns. Med lymfatisk avses att leukemicellerna är en form av lymfocyter, som normalt är en del i immunsystemet. Leukemicellerna vid KLL och HCL är en sorts B-celler. KLL-cellerna ser i stort sett ut som normala lymfocyter, medan HCL-cellerna i mikroskop uppvisar hårlika utskott från cellytan. Det finns även ovanliga lymfatiska blodsjukdomar som utgår från T-celler och mördarceller. Leukemiceller och andra tumörceller har skador i arvsmassan (DNA) som leder till störningar. Normala celler har en mycket känslig reglering som styr hur snabbt de behöver dela sig och tillväxa vid ökat behov och ett program för att förinta sig när cellen inte längre behövs. Många tumörceller har en aktivering av tillväxten vilket leder till en ökning av omogna celler med nedsatt funktion. Vid akut leukemi kan man inte sällan påvisa någon av många särskilda rubbningar i arvsmassan, ofta i form av att delar av två olika gener (program för tillverkning av äggviteämnen) kopplats ihop på ett onormalt sätt. Resultatet blir en okontrollerad blodbildning, där omogna former ökar på bekostnad av de utmognade cellerna. 6 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 6 2016-06-21 13:33:54

Fyra huvudtyper av leukemi: Akut myeloisk Kronisk myeloisk Akut lymfatisk Kronisk lymfatisk Kromosomskador Vid KLL kan man ibland se att leukemicellerna tappat delar av arvsmassan, exempelvis från den långa armen av kromosomerna 13 eller 11, eller att det finns en extra kromosom 12. En ovanlig men viktig förändring är förlust av den korta armen på kromosom 17, så kallad 17p-deletion, då detta medför brist på ett ämne som kontrollererar skadade celler, kallat p53. Denna förändring medför att de vanligaste läkemedlen blir mindre effektiva, varför annan behandling kan behövas. På senare år har fler återkommande förändringar i arvsmassan i KLL-celler påvisats, exempelvis mutationer i generna NOTCH1, SF3B1 och BIRC3, vilket verkar ge en sämre prognos. Om detta påverkar behandlingsupplägget är ännu inte klarlagt. År 2011 påvisades att de håriga cellerna vid HCL har en specifik mutation i genen BRAF hos nästan alla patienter. BRAF V600E finns inte vid andra blodcancerformer, inte heller i det som kallas variantformen av hårcellsleukemi, men däremot vid några andra cancersjukdomar som pigmenterad hudcancer (melanom), sköldkörtelcancer och tjocktarmscancer. Dessa kromosomförändringar finns bara i leukemicellerna medan kroppens övriga celler är normala, sjukdomarna är således inte ärftliga. Sambandet mellan förändringarna i arvsmassan och uppkomsten av dessa sjukdomar är ännu okänt, vid en del andra leukemiformer finns mer kunskap. Vid KLL är det huvudsakliga problemet att cellerna har förlängd livslängd. Normala celler åldras och dör när de inte längre behövs, medan KLL-celler med gemensamt ursprung kan ansamlas även om tillväxten är långsam och dominerar så småningom blodet. Vita blodkroppar finns i tre huvudtyper: Granulocyter Lymfocyter av olika slag Monocyter 7 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 7 2016-06-21 13:33:54

Förändringar i arvsmassan Vid KLL kan delar av kromosomerna 11, 13 eller 17 ha förlorats. Det kan även finnas en extra kromosom 12. Vidare kan KLL delas in i de med muterad eller omuterad arvsmassa för sina antikroppar. Mutationer i NOTCH1, SF3B1 och BIRC3 förekommer också. Vid klassisk HCL finns en specifik genmutation; BRAF V600E. Dessa fynd kan ge information om den förväntade prognosen, och därtill styra behandlingsvalet. KLL kan uppstå i B-celler som antingen har genomgått sin anpassning av antikropparnas arvsmassa, eller i celler tidigare i utvecklingen som inte har förändrat dessa gener. Patienter med KLL av den förstnämnda typen, med så kallade muterade immunglobulingener, har bättre prognos och klarar sig ofta utan behandling medan omuterad KLL oftare behöver behandling tidigt. Ett litet antal KLL-lika celler har nyligen påvisats hos friska människor, främst i högre åldrar. Detta har fått namnet monoklonal B-cellslymfocytos (MBL) och definitionen av skillnaden mellan MBL och KLL är ganska godtycklig. Det är möjligt att sjukdomen kan uppstå i dessa celler i samband med att cellen ådrar sig en eller flera förändringar i arvsmassan, som påverkar cellens dödsprogram. Det finns således en smygande övergång mellan normala tillstånd med viss ökning av B-lymfocyter av särskilt slag och KLL-sjukdomen. Till en början ger ansamlingen av KLL-cellerna bara obetydliga problem, då KLL-cellerna inte stör blodbildningen. Många personer får därför sin sjukdom påvisad genom ett blodprov som tagits vid en hälsokontroll eller för utredning av andra åkommor. Ibland kan patienten själv känna en förstorad lymfknuta någonstans, eller en utfyllnad uppe till vänster i buken som utgörs av en förstorad mjälte. Ibland upptäcks detta vid kroppsundersökning hos läkare. Mer sällan söker patienten för trötthet, avmagring, svettningar, blödningar, eller andra allmänna symtom. Ibland upptäcks sjukdomen i samband med en infektion. Det normala immunsystemet kan efterhand hämmas av antalet leukemiceller, etablera kontakt med varandra och därigenom reglera immunsystemets aktivitet. Detta kan leda till att patienter med KLL oftare kan få infektioner. Vanligen rör det sig om luftvägsinfektioner, orsakade av vanliga bakterier, men risken för lunginflammation och blodförgiftning kan hos vissa vara ökad. För patienter med HCL tillkommer en brist på monocyter och andra störningar i infektionsförsvaret, vilket kan medföra risk att insjukna i infektioner orsakade av organismer som andra människor sällan blir sjuka av. I mer uttalade fall kan blodbildningen hämmas så att man får blodbrist (lågt hemoglobin) eller lågt antal blodplättar, vilket ökar risken för blödningar. 8 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 8 2016-06-21 13:33:54

Vid KLL är det inte helt ovanligt att rubbningen i immunsystemet leder till att antikroppar som förstör röda blodkroppar bildas. Detta kallas hemolys och kan leda till snabb sänkning av blodvärdet, vilket kan utgöra en allvarlig komplikation som kräver snabb utredning och behandling med kortison. HCL ger oftare symtom i form av blodbrist och långdragna infektioner, men sällan av förstorade lymfknutor. Mjälten är ofta förstorad. Symtomen kan uppträda mycket långsamt. Det är vanligt att patienten fått hudutslag, som tolkats som allergiska, i samband med antibiotikabehandling av infektioner. Efter framgångsrik behandling av HCL försvinner ofta läkemedelsöverkänsligheten. 9 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 9 2016-06-21 13:33:55

2 Diagnos Symtom KLL är en vanlig form av leukemi som emellertid är ovanlig bland asiater. Drygt 300 svenskar per år får diagnosen KLL. Medelåldern är kring 70 år och bara en tiondel får sin diagnos före 50 års ålder. HCL är betydligt ovanligare, cirka 25 svenskar per år får denna diagnos. En större andel av HCL-patienterna är yngre och medelåldern är drygt 60 år. Fler män än kvinnor drabbas av KLL och bara en femtedel av patienterna med HCL är kvinnor. Symtom vid KLL: Förstorade lymknutor Förstorad mjälte Trötthet Avmagring, svettningar, blödningar Infektioner Symtom vid HCL: Blodbrist, trötthet Förstorad mjälte Infektioner Inga säkra orsaker till sjukdomen har påvisats. Det förekommer familjer med mer än en drabbad, vilket har lett till studier av ärftliga, genetiska, faktorer. Hittills har dock ingen ärftlig mekanism som orsakar KLL eller HCL kunnat påvisas. Det finns inte heller några bevis för att leukemi är smittsamt. Diagnos Ett vanligt blodprov ger i många fall starka misstankar om att något är avvikande. Vid KLL är ofta antalet vita blodkroppar mycket kraftigt förhöjt och ökningen beror på ökat antal lymfocyter. Lymfocyttalet kan uppgå till flera hundra miljarder per liter blod (normalt lymfocytantal är mindre än fyra miljarder per liter). Övriga blodvärden kan vara normala eller sänkta. Mikroskopi av blod utstruket på glas visar att lymfocyterna har väsentligen normalt utseende. 10 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 10 2016-06-21 13:33:55

Det är av stort värde att analysera lymfocyterna närmare. KLL-cellen är en B-lymfocyt och uttrycker B-cellsmarkören CD20. KLL-cellen uppvisar dock även markören CD5, som annars finns på T-celler. Det är av värde att titta på en panel av markörer för att säkert avgöra om det är en vanlig KLL, eller någon annan liknande sjukdom som också kan ge en ökning av B-lymfocyter i blodet men som bör behandlas annorlunda, exempelvis vissa lymfom. Benmärgsundersökning visar hur och i vilken utsträckning KLL-cellen finns i benmärgen. Ibland får man diagnosen genom mikroskopi av ett vävnadsprov från en förstorad lymfknuta. Om KLL-sjukdomen behöver behandlas bör man utreda sjukdomens utbredning och aktivitet. Röntgen kan påvisa om inre lymfknutor och mjälte är förstorade. Prover från blod och urin är av värde, liksom att fastställa om det finns antikroppar mot röda blodkroppar. En enkel kroppsundersökning och ett simpelt blodprov visar sjukdomens stadium, vilket är bas för beslut om behandling. De vanligaste stadieindelningarna är framtagna för länge sedan av hematologerna Kanti Rai från New York och Jacques-Louis Binet från Paris. Ytterligare information för prognosbedömning kan man få genom kromosomanalys och förekomst av mutationer i de gener som styr produktionen av antikroppar. HCL ger sällan kraftig ökning av vita blodkroppar. Vanligen ses en sänkning av flera sorters blodkroppar, framför allt neutrofila granulocyter, monocyter, trombocyter och röda blodkroppar. Mikroskopi av blod och benmärg kan påvisa lymfceller med håriga utskott. Undersökningen av specifika markörer på B-lymfocyternas cellyta är viktig för att säkert ställa diagnosen HCL. Analys av BRAF-genen kan behöva göras i oklara fall. Diagnosmetoder Prov från blod och benmärg Kroppsundersökning Röntgen av bröstkorg och buk Eventuellt vävnadsprov från förstorad lymfknuta 11 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 11 2016-06-21 13:33:55

3 Behandling Behandling av KLL Symtomfri sjukdom skall inte behandlas. Vid symtom hos person med KLL är det viktigt att avgöra om besvären är direkt orsakade av KLL-sjukdomen, eller om de är tecken på komplikationer alternativt annan sjukdom, exempelvis infektion. Man kan därför ofta behöva avvakta innan behandling sätts in för att värdera förloppet. Sjukdomskänsla, viktnedgång och lågt hemoglobin kan vara uttryck för infektion, där man efter utläkning kan återgå till full aktivitet utan särskild åtgärd mot KLL, trots att sjukdomen är kvar. Enbart förstorade lymfknutor är inte ett skäl till behandling, om de inte besvärar mycket och snabbt tillväxer. Vid blodbrist på grund av hemolys (se sid 9) bör man initialt behandla med kortison och först senare avgöra om annan KLL-behandling är nödvändig. I vissa lägen kan dock symtomen redan från början vara uttalade och typiska för KLL och ha utvecklats i samband med försämrade blodvärden, varvid omedelbar behandling kan vara motiverad. Det finns många olika läkemedel som kan användas vid KLL. Det äldsta är ett cytostatikum, klorambucil, som tages i tablettform antingen i måttlig dos några dagar per månad eller dagligen i lågdos under många månader. Om medlet ges på detta sätt är biverkningarna små och ungefär hälften av patienterna får lindring av symtom, minskning av KLL-celler och förbättrade blodvärden. Med denna behandling är det dock ovanligt att benmärgen normaliseras, men sjukdomen kan förbli symtomfri under kortare eller längre tid även efter avslutad behandling. En släkting till klorambucil är cyklofosfamid, som kan ges som intravenös infusion (dropp med nål) eller som tablett. Sedan 1990-talet har de så kallade purinanalogerna använts mycket. De är kemiskt framställda varianter på byggstenarna i arvsmassan och orsakar celldöd hos KLL-cellerna genom att påverka deras ämnesomsättning. Fludarabin är det vanligaste medlet i denna grupp. Det kan ges intravenöst eller som tabletter, vanligen i tre dagar var fjärde vecka i upp till sex månader, tillsammans med cyklofosfamid. Ett besläktat läkemedel är kladribin. En tredje purinanalog är bendamustin, som använts mycket under senare år och ges som intravenös infusion två dagar i rad var fjärde vecka. Purinanaloger ger sällan illamående och håravfall, men påverkar immunsystemet så att risken för infektioner ökar. 12 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 12 2016-06-21 13:33:55

Den tredje gruppen av läkemedel som används vid KLL är antikroppar som riktar sig mot särskilda markörer på KLL-cellerna och därvid utlöser celldöd. Rituximab är en antikropp mot CD20, som finns på B-lymfocyter. Rituximab i sig själv har en begränsad effekt mot KLL, men förstärker effekten av andra medel. Rituximab ges som intravenös infusion tillsammans med annan behandling, där den första dosen kräver förbehandling med kortison och andra läkemedel för att dämpa bieffekter. Infusionen tar ofta hela dagen, men de följande doserna går dock ofta snabbare och med mindre bieffekter. Förstahandsbehandling idag till yngre patienter med tydliga symptom är en kombination av fludarabin och cyklofosfamid (FC), i tabletter eller som injektion i tre dagar, ofta med tillägg av rituximab (FCR) som långtidsinfusion under en dag. Denna behandling upprepas månatligen under 4-6 månader, och medför god chans till normaliserad blod- och benmärgsbild under många år utan ytterligare behandling. För äldre och något skörare patienter väljs oftast bendamustin + rituximab (BR), vilket ger nästan samma effekt som FCR men med mindre påverkan på blodbilden. För de riktigt sköra patienterna med symptomgivande KLL kan klorambucil prövas, eventuellt med tillägg av rituximab. För patienter som inte svarar på ovanstående behandling, eller patienter med 17p-deletion, har ofta behandling med antikroppen alemtuzumab blivit aktuell. Alemtuzumab riktar sig mot både B- och T-celler och medför därför större 13 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 13 2016-06-21 13:33:55

risk för immunsystemet, varför medel som förebygger olika infektioner kan behövas. Alemtuzumab ges tre gånger i veckan i intravenös infusion eller subkutan (precis under huden) injektion under tre månader eller längre. Alemtuzumab kan också användas i kombination med andra medel. Alemtuzumab har omregistrerats för användning vid multipel skleros och behöver därför beställas på särskilt sätt direkt från tillverkaren vid användning mot KLL. Nyare antikroppar riktade mot B-celler att prövas när rituximab inte fungerat tillfredsställande är ofatumumab och obinutuzumab. Vid behandling med dessa läkemedel är noggrann förbehandling och kontroll i samband med första dosen viktigt. Under 2015 har två nya KLL-läkemedel tillkommit, bägge i tablettform som ges dagligen under lång tid. Dessa hämmar olika delar av KLL-cellernas signalväg från ytmembranet till cellkärnan. Idelalisib hämmar PI3K och ges initialt tillsammans med rituximab, medan ibrutinib hämmar BTK (Brutons tyrosinkinas). Bägge kan användas vid KLL med 17p-deletion, eller när annan behandling inte fungerat tillfredsställande. Biverkningsmönstret är gynnsamt men lite olika, vilket kan styra valet av preparat. Det är vanligt att antalet lymfocyter i blodet stiger efter behandlingsstart med ibrutinib; detta orsakas av att KLL-celler i lymfknutor flyttar ut i blodbanan och innebär inte att sjukdomen försämras, utan patienter brukar ofta snabbt märka att lymfknutorna minskar i storlek. 14 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 14 2016-06-21 13:33:56

Om dessa läkemedel medför ett mervärde även i andra behandlingssituationer och i kombination med andra läkemedel är under utprövning. Ytterligare läkemedel är också på gång i kliniska studier. Detta betyder att många KLLpatienter kan bli tillfrågade om att delta i behandlingsstudier som syftar till att lära sig hur dessa effektiva läkemedel kan hanteras på bästa sätt. Kortison, ofta i form av prednisolon, kan användas i speciella situationer. Det är den viktigaste behandlingen vid immunkomplikationer som hemolys. Daglig kortisonbehandling i höga doser bör bara ges om det är nödvändigt, då det medför risk för speciella biverkningar som diabetes, benskörhet och magbesvär. Andra behandlingar Bland övriga behandlingsmetoder kan nämnas strålbehandling, som på en till två veckors behandlingstid kan normalisera förstorade symtomgivande lymfknutor utan att cytostatikabehandling behöver sättas in. Om behandlingsområdet är begränsat ger strålning lindriga bieffekter. Vid kraftigt förstorad mjälte (organ som tillhör immunsystemet och ligger baktill under vänster revbensbåge), kan besvärande blodbrist uppstå. Ett alternativ till cytostatika kan vara kirurgiskt borttagande av mjälten, som oftast leder till förbättrade blodvärden. Understödjande behandling Förutom den del av behandlingen som riktar sig mot själva sjukdomen kan understödjande behandling behövas mot infektioner, för att motverka blodbrist samt mot urinsyra i samband med cytostatika. Allopurinol förebygger läckage av urinsyra från KLL-cellerna i blodet, vilket kan leda till gikt och njurpåverkan med störning av saltbalansen, särskilt i samband med att cytostatikabehandling inleds eftersom många celler ofta dör under kort tid. Detta kallas tumörlyssyndrom. För att förebygga detta är det viktigt att dricka mycket under behandlingsperioderna och vätskedropp är ofta nödvändigt vid behandlingsstart. Ett alternativ till allopurinol vid uppstart med de mycket effektiva antikropparna kan vara läkemedlet rasburikas. KLL-sjukdomen innebär en ökad risk för infektioner där denna risk kan bli särskilt stor vid behandling med cytostatika, kortison och antikroppar. Vid obehandlad KLL är det främst luftvägarna som drabbas av vanliga bakterieinfektioner. I anslutning till och efter behandling kan dock immunsystemet vara mer påverkat, så att risken för ovanliga och svårare infektioner ökar. Vid infektionssymtom är det viktigt att kontakta sin läkare och i vissa sammanhang är det motiverat med förebyggande medicinering. Blodförgiftning med hög feber och påverkat allmäntillstånd kan förekomma och då är det viktigt att omedelbart uppsöka sjukhus. 15 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 15 2016-06-21 13:33:56

Stamcellstransplantation Autolog = stamceller från patienten själv skördas i förväg och ges efter en kraftig cytostatikabehandling. Allogen = stamceller från en donator ges efter behandling som dödar KLL-celler och hämmar immunförsvaret. Effekten uppnås delvis av förbehandlingen, men även av att ett nytt immunsystem kontrollerar KLL-cellerna. Blodtransfusion kan behövas om blodbrist snabbt uppstår, varvid koncentrat av röda blodkroppar ges. Långdragen blodbrist som inte beror på hemolys och inte snabbt bättras av cytostatikabehandling kan föranleda behandlingsförsök med erytropoetin, ett hormon som ges i subkutana injektioner (injektioner precis under huden). Vid svår brist på blodplättar kan även koncentrat av dessa behöva tillföras som transfusion för att minska risk för en akut blödning. Livslängden på dessa blodplättar är bara några dagar, varför transfusion främst ges vid tillfällig svår brist efter intensiv cytostatikabehandling. Stamcellstransplantation (tidigare ofta benämnt benmärgstransplantation) för KLL har främst gällt så kallad allogen stamcellstransplantation, där stamceller från vävnadslik donator, syskon eller från ett donatorsregister används. Den nya blodbildningen skapar därvid även ett nytt immunsystem, som bättre kan kontrollera KLL-sjukdomen än det gamla. En allogen stamcellstransplantation kan medföra stora positiva effekter för patienten, men innebär också betydande risk för komplikationer, främst genom påverkan på immunsystemet. I de aktuella Europeiska rekommendationerna kan allogen stamcellstransplantation övervägas till yngre patienter som snabbt fått återfall efter etablerad kombinationsbehandling, eller som har symptomgivande KLL-sjukdom med 17p-deletion. 16 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 16 2016-06-21 13:33:56

Idag bör man dock kanske göra ett behandlingsförsök med de nyare läkemedlen som visats ha bättre effekt vid 17p-deletion och när tidigare standardterapi inte fungerat, innan man fattar beslut om allogen stamcellstransplantation. Autolog stamcellstransplantation innebär att normala blodstamceller från patienten själv insamlas och sparas i frysbox i ett läge när sjukdomen är under god kontroll. Därefter kan vid lämpligt tillfälle intensiv cytostatika ges följt av de sparade stamcellerna, varvid blodbildningen återupprättas på två-tre veckor. Denna intensifierade behandling kan medföra god sjukdomskontroll under lång tid, men chansen till permanent bot är fortfarande liten och kan bara i undantagsfall rekommenderas vid KLL. Behandling av HCL Symtomfri HCL behöver inte behandlas men vid fallande blodvärden, tillväxande mjälte eller allmänna symtom bör behandling övervägas. Förstahandsbehandling är kladribin, ett cytostatikum som är nära släkting till fludarabin. Kladribin ges som dagliga subkutana injektioner under tre till fem dagar vid ett tillfälle. Illamående och håravfall är mycket sällsynt, däremot får en tredjedel av patienterna feber veckan efter behandling. Blodvärden faller ofta direkt efter behandlingen och vid feber är det viktigt att kontakta sin läkare, då infektioner kan vara orsaken. Blodplättarna brukar öka i antal efter två veckor och de normala vita blodkropparna efter en månad, medan hemoglobinet kan behöva flera månader för att normaliseras. Nästan alla patienter får normala blodvärden efter bara en behandling, men hos cirka en femtedel kan man alltjämt påvisa håriga leukemiceller i benmärgen. 17 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 17 2016-06-21 13:33:56

18 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 18 2016-06-21 13:33:57

De flesta blir besvärsfria för mycket lång tid, men ungefär en fjärdedel kan behöva en ny behandlingsomgång efter fem tio år, som då medför lika goda utsikter till behandlingseffekt. Ett ämne med liknande effekt är pentostatin, som dock är svårare att tillgå och inte har några tydliga fördelar framför kladribin. Annan behandling än kladribin kan behövas i vissa fall. Om tidigare kladribinbehandling givit otillräcklig eller kortvarig effekt kan kombination med rituximab vara ett alternativ. Kladribin bör inte ges vid pågående svår infektion, då detta medel försämrar immunförsvaret under månaderna närmast efter behandlingen. Interferon var på 1980-talet standardbehandling vid HCL och ges i injektioner veckovis under flera år, men vissa patienter kan uppleva biverkningar som trötthet, påverkan på humöret och influensaliknande symtom. Det finns således alltjämt situationer där interferon kan rekommenderas. Ytterligare ett alternativ är att operera bort mjälten, som ofta är förstorad, då detta minskar mängden håriga leukemi-celler och förbättrar blodvärden genom minskad nedbrytning av blodkroppar. Under 2015 har behandlingsförsök med BRAF-hämmare till patienter med återkommande HCL-sjukdom rapporterats. Svarsfrekvensen har varit hög men kortvarig och biverkningar har förekommit, varför detta inte kan rekommenderas utanför specifika studier. Andra studier med B-cellsantikroppar som bärare av toxin pågår med lovande resultat. Variantformen av HCL är viktig att särskilja och kännetecknas av fler håriga celler i blodet, mindre blodbrist och av att BRAF-mutation saknas. Vid denna form är behandlingsresultaten med enbart kladribin sämre. Här rekommenderas kombination med rituximab primärt. Det finns många sjukdomsgrupper som kan likna KLL. Flera av dessa är viktiga att särskilja från KLL då bästa behandling och framtidsutsikter är helt olika, till exempel akut lymfatisk leukemi, HCL och mantelcellslymfom. I andra fall är skillnaden i behandling mindre, exempelvis för vissa andra lymfomsjukdomar, men det kan ändå vara angeläget att veta vilken sjukdom som föreligger för att man skall kunna styra behandlingen i olika skeden på bästa sätt. Framtidsutsikter KLL är en sjukdom som hos många upptäcks utan att symtom föreligger och utan att behandling är nödvändig. Hos en del kan sjukdomen kvarstå i ett symtomfritt skede utan behandling hela livet. Den första utredningen kan ge möjlighet att bedöma chansen för detta, men för de allra flesta patienter med KLL bör sjukdomens utveckling kontrolleras regelbundet under lång tid. För många kommer sjukdomen förr eller senare att föranleda behandling och KLL förkortar den förväntade återstående livslängden, även om många lever till hög ålder och avlider av andra orsaker än KLL. De flesta kan leva gott med sin sjukdom, med eller utan behandling, under lång tid. 19 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 19 2016-06-21 13:33:57

På senare år har mycket ny kunskap om sjukdomens mekanismer och egenskaper kommit fram, varpå många nya behandlingsmetoder och kombinationer av behandlingar utvärderas för närvarande. Det finns en förhoppning att medicinska behandlingar inom en överskådlig framtid i vissa fall kan komma nära en möjlighet att bota sjukdomen. För dagen bör sjukdomen betraktas som behandlingsbar men inte botbar. Pågående forskning har goda möjligheter att förbättra situationen på ett sätt som även dagens patienter kan få glädje av. Många nya läkemedel är under utprövning och även svenska patienter kan erbjudas möjlighet att deltaga i kliniska prövningar med nya läkemedel. Beträffande HCL är behandlingen så effektiv och sjukdomens utveckling ofta så långsam, att de allra flesta kan leva ett helt normalt liv även med tecken på kvarvarande sjukdom. 20 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 20 2016-06-21 13:33:58

21 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 21 2016-06-21 13:34:00

Blodcancerförbundet Blodcancerförbundets huvudsakliga fokusområden är patientinflytande, jämlik vård, rehabilitering, stöd till närstående, kronisk cancer samt vårdens benämning palliativ vård av kroniskt blodcancerdrabbade. Den nationella verksamheten bedrivs från förbundets kansli i Sundbyberg strax utanför Stockholm. De lokala föreningarna har emellertid en närmare medlemskontakt. Här kan medlemmar mötas för att utbyta erfarenheter med likasinnade, ge varandra värdefullt stöd och råd samt lära sig mer om hur man bättre handskas med sin sjukdom. Blodcancerförbundet strävar efter att vara ett välkomnande och livskraftigt förbund med en positiv påverkan på våra medlemmars vardag. Vi är dessutom mycket måna om att sprida kunskap om hur det är att leva med en blod- eller blodcancersjukdom. För att uppnå dessa mål erbjuder vi våra medlemmar bland annat; Medlemstidningen Haema som utkommer 4 gånger per år Möjlighet till utbildad stödperson med egen erfarenhet av liknande sjukdom Medlemsmöten på både lokal- och riksnivå Diagnosspecifika informationsfilmer på youtube Dessutom bedriver Blodcancerförbundet ett aktivt intressepolitiskt arbete, både via Nätverket Mot Cancer som förbundet är medlemmar i, samt därtill i egen regi. Detta via kontinuerliga möten med politiker, representation i de sex Regionala Cancercentrum (RCC) och genom att arrangera egna seminarier under t.ex. Almedalsveckan. Vidare ansvarar Blodcancerförbundet för den ideella stiftelsen Blodcancerfonden, som årligen delar ut medel till forskning/ omvårdnad inom vuxenhematologin i Sverige, samt till utbildning av sjukvårdspersonal verksamma inom denna sektion. Gör det möjligt för oss att fortsätta vårt viktiga arbete till förmån för Sveriges blod- och blodcancersjuka. Bli medlem i Blodcancerförbundet via din lokala blodcancerförening genom att fylla i talongen i denna broschyr och posta den till oss, eller genom att gå in på www.blodcancerforbundet.se/bli_medlem och fylla i blanketten för medlemskap. 22 Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 22 2016-06-21 13:34:00

BLI MEDLEM! Fyll i talongen nedan för att ansluta dig till vår gemenskap på Blodcancerförbundet Namn Födelsedatum Adress Postadress Telefon e-post Typ av medlemskap Patient Anhörig Stödjande Diagnos Önskas medlemstidningen Haema Ja Nej Frankeras ej. Mottagaren betalar portot Blodcancerförbundet SVARSPOST 20676570 174 20 Sundbyberg Diagnosbroschyr_KLL_A5.indd 23 2016-06-21 13:34:00

Hur blir jag medlem? Du blir medlem i Blodcancerförbundet via en av våra drygt femton lokala föreningsverksamheter. Priset för medlemskap skiljer sig åt mellan de olika lokalföreningarna och beror därtill på typen av medlemskap. Hur som helst så går det alldeles utmärkt att bli en del av vår gemenskap genom att; Gå in på www.blodcancerforbundet.se/bli_medlem och fylla i webbformuläret. Ringa förbundskansliet på tel. 08 546 40 540 mån-fre kl. 09.00 12.00. Skicka en e-post till info@blodcancerforbundet.se. Ange i sådana fall namn, adress, födelsedatum, e-postadress, tel.nr samt ev. diagnos. Skriv också om det gäller medlemskap som patient, anhörig eller stödjande samt om du önskar att tilldelas vår medlemstidning Haema eller inte. Fylla i svarsposttalongen på baksidan och skicka den kostnadsfritt till Blodcancerförbundet. Du vet väl att vi finns på Facebook? www.facebook.com/blodcancerforbundet Dessutom hittar du oss på youtube: www.youtube.com/user/blodcancerforbundet Läs mer om våra lokalföreningar på; www.blodcancerforbundet.se/lokalforeningar BLODCANCERFÖRBUNDET Kontaktuppgifter Tel. Förbundsansvarig: 070 273 89 72 e-post: info@blodcancerforbundet.se www.blodcancerforbundet.se Bankgironummer: 5435-7025 Denna broschyr har tagits fram med stöd av följande företag: Abbvie, Amgen, Celgene, Janssen, Novartis, Roche och Takeda 227630_Omslag_KLL.indd 1