2006-06-13 Bilaga 3 1(5) Avdelningen för juridik Ellinor Englund Avdelningen för vård och omsorg Ulla Lönnqvist Endre Hemsjukvård Frågeställning Ska den respiratorvård som idag utförs i ordinärt boende i V kommun räknas som kommunal hemsjukvård enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, eller som sjukvård som enligt 5 HSL "kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens"? Ädelreformen Den 1 januari 1992 övertog kommunerna huvuddelen av ansvaret för långvarig vård av äldre och funktionshindrade. Reformen - Ädelreformen - hade som främsta syfte att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällets vård och omsorg (prop. 1990/91:14). Reformen motiverades bland annat med att ansvaret för samhällets service och vård till äldre var otydlig. Det ansågs att parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov försvårade samordning och gav ett dåligt resursutnyttjande. Huvudmannaskapsgränserna sågs som ett hinder för att bygga upp alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppen vård. Andra motiv för reformen var att ett socialt synsätt hade fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsperspektiv med akutsjukvården som modell. Med Ädelreformen betonades de sociala aspekterna och tillämpningen av en helhetssyn underlättades. Reformen innebar att ansvaret för viss hälso- och sjukvård överfördes till kommunerna. De fick bl.a. en skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt personer som bor i en bostad med särskild service enligt nuvarande 5 kap 7 tredje stycket SoL. Enligt förarbetena till LSS skall bostad med särskild service enligt SoL och motsvarande boende enligt LSS jämställas. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer anses därför även gälla de personer som bor i en bostad med särskild service enligt LSS. Kommunens skyldighet att erbjuda "hemsjukvård" i särskilda boendeformer regleras i 18 HSL, första stycket, (prop. 1990/91:14 s. 116) Sveriges 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet sförbundet i samverkan
2006-06-13 2(5) na fick även en befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende (18 HSL, andra stycket). En möjlighet infördes också att efter överenskommelse med landstinget och medgivande av regeringen överta skyldigheten att erbjuda sådan hemsjukvård (18 HSL, tredje stycket). Vilken hälso- och sjukvård är kommunens ansvar? Av lagtext, förarbeten och kommentarer till hälso- och sjukvårdslagen framgår följande: nas ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Den kommunala hälso- och sjukvården kan i stora delar anses begränsad till att gälla enklare vårdåtgärder av vardagskaraktär. (Sahlin s. 206) na har ett samlat ansvar (socialt och medicinskt) för de i det löpande arbetet vanligt förekommande arbetsuppgifterna. Det är endast när specialiserade resurser inom hälso- och sjukvården behövs som länssjukvårdens resurser skall behöva utnyttjas, (prop. s 58) Den personal som kommunerna behöver för att bedriva hälso- och sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, bostäderna med särskild service, dagverksamheterna och i hemsjukvården utgörs till stor del av undersköterskor och biträdespersonal, (prop. s. 68) Begreppet hemsjukvård Den något oklara definitionen av begreppet hemsjukvård som finns i lagstiftningen är "hälso- och sjukvård i hemmet". Därmed menas dock inte all hälso- och sjukvård som är möjlig att bedriva i ett hem. I prop. 1990/91:14 "Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m." begränsas hemsjukvård i ordinärt boende till "den del av primärvården som utför hälso- och sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet" (s. 60). Av propositionen framgår vidare att de personer som omfattas av den reform som föreslås (Ädelreformen) är människor som behöver långvariga insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I begreppet hemsjukvård torde därmed t.ex. inte ingå hembesök vid akut sjukdom. Primärvård Hemsjukvård liksom övrig kommunal hälso- och sjukvård är en del av primärvården, (prop. 2002/03:20 s. 42 "Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet".) Följande beskrivning kan ges av vad som avses med primärvård.
2006-06-13 3 "Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens" (5 HSL) Primärvården är en del av öppenvården. Primärvården betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som ska kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälsooch sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även kommunal hälsooch sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster I primärvården ska inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar, (prop. 1994/95:195 s. 46 f "Primärvård, privata vårdgivare m.m." - se Sahlin s. 151 f) Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta ligger bl.a. patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhuset. Sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhusvård i hemmet) är inte en del av primärvården, (prop. 2002/03:20 s. 42) Ansvar för hemsjukvård Ansvaret för den verksamhet som brukar avgränsas som hemsjukvård och som i huvudsak bedrivs genom distriktssköterskor åvilar primärt landstinget. Hemsjukvården är därför i kommunalrättslig bemärkelse inte en kompetensenlig uppgift för kommunen utan särskilt lagstöd. I 18 andra stycket HSL finns en laglig möjlighet för kommunen att på frivillig väg erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. Kommun kan härutöver också ta på sig skyldigheten och ansvaret för att erbjuda sådan vård. För en sådan partiell huvudmannaskapsöverföring krävs enligt tredje stycket ett avtal mellan kommunen och landstinget samt ett godkännande av regeringen. Följden av ett sådant avtal blir att kommunen och inte längre landstinget bär ansvaret för den hemsjukvård som omfattas av avtalet. Landstingets kompetens att härutöver i frivilliga former ombesörja kompletterande hemsjukvård i den aktuella kommunen kvarstår orubbad. (Sahlin s. 207) Regeringens prövning ska vara en laglighetsprövning - "t.ex. att det är fråga om en överlåtelse av huvudmannaskapet för hemsjukvården eller att inte annan del av primärvården än hemsjukvården överlåtits." (prop. 1990/91:14 s. 153) I praktiken har dock inte en laglighetsprövning gjorts, mer än formellt, och det går därför inte att ur befintliga regeringsbeslut dra några som helst slutsatser kring avgränsningen när det gäller begreppet hemsjukvård.
2006-06-13 4 Gällande avtal Av gällande avtal mellan landstinget och kommunen framgår att kommunen svarar för sjukvård som ges i ordinärt och särskilt boende, dock ej läkarvård. Kommunen svarar jämväl för de hälsovårdsinsatser som görs i ordinärt och särskilt boende med undantag för mödra- och barnhälsovård. Landstinget svarar för hälso- och sjukvård som inte omfattas av kommunens ansvar. Av skatteväxlingsberäkningen framgår att den hemsjukvård kommunen tar över är den som tidigare ingick i landstingets primärvård. Kommunallagen Av den grundläggande bestämmelsen om kommunernas och landstingens allmänna kompetens (2 kap. 1 kommunallagen) framgår att det inte är möjligt för en kommun eller ett landsting att ta hand om sådana angelägenheter som enbart ska handhas av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Hälso- och sjukvård som enbart ska has om hand av landstinget kan därmed inte kommunen ansvara för. Så är t.ex. fallet med sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhusvård i hemmet). Respiratorvård - bedömning Vår bedömning efter rättsutredning, genomgång av ett hundratal regeringsbeslut om hemsjukvård samt samtal med för respiratorvården ansvarig läkare och sjuksköterska Göran Lindén resp. Margareta Levin på Danderyds sjukhus är följande: De direkt respiratoranknutna arbetsuppgifterna förutsätter och utgår ifrån den slutna vårdens specialkunskaper och tekniska utrustning. Respiratorvård har aldrig varit och är inte heller idag en del av primärvården. Ett avtal mellan kommun och landsting om övertagande av huvudansvaret för hemsjukvården borde därför inte kunna inkludera respiratorvård. Något som ytterligare komplicerat problematiken i detta fall är att sjukhuset uppdrar åt primärvården att ombesörja delegation av respiratorinsatser. Vår slutsats är att landstinget ska stå för kostnaderna för den direkt respiratoranknutna vården. Det innebär att kommunen och landstinget i varje enskilt fall får räkna ut hur stor andel som denna vård tagit i anspråk av den totala hälso- och sjukvård som patienten erhållit av kommunen. De till oss översända räkningarna kan alltså inte läggas till grund för en ekonomisk uppgörelse utan nya beräkningar får ske, i varje enskilt fall, utifrån vad vi angivit ovan. Vid eventuell oenighet kring vad som är direkt respiratoranknuten sjukvård är det möjligt att rådgöra med de respiratoransvariga på Danderyds sjukhus.
ixuner 2006-06-13 Vi vill även påtala att det i ärendet framkommit uppgifter som får oss att rekommendera en översyn av hur delegationsinstitutet används - såväl inom landstinget som inom kommunen.. Ellinor Englund Avdelningen för juridik Ulla Lönnqvist Endre Avdelningen för vård och omsorg