Årsrapport SOReg 2014 Del 1 operationsstatistik, case mix och tidiga komplikationer

Årsrapport SOReg 2014 Del 1 operationsstatistik, case mix och tidiga komplikationer Publicerad mars 2015 Årsrapporter volym 6:1 Kan laddas ner från www.ucr.uu.se/soreg/dokument 1

Innehåll sid Sammanfattning 6 Operationsmetoder 3 Operationsstatistik 4 Antal operationer i Sverige och per klinik 4 Antal operationer länsvis 8 Access och konverteringar 10 Resursförbrukning 11 Kirurgisk teknik 13 Väntetider 15 Case-mix 17 SOReg index 17 DeMaria index 18 Tidstrender patientsammansättning 20 Tidiga komplikationer 21 Tidstrender tidiga komplikationer 21 Olika operationsmetoder 23 Kön 24 Access 25 Oavsiktlig organskada under operationen 26 Klinikvis redovisning av tidiga komplikationer 27 Mortalitet 31 Supplementering med vitaminer och mineraler 33 Appendix: Definition och förklaring för komplikationsregistrering 31 English summery 33 Datauttaget för denna rapport gjordes 2015 02 06. Det är nästan två månader tidigare än för förra årets motsvarande rapport.

Sammanfattning År 2014 gjordes 6800 operationer för svår fetma i Sverige. Det är en minskning på ca 500 operationer jämfört med föregående år. Samtliga enheter som utför obesitaskirurgi i landet rapporterar i SOReg. Det är fortfarande stora skillnader mellan landstingen i antalet operationer per 100 000 invånare. Ojämlikheten i möjligheten att få vård för svår obesitas är oacceptabelt hög i landet. Sleeve gastrectomy har under 2014 ökat kraftigt som operationsmetod (från 6% till 16 %) Gastric bypass är liksom tidigare år den vanligaste operationen (82 %) 97 % av operationerna görs med laparoskopisk teknik med en mycket låg konverteringsfrekvens (<1 %), vilket talar för en hög operativ standard i landet. Operationstiderna fortsätter att minska, vilket liksom de mycket korta vårdtiderna, kan tas som intäkt för en effektiv resursanvändning. Andelen patienter som drabbas av komplikationer av själva operationen fortsätter att minska. Cirka 3 % drabbas av en svår komplikation, men andelen som avlider som en följd av operationen är vid internationell jämförelse mycket låg (mindre än en halv promille inom 30 dagar från operationen). Svensk fetmakirurgi följer i hög utsträckning vårdriktlinjer. I syfte att minska komplikationer och underlätta den laparoskopiska operationen genomgår mer än 90 % av patienterna preoperativ bantning före operationen. Vid mer än 99 % av operationerna ges profylax mot infektion och blodpropp, samt ett så kallat läckagetest utförs för att minska risken för läckage, den svåraste komplikationen. I rapporten visas öppet resultat inte bara för riket utan även på kliniknivå. 3

Operationsstatistik Antal operationer i Sverige och per klinik Antalet operationer har minskat ytterligare sedan toppnoteringen 2011. Man kan ännu inte säkert säga var nivån kommer att landa på sikt. Det är ingen som vet vad det exakta behovet av obesitaskirurgi är, men en expertkommitté bedömde för ett par år sedan att behovet var drygt 10 000 op/år under en 5-10 års period varefter antalet skulle kunna minskas till cirka hälften för att ta hand om nyinsjuknandet (NIOK 2007 och 2009). Det finns idag inga alternativ till kirurgi för patientgruppen. Någon effektiv medicinsk behandling finns ännu inte. Det föreligger en ökad konkurrens mellan prioriterad cancervård och kirurgi för s.k. benigna sjukdomar (till vilket obesitaskirurgi räknas) i och med att det finns en sjuksköterskebrist i många landsting, vilket medför problem med vårdplatser och/eller operationsresurser, som kan ha begränsat kirurgin det senaste året. För några år sedan var väntetiderna för obesitaskirurgi ett stort problem med flera års väntan. Detta är nu i stort sett ett eliminerat problem. Flera av de kliniker som haft stort inflöde av s.k vårdgaranti-patienter och patienter som själva betalar operationen rapporterar minskande efterfrågan. Siffrorna i Figur 1 bygger i sin vänstra del på siffror från Socialstyrelsen och från 2007 på SOReg. Siffrorna kan för det senaste året vara ca 1-200 för lågt pga försenade registreringar. Jämfört med föregående årsrapporter har värdena för 2013 justerats upp en aning utifrån ökad säkerhet i bakgrundsmaterialet. Figur 1: Antal op/år i Sverige 1998 2014. 9000 6000 3000 0 1998 2002 2006 2010 2014 4

Tabell 1: Opererande enheter och antalet operationer i SOReg (kol 9,11,13,15) och PAR (kol 10,12 och 14) Kolumn nr 1 9 10 11 12 13 14 15 Datum start 2011 2012 2013 2014 i SOReg PAR PAR PAR Aleris, Motala 2010-11-01 124 120 116 116 152 151 137 Aleris, Sabbatsberg, Sthlm 2009-06-16 78 26 2 0 4 0 Aleris, Skåne 2009-09-29 993 1078 1 947 325 921 Axcess Med.,Simrishamn 2013-03-18 0 0 476 0 329 Bar. Cent., Skåne 2008-01-01 306 294 315 305 227 223 0 Bar. Cent., Sophiah.,Sthlm 2007-05-25 535 509 369 373 352 354 341 Blekinge 2007-05-24 90 89 97 96 89 89 139 Borås 2009-04-29 97 95 68 68 86 87 112 Capio St Göran, Sthlm 2007-06-01 342 339 272 270 267 267 177 Carlanderska, Gtb 2008-11-07 343 216 0 142 144 63 CFTK, Sthlm 2013-01-15 (330) (360) 236 0 168 Danderyd 2007-05-18 451 454 432 435 382 391 330 Eksjö 2010-05-10 71 69 84 83 67 73 0 Ersta, Sthlm 2007-05-16 901 840 722 676 698 634 503 Falun 2007-06-01 107 105 101 101 88 86 71 Gävle 2007-06-12 101 113 94 95 63 66 53 Hudiksvall 2007-06-01 100 100 100 101 78 78 81 Kalmar 2007-05-24 190 189 161 161 176 177 183 Ljungby 2009-09-03 101 106 106 106 111 112 79 Lund/Landskrona 2007-06-01 168 166 174 181 162 159 132 Lycksele 2007-05-28 169 173 193 201 179 184 125 Mora 2011-09-23 28 28 64 63 79 80 113 NCK, Östergötland 2013-03-06 0 0 14 0 30 Norrköping 2007-05-18 73 73 117 120 165 173 203 Norrtälje 2008-04-11 206 206 144 144 111 110 57 Nyköping 2007-05-18 81 75 91 86 46 44 58 Sahlgrenska, Gtb 2007-05-24 270 263 138 159 129 131 107* Sensia Luleå 2013-05-13 0 1 12 0 16 Skövde 2007-06-12 163 166 195 201 211 211 257 Sunderbyn,Luleå 2007-10-10 276 272 227 223 161 159 110 Sundsvall 2007-05-22 228 229 154 153 155 154 127 Södersjukhuset, Sthlm 2007-05-16 148 147 122 122 67 67 42 Södertälje 2007-08-31 161 158 163 160 119 116 113 Torsby 2007-06-12 257 257 202 198 199 192 229 Trollhättan 2010-05-31 119 119 56 56 74 76 35 Uppsala 2007-06-01 248 242 251 252 255 261 239 Varberg 2008-05-27 21 21 24 24 65 64 21 Värnamo 2007-05-25 58 57 79 79 91 91 145 Västervik 2010-01-18 30 30 38 38 45 47 21 Västerås 2008-11-24 92 89 98 99 80 80 73 Västra Frölunda 2009-08-31 32 32 41 40 45 45 39 Växjö 2008-10-07 41 53 66 69 57 62 6 Örebro/Lindesberg 2007-05-01 377 376 358 353 193 192 192 Österlenkirurgi, Simrish. 2013-03-18 0 0 104 0 281 Östersund 2007-05-23 88 89 68 68 48 50 38 SU/Östra 2012-01-01 1 156 128 142 141 122 Summa 8310 6662 7577 6112 7645 6151 6618 övriga ej reg op 100 115 100 200 Summa op 8500 8050 7750 6800 5

I tabell 1 redovisas operationsaktiviteten per opererande enhet. Dels redovisas registreringar i SOReg och dels i det av Socialstyrelsen förda obligatoriska patientregistret (PAR). PAR redovisas med fördröjning och siffror för 2014 blir tillgängliga först hösten 2015. I siffrorna för Sahlgrenska (kolumn 15) finns 17 patienter under 18 år som ingår i ett pågående prospektivt forskningsprojekt. Dessa patienter ingår inte när detaljresultat på kliniknivå redovisas senare i rapporten, men finns med i siffrorna för Riket. CFTK har för åren 2011-12 lämnat volymsiffror, men individregistrering ingår först från 2013 i SOReg. För åren 2007 2009 (kol 2-8) hänvisas till tidigare årsrapporter. Under 2014 har inga nya operationsenheter startats. Under året tycks den obesitasopererande verksamhet ha upphört vid Aleris Sabbatsberg (Stockholm), Bariatriskt Center Skåne, Karolinska Sjukhuset (Stockholm) och Eksjö. Det betyder att obesitaskirurgi bedrev vid 43 enheter år 2014. Vid några enheter som t.ex. Örebro/Lindesberg och Lund/Landskrona bedrivs verksamheten organiserad som en enhet med operationer på två kliniker. Utöver de kliniker som finns i tabell 1 har även följande kliniker tidigare bedrivit obesitaskirurgi sedan registrets start och har således ett fortsatt medicinskt ansvar för att deras patienter följs upp på ett adekvat sätt: Gällivare (2008), Kristianstad (Region Skåne, 2010), Proxima i Nacka (2011). Fr.o.m. 2013 rapporterar således alla enheter som bedriver obesitaskirurgi till SOReg. Antal operationer länsvis Tabell 2: Antal op per 100 000 länsinvånare 2012-14. Redovisar mantalsskrivningslän och personer med svenskt födelsenummer. Baseras på folkmängden den 31 december resp år. 2012 2013 2014 2012 2013 2014 Dalarna 69,4 123,7 125,2 Stockholm 77,1 73,2 59,4 Skåne 116,1 138,5 105,2 Västmanland 76,7 71,8 58,4 Blekinge 69,3 67,0 100,0 Norrbotten 94,6 71,2 57,3 Kalmar 88,8 97,2 90,6 Halland 85,5 63,1 55,8 Östergötland 76,1 98,0 90,5 Uppsala 59,9 55,9 53,9 Värmland 75,5 78,0 85,2 Västerbotten 84,3 73,4 52,5 Kronoberg 95,3 92,0 72,2 Västra Götaland 58,2 59,7 51,5 Örebro 126,8 68,5 71,2 Jönköping 54,5 53,7 50,2 Riket 79,2 79,3 68,1 Gotland 17,5 10,5 35,0 Gävleborg 87,3 61,1 60,8 Jämtland 54,6 42,0 34,8 Västernorrland 63,2 64,9 59,9 Södermanland 63,1 49,9 31,8 6

Operation för grav obesitas är en viktig medicinsk behandling som den allmänna hälso- och sjukvården har ansvar för enligt svensk lagstiftning. Trots det är denna vård mycket ojämlikt fördelad i landet vilket framgår av tabell 2 och figur 2. Som framgick av föregående avsnitt så har antalet operationer totalt minskat i landet, minskningen i förhållande till befolkningsunderlaget har varit störst i Skåne, Västerbotten, Kronoberg och Södermanlands län. Blekinge och Värmland har under perioden ökat sin operationsaktivitet. Figur 2: antal op/100 000 inv år 2012 till 2014. 7

Operationsmetoder I Sverige är gastric bypass sedan slutet av 90-talet den dominerande operationsmetoden med omkring 95 % av operationerna. Under det senaste året har sleeve gastrectomy (SG) ökat mycket tydligt, mindre än 2 % t.o.m. år 2012 för att år 2014 utgöra cirka var sjätte operation. De andra restriktiva operationsmetoderna, VBG och gastric banding har nästan helt upphört från 80- och 90- talet då de var helt dominerande. Duodenal switch utförs i princip bara på personer med mycket svår obesitas med BMI >50-60 och antalet har legat ganska stabilt med omkring 50 operationer per år. De operationer som redovisas under endoluminal metod är alla patienter som ingår i Aspire-studien som utförs i Blekinge. Med hjälp av gastroskop läggs en gastrostomikateter i magsäcken som kan användas för att suga ut föda ur densamma. Ute i världen pågår försök att utföra obesitaskirurgi med gastroskop inifrån magtarm-kanalen, s.k. endoluminal (endoskopisk) operation. Hittills har dessa försök inte varit framgångsrika och tekniken tycks upprepa alla historiska misstag som obesitaskirurgin genomled för 3-4 decennier sedan. Inga sådana metoder har ännu utförts i Sverige och uppmuntras inte heller av svenska obesitaskirurger. Gastric bypass kan utföras enligt två grundprinciper, med Roux-en-Y eller loop metodik. All kirurgi i Sverige sker enligt den första grundprincipen. Den andra metoden med loop och singelanastomosteknik medför risk för gallreflux. Tabell 3: Olika operationsmetoder 2010 2011 2012 2013 2014 Operationsmetod % % % n % n % Gastric bypass (GBP) 97.5% 97.3% 96.6% 7032 92.1% 5386 81.5% Sleeve gastrectomy (enbart) (SG) 0.4% 0.7% 1.4% 478 6.3% 1090 16.5% Biliopancreatic diversion med duodenal switch (DS) 0.6% 0.8% 0.7% 54 0.7% 47 0.7% Duodenal switch (SG redan gjord) (DSsteg2) 0.1% 0.0% 0.1% 1 0.0% 0 0.0% Gastric banding (GB) 0.9% 0.3% 0.2% 5 0.1% 2 0.0% Gastric Plication (GP) 0.1% 0.4% 19 0.2% 4 0.1% Revision utan byte av grundmetod (REV) 0.2% 0.2% 0.1% 8 0.1% 9 0.1% Endoluminal metod (Endo) 0.0% 0 0.0% 39 0.6% Annan obesitasoperation (ÖVR) 0.1% 0.1% 0.0% 6 0.1% 6 0.1% Påbörjad ej fullföljd operation (AVBRUTEN OP) 0.1% 0.3% 0.4% 27 0.4% 16 0.2% Nedläggning. Återställande till normal anatomi 0.2% 0.1% 0.2% 8 0.1% 8 0.1% Totalt 7409 8298 7571 7638 6608 Tom ruta innebär att metoden inte fanns med som alternativ i SOReg I tabell 4 anges frekvensen av primär gastric bypass, primär sleeve gastrectomy och revisionskirurgi per klinik 2013 och 2014. 8

Tabell 4: Olika operationsmetoder och laparoskopisk access klinikvis 2012 och 2013, procent % Antal op Lap.access Prim.GBP Prim.SG Rev.kir 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 Aleris, Motala 152 137 100,0 100,0 99,3 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Aleris, Skåne 947 921 100,0 99,9 98,8 96,1 0,8 3,1 0,2 0,8 Axess Medica, Simrish. 476 329 100,0 100,0 99,6 95,1 0,4 4,9 0,0 0,0 BC Skåne 227 0 100,0 94,7 3,5 0,9 BC Sopiahem, Sthlm 352 341 99,7 100,0 86,4 72,7 11,4 26,4 2,0 0,9 Blekinge-Karlshamn 89 139 100,0 71,9 97,8 65,5 0,0 5,0 1,1 1,4 Borås 86 112 100,0 98,2 100,0 78,6 0,0 17,0 0,0 2,7 Capio S:t Göran, Sthlm 267 177 100,0 99,4 100,0 60,5 0,0 39,5 0,0 0,0 Carlanderska, Gbg 142 63 100,0 100,0 96,5 93,7 1,4 3,2 2,1 3,2 CFTK, Sthlm 236 168 99,6 100,0 0,8 1,8 94,9 98,2 2,1 0,0 Danderyd, Sthlm 382 330 99,0 98,5 86,1 86,4 0,0 0,0 13,9 13,6 Eksjö 67 0 97,0 98,5 0,0 1,5 Ersta, Sthlm 698 503 99,7 99,8 83,4 51,3 10,7 43,1 3,6 5,0 Falun 88 71 93,2 94,4 92,0 94,4 0,0 1,4 4,5 4,2 Gävle 63 53 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Hudiksvall 78 81 100,0 100,0 98,7 85,2 0,0 14,8 1,3 0,0 Kalmar 176 183 94,9 96,7 92,6 69,4 2,3 27,3 4,5 3,3 Ljungby 111 79 98,2 94,9 98,2 96,2 0,0 0,0 1,8 3,8 Lund/Landskrona 162 132 92,0 98,5 71,6 75,0 5,6 4,5 22,8 20,5 Lycksele 179 125 97,2 99,2 96,1 96,8 0,0 0,0 3,9 2,4 Mora 79 113 100,0 99,1 100,0 95,6 0,0 4,4 0,0 0,0 NCK, Östergötl. 14 30 100,0 33,3 60,0 6,7 Norrköping 165 203 84,2 92,1 87,3 81,8 0,6 10,3 9,1 7,9 Norrtälje 111 57 100,0 100,0 99,1 94,7 0,0 1,8 0,9 1,8 Nyköping 46 58 84,8 98,3 73,9 82,8 0,0 0,0 17,4 17,2 Sahlgrenska, Gbg* 129 90 100,0 100,0 69,0 66,7 23,3 21,1 7,8 12,2 Skövde 211 257 100,0 99,6 96,7 94,6 0,9 5,1 2,4 0,4 SU/Östra, Gtb 142 122 100,0 100,0 98,6 100,0 0,0 0,0 0,7 0,0 Sunderbyn, Luleå 161 110 100,0 98,2 96,9 97,3 0,0 0,9 2,5 0,0 Sundsvall 155 127 96,8 90,6 80,0 50,4 13,5 48,8 6,5 0,8 Södersjukhuset, Sthlm 67 42 100,0 100,0 98,5 66,7 0,0 28,6 1,5 2,4 Södertälje 119 113 100,0 98,2 89,1 27,4 5,0 68,1 5,9 3,5 Torsby 199 229 100,0 99,6 90,5 81,2 1,5 10,5 0,5 0,9 Trollhättan 74 35 98,6 100,0 100,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Uppsala 255 239 76,5 72,4 80,8 74,1 1,6 4,6 3,5 7,5 Varberg 65 21 90,8 90,5 96,9 95,2 0,0 0,0 3,1 4,8 Värnamo 91 145 98,9 99,3 100,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Västervik 45 21 93,3 100,0 91,1 4,8 0,0 95,2 8,9 0,0 Västerås 80 73 100,0 98,6 98,8 98,6 0,0 0,0 1,3 1,4 Västra Frölunda 45 39 100,0 100,0 100,0 97,4 0,0 0,0 0,0 0,0 Växjö 57 6 100,0 93,0 0,0 7,0 Örebro/Lindesberg 193 192 98,4 97,4 95,9 94,3 1,0 3,1 2,1 2,1 Österlenkirurgin, Simrish. 104 281 100,0 100,0 69,2 62,6 28,8 36,3 0,0 0,4 Östersund 48 38 95,8 100,0 95,8 100,0 0,0 0,0 4,2 0,0 Riket 7645 6618 97,9 97,3 89,3 79,1 6,2 16,3 0,3 0,3 Kliniker med <20 op redovisas ej *=exklusive prospektiv studie av ungdom 9

Access och konverteringar Andelen operationer som genomförs laparoskopiskt har ökat på ett fantastiskt sätt. Bara för tiotalet år sedan ansågs det näst intill omöjligt att ens tänka sig att gastric bypass skulle kunna göras laparoskopiskt. Även den extremt låga konverteringsfrekvensen, som hela tiden minskat, är anmärkningsvärd och talar för att svensk obesitaskirurgi håller mycket hög kirurgisk-teknisk standard. Idag görs bara ett mindre antal planerat öppna operationer och det görs då fr.a. på patienter som tidigare genomgått omfattande kirurgi i övre delen av bukhålan och vid primär duodenal switch. Tabell 5: Kirurgisk access halvårsvis, %, alla operationsmetoder. Årtal Lap Öppen Konvert. Antal op 2007-II 73,1 25,5 1,5 1143 2008-I 78,2 20,1 1,7 1288 2008-II 83,9 14,1 2,0 1791 2009-I 85,2 12,4 2,4 2195 2009-II 91,9 6,3 1,8 2194 2010-I 93,1 5,6 1,3 3773 2010-II 95,4 3,6 1,0 3657 2011-I 96,0 3,2 0,8 4631 2011-II 96,7 2,8 0,6 3679 2012-I 96,5 2,8 0,8 4168 2012-II 97,5 2,1 0,4 3409 2013-I 97,6 2,1 0,3 4249 2013-II 98,3 1,5 0,2 3396 2014-I 98,0 1,4 0,4 3694 2014-II 96,5 1,9 0,4 2924 Hela perioden 94,2 4,9 0,9 46191 I Tabell 6 anges orsakerna till konverteringar. Tabellen kan läsas som belägg för att allt fler som opererar obesitas har hunnit långt på sin learning curve eftersom orsaker som stor lever, kort mesenterium, portsättnings- och instrumentproblem blir allt ovanligare både i absoluta och relativa tal, medan adheranser, som i mindre utsträckning är relaterade till operatörens skicklighet, relativt sett blir en vanligare orsak till konvertering. Mer än en orsak till konverteringar kan finnas. 10

Tabell 6: Orsaker till konverteringar, halvårsvis 2007 2014, procent. Mer än en orsak till konvertering kan förekomma. Alla operationsmetoder. % Blöd- Stor Kort Port. Ad- Instrum. Annan Antal ning lever meso sätt.pr. herens pr orsak konv. 2007-II 0,0 0,7 0,0 0,2 0,7 0,2 1,2 17 2008-I 0,2 0,4 0,4 0,2 0,7 0,2 0,4 22 2008-II 0,4 0,5 0,2 0,1 1,0 0,3 0,8 35 2009-I 0,5 0,4 0,1 0,1 1,4 0,3 1,0 53 2009-II 0,4 0,4 0,3 0,3 0,7 0,4 0,7 39 2010-I 0,7 0,7 0,8 0,3 2,9 0,5 1,7 50 2010-II 11,4 8,6 8,6 11,4 34,3 2,9 42,9 35 2011-I 8,6 14,3 0,0 0,0 34,3 2,9 45,7 35 2011-II 4,8 9,5 19,0 4,8 42,9 4,8 23,8 21 2012-I 3,1 9,4 15,6 9,4 43,8 3,1 43,8 32 2012-II 15,4 0,0 0,0 0,0 46,2 7,7 46,2 13 2013-I 0,0 18,2 9,1 0,0 54,5 0,0 36,4 11 2013-II 14,3 14,3 0,0 14,3 71,4 0,0 0,0 7 2014-I 6,3 12,5 6,3 6,3 62,5 6,3 18,8 16 2014-II 0,0 0,0 0,0 7,7 69,2 0,0 30,8 13 Hela perioden 9,5 12,3 8,0 5,8 39,8 6,5 31,3 399 Resursförbrukning Vårdtiderna har sedan registret startade minskat kraftigt. Detta är en fantastisk effektivisering som naturligtvis huvudsakligen beror på den ökande andelen laparoskopisk kirurgi men som ytterligare befästs av den minskande komplikationsandelen. Figur 3: Kumulativ andel av patienter utskrivna respektive postoperativ dag. Kurvorna för 2008, 2010 och 2012 placerar sig symmetriskt mellan föregående och efterkommande årtals kurva, de har exkluderats för att göra figuren tydligare. Andel patienter (%) som skrivits ut efter primärt vårdtillfälle olika dagar. 100 % 75 50 2007 2009 2011 2013 2014 25 0 Dag efter op till utskrivning/day of discharge 0 1 2 3 4 5 6 7 8 11

Tabell 7: Medelvärde och S.D. för operationstid och vårdtid vid primärt vårdtillfälle. Alla operationsmetoder inklusive revisionskirurgi ingår Antal Operationstid, min Vårdtid, dagar 2013 2014 2013 2014 2013 2014 n n medel SD medel SD medel SD medel SD Aleris, Motala 152 137 48 17,1 41 8,3 1,05 0,21 1,02 0,13 Aleris, Skåne 947 921 33 8,0 35 10,3 1,12 0,85 1,24 3,13 Axess Medica, Simrish 476 329 54 12,1 51 8,6 1,42 5,47 1,07 0,29 Bariatric Center Skåne 227 0 47 11,5 1,06 0,35 Blekinge 89 139 107 37,3 72 49,8 2,48 0,84 1,77* 1,44 Borås 86 112 63 20,6 60 23,9 1,23 0,73 1,40 1,13 Capio S.t Göran, Sthlm 267 177 69 14,3 55 20,0 1,49 0,71 1,64 0,74 Carlanderska Gbg 142 63 62 14,0 61 14,4 2,38 4,65 2,13* 1,40 CFTK, Sthlm 236 168 61 16,2 61 19,8 1,95 0,26 1,99 0,18 Danderyd, Sthlm 382 330 66 32,9 66 29,7 1,51 1,70 1,30 0,94 Eksjö 67 0 88 18,6 2,15 0,70 Ersta, Sthlm 698 503 56 25,3 55 23,8 1,72 3,75 1,53 2,10 Falun 88 71 88 30,2 90 50,3 2,19 0,86 1,88 0,84 Gävle 63 53 72 24,1 78 26,1 1,24 0,59 1,13 0,34 Hudiksvall 78 81 71 24,8 58 15,6 1,23 0,95 1,10 0,50 Kalmar 176 183 38 29,0 37 17,4 1,36 1,13 1,49 3,13 Ljungby 111 79 98 26,2 92 26,5 2,09 0,88 2,49* 1,70 Lund/Landskrona 162 132 92 47,2 79 41,1 1,74 1,37 1,82 3,67 Lycksele 179 125 84 21,7 77 29,1 2,58 1,21 3,11 8,63 Mora 79 113 121 41,1 96 35,0 1,20 0,49 1,47* 3,20 NCK, Östergötland 14 30 91 25,1 84 22,6 1,93 0,27 4,54 12,45 Norrköping 165 203 102 42,0 98 41,4 2,31 2,20 1,99 3,72 Norrtälje 111 57 75 20,9 72 20,9 2,77 10,23 1,59 1,09 Nyköping 46 58 104 38,0 111 38,0 2,44 1,96 2,21 0,96 Sahlgrenska, Gbg 129 90 111 38,8 109 37,8 2,95 3,95 3,05 3,16 Skövde 211 257 63 21,0 56 17,0 1,08 0,33 1,12 0,58 Sophiahemmet, Sthlm 352 341 58 20,1 57 21,9 1,09 0,37 1,14 0,88 SU/Östra 142 122 94 22,0 82 18,0 2,20 1,08 2,14 0,45 Sunderby, Luleå 161 110 63 20,0 63 21,3 1,17 0,83 1,22 0,64 Sundsvall 155 127 68 24,3 53 15,3 2,56 9,66 1,51 1,18 Södersjukhuset, Sthlm 67 42 88 23,7 76 25,7 1,23 0,91 1,79 1,23 Södertälje 119 113 87 33,0 66 28,4 1,23 1,21 1,18 0,72 Torsby 199 229 77 34,4 74 31,1 2,29 1,40 2,09 0,46 Trollhättan 74 35 82 25,8 77 19,8 2,27 0,77 2,59* 2,10 Uppsala 255 239 88 36,7 91 36,4 2,91 3,42 3,04 2,71 Varberg 65 21 115 41,1 128 37,0 6,11 16,41 5,40 8,72 Värnamo 91 145 86 21,9 66 14,4 2,14 4,17 1,50* 1,27 Västervik 45 21 115 40,6 93 20,5 2,36 1,23 3,11 2,75 Västerås 80 73 63 21,0 67 31,2 2,16 7,32 2,16 7,09 Västra Frölunda 45 39 102 19,1 99 19,8 2,58 1,88 2,06* 0,42 Växjö 57 6 127 52,8 2,91 3,20 Örebro/Lindesberg 193 192 86 32,4 88 36,5 2,24 4,14 2,02 1,65 Österlenkirurgin, Simrish. 104 281 72 19,7 54 16,1 1,21 0,60 1,33* 0,49 Östersund 48 38 107 34,0 98 25,2 3,48 8,95 2,34 2,11 Riket 7645 6618 68 33,8 63 32,0 1,76 3,58 1,64 2,62 Enheter med <20 op ingår ej * mer än 10 % missing 12

Även operationstiderna har kontinuerligt sjunkit sedan registret startade 2007. Validiteten i tabell 7 vad gäller vårdtider kommer att förbättras när eftersläpande uppföljning av patienter opererade sent 2014 har genomförts. Andelen laparoskopisk access har ökat under de år registret existerat ökat till maximalt uppnåbar nivå. Detta visar hur starkt resursutnyttjandet eller produktiviteten ökat för svensk obesitaskirurgi. Om man till detta lägger vad som visas längre ner i denna rapport, nämligen en minskande andel med komplikationer, så är bilden sammantaget att svensk obesitaskirurgi inte bara haft en produktivitetsökning utan framförallt en effektivitetsökning. Figur 4: Resursförbrukning halvårsvis. Andelen operationer med laparoskopisk access (%, vänster y- axel), genomsnittlig operationstid (minuter, vänster y-axel) och medelvärde för primär postoperativ vårdtid (dagar, höger y-axel). 120 % or min 100 % laparoscopic access 80 60 40 20 mean operating time, min mean primary hospital stay, days days 4,0 2,0 0 0,0 Kirurgisk teknik Preoperativ snabb-bantning av patienterna under 2-6 veckor med (V)LCD-diet har i hög utsträckning visat sig underlätta operationerna i syfte att minska komplikationsrisken. Av tabell 8 framgår att sådan operationsförberedelse införts på bred front. 13

Tabell 8: Andel med preoperativ bantning, om läckage test gjorts, om antibiotika och trombosprofylax givits. Alla operationsmetoder. Antal operationer framgår av tabell 7. Preop. avsiktlig viktnedg. Läckagetest Ab.profylax Trombosprofylax % kg % kg % % % % % dygn % dygn Klinik 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 Aleris, Motala 96,1 8,9 91,2 8,0 98,7 96,4 98,7 98,5 100,0 10,2 99,2 10,2 Aleris, Skåne 98,8 7,3 98,7 7,4 98,9 96,5 99,4 99,5 100,0 9,0 99,8 10,3 Axess Medica, Simrish 99,8 8,4 99,4 9,1 99,4 94,8 100,0 99,7 100,0 10,1 100,0 10,1 Blekinge 100,0 6,9 99,3 7,4 98,9 68,3 100,0 99,3 98,9 10,4 72,7 10,0 Borås 97,7 9,7 97,3 11,1 98,8 84,3 97,7 99,1 100,0 7,1 99,1 7,4 Capio S.t Göran, Sthlm 99,6 8,0 100,0 7,9 100,0 99,4 100,0 100,0 100,0 12,0 100,0 12,0 Carlanderska Gbg 95,6 3,8 100,0 2,8 98,7 97,8 97,5 93,6 92,3 2,3 100,0 3,5 CFTK, Sthlm 10,1 0,2 19,4 0,7 4,3 1,0 100,0 100,0 100,0 10,2 100,0 11,9 Danderyd, Sthlm 96,9 6,0 98,8 5,1 97,4 99,7 100,0 99,4 100,0 10,1 99,7 10,0 Ersta, Sthlm 78,1 3,0 89,2 3,5 95,8 98,6 99,3 99,2 99,4 7,5 99,8 6,6 Falun 98,9 5,4 95,8 3,8 96,6 98,6 97,7 100,0 97,7 14,2 100,0 14,4 Gävle 96,4 7,8 100,0 9,6 100,0 98,0 97,6 100,0 100,0 10,8 100,0 10,4 Hudiksvall 87,2 10,3 100,0 9,5 100,0 95,1 98,7 100,0 98,7 8,2 100,0 8,6 Kalmar 96,1 7,7 97,8 9,1 100,0 94,5 100,0 100,0 100,0 10,0 100,0 10,1 Ljungby 97,2 5,9 100,0 6,1 100,0 100,0 98,9 100,0 100,0 7,6 100,0 7,5 Lund/Landskrona 94,4 8,4 90,2 8,3 91,4 88,6 98,1 99,2 100,0 10,2 99,2 10,2 Lycksele 33,9 1,0 82,4 3,0 97,2 97,6 98,9 100,0 98,9 4,9 100,0 5,1 Mora 100,0 8,0 100,0 7,3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 14,0 100,0 11,2 NCK, Östergötland 100,0 4,6 100,0 4,8 100,0 96,7 100,0 100,0 100,0 10,0 100,0 10,7 Norrköping 95,2 10,3 94,1 8,7 93,9 98,5 98,2 97,0 99,4 13,8 99,0 13,7 Norrtälje 100,0 6,5 100,0 96,2 100,0 100,0 100,0 10,0 100,0 10,0 Nyköping 88,1 2,3 93,1 5,1 86,0 87,9 97,7 96,6 97,7 4,0 98,3 5,9 Sahlgrenska, Gbg 91,4 7,5 97,8 7,3 100,0 97,8 99,2 100,0 99,2 100,0 5,0 Sensia, Luleå 83,3 6,0 100,0 2,8 100,0 87,5 100,0 100,0 100,0 10,0 100,0 10,6 Skövde 89,3 11,0 96,8 10,4 97,0 98,4 97,0 97,3 100,0 10,0 100,0 10,1 Sophiahemmet, Sthlm 98,0 4,5 99,4 4,1 99,7 99,4 99,4 99,7 99,7 8,2 100,0 8,0 SU/Östra 90,1 7,7 97,5 7,6 99,3 98,3 100,0 98,4 98,6 5,3 99,2 5,3 Sunderby, Luleå 100,0 11,6 100,0 11,9 98,7 98,1 100,0 99,1 100,0 10,0 99,1 10,0 Sundsvall 95,9 10,0 100,0 8,2 82,8 59,4 100,0 100,0 100,0 7,5 100,0 7,3 Södersjukhuset, Sthlm 100,0 8,0 100,0 6,6 100,0 97,6 100,0 100,0 100,0 10,0 97,5 10,2 Södertälje 95,8 7,9 94,7 7,4 97,5 96,4 100,0 100,0 99,2 10,9 99,1 10,6 Torsby 100,0 7,8 100,0 9,4 90,9 81,2 99,0 99,6 99,0 5,3 100,0 5,3 Trollhättan 97,3 12,6 100,0 11,9 98,6 97,1 100,0 100,0 100,0 7,0 100,0 7,0 Uppsala 98,8 5,5 97,9 7,4 83,3 78,3 96,3 98,7 100,0 14,1 100,0 14,1 Varberg 100,0 11,2 95,2 11,5 98,5 100,0 100,0 100,0 100,0 7,2 100,0 7,0 Värnamo 94,4 9,9 95,2 10,7 100,0 99,3 100,0 98,6 97,8 14,2 100,0 14,1 Västervik 91,1 6,1 95,0 7,0 100,0 100,0 97,7 100,0 100,0 17,6 100,0 18,6 Västerås 100,0 9,2 98,6 9,5 100,0 100,0 97,5 100,0 100,0 7,3 100,0 7,6 Västra Frölunda 93,3 10,2 100,0 9,5 95,6 87,2 100,0 100,0 100,0 10,0 100,0 10,0 Växjö 94,7 5,0 100,0 100,0 100,0 24,4 Örebro/Lindesberg 99,0 9,5 97,9 10,1 98,4 97,4 100,0 100,0 100,0 7,5 99,5 7,6 Österlenkirurgin, Simrish 98,1 3,9 95,7 4,0 71,6 60,1 99,0 96,8 100,0 10,1 100,0 10,0 Östersund 100,0 7,3 100,0 8,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 7,4 100,0 7,0 Riket 91,2 6,9 95,6 7,1 94,2 91,6 99,2 99,2 99,6 10,1 99,2 9,9 Kliniker utan operationer 2014 ingår ej. Dygn trombosprofylax är medelvärde för planerad tid. 14

Alla patienter bör ha profylaktisk antibiotika i samband med operationen, eftersom operationen innebär att gastrointestinalkanalen måste öppnas. Risken för lungembolier anses förhöjd hos gravt obesa och i alla sammanställningar av perioperativa dödsfall intar lungemboli en framskjuten plats på andra eller tredje plats efter läckage och hjärtkomplikation. Som synes av tabell 8 har svenska kliniker en mycket hög följsamhet till rekommendationen om trombosprofylax. Kunskapen om hur lång behandlingen ska vara är dock mycket dålig. I medeltal planeras trombosprofylaxen att ges under de 10 första postoperativa dygnen, men variationen i medelvärdet för olika kliniker är stor, dock något mindre än 2013. Sammanfattningsvis visar tabell 8 att svensk kirurgi strikt följer vårdriktlinjer på området. Väntetider 2014 Det finns ingen bra väntetidsstatistik i Sverige. Varken SORegs eller den väntelistestatistik som förs i vårdgarantisammanhang kan användas för att jämföra olika kliniker. Grundorsaken är att den preoperativa vårdkedjan ser olika ut på olika ställen. Ibland ska patienten genomgå viktskola innan definitivt operationsbeslut tas, då blir processen från operationsbeslut till operation kort, men den första delen mycket lång. Ibland sorteras och bedöms remisser vid en annan instans än den kirurgiska enhet där operationen sker, då blir det otydligt vilket remissdatum som gäller. Ibland har ett landsting gjort upphandlingar och flyttat över en vårdkö från en instans till en annan. SORegs väntelistestatistik ska användas så att enskild klinik jämför sig med sig själv över tid. Siffror för 2012 och 2013 finns i tidigare årsrapporter (2012: Tabell 13-del 1, Årsrapport 2012; 2013: Tabell 9-del 1, Årsrapport 2013). Trots denna reservation har vi i figur 5 illustrerat hur väntetiderna minskat under senare år när operationsfrekvensen ökat kraftigt. Dock har väntetiderna snarast ökat 2014 jämfört med 2013. I figuren har data för alla patienter där väntetider angivits använts, uppgiften är inte obligatorisk i registret och finns för cirka 80 % av operationerna. Figur 5: Utvecklingen av väntetider för operation av obesitas 2007-14 (dagar, medelvärden) 500 dagar 400 Remiss till operation 300 200 Remiss till operationsbeslut 100 0 Op.beslut till operation 15

Tabell 9: Väntetidsredovisning på kliniknivå (dygn) 2014 Antal Remiss t. op.beslut Op.beslut t. op. Remiss t. op. op median medel SD median medel SD median medel SD Aleris, Motala 137 21 28,3 23,2 28 42,4 32,2 55 70,7 45,7 Aleris, Skåne 921 77 112,7 127,3 28 43,1 47,6 113 156,1 145,0 Axess Medica, Simrish 329 91 92,4 47,8 53 58,5 28,9 145 150,9 55,7 Blekinge 139 150 179,8 162,3 62 87,8 78,5 215 232,9 193,3 Borås 112 150 205,3 186,9 49 58,4 27,1 208 263,7 185,0 Capio S.t Göran, Sthlm 177 35 47,0 37,7 Carlanderska Gbg 63 18 26,4 33,6 38 40,4 27,0 58 66,8 46,4 CFTK, Sthlm 168 1 3,0 4,3 Danderyd, Sthlm 330 28 91,7 193,6 73 117,1 231,4 112 187,9 285,9 Ersta, Sthlm 503 99 123,0 122,6 71 94,0 127,9 176 214,2 165,3 Falun 71 344 405,7 258,3 57 81,6 57,8 423 481,6 275,6 Gävle 53 87 101,4 58,7 Hudiksvall 81 68 78,9 39,3 Kalmar 183 73 88,0 41,1 Ljungby 79 84 108,9 60,8 Lund/Landskrona 132 162 242,1 241,8 77 102,4 103,6 228 341,3 297,5 Lycksele 125 141 164,3 91,7 42 54,9 37,5 189 219,3 103,5 Mora 113 409 472,9 236,8 82 88,2 38,7 484 561,1 248,0 Norrköping 203 129 137,4 90,9 37 55,2 44,1 178 192,6 93,3 Norrtälje 57 85 102,8 63,3 Nyköping 58 126 182,7 137,8 85 203,4 355,3 229 386,8 416,9 Sahlgrenska, Gbg 90 170 217,2 142,7 40 59,6 51,8 248 272,3 151,6 Skövde 257 35 39,2 36,1 SU/Östra 122 115 139,8 91,1 31 50,3 50,5 161 188,6 99,3 Sunderby, Luleå 110 225 257,5 136,2 52 68,0 59,7 284 324,9 157,9 Sundsvall 127 63 86,2 75,0 Södersjukhuset, Sthlm 42 127 162,4 124,6 61 80,4 44,7 223 238,9 129,3 Södertälje 113 86 113,5 98,8 83 93,7 43,7 173 206,2 111,7 Torsby 229 373 394,3 112,3 30 39,8 37,4 412 434,2 110,4 Trollhättan 35 148 167,7 122,8 81 121,2 115,7 223 288,8 161,4 Uppsala 239 85 97,6 61,3 117 133,5 123,8 215 230,6 134,9 Varberg 21 196 299,5 280,7 55 65,3 33,0 258 364,8 300,3 Värnamo 145 214 270,4 189,0 7 28,5 33,0 223 301,3 203,7 Västervik 21 220 338,0 363,6 116 121,4 47,2 336 456,2 357,0 Västerås 73 167 220,0 214,6 55 60,0 29,8 216 280,0 215,7 Västra Frölunda 39 42 48,3 41,3 49 53,4 31,1 94 101,6 56,0 Örebro/Lindesberg 192 160 216,9 197,1 76 111,3 98,3 286 327,6 211,1 Österlenkirurgin, Simrish 281 13 22,5 38,5 38 45,7 33,3 56 67,1 51,8 Östersund 38 63 98,0 167,6 62 92,9 115,9 139 190,9 197,3 Riket 6618 103 155,2 170,8 52 70,3 99,0 173 225,1 200,7 Enheter med <20 op redovisas ej. Om >25% missing redovisas inget resultat. För många av landstingen har under de senaste 2-3 åren långa väntetider inte varit något stort problem. Vårdgarantiregler har gjort att patienter som tyckt att väntan varit för lång har kunnat få sin operation gjord på annat ställe. Några landsting har försökt att genom olika glidningar i indikationsformuleringar (t.ex. Västra Götaland) eller administrativa teknikaliteter begränsa tillgången till obesitaskirurgi. 16

Case-mix SOReg index Patientgruppens sammansättning har stor betydelse när man ska jämföra resultat mellan olika kliniker. Speciellt viktigt är det då man ska värdera en kliniks komplikationsfrekvens. För sjätte Tabell 10: Case-mix summa åren 2009-14 samt detaljer för ingående faktorer år 2014 Summa poäng Resultat 2014 17 Antal Ålder Män BMI Buk- Co- Revmorb kir Klinik 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2014 medv % medv medv % % Sahlgrenska, Gbg 21 22 21 23 24 24 90 45,3 33,3 43,9 130,5 83,3 12,2 Lund/Landskrona 24 23 18 23 22 23 132 46,2 31,1 42,0 131,7 73,5 20,5 Västerås 19 17 17 17 17 22 73 45,4 30,1 42,9 131,7 61,6 1,4 Borås 16 18 14 14 19 112 41,0 26,8 42,9 129,9 57,1 2,7 Uppsala 23 16 18 18 17 19 239 41,8 31,8 45,2 n.a 72,0 7,5 Sunderby, Luleå 21 20 18 17 21 19 110 41,5 29,1 44,2 134,6 60,0 0,0 Falun 9 13 20 22 21 19 71 43,5 21,1 41,9 123,9 64,8 4,2 Kalmar 17 10 9 10 15 18 183 41,4 26,8 41,9 130,0 53,0 3,3 Mora 15 16 15 18 113 44,7 39,8 41,6 127,0 66,4 0,0 Skövde 15 19 17 16 16 17 257 40,0 28,8 44,2 125,4 54,5 0,4 Danderyd, Sthlm 18 15 16 16 17 17 330 41,7 24,8 41,0 121,6 71,2 13,6 Sundsvall 15 17 14 16 18 17 127 40,6 30,7 45,5 130,9 43,3 0,8 Varberg 12 15 14 11 16 21 43,7 19,0 41,6 n.a 61,9 4,8 Södersjukhuset, Sthlm 15 15 9 15 12 16 42 43,1 23,8 39,8 126,6 59,5 2,4 Trollhättan 16 15 16 15 16 35 40,6 31,4 42,6 135,6 51,4 0,0 Lycksele 18 23 21 17 17 16 125 42,3 28,0 41,1 124,3 58,4 2,4 Västervik 11 17 18 16 21 43,1 28,6 42,9 n.a 81,0 0,0 Gävle 18 17 15 16 13 15 53 43,2 35,8 41,6 n.a 60,4 0,0 SU/Östra 14 16 15 122 39,4 24,6 43,4 129,8 55,7 0,0 Norrköping 23 23 23 22 21 15 203 42,1 23,2 40,6 123,9 50,2 7,9 Capio S:t Göran, Sthlm 11 10 13 11 13 14 177 42,7 28,2 41,1 122,9 53,1 0,0 Värnamo 11 17 13 13 14 14 145 39,9 23,4 42,8 130,2 60,7 0,0 Nyköping 17 15 17 18 16 14 58 43,4 19,0 40,0 122,4 50,0 17,2 Torsby 15 11 16 13 18 14 229 40,5 24,5 42,2 124,5 49,3 0,9 Örebro/Lindesberg 18 17 17 14 12 13 192 40,6 24,0 42,2 117,4 52,6 2,1 Västra Frölunda 13 12 15 13 39 37,4 23,1 43,7 127,4 51,3 0,0 Aleris, Skåne 16 19 14 15 13 921 39,8 23,5 42,1 121,3 71,0 0,8 Ersta, Sthlm 17 17 14 16 15 13 503 39,9 23,7 40,5 129,0 40,0 5,0 Axess Med., Simrish. 10 12 329 37,7 28,3 41,9 n.a 80,5 0,0 Ljungby 13 12 16 11 12 79 40,3 19,0 40,1 131,2 34,2 3,8 Carlanderska Gbg 8 8 8 8 12 12 63 44,9 11,1 37,2 115,3 50,8 3,2 Östersund 19 16 17 18 16 12 38 39,8 36,8 43,0 n.a 50,0 0,0 Hudiksvall 16 15 13 12 11 81 40,3 17,3 41,3 127,7 50,6 0,0 Norrtälje 8 8 9 9 11 10 57 40,7 26,3 39,8 n.a 49,1 1,8 Södertälje 13 13 12 11 12 10 113 38,2 23,9 41,3 116,5 45,1 3,5 NCK, Östergötland 10 30 41,8 20,0 35,5 n.a 16,7 6,7 BC.Sophiah., Sthlm 10 11 11 8 8 9 341 40,8 21,1 39,2 119,1 41,6 0,9 Blekinge 10 7 8 8 8 9 139 39,5 19,4 41,4 122,9 48,2 1,4 Aleris, Motala 12 10 11 8 137 37,5 24,1 40,3 119,6 49,6 0,0 Österlenkirurgin, Simrish. 8 7 281 40,7 11,4 35,5 n.a 32,0 0,4 CFTK, Sthlm 10 7 168 40,7 8,9 36,2 116,4 29,2 0,0 Riket 17 17 16 14 15 6618 40,8 24,4 41,4 123,9 56,1 3,1

gången gör vi en redovisning av case-mix på kliniknivå där vi tagit hänsyn till fem faktorer som man från olika studier vet kan ha betydelse för risken att drabbas av operativa komplikationer. Att ålder har stor betydelse för komplikationsfrekvensen framgår bl.a. av en studie från SOReg som nyligen publicerats i Annals of Surgery. Män är riskablare att operera än kvinnor. Likaså patienter med samsjuklighet. Intraabdominell fetma, här mätt som bukomfång, är också av betydelse. Om BMI har betydelse har diskuterats på senare tid. BMI ingår dock i vår kalkyl liksom revisionskirurgi. För ålder, BMI och bukomfång har varje kliniks medelvärde och för kön, co-morbiditet och revisionskirurgi andel beräknats. Därefter har klinikerna rangordnats för var och en av dessa sex faktorer och delats in i fyra grupper där den fjärdedel av klinikerna med högst medelvärde eller högst andel erhållit 4 poäng och den fjärdedel av klinikerna med lägsta medelvärden eller andelar fick 1 poäng. Alla faktorerna är obligatoriska variabler i registret utom bukomfång. Totalt får således varje klinik ett värde mellan 6 och 24 poäng (5-23 för kliniker som inte mäter bukomfång) som uttryck för hur tung patientsammansättning man har. Den tyngsta fjärdedelen av klinikerna har markerats med rött, därefter har de efterföljande grupperna markerats med orange, gult och slutligen grönt för den lättaste patientgruppen. På sikt behöver detta case-mix score förbättras så att de olika ingående komponenterna erhåller tyngd motsvarande sin betydelse för risken för svår postoperativ komplikation. Antagligen är betydelsen av faktorn revisionskirurgi undervärderad. DeMaria-score DeMaria har på ett amerikanskt material beräknat risken för tidig postoperativ död utifrån fem faktorer (BMI över 50, ålder >45 år, manligt kön, hypertoni, tidigare tromboembolisk sjukdom). Ju högre värde desto större risk, 0 eller 1 p för varje faktor, range 0 5. Mortaliteten i Sverige är långt under den som låg till grund för framräknandet av detta score och dess värde för case-mix justering är därför osäkert. Men vi kunde i fjol visa ett starkt samband mellan Case-mix poäng i SOReg och demaria score (r=0,89; p<0,001). Det betyder att de två indexen predikterar komplikationer på ett samstämmigt sätt. Se även Fig 6, sid 20 i Årsrapport 2013 del 1. 18

Tabell 11: DeMaria score 2010-2014 klinikvis, medelvärden Klinik 2010 2011 2012 2013 2014 Sahlgrenska, Gbg 1,37 1,27 1,50 1,46 1,56 Lund/Landskrona 1,31 1,02 1,10 1,22 1,45 Västerås 1,14 1,01 1,08 1,09 1,36 Uppsala 1,05 1,25 1,25 1,20 1,31 Mora 1,46 1,17 0,87 1,30 Gävle 1,03 0,87 0,92 0,76 1,23 Sunderby, Luleå 1,26 0,99 1,08 1,22 1,22 Lycksele 1,17 1,19 1,18 1,06 1,14 Trollhättan 1,13 1,10 0,89 0,83 1,14 Skövde 1,18 1,12 1,11 0,98 1,12 Sundsvall 0,89 0,91 0,97 1,08 1,11 Västervik 0,63 1,00 1,08 1,05 Falun 1,08 1,28 1,31 1,34 1,03 Södersjukhuset, Sthlm 0,98 0,91 0,88 0,91 1,02 SU/Östra, Gtb 1,02 Norrköping 1,34 1,19 1,27 1,23 1,00 Kalmar 0,85 0,85 0,84 0,84 0,99 Capio S:t Göran, Sthlm 0,81 0,98 0,91 0,96 0,98 Danderyd, Sthlm 1,05 1,08 1,03 1,03 0,97 Örebro/Lindesberg 1,04 1,12 0,94 0,94 0,96 Torsby 0,92 1,05 0,92 1,10 0,95 Nyköping 0,84 1,11 1,33 0,98 0,95 Borås 1,00 0,99 0,90 0,84 0,95 Värnamo 1,13 0,91 0,86 0,70 0,94 Norrtälje 0,77 0,93 0,83 0,98 0,93 Aleris, Skåne 1,04 1,14 1,01 0,98 0,91 Hudiksvall 1,08 1,20 1,01 0,94 0,90 Östersund 1,10 1,06 1,12 1,00 0,89 Carlanderska Gbg 0,65 0,72 0,73 0,84 0,87 Södertälje 0,89 0,92 0,90 0,87 0,86 Ersta, Sthlm 0,97 0,86 0,91 0,98 0,84 Blekinge 0,76 0,84 0,90 0,60 0,82 Bar.Centr.Sophiah., Sthlm 0,74 0,84 0,79 0,76 0,82 Axess Med., Simrish. 0,68 0,77 Varberg 1,00 0,79 0,88 0,76 NCK, Östergötland 0,73 Ljungby 0,95 1,05 1,01 0,81 0,72 Aleris, Motala 0,79 0,61 0,78 0,66 Österlenkirurgin, Simrish. 0,68 0,60 Västra Frölunda 0,59 0,61 0,84 0,59 CFTK, Sthlm 0,57 0,49 Riket 0,96 1,00 0,97 0,94 0,94 19

Tidstrender Hur sammansättningen av patientpopulationen skiljer sig år mellan olika kliniker framgår av föregående avsnitt. I detta avsnitt beskrivs tidstrender för hela rikets patientsammansättning för de variabler som ligger till grund för SOReg:s case-mix analys. Det finns en tendens att ålderskurvan plattats ut en aning, medelvärdet skiljer sig dock mindre än ett år mellan de olika åren. För att göra figurerna 6 och 7 tydligare visas endast kurvorna för vart annat år. Fig 6 Fördelningen av olika åldrar olika år; y-axeln % av patienterna, x-axeln olika ålders kategorier 20,0 % 18,0 16,0 14,0 12,0 2008 10,0 2010 8,0 2012 6,0 2014 4,0 2,0 0,0 Ålder Det finns en svag, men tydlig tendens till att BMI-värdena sjunker. Det illustreras i figur 7 och tabell 12. Även bukomfånget minskar något med tiden. Fig 7: Fördelningen av patienter i olika preoperativa BMI-grupper olika operationsår 40,0 % 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 2008 2010 2012 2014 5,0 0,0 Andelen patienter med någon co-morbiditet visar dock en tydlig tendens att öka, från under 40 % till mer än 55 %. 20 BMI

Tabell 12: Patientsammansättningen olika år årtal 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 antal 1143 3079 4389 7430 8310 7577 7644 6618 Ålder, medel 40,5 41,2 41,4 41,4 41,5 41,1 41,0 40,8 år SD 10,67 10,85 10,80 10,85 11,15 11,13 11,27 11,38 BMI medel 44,1 43,4 42,8 42,9 42,6 42,2 41,5 41,4 SD 6,33 6,55 6,19 5,81 5,56 5,71 5,43 5,68 Buk- medel 127,3 128,3 127,9 127,6 127,4 126,0 124,7 123,9 omfång, SD 14,62 15,19 14,75 13,83 13,75 14,10 13,91 14,03 cm missing % 47 27 19 18 17 18 20 16 Kön % män 22 25 23 24 25 24 24 24 Comorb Någon* 37,8 41,2 39,4 51,5 55,5 54,7 52,3 56,1 % Diabetes 12,6 14,2 12,8 15,5 16,5 14,4 12,0 12,9 Depr. 13,5 13,9 11,7 14,0 14,9 14,8 14,8 15,5 Rev.op % 8,4 8,1 5,3 4,3 3,7 3,5 3,2 3,1 En eller flera av de 8 comorbiditeter som registret alltid regsitrerar Tidiga komplikationer Observera att del 1 av årsrapporten 2014 redovisas tidigare på året än tidigare år. Det betyder att det finns efterdröjande uppföljningar för händelser 0-30 dagar som ännu inte hunnit registreras. För andra halvåret av 2014 fattas sådan data för 14 % av operationerna och för det första halvåret ca 4 %. För 2013 har 97,8 % av patienterna följts upp vilket betyder att detta års årsrapport är säkrare än föregående års för 2013. Tidstrender Andelen komplikationer har minskat sedan registret startade. Minskningen innebär att ungefär en halvering av komplikationsfrekvensen skett under de senaste fem åren. Detta bidrar till den minskning i vårdtider som redovisades i figur 3. Detta resultat innebär också att antalet operationer per resursenhet kunnat öka under tidperioden. Även andelen svåra komplikationer visar en minskning över tid. 21

2007-II 2008-I 2008-II 2009-I 2009-II 2010-I 2010-II 2011-I 2011-II 2012-I 2012-II 2013-I 2013-II 2014-I 2014-II SOReg Årsrapport 2014-Del I Publicerad mars 2015 Figur 8: Andelen patienter (% av alla opererade) med någon respektive svår komplikation (Clavien- Dindo > 3B) per halvår. 15,0 % 12,0 9,0 Any complication/ Någon komplikation 6,0 Severe complication/ Svår komplikation 3,0 0,0 Alla oavsikliga organskador och komplikationer under själva operationen registreras. Det ligger i sakens natur att man också försökt avhjälpa dessa skador redan under operationen. De är dock en stor riskfaktor för postoperativa komplikationer, även svåra sådana, vilket påvisats i en studie från SOReg i Annals of Surgery. Figur 9: Oavsiktliga organskador och komplikationer under själva operationstillfället, % andel av alla operationer, halvårsvis 5 4 3 2 Någon kompl Mjältskada Oavsiktlig tarmperf Annan kompl 1 0 22

Olika operationsmetoder Olika operationsmetoder är förknippade med olika risk för komplikation. Detta visas i tabell 13 ch 14. Bilden är att ju komplexare en operation är (revisionskirurgi och DS vs SG och GB) desto större risk för komplikation. Tabell 13: Andelen komplikationer och baskarakteristika för olika operationsmetoder, hela registret. 1 2 3 4 5 6 Op-metod Antal Män Ålder BMI Bukomf Co-morb n % medlv medlv medlv % Revisions kir 1921 17,8 46,9 40,3 123,7 55,0 Gastric bypass (primär) 41725 24,3 40,9 42,4 126,6 51,4 Sleeve gastrectomy 1759 21,5 41,9 39,8 121,8 46,2 Duodenal switch 316 43,0 38,6 56,8 149,1 60,8 Gastric banding 270 28,9 43,4 42,1 127,5 36,3 1 7 8 9 10 11 Op-metod Antal OP tid Perop Postop Någon Svår medlv kompl, % vårdtid kompl,% kompl,% Revisions kir 1921 142,5 6,9 4,9 23,6 6,8 Gastric bypass (primär) 41725 74,5 2,7 2,1 8,4 2,8 Sleeve gastrectomy 1759 59,2 1,4 2,0 5,3 1,8 Duodenal switch 316 152,7 1,3 6,1 16,5 2,9 Gastric banding 270 66,9 1,9 2,0 5,9 1,1 Olika operationsmetoder skiljer sig även åt med avseende andelen svåra komplikationer (kolumn 11 i tabell 13, resp 3 i tabell 14). Som synes är revisionskirurgi förenat med den allra högsta frekvensen komplikationer. 23

Tabell 14: Specifika tidiga komplikationer vid olika operationsmetoder 2007-13 resp 2014. % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antal Nå- Svår Reop Läck- Blöd- Abcs Sår- An- Ileus gon k. 0-30 age ning djup rupt nan Op.metod Årtal k d. inf sår k Revisions op 2007-13 1716 24,5 6,9 8,5 4,9 2,6 5,0 2,0 7,2 1,8 2014 203 15,3 4,4 4,1 3,2 3,7 3,2 1,1 3,7 1,1 Gastric bypass 2007-13 36477 8,6 2,8 3,4 1,2 2,1 0,9 0,1 1,1 1,1 2014 5233 6,6 2,2 2,7 0,8 1,7 0,6 0,0 0,6 0,8 Sleeve gastrectomy 2007-13 680 7,2 2,2 1,9 1,2 1,2 0,6 0,0 0,6 0,0 2014 1078 4,0 1,3 1,5 0,5 1,1 0,2 0,0 0,8 0,1 Duodenal switch 2007-13 268 16,2 3,0 3,0 1,9 0,8 1,1 1,5 8,6 0,0 2014 48 18,2 2,1 4,5 2,3 0,0 2,3 0,0 9,1 0,0 Gastric banding 2007-13 268 6,0 1,1 2,3 0,4 0,4 0,4 0,0 1,5 0,0 2014 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 % 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Antal Band- Port- Strik- Sto- Kard.- DVT/ Lung- UVI Anrel. rel. tur mala vask PE k. nan Op.metod Årtal k. k. ulc. k. k. Revisions op 2007-13 1716 0,6 0,7 1,0 0,8 0,7 0,8 3,3 0,8 4,9 2014 203 0,0 0,5 0,5 1,1 0,5 0,5 1,1 0,0 3,7 Gastric bypass 2007-13 36477 0,0 0,5 0,2 0,5 0,2 0,1 0,8 0,5 2,0 2014 5233 0,6 0,3 0,1 0,2 0,0 0,1 0,4 0,2 2,0 Sleeve gastrectomy 2007-13 680 0,0 0,3 0,6 0,3 0,1 0,4 0,3 0,4 2,4 2014 1078 0,0 0,3 0,1 0,0 0,1 0,0 0,5 0,3 0,9 Duodenal switch 2007-13 268 0,0 0,4 0,0 0,0 0,8 0,4 1,5 1,9 1,9 2014 48 0,0 0,0 0,0 2,3 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 Gastric banding 2007-13 268 4,0 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 0,7 2014 2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Kön Män anses generellt sett ha en högre risk för komplikation än kvinnor. Det har vi också sett tidigare i SOReg, men för 2014 är denna skillnad inte längre uppenbar. Fördelningen av de specifika komplikationerna skiljer något mellan könen bl.a. har kvinnor mer ileus. 24

Tabell 15: Tidiga komplikationer hos kvinnor och män 2007-13 och 2014 1 2 3 4 5 % Perop kompl Antal Någon Mjält- Tarm Annan op kompl skada perf kompl Män 2007-13 9529 2,99 0,16 0,89 1,96 2014 1616 2,91 0,06 0,74 2,23 Kvinnor 2007-13 30043 3,03 0,38 1,07 1,61 2014 5002 1,78 0,10 0,64 1,02 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 % Komplikationer 0-30 dagar 6w Reop Någon Svår Läck- Blödn. Abcess Sår- Annan Ileus antal 0-30d kompl kompl age djup inf rupt sårk Män 2007-13 9398 3,66 9,71 3,25 1,79 2,83 1,22 0,36 1,38 0,63 2014 1488 2,31 6,52 2,35 0,74 2,02 1,01 0,00 1,01 0,34 Kvinnor 2007-13 29675 3,63 9,23 2,94 1,22 1,87 1,05 0,15 1,43 1,19 2014 4563 2,69 6,53 2,32 0,88 1,58 0,48 0,05 0,77 0,85 16 17 18 19 20 21 22 23 24 % Komplikationer 0-30 dagar Band- Port- Strik- Stom. Kardio- DVT/ Lung UVI Annan rel.k rel.k tur ulcus vask.k PE kompl kom Män 2007-13 0,24 0,59 0,24 0,42 0,33 0,18 0,92 0,32 1,79 2014 0,00 0,34 0,07 0,34 0,00 0,07 0,54 0,27 1,68 Kvinnor 2007-13 0,11 0,44 0,30 0,53 0,20 0,14 0,88 0,53 2,21 2014 0,73 0,26 0,15 0,22 0,09 0,07 0,44 0,24 1,99 Access Att access spelar stor roll för risken för komplikation är uppenbart. Patienter där man haft för avsikt att genomföra en laparoskopisk operation men tvingas konvertera har inte oväntat högst komplikationsrisk. För 2014 är den gruppen dock mycket liten, 29 st (0,4 %). I den gruppen var peroperativa komplikationer 24 % och psotoperativa komplikationer 28 % (tabell 16). Patienter som konverteras är också något äldre, har högre grad av fetma, mer komorbiditet och är oftare män. 25

Tabell 16: Tidiga komplikationer vid olika access, alla operationsmetoder, 2007-13 samt 2014. % om inget annat anges. 1 2 3 4 5 Peroperativ komplikation Antal Perop Mjält- Tarm- Annan op kompl skada perf kompl Lap op 2007-13 37066 2,69 0,19 1,00 1,52 2014 6441 1,88 0,08 0,59 1,20 Konvert 2007-13 370 23,24 2,70 6,49 14,32 2014 29 24,14 0,00 17,24 10,34 Öppen op 2007-13 2135 5,20 2,15 0,56 2,44 2014 109 5,50 0,92 0,92 4,59 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Postoperativ komplikation 0-30 dagar 6w Reop Någon Svår Läckage Blödn Abcess Sår- Annan Ileus antal 0-30d kompl kompl djup inf ruptur sårk Lap op 2007-13 36592 3,46 8,28 2,84 1,18 2,06 0,92 0,07 0,87 1,03 2014 5904 2,63 6,30 2,34 0,80 1,69 0,58 0,02 0,63 0,75 Konvert 2007-13 366 11,70 33,06 9,29 8,47 4,10 5,74 2,46 12,84 1,37 2014 25 0,00 28,00 4,00 4,00 0,00 4,00 4,00 20,00 0,00 Öppen op 2007-13 2114 5,42 23,75 4,87 3,12 2,46 3,31 1,99 8,89 1,51 2014 102 1,94 14,71 1,96 1,96 1,96 1,96 0,00 6,86 0,00 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Postoperativ komplikation 0-30 dagar Band- Port- Striktur Stom. Kardio- DVT Lung UVI Annan rel k rel k ulcus vask. k PE kompl kompl Lap op 2007-13 0,12 0,50 0,25 0,50 0,20 0,10 0,77 0,42 1,99 2014 0,56 0,29 0,12 0,24 0,07 0,07 0,46 0,25 1,90 Konvert 2007-13 0,00 0,27 0,92 1,22 0,55 2,19 2,19 1,09 5,74 2014 0,00 0,00 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,00 Öppen op 2007-13 0,33 0,00 0,76 0,46 0,71 0,76 2,74 1,42 3,64 2014 0,00 0,00 0,00 0,98 0,00 0,00 0,98 0,00 1,96 Oavsiktlig organskada under operationen Alla oavsiktliga organskador under operationen som upptäcks vid själva operationstillfället registreras. De vanligaste sådana är mjältskador och tarmperforationer. Det ligger i sakens natur att alla sådana skador som upptäcks (och registrerats) också åtgärdas vid samma operationstillfälle. Dessa skador innebär alltid en ökad risk för senare postoperativa komplikationer varför det är viktigt att i största möjliga utsträckning försöka undvika dem. Olika operationsmetoder har olika risk för sådana peroperativa komplikationer. Dessutom ökar alla former av omoperationer risken för sådana oavsiktliga skador. För skillnader i sådana peroperativa komplikationer mellan män och kvinnor och mellan olika accessmetoder se tabell 15 och 16. 26

Figur 13: Oavsiktliga organskador peroperativt 2007-2013 samt 2014 (% av olika opmetoder) 8 7 6 5 4 3 2 1 Annan komplikation Oavsiktlig tarmperforation Mjältskada 0 Klinikvis redovisning av tidiga komplikationer I följande två omfattande tabeller redovisas tidiga komplikationer klinikvis. Det är meningslöst att rakt av jämföra siffrorna för t.ex läckage mellan två kliniker utan att ta hänsyn till case-mix. Av detta skäl så har vi redovisat case-mix analyser tidigare i denna del av Årsrapporten. En klinik som har hög andel revisionskirurgi eller som opererar sjukare patienter kan förväntas ha högre komplikationssiffror än en klinik som opererar selekterade och lättare fall. Värdet med klinikvis redovisning är fr.a att varje enskild klinik ska få möjlighet och anledning att analysera sina resultat. Detta kan vara startpunkten för förbättringsåtgärder. Vi tror att transparensen har ett egenvärde och att denna öppenhet är ett av skälen till att komplikationssiffrorna fortsatt att minska. Ett observandum är dock att vi i år tagit ut data för årsrapporten nästan två månader tidigare än tidigare år och det därför finns en del eftersläpande uppföljningar för patienter opererade mot slutet av 2014 som ännu inte finns i registret. Se appendix i slutet av rapporten (sid 35-36) där de olika komplikationerna och hur de registrerats och rapporterats beskrivs. 27

Tabell 16: Tidiga komplikationer 2011-13, klinikvis (%) Obs! Tabellen har två delar DEL 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2011-13 Antal Läckage Blödn. Abscess Ileus Bukvägg Ulcus Kardiell Aleris, Motala 392 0.78 0.78 0.52 0.78 1.30 0.26 0.00 Aleris, Sabbatsberg 96 0.00 1.09 0.00 1.09 0.00 0.00 0.00 Aleris, Skåne 3018 0.88 1.99 1.04 1.01 1.80 0.57 0.10 Axess Medica, Simrish. 476 0.74 1.72 0.74 2.45 3.70 0.49 0.00 BC Skåne 848 1.59 3.05 1.10 0.61 5.32 1.49 0.00 Blekinge 276 1.09 3.65 0.36 1.46 4.09 0.73 0.00 Borås 251 3.31 4.96 1.65 0.41 3.72 0.00 0.41 CFTK, Sthlm 236 0.00 0.00 0.43 0.00 0.44 1.30 0.00 Capio S:t Göran, Sthlm 881 0.00 1.03 0.11 0.69 1.88 0.69 0.34 Carlanderska Gbg 698 1.19 1.49 0.60 0.89 6.46 0.15 0.30 Danderyd, Sthlm 1265 1.55 2.62 1.96 0.98 4.42 1.32 0.57 Eksjö 222 0.46 1.84 0.00 0.46 2.78 3.23 0.00 Ersta, Sthlm 2311 1.08 1.12 1.03 0.49 3.48 0.63 0.22 Falun 296 1.02 1.02 0.34 0.34 0.68 1.02 0.00 Gävle 258 1.56 3.89 1.17 1.95 1.57 0.00 0.00 Hudiksvall 278 0.37 2.60 0.00 2.60 1.92 0.74 0.00 Kalmar 527 0.78 1.76 0.20 1.76 3.36 0.20 0.20 Karolinska, Sthlm 45 6.98 2.33 6.98 0.00 7.32 0.00 2.33 Ljungby 318 1.29 1.62 1.29 0.65 1.33 0.97 0.32 Lund/Landskrona 504 1.01 3.03 1.82 3.43 9.71 0.62 0.20 Lycksele 541 1.34 1.54 0.38 1.34 2.37 2.31 0.19 Mora 171 0.00 1.18 0.00 0.00 1.23 2.94 0.00 Norrköping 355 2.92 1.17 1.17 0.87 2.37 1.46 0.00 Norrtälje 461 0.67 1.57 0.00 1.57 5.63 0.92 0.22 Nyköping 218 5.29 1.92 3.37 1.92 8.04 2.43 0.48 SU/Östra 299 0.34 2.07 0.34 2.41 4.88 0.69 0.00 Sahlgrenska, Gbg 537 1.76 2.54 1.76 0.78 6.25 0.99 1.37 Skövde 569 0.88 1.59 0.71 1.06 1.07 0.88 0.00 Sophiahemmet, Sthlm 1253 0.34 0.34 0.26 0.43 1.47 0.43 0.00 Sunderby, Luleå 664 0.46 3.08 0.15 0.77 3.12 0.00 0.00 Sundsvall 537 1.17 0.58 0.78 0.78 0.98 0.20 0.00 Södersjukhuset, Sthlm 337 1.54 4.31 1.23 1.23 8.05 0.62 0.92 Södertälje 443 1.21 0.97 0.73 0.73 4.15 0.24 0.00 Torsby 657 0.31 1.09 0.47 0.31 2.20 0.16 0.00 Trollhättan 249 0.82 2.46 0.00 1.64 1.23 0.00 0.00 Uppsala 754 1.35 2.56 0.54 2.15 7.60 0.94 0.13 Varberg 110 3.77 0.94 3.77 3.77 4.76 0.00 0.00 Värnamo 228 1.91 2.39 2.39 3.83 8.70 0.00 0.00 Västervik 113 0.93 0.00 0.93 0.93 8.49 0.00 0.00 Västerås 270 1.53 4.60 1.92 1.92 7.36 0.38 0.00 Västra Frölunda 118 0.85 7.69 0.85 0.00 8.77 1.72 0.85 Växjö 164 0.63 3.16 0.63 0.63 6.00 4.43 0.00 Örebro/Lindesberg 928 0.55 1.42 0.55 1.31 2.64 0.00 0.00 Österlenkirurgin,Simrish 104 0.00 1.15 0.00 1.15 2.33 0.00 0.00 Östersund 204 2.49 1.49 1.49 3.48 4.55 2.49 0.00 Riket 23507 1.05 1.87 0.87 1.11 3.53 0.75 0.18 Enheter med <20 op visas ej Ulcus är en sammanslagning av komplikationerna stomala ulcus och strictur 28