Avgifter inom Vård och äldreomsorg Kungälvs Kommun Gäller fr o m 2016.02.01 VÅRD OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv TELEFON 0303-23 80 00 vx FAX 0303-190 35 E-POST kommun@kungalv.se HEMSIDA www.kungalv.se
Avgiftsberäkning Insatser inom äldreomsorgen och funktionshinderverksamheten enligt Socialtjänstlagen (SoL) samt hemsjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är avgiftsbelagda. Avgifterna inom kommunen beslutas av kommunfullmäktige. Hur mycket du skall betala beror dels på de ramar som staten satt upp och dels på dina inlämnade inkomstuppgifter. Samtliga insatser enligt nedanstående kan erhållas efter individuell prövning och beslut av biståndshandläggare. För kommunal hemsjukvård gäller beslut av legitimerad sjukvårdspersonal. Inkomstförfrågan och avgiftsbeslut Beslut om din avgift kan fastställas när du skickat in blanketten Inkomstförfrågan. Använd bifogad blankett i broschyren. Avgiftsbeslut skickas hem till dig. Inkomster och hyra/boendekostnader skall anges i 2016 års nivå och eventuella räntor och utdelningar på kapital per 2015-12-31. För gifta/registrerade partners skall bådas inkomstuppgifter lämnas in. Var och en faktureras avgift efter det bistånd som har beviljats. En ny inkomstförfrågan skickas ut årligen för uppdatering av inkomster/utgifter. Ett nytt avgiftsbeslut skickas ut. Vid ändrade förhållanden under året som kan påverka beräkningen av avgiften så skall en ny inkomstförfrågan lämnas in. Du kan anmäla Autogiro. Använd blanketten längst bak i denna broschyr. Högkostnadsskydd Den sammanlagda avgiften för omsorg/serviceinsatser, hemsjukvård, särskild serviceavgift, avgift för korttidsvistelse och avgift för mattransport får inte överstiga 1 772 kr per månad. Avgift för hyra, kost, färdtjänst och hygienpaket ingår inte i högkostnadsskyddet. Förbehållsbelopp Förbehållsbeloppet är beräkningen av utgifter som en person beräknas ha förutom kommunens avgifter för omsorg och service. Förbehållsbeloppet består av; minimibelopp, individuella tillägg, hyra/boendekostnader. Minimibelopp Minimibeloppet skall täcka normala levnadskostnader såsom ex mat, kläder, läkemedel mm. Minimibeloppet per månad för 2016 är fastställt till: 65 år och äldre under 65 år 4 255 kr per månad för 4 648 kr per månad för makar/registrerad partner makar/registrerad partner 5 001 kr per månad för ensamstående 5 501 kr per månad för ensamstående Individuella tillägg för ökat förbehållsbelopp Vid kostnad för god man/förvaltare och underhåll till barn får man ett individuellt tillägg och därmed ett högre förbehållsbelopp. Har man andra varaktiga fördyrade levnadskostnader, som uppgår till minst 200 kr per månad kan man också få ett individuellt tillägg. Dessa fördyrade levnadskostnader uppges under övriga upplysningar i blankett inkomstförfrågan. 2(5)
3(5) Avgiftsutrymme Avgiftsutrymme är det som blir kvar när inkomsterna har minskats med förbehållsbeloppet. Avgiften kan aldrig bli högre än avgiftsutrymmet. Övrig information Dina uppgifter registreras i verksamhetssystemen och hanteras enligt personuppgiftslagen (PUL). Hyran betalas i förskott på boenden och avgifterna betalas i efterskott. Räkningen kommer omkring den 10:e i månaden. Vi vill också rekommendera dig att söka bostadstillägg/bidrag om du inte har gjort detta. Bostadstillägg söks för ålderspensionärer hos pensionsmyndigheten, telefon 0771-776 776 och övriga hos Försäkringskassan telefon 0771-524 524. Du kan som ensamstående söka jämkning för dubbelt boende om du har dubbla boendekostnader vid flytt till Särskilt boende. Du kan då bli beviljad kompensation för lägsta boendekostnaden i max tre månader. Jämkningen betalas ut som avdrag på kommande fakturor från kommunen efter den aktuella boendekostnaden betalats. Alla blanketter finns att hämta och lämna på Kundcenter i Stadshuset eller på http://www.kungalv.se Blanketter per post skickas till; Kungälvs Kommun Administrativa enheten Vård och äldreomsorg Stadshuset 442 81 Kungälv Hur man överklagar avgiftsbeslutet Om du vill överklaga avgiftsbeslutet skall du i en skrivelse tala om varför du anser att beslutet skall ändras och vilken ändring du vill ha. Bifoga handlingar eller annat som du anser stödjer din uppfattning. Underteckna skrivelsen med namn, personnummer, postadress och telefonnummer. Skrivelsen med överklagandet skall ställas till Förvaltningsrätten i Göteborg, men skickas eller lämnas in till Sociala myndighetsnämnden under adress: Kungälvs kommun Sociala myndighetsnämnden Stadshuset 442 81 KUNGÄLV För att ditt överklagande skall kunna behandlas måste din skrivelse ha kommit in inom tre veckor från den dag du fick avgiftsbeslutet. Har ditt överklagande kommit in i rätt tid och om nämnden/beslutsfattaren inte själv ändrar beslutet på det sätt du begärt kommer handlingarna att skickas vidare till Förvaltningsrätten i Göteborg.
4(5) AVGIFTER Hemtjänstavgift omsorg och service samt natthjälp Nivå 1: Serviceinsatser är till exempel städning, tvätt/klädvård, inköp. Avgift 886 kr/månad Nivå 2: Omsorgsinsatser i form av insatser av personligt stöd, till exempel hjälp i matsituationer, hygien, förflyttning och serviceinsatser. Avgift 1 240 kr/månad Nivå 3: Serviceinsatser, omsorgsinsatser samt natthjälp. Avgift 1 772 kr/månad Kommunen kan inte ta ut mer än självkostnadspriset för en utförd timma. Insatser i liten omfattning som inte når upp till ovanstående nivåer får ett timpris på 388 kr per timma. Vård- och omsorgsavgift Särskilt boende Vård- och omsorgsavgiften är maximalt 1 772 kr per månad. Kostavgiften är 2 832 kr per månad. Hygienpaket Man kan abonnera på ett standardpaket av hygien- och rengöringsprodukter. Avgiften är 211 kr per månad. Mer information lämnas av enhetschef på respektive boende. Hyra Den enskilde betalar enligt hyresavtal. Höjning av hyror med hyresavtal för vård- och omsorgsboende görs årligen efter förhandling med Hyresgästföreningen. Information om nya hyror kommer separat. Avlösarservice Avgiften är 155 kr per timma. Hemsjukvård Avgiften är 227 kr per månad. Ledsagning Avgiften är 170 kr per månad. Trygghetslarm Avgiften är 170 kr per månad. En extra avgift på 100 kr per månad tas ut för dig som själv aktivt väljer IP/ bredbandstelefoni. I de fastigheter där det endast finns IP/bredbandstelefoni tillkommer ingen extra avgift. Matdistribution med biståndsbeslut Kostavgiften är 38 kr per portion. Avgift för mattransport 1-15 portioner är 65 kr per månad och 16-31 portioner är 130 kr per månad. Kostavgift utan biståndsbeslut är 65 kr per portion.
5(5) Trygg hemgång Avgift är maximalt 1 772 kr per månad. Korttidsvistelse Omsorgsavgiften är 59 kr per dygn eller maximalt 1 772 kr per månad. För de brukare som har hemtjänst gäller hemtjänstavgiften upp till 90 dagar, därefter är omsorgsavgiften 59 kr per dygn. Kostavgiften är 95 kr per dygn eller maximalt 2 832 kr per månad. Avgift för hygienpaket är 6 kr per dygn. Trygghetsplats För trygghetsplats, som maximalt omfattar 7 dygn, betalas endast kostavgift 95 kr per dygn. Dagverksamhet För den som deltar i dagverksamhet och har färdtjänst är avgiften 60 kr per enkelresa och 120 kr för tur och returresa. Avgiften för lunch är 38 kr per måltid för kaffe/te med smörgås/bulle är 11 kr per måltid. Särskild serviceavgift För dig som redan bor i lägenhet på servicehus tas en särskild serviceavgift på 227 kr per månad ut. Avdrag Vid sjukhusvistelse görs avdrag på hemtjänstavgiften från första dagen. Avbeställning av insatser kan medföra avdrag på avgiften. Avbeställningen måste dock göras minst en vecka i förväg. Kostavgift på särskilt boende minskas vid tillfällig frånvaro t.ex. sjukhusvistelse dock påverkas inte hyran. Omsorgsavgift minskas med hälften vid en sammanhängande frånvaro överstigande 15 dagar på särskilt boende. Har du frågor kring avgifter: Välkommen att kontakta administrationen inom Vård och Äldreomsorg tel: 0303-23 80 00
INKOMSTFÖRFRÅGAN UNDERLAG FÖR BERÄKNING AV AVGIFTER FÖR HEMTJÄNST, TRYGGHETSLARM, HEMSJUKVÅRD, VÅRD OCH OMSORGSBOENDE MM PERSONUPPGIFTER Efternamn och förnamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer och ort: Telefonnummer: Civilstånd: Ensamstående Sambo Gift,sammanboende med maka/make/registrerad partner Gift, lever åtskild från maka/make/registrerad partner Jag väljer att inte lämna mina inkomstuppgifter och accepterar högsta avgiften för de tjänster jag är beviljad. OBS!! Personuppgifter och underskrift måste fyllas i. MAKE/MAKA/REGISTRERAD PARTNER Efternamn och förnamn: Personnummer: Adress om annan än ovan: Telefonnummer: ANNAN RÄKNINGSMOTTAGARE Efternamn och förnamn: Gatuadress: Postnummer och ort: Telefonnummer: God man Anhörig Annan VÅRD OCH ÄLDREOMSORG 2016-01-04 ADRESS TELEFON E-POST HEMSIDA Stadshuset, 442 81 Kungälv 0303-23 80 00 vx kommun@kungalv.se www.kungalv.se
2(4) INKOMSTBERÄKNING OBS! Inkomstuppgifterna anges i brutto kronor/månad d v s inkomster före skatt. De pensionsuppgifter och andra ersättningar som utbetalas av Försäkringskassan hämtas automatiskt, exempelvis garantipension, tilläggspension och änkepension och behöver därför inte fyllas i. PENSIONSUPPGIFTER Brukare Maka/Make/Reg partner Kr/månad Kr/månad SPV KPA AMF Alecta SPP Utlandspension, betalas skatt i Sverige? Ja Nej Privat pensionsförsäkring Övrig pension eller livränta Skattepliktig Ja Nej Försörjningsstöd Handikappersättning ÖVRIGA INKOMSTER Inkomst av tjänst Sjukpenning/Föräldrapenning AFA Näringsverksamhet Övriga inkomster Skattepliktig Ej skattepliktiga Studiebidrag/stipendier Ränteinkomst/Utdelning (aktier/fonder) OBS! Anges i kr/år Brukare Kr/månad Kr/år Maka/Make/Reg partner Kr/månad Kr/år
3(4) BOSTADSTILLÄGG Den som inte har bostadstillägg kan ansöka om detta. För ålderspensionärer ansöker man hos Pensionsmyndigheten, telefon 0771-776 776, och övriga ansöker hos Försäkringskassan, telefon 0771-524 524. HYRESRÄTT/BOSTADSRÄTT Hyra/Avgift Kr/mån Räntekostnad bostadsrätt Kr/mån Ingår värme Ja Nej kostnad Kr/mån FASTIGHET Bostadsyta Kvm Taxeringsvärde Kr Byggår - 2004 2005 - Räntekostnader (inkl. tomträttsavgäld) Driftskostnader (specificera nedan): Fastighetsbeteckning: Kr/år Kr/år Specificering av årliga driftskostnader Renhållning Vatten Försäkring Sotning Uppvärmning Vägavgift Övrigt (mindre, ej värdehöjande, reparationer/underhåll som kan styrkas med kvitto) VÅRD OCH OMSORGSBOENDE/SERVICEBOENDE HYRA för vård och omsorgsboende/serviceboende Kr/mån UPPGIFTER FÖR PRÖVNING AV ÖKAT FÖRBEHÅLLSBELOPP Brukare Maka/Make/Reg partner God man/förvaltare Arvode Kr/mån Kr/mån Underhåll till barn Kr/mån Kr/mån Hemmavarande barn, Personnummer: Pojke Flicka
4(4) ÖVRIGA UPPLYSNINGAR Lämnade uppgifter kommer att registreras i ett av kommunens automatiserade (datoriserade) verksamhetssystem enligt personuppgiftslagen (PUL). Vi förbehåller oss rätten att kontrollera lämnade uppgifter. Vid alla förändrade inkomster, pensioner, bostadstillägg mm skall ny blankett lämnas in. Blanketten skickas till: Kungälvs kommun Stadshuset 442 81 Kungälv Eller lämnas till Kundcenter på Stadshuset UNDERSKRIFT Jag/Vi intygar att lämnade uppgifter i detta formulär är fullständiga och sanningsenliga. Datum Namnteckning Namnteckning Behjälplig vid inlämnande av dessa uppgifter har varit Datum Namnteckning Telefon
Autogiroanmälan/Medgivande till Kungälvs kommun Betalningsmottagare Kungälvs kommun Ekonomi 442 81 KUNGÄLV Betalare Namn och fullständig adress Bankgironr Organisationsnr 5894-9629 212000-1371 Kundnummer hos Kungälvs kommun Kontoinnehavarens person/organisationsnr (10 siffror) Kontoinnehavarens bank * Bankkonto som pengarna skall dras från (Clearingnummer, 4 siffror+kontonummer) Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro som finns nedan. Anmälan måste skrivas under av kontohavaren. Ort, datum Underskrift (obligatorisk uppgift) Medgivande till betalning via Autogiro Privat Jag medger att uttag får göras från angivet bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för överföring till denna via bankens automatiska betalningstjänst, Autogiro. Banken är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela mig i förväg om begärda uttag. Meddelande om gjorda uttag får jag på kontoutdrag från banken. Medgivandet kan på min begäran överflyttas till annat konto i banken eller till konto i annan bank. Jag skall senast bankdagen före förfallodagen ha tillräckligt med pengar på kontot för mina betalningar. Jag medger att uttaget får belasta mitt konto enligt bankens regler. Uttag från mitt konto får ske på förfallodagen eller inom en vecka därefter om jag i god tid innan förfallodagen fått meddelande om belopp, förfallodag och betalningssätt, eller om jag godkänner uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. Jag accepterar att BGC AB har i uppdrag att sköta Autogiro-rutinen för bankens räkning. Jag medger därför att uppgifter ur bankens register om kontots nummer och adress får sambearbetas med Bankgirocentralens uppgifter till ett register. Mitt medgivande gäller tills vidare. Medgivandet upphör fem bankdagar efter det att jag skriftligen återkallat det hos betalningsmottagaren eller banken. Jag kan också stoppa ett eller flera uttag genom att kontakta betalningsmottagaren eller banken senast två bankdagar före förfallodagen. EKONOMI ADRESS Nämndhuset Stadshuset 442 442 81 81 Kungälv TELEFON 0303-23 80 00 vx FAX 0303-190 35 E-POST kommun@kungalv.se HEMSIDA www.kungalv.se Uppdaterad 2013-01-30