INFORMATIONSHANTERING OCH JOURNALFÖRING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Rubrik specificerande dokument RIKTLINJER Omfattar område/verksamhet/enhet Kommunal hälso- och sjukvård Sidan 0 av 8 Upprättad av (arbetsgrupp alt. namn, befattning) Beslutande organ Gäller från datum Agnetha Waller, MAS Caroline Rehnberg, MAS Inga blomstrand, MAR Maria Stenevang, MAR Solveig Sundh, MAS MAS/MAR-gruppen Delgivet respektive socialnämnd eller motsvarande 2012-09-01 Ansvarig för revidering (arbetsgrupp alt. namn, befattning) Version nr Reviderad datum MAS/MAR-gruppen 2 2013-08-15 INFORMATIONSHANTERING OCH JOURNALFÖRING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Revidering av dokumentet hösten 2015

INNEHÅLL Inledning... 1 Informationssäkerhetspolicy... 1 Ansvarig för informationssäkerhetsarbetet... 1 Verksamhetschef för hälso- och sjukvård... 1 Styrning av behörigheter... 1 Kontroll av åtkomst till patientuppgifter... 2 Säkerhetskopiering... 2 Medicinskt ansvariga... 3 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal... 3 Ansvar gällande säkerhet vid datoriserad journalföring... 3 Definitioner... 3 Patientjournal... 3 Minnesanteckningar... 3 Den kommunala patientjournalens innehåll... 3 Patientuppgifternas tillgänglighet... 5 Signering och låsning... 5 Utlämnande av patientuppgifter... 5 Intyg om vården... 6 Arkivering av patientuppgifter... 6 Rättelse eller förstöring av patientuppgifter... 6 Inre sekretess... 7 Omvårdnadspersonalens dokumentation... 7 Studerande... 7 Sammanhållen journalföring... 7 Samtycke... 7 Samtycke, NPÖ (Nationell patientöversikt)... 7 Dokumentation när samtycke kan inhämtas... 7 Dokumentation när samtycke inte kan inhämtas... 8 Kvalitetsregister... 8 Informationsöverföring via Meddix... 8 Bilaga 1 Granskningsinstruktion till följande mallar Exempel på mallar för journalgranskning Exempel på en sammanställningsmall utifrån vissa valda parametrar

INLEDNING Vårdgivaren har ett ansvar för att det i verksamheten finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. I ledningssystemet ska det finnas angivet vem som har ansvar för vad, runt informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvård. Detta regleras närmare i Patientdatalag, SFS nr 2008:355 och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 och med tillägg SOSFS 2011:8. INFORMATIONSSÄKERHETSPOLICY Vårdgivaren ska ge direktiv och säkerställa att det i verksamhetens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet finns en dokumenterad informationssäkerhetspolicy som säkerställer att: 1. patientuppgifter i vårdgivarens dokumentation är åtkomliga och användbara för den som är behörig (tillgänglighet), 2. patientuppgifterna är oförvanskade (riktighet), 3. obehöriga inte ska kunna ta del av patientuppgifterna (sekretess) och 4. det i sådana informationssystem som är helt eller delvis automatiserade är möjligt att i efterhand entydigt kunna härleda åtgärder till en identifierad användare (spårbarhet). ANSVARIG FÖR INFORMATIONSSÄKERHETSARBETET Vårdgivaren ska utse en eller flera personer som ska ansvara för informationssäkerhetsarbetet. Den eller de som har fått denna uppgift ska minst en gång om året till vårdgivaren rapportera vilka: 1. granskningar och skyddsåtgärder av större betydelse som har gjorts i enlighet med informationssäkerhetspolicyn, 2. riskanalyser som har utförts avseende informationssäkerheten och 3. förbättringsåtgärder som har vidtagits. VERKSAMHETSCHEF FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Verksamhetschefen ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ansvara för: 1. uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet, 2. att utdelade behörigheter för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter, 3. att hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter och 4. uppföljning av informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggarna. STYRNING AV BEHÖRIGHETER Vårdgivaren ska bestämma villkor för åtkomst till patientuppgifter samt upprätta rutiner för tilldelning, förändring, borttagning och regelbunden uppföljning av behörigheter. 1

I varje kommun på de områden där hälso- och sjukvård bedrivs, ska en plan för styrning av behörigheter utarbetas. Denna plan kan skilja sig mellan kommuner beroende på hur man organiserat hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvariga ska ha kännedom om planens innehåll. Hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares behörighet begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård. Det innebär att det måste finnas ett behörighetssystem som tar hänsyn till olika uppdrag och olika syften med åtkomst till vårddokumentationen. Varje användare ska tilldelas en individuell behörighet för åtkomst till patientuppgifter. Vårdgivarens beslut om tilldelning av behörighet ska föregås av en behovs- och riskanalys. Vid behovsbedömningen och rättighetstilldelningen ska man skilja på aktiviteten läsa, skriva, ändra och signera. De som tilldelats behörigheter ska ges såväl muntlig som skriftlig information om grundläggande regler för åtkomst till vårddokumentation. KONTROLL AV ÅTKOMST TILL PATIENTUPPGIFTER Vårdgivaren ska ansvara för att det i ledningssystemet finns rutiner som säkerställer att: 1. det av dokumentationen av åtkomsten (loggarna) framgår vilka åtgärder som har vidtagits med patientuppgifterna, 2. det av loggarna framgår vid vilken vårdenhet och vid vilken tidpunkt åtgärderna har vidtagits, 3. användarens och patientens identitet framgår av loggarna, 4. systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs, 5. genomförda kontroller av loggarna dokumenteras och sparas i minst 10 år. Om patienten begär det ska information lämnas om åtkomsten till dennes patientuppgifter. Det ska framgå från vilken vårdenhet och vid vilken tidpunkt någon har tagit del av uppgifterna. Informationen ska vara utformad på ett sådant sätt att patienten kan göra en bedömning av om åtkomsten har varit befogad eller inte. Om det vid loggningskontroll framkommer att någon tagit del av uppgifter som personen inte haft behörighet till ska arbetsrättslig åtgärd och/eller polisanmälan ske. SÄKERHETSKOPIERING I ledningssystemet ska finnas rutiner för säkerhetskopiering av patientuppgifter. Av rutinerna ska det framgå: 1. med vilken periodicitet säkerhetskopieringen ska göras, 2. hur länge säkerhetskopiorna ska sparas och 3. hur ofta återläsningstester ska göras. Vårdgivaren ska även ansvara för att säkerhetskopiorna förvaras på ett betryggande sätt och väl åtskilda från originaluppgifterna. 2

MEDICINSKT ANSVARIGA De medicinskt ansvariga har ansvar för kvaliteten och säkerheten i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver. Ansvaret gäller i det här fallet att journalföringen möter kraven i patientdatalagen, vilket framgår av 7 kap. 3 i Patientsäkerhetsförordningen, (SFS 2010:1369) Det ska finnas säkra rutiner för journalföringen och att dessa följs i verksamheten. När verksamheten tar fram sådana rutiner är det väsentligt att man beaktar vikten av omsorgsfull journalföring av omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder. LEGITIMERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera. Legitimerad personal är ansvarig för de uppgifter som denne dokumenterat i journalen. Syftet med journalföring är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten men uppgifterna är även till för: - patienten, - uppföljning och utveckling av verksamheten, - tillsyn och rättsliga krav, - uppgiftsskyldighet enligt lag samt - forskning. ANSVAR GÄLLANDE SÄKERHET VID DATORISERAD JOURNALFÖRING Hälso- och sjukvårdspersonal ska: 1. ansvara för att personliga lösenord och hjälpmedel för en säker inloggning inte kan bli tillgängliga för obehöriga, 2. ansvara för att datorer inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst och 3. endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon har en vårdrelation eller av något annat ändamål behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. DEFINITIONER Patientjournal Enligt patientdatalagen 1 kap. 3 definieras en journalhandling på följande sätt: Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Minnesanteckningar Tillfälliga minnesanteckningar är uppgifter som används som underlag för att senare, så snart som möjligt, föras in i patientjournalen. Dessa kan sedan förstöras. DEN KOMMUNALA PATIENTJOURNALENS INNEHÅLL Legitimerad personal ansvarar för att omvårdnads- och rehabiliteringsprocessen dokumenteras. Processen innebär bedömning, problembeskrivning, åtgärd, resultat och uppföljning. Vid överlämnande av vårdansvar till landstinget, ska informationsöverföring ske via 3

Meddix 1. En sammanfattning/slutanteckning ska skrivas när vårdansvaret överlämnas till annan kommun. En journal ska kunna läsas och förstås både av patienten och hälso- och sjukvårdspersonal. Den ska inte heller kunna förväxlas med andra personers journaler. Journalhandlingar i kommunal vård ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Fackuttryck får användas när de är nödvändiga för att uppfylla kravet på tydlighet. Förkortningar ska undvikas. Det ställer krav på att viss information finns med och att man använder vedertagna termer, begrepp och bedömningsinstrument. Att skriva om annan person än patienten bör undvikas. Patientdokumentationen ska alltid innehålla: En entydig uppgift om personens identitet, oftast personnummer En patients senaste kända adress eller andra kontaktuppgifter Namn och befattning på den person som svarar för en viss journaluppgift Tidpunkt för varje vårdkontakt som en patient har haft eller ska ha. Patientjournalen ska även i förekommande fall innehålla: Väsentliga uppgifter om bakgrund till vården Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar Uppgift om ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar Uppgifter om förskrivningsorsak vid ordinationer av läkemedel Uppgifter om läkemedelsgenomgångar Undersökningsresultat Uppgift om ställd diagnos (läkarverifierad) och anledning till mera betydande åtgärder Uppgifter om överkänslighet för ett visst läkemedel eller ämne Varningsmarkeringar om överkänslighet och intolerans som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa Uppgifter om vårdhygienisk smitta Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder såsom: Vad som är problemet Vad som är målet Vilka insatser som planeras När och hur insatsen ska ges Vem som ordinerat insatsen Vem som ska ge insatsen När utvärdering/uppföljning ska ske och av vem Resultat/måluppfyllelse. Slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård Uppgifter om information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till förnyad medicinsk bedömning Uppgifter om lämnande samtycken Uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling De uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet om de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient Utfärdande av intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter Uppgifter om vårdplanering Uppgifter om avvikelser. 1 Benämning på gemensamt IT-system för vårdplanering 4

Om en patient anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande eller om patienten har en avvikande åsikt ska det antecknas i journalen. Uppgifter som ska journalföras ska föras in i journalen så snart som möjligt. Kollegiala journalgranskningar ska genomföras varje år. Se bilaga 1. PATIENTUPPGIFTERNAS TILLGÄNGLIGHET Dokumentation i en patientjournal ska ske på ett överskådligt sätt för behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Om en patient har motsatt sig att hans eller hennes patientuppgifter görs tillgängliga för den som arbetar hos en annan vårdenhet, inom en annan vårdprocess eller för en annan vårdgivare än den där uppgifterna har lämnats, ska det framgå av dokumentationen att det finns spärrade patientuppgifter. SIGNERING OCH LÅSNING Journalanteckningar som rör patientens vård och behandling ska signeras och låsas inom 48 timmar. Uppgifter i patientjournalen får inte ändras eller utplånas annat än med stöd av bestämmelserna i patientdatalagen (2008:355). Då uppgifter från annan vårdgivare skrivs in i journalen ska det verifieras vem som lämnat uppgifterna. Vårdgivare som är anslutna till ett system för sammanhållen journalföring ska besluta om gemensamma rutiner för signering och låsning av uppgifter. UTLÄMNANDE AV PATIENTUPPGIFTER Den enskilde patienten har rätt att begära ut journalkopior på sin journal. Det är patienten som äger journalen. Om en närstående vill ta del av journalen ska ett samtycke till detta från patienten finnas. När anhörig eller annan närstående vill ta del av avlidens journal eller journal rörande en beslutsoförmögen person ska menprövning göras. Menprövning kallas det när man prövar om personuppgifter kan röjas utan att det är till men för den som uppgifterna rör eller dennes närstående. Huvudregeln är att en menprövning ska göras innan uppgifter om en patient får lämnas ut. Prövningen bör göras av någon som har god överblick över den totala situationen. Undantag från denna regel finns om uppgiftsskyldighet föreligger enligt lag eller informationsöverföring får ske på grund av särskild bestämmelse i offentlighets- och sekretesslagen. Vid en menprövning ska den som eventuellt lämnar ut uppgifterna förvissa sig om att patienten inte uttryckt att ingen eller namngiven person inte får ta del av journalens innehåll. Detta ska i så fall finnas inskrivet i journalen. Ibland vill även försäkringsbolag och annan myndighet få ta del av journal men prövning ska göras även då men troligtvis kan det inte anses som ofördelaktigt att text i journal 5

lämnas ut till myndighet då det ofta handlar om utbetalning av ersättning. Däremot brukar det vara mer intressant för försäkringsbolag att ta del av läkarjournal och då får de vända sig till landstinget med sin begäran. Följande gäller för utlämnande av patientuppgifter Bestämmelser om rätten att ta del av handlingar och uppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården finns i tryckfrihetsförordningen (TF) Bestämmelser som begränsar denna rätt när det gäller patientuppgifter i den offentliga hälso- och sjukvården finns i 25 kap. offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För att lämna ut journalhandlingar inom den offentliga hälso- och sjukvården gäller bland annat följande enligt 6 kap. offentlighets- och sekretesslagen: Den som ansvarar för patientjournalen ska i första hand ta ställning till om de begärda patientuppgifterna kan lämnas ut. (menprövning). I kommunal vård och omsorg är det patientansvarig sjuksköterska eller arbetsterapeut. Om uppgifterna kan lämnas ut gäller skyndsamhetskrav dvs genast eller så snart som möjligt (inom några dagar). Inom kommunen är det den nämnd som ansvarar för verksamheten som ska utse en person som får delegation på att fatta ett beslut om avslag helt eller delvis. Om uppgifterna inte kan lämnas ut till fullo kan den som begärt uppgifterna, begära att få ett skriftligt beslut med uppgift om hur beslutet kan överklagas. För att den som lämnar ut journalhandlingar ska kunna säkerställa att rätt person tar emot journalhandlingen ska den antingen överräckas personligen eller skickas i ett rekommenderat brev, med mottagningsbevis. Det ska alltid dokumenteras i patientens journal, för spårbarheten, att journalkopior lämnats ut och till vem. INTYG OM VÅRDEN Den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården. ARKIVERING AV PATIENTUPPGIFTER Patientuppgifter ska förvaras på ett sådant sätt att de är läsbara fram till dess att de får gallras. En journalhandling ska bevaras minst 10 år efter att den sista uppgiften förts in. Respektive kommun beslutar om övriga arkiveringsprinciper. RÄTTELSE ELLER FÖRSTÖRING AV PATIENTUPPGIFTER Vid rättelse av en felaktighet i journal ska det anges när rättelsen har skett och vem som gjort den. Både den felaktiga skrivningen och den rättade ska gå att läsa. Efter beslut av Socialstyrelsen får en journalhandling utplånas eller göras oläslig. Detta gäller även om uppgifterna finns lagrade i ett centralt eller lokalt register inom vården, om de finns säkerhetskopierade eller är överförda till något annat medium för lagring. 6

INRE SEKRETESS Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter endast om han eller hon deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Biståndshandläggare och omvårdnadspersonal kan ges läsbehörighet till journalanteckningar, om de har en vårdrelation och behöver uppgifterna för sitt arbete. Exempel på annat skäl kan vara vid uttag av statistikuppgifter, kvalitetsregistreringar, utredning av anmälningsärenden, (uppgifter för IT-personal och administrativ personal). OMVÅRDNADSPERSONALENS DOKUMENTATION Omvårdnadspersonal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter ska dokumentera dessa. Uppgifterna utförs på uppdrag av legitimerad personal. STUDERANDE När studenter deltar i den faktiska patientvården gäller patientdatalagen för deras arbete. Det innebär bland annat att vårdgivaren då kan låta studenterna få ta del av elektroniska patientjournaler och även kunna föra anteckningar i dem när det behövs. Studenter kan dock bara delta i den faktiska patientvården om patienten samtycker och om en handledare har uppsikt över och leder studentens åtgärder. Studenten behöver i så fall ha en egen personlig inloggning för att kunna ta del av de uppgifter som behövs för att utföra arbetsuppgifterna och han eller hon måste kunna dokumentera arbetet. Varje kommun avgör om personlig inloggning ges. SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING Med patientdatalagen skapas en möjlighet för vårdgivare att elektroniskt ta del av patientuppgifter hos annan vårdgivare oberoende av var vården ges, det vill säga i sammanhållen journalföring. SAMTYCKE Omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller arbetsterapeut frågar om samtycke vid varje ny vårdrelation. En individuell bedömning görs om patienten kan ta emot information och om samtycke kan efterfrågas. Vid långvarig vårdrelation ska nytt samtycke efterfrågas en gång om året. Dokumentera att samtycke är inhämtat enligt lokal rutin eller att patienten nekat samtycke. Samtycke, NPÖ (Nationell patientöversikt) Patientens samtycke krävs för att få tillgång till vårddokumentation hos annan vårdgivare. Registrering av samtycke sker i anslutning till att patienten har en inledande kontakt med en ny vårdgivare eller då behovet annars i det konkreta fallet uppstår när en vårdgivare vill ha direktåtkomst till vårddokumentation hos annan vårdgivare. Dokumentation när samtycke kan inhämtas Fråga patienten om hon/han samtycker till inhämtande av information i sammanhållen journalföring. Samtycket gäller för all information som finns i NPÖ. 7

Dokumentera att samtycke är inhämtat enligt lokal rutin eller att patienten nekat samtycke. Exempel: Patienten ger sitt samtycke till att information får inhämtas eller patienten nekar till att information får inhämtas. Dokumentation när samtycke inte kan inhämtas Om patienten har svårt att förstå eller göra sig förstådd ska legitimerad personal i samråd med patientens legala ställföreträdare, närstående eller på annat sätt försöka ta reda på patientens ställningstagande i frågan. Dokumentera enligt lokal rutin, beskrivning av utredningen och vem som är uppgiftslämnare. KVALITETSREGISTER Ändamålet med nationella och regionala kvalitetsregister är att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. De patientuppgifter som registreras i kvalitetsregistren får även användas för framställning av statistik och forskning inom hälso- och sjukvård. Personuppgifterna i kvalitetsregister får inte användas om personen uttryckligen motsätter sig det. Om den enskilde motsätter sig personuppgiftsbehandling sedan den påbörjats, ska uppgifterna utplånas ur registret så snart som möjligt. INFORMATIONSÖVERFÖRING VIA MEDDIX Uppgifter i Meddix är en journalhandling. Vid utskrift ska dokumenten sparas i respektive vårdgivares journal. 8