DEN OANPASSADE VÅRDEN FÖR DE TACKSAMMA ÄLDRE om multisjuka äldres delaktighet i vården på sjukhus
NÅGRA CITAT FRÅN MIN AVHANDLING: FRAIL ELDERLY PATIENTS PARTICIPATION IN MEDICAL DECISION MAKING
CITAT: Int.: Har du tidigare varit med och planerat din behandling på sjukhus? Pat.: Ja, jag är ju bypassopererat och det är klart då fick man vara med. Int.: På vilket sätt var du med då? Pat.: Ja - de kom upp och ritade en skiss på hur det såg ut och vilka kärl som skulle bytas. Likadant hela förloppet de talade om att exakt. Int.: Du kände dig delaktig i planeringen av i den vård? Pat.: Ja, det..
CITAT: Int.: Tror du man kan vara med och planera för sin behandling när man är på sjukhus? Pat.: Man är så dålig då.. man är så trött det blir bra om man får hjälp.
CITAT: Int.: Var du med och bestämma själv när du skulle skrivas ut och så? Pat: Nej doktorn kom ju. Nej, det var bara på ronden nu sist, det var på ronden. Men jag hör ju inte vad han säger han var utländsk läkare. Men att, ja de kunde inte göra mera sa han. Jag hade all medicin som jag behövdes.
Man uppskattar information och jämnställer ofta information med delaktighet Fast den är ofta svår att både få och förstå Man är ofta för trött, tagen och allmänpåverkat för att vilja/kunna vara delaktig Man vet inte riktigt vem som fattar medicinska beslut exempelvis om utskrivning ( lasarettet ) Man känner sig underlägsen sjukvården och inte minst läkarna 6
Institution of Power DELAKTIGHET UR DEN SKÖRA ÄLDRE PATIENTENS PERSPEKTIV Foucault Stort förtroende för sjukvården Svårt att ifrågasätta måste acceptera beslut Sjukvården har stor kunskap mera än de själva Multisjuka äldre känner sig ibland ovälkomna Tycker synd om den stressade personalen
- HUR SER VÅRDPERSONALEN PÅ SKÖRA ÄLDRE PATIENTERS DELAKTIGHET I MEDICINSKA BESLUT?
CITAT: (PÅ FRÅGAN: VAD TÄNKER DU PÅ NÄR JAG SÄGER MULTISJUKA ÄLDRE ) Äldre patient med många sjukdomar, diger medicinlista och också biverkningar som man måste ta hänsyn till. Och andra problem som följer. De har oftast väldigt mycket mediciner som inte är helt lätt att hantera.
CITAT: Ja - alltså. Vi ser dem ju väldigt ofta. De är ju i våran verksamhet hela tiden, men ibland kanske vi känner oss lite strandsatta med de där och vet inte vad vi ska göra med dem.
VAD TÄNKER NI PÅ NÄR MAN SÄGER MULTISJUKA ÄLDRE? Multisjuka äldre? Det är inte sådant vi som läkare definierar.
Svårt att få inte minst läkarna att hålla sig till ämnet Det blev mycket prat om: Pengar Brist på sängar Brist på tid Frustration Felaktiga ersättningssystem
CITAT: - Och så tar det 3 dar innan den (vårdplaneringen) kommer och då ligger de (multisjuka äldre) där och vi har inte producerat någonting egentligen
CITAT: Vårt system bygger på att ju fler av dessa patienter du kan undvika desto bättre går du ekonomiskt.
CITAT Det (ekonomiska fokus) slår mot framförallt de multisjuka äldre som då ingen vill ha - vi vill ju gärna ha patienter som ger bra statistik, men vi vill ju inte ha de här som ska ligga och ha omvårdnad, de är ju helt värdelösa för oss.
CITAT: Alltså man är ju utbildad läkare och man blir ju utbildad att ta hand om människor. Men man liksom har kniven i ryggen från ett annat håll. Det är inte bra.
Och alltså man vill ju liksom inte slänga ut dem, men ibland känns det ju nästan som att man gör det. Vi kan inte göra någonting mer och de kan ju inte ligga kvar här. Så man blir så frustrerad och så hjälplös. Men hjärtat kan blöda ibland när man måste säga att det här är någonting som skall ske hemma och att de inte får stanna kvar.
RESULTAT FRÅN OBSERVATIONSSTUDIEN: Man (vi) fokuserar hela tiden på utskrivningar så man kan få en ny ledig säng Väldigt lite direkt kommunikation med patienten Patienterna känner sig ofta inte lyssnade på eller välkomna Även här uttryck för stor frustration bland personalen
Avhandlingens Huvudresultat:
- SKALL DET VARA SÅ?
ANTAL SJUKHUSSÄNGAR PER 1000 INVÅNARE OCH LAND 2010 (STATISTIK FRÅN OECD: NATIONMASTER) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Austria: France: Germany: Ireland: Netherlands: Norway: Japan: Switzerland: Luxembourg: Slovakia: Hungary: Australia: Czech Republic: Denmark: Italy: Greece: Poland: Korea, South: New Zealand: Belgium: Finland: Sweden: Canada: Portugal: Spain: United Kingdom: Källa: OECD, NationMaster
VÅRA ERSÄTTNINGSSYSTEM HAR FOKUS PÅ: Sjukvårdsproduktion Antal ingrepp Diagnoser Tillgänglighet Uppföljningsbara stuprör INTE på Förebyggande/uppföljande insatser Helhetsomhändertagande/ sidledsansvar Kontinuitet Kommunikation
NOBELPRISET I EKONOMI 1986 Den amerikanska ekonomen James Buchanan En av grunderna till det ekonomiska konceptet Public Choice eller Politics without romance eller Pengar styr allt. Alla individer - vara sig väljare, politiker eller tjänstemän - är mera motiverade än av egenintressen än samhällets intressen
OM VI TAR EN TYPISK GERIATRISK PATIENT KAN MAN BESKRIVA HENNE SÅ HÄR: Hon heter Anna och är född på 20-talet Hon har många diagnoser 90% har någon typ av hjärt/kärlsjukdom oftast hjärtsvikt 60 % har en ögondiagnos och 40% en hörseldiagnos 50 % en lungsjukdom 40 % har diagnoser från det muskulo-sketala systemet, har haft en tumörsjukdom eller någon typ av endokrin sjukdom (ofta diabetes) 35 % har en neurologisk åkomma 90% har ytterligare någon diagnos som inte är beskriven ovan * Olika källor främst SKL s kvalitativa kartläggning av multisjuka äldre 2012
VAR FINNS DEN VÅRDINRIKTNING DÄR DESSA PATIENTER PASSAR IN I DAG? 25
Inom primärvården? Drillat av krav på tillgänglighet även för de mindre sjuka Överlag ej tillgång till breda team svårigheter med kontinuitet (hyrläkare) Begränsat geriatrisk kompetens Inom sjukhusen? Merparten på vårdavdelningar uppdelade efter medicinska diagnoser Situationen värst på Universitetssjukhusen Överlag ej tillgång till breda team Begränsat geriatrisk kompetens 26
DESSA PATIENTER BEHÖVER ETT HELTHETSOMHÄNDERTAGANDE ELLER SOM DET HETER INTERNATIONELLT COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA) Medicinsk, psykologisk, social och funktionell bedömning som underlag för diagnoser, planering och fortsatt uppföljning av den äldre. * Wieland 2003
DR. MARJORY WARREN (1897-1960) Fick i 1936 uppgiften att ta hand om 714 obotbara kronisk sjuka på en sjukhemsavdelning. Ledde till artikeln: Warren M. Care of the chronic aged sick. Lancet. 1946;8(1):841-3. Genom individuella bedömningar, diagnosticering och behandling inklusive rehabilitering lyckades hon skriva ut ett stort antal av patienterna. *
- MEN ÄR DET BRA? Det finns evidens för att CGA: Ökar möjligheten för den äldre att bo kvar hemma efter 6 mdr Ökar överlevnaden efter 6 mdr Ökar den kognitiva förmågan* Evidensen tyder på att det enbart är CGA i kombination med totalt patientansvar som ger denna effekt inte CGA som rådgivande stöd till ansvariga vårdgivare.** SBU-rapport pågår förväntas publiceras i höst Forskningen pinsamt gammal vilket minskar överförbarheten till dagens sjukvårds Sverige Men vården har knappast blivit mera helhetsomhändertagande * Rubinstein 1984, Stuck 1993, Wieland 2003, Ellis 2005, Baztan 2009, Ellis 2011 ** Ellis, Langhorne, O Neill 2011. (över 10 000 patienter i 6 länder)
VAD SKILJER CGA-VÅRD MED VANLIG VÅRD? Teammedlemmarna är väl insatta i varje patients totala sjukhistoria - kontinutet I detta ingår att bedöma patienten fysiskt, psykiskt, socialt och funktionellt Det interprofessionella teamet med regelbundna teammöten Prioritering av tid för teammöten, samtal och samverkan också med patient och närstående Uppsökande och förebyggande verksamhet kring de identifierade patienterna
31 VAD BEHÖVER GÖRAS:
Anpassade ersättningssystem för sköra äldres behov Ökat gerontologisk och geriatrisk kompetens Fokus på helhetssyn och livskvalitet - CGA Bättre kvalitet på vården av multisjuka äldre patienter!
HUR ÅSTADKOMMER VI DENNA FÖRÄNDRING AV VÅRDEN AV SKÖRA ÄLDRE? Identifikation av patientgruppen Hur? CHSA*? Gånghastighet? Primärvården? Akutmottagningar screeningsinstrument? Söka själv för bedömning? För dessa patienter måste vi ha ersättningssystem som bygger på patientens bevarade självständighet samt livskvalitet inte på antalet ingrepp eller diagnoser 33 * Canadian Health Survey Assessment
VAD BEHÖVS VIDARE: Vårdinriktningar anpassad till de sköra äldre patienternas behov och som arbetar med CGA. Dessa vårdinriktningar måste ha en annan typ av uppföljning än vanlig vård Livskvalitet Självständighet/oberoede Utveckling av ålderskörhet?? 34
Bild från teamrond på Äldremottagningen i Norrköping: Jag har aldrig känd mig så LITE frustrerat som läkare som när jag för arbeta med CGA! 35