Ansökan om utvecklingsbidrag till ungdomsverksamhet i allmänna samlingslokaler enligt förordningen (1996:1593) (BFS 2007:10) Inlämnas i 1 ex till Boverket Box 534 371 23 KARLSKRONA Datum Diarienummer Bidrag söks för verksamhetsstöd ombyggnad inventarier annat Kommun Länsbeteckning Fastighetsbeteckning Uppgifter om sökanden m.m. Sökandens namn Lokalens telefonnummer Sökandens gatuadress Postnummer Postadress Upplysningar om projekt lämnas av telefon (dagtid) Organisationsnnummer Sökandekategori Förening Aktiebolag Stiftelse Annan Sökanden arbetar Bidrag har samtdigt söks hos Fastighetens byggnadsår utan med vinstsyfte vinstsyfte Fastighetens ägare (om annan än sökanden) SST Allmänna arvsfonden Marken disponeras med annan statlig stödform äganderätt tomträtt annan nyttjanderätt Tid för projektets påbörjande avslutande Sammanlagd samlingslokalyta m 2 Till ansökan skall följande handlingar bifogas: Bilaga nr Handlingar ges in i 1 ex. 1 Redovisning av övriga allmänna samlingslokaler i upptagningsområdet. Bifoga karta där andra allmänna samlingslokaler är markerade. Ange antal invånare i upptagningsområdet. Boverkets anteckningar 2 Utredning om lokalens användning (se blankett) och om föreningslivet på orten. 3 Projektbeskrivning (se blankett). 4 Ritningar. Plan-, sektion- och fasadritningar i skala 1:100, uppmätningsritning, situationsplan. 5 Kostnadssammanställning (se blankett). Redogör för eventuellt anbudsförfarande. 6 Finansieringsplan för projektet (se blankett). 7 Årsredovisning (se blankett) och verksamhetsberättelse. 8 Driftskalkyl för lokalen (se blankett). 9 Stadgar/Bolagsordning m.m. Boverket 10.09 10 11 Nyttjanderättsavtal. Ges in när föreningen inte själv äger lokalen eller marken. Kommunalt yttrande om behovet på orten av att möta eller stimulera ungdomars engagemang inom kultur- och fritidsområdet. Bl 562 utg 3 1 (8)
Utredning om lokalens användning Antal sammankomster/år Avser år Sammankomster Senaste verksamhetsåret Förväntad beläggning efter åtgärd Egen regi Uthyrning Totalt Egen regi Uthyrning Totalt Upplåtes ej för Föreningsmöten Politiska möten Religösa sammankomster Studiecirklar Teaterföreställningar (professionella) Amatörteaterföreställningar (inkl.) repetitioner, egen verksamhet etc. Hantverk, hobbyverksamhet Utställningar antal dagar Kulturarr i övrigt t.ex musik, föredrag Filmvisning Idrott/motion Offentliga danser Föreningsfester Privata sammankomster (t.ex. bröllop, födelsedagskalas) Barn- och ungdomsverksamhet Kurser, konferanser Övrigt (specificera) Summa 2 (8)
Projektbeskrivning Lämna här en redogörelse för projektet. Beskriv de planerade åtgärderna, bakgrunden och de skäl som ligger till grund för ansökan. Om en mer detaljerad projektbeskrivning bifogas lämna här en kortfattad sammanställning. Av beskrivningen ska bland annat framgå de mål som ställts för projektet, hur ungdomars önskemål och delaktighet tillgodoses i projektet. 3 (8)
Projektbeskrivning forts. Målsättning för projektet: Bidraget för verksamhetsutveckling syftar bland annat till att göra de allmänna samlingslokalerna mer attraktiva och bättre anpassade för ungdomars behov, stödja andra verksamhetsutvecklande insatser för unga och att öka ungdomars egna engagemang i lokalerna. Ange uppsatta mål för projektet och hur de kopplas till bidragets syfte. 4 (8)
Projektbeskrivning forts. Vem eller vilka har tagit initiativet till projektet och hur har det utvecklats? På vilket sätt har ungdomar påverkat utformningen av projektet? På vilket sätt kommer ungdomar att ha inflytande i projektets genomförande? Beskriv projektets lokala förankring och på vilket sätt det kan bidra till lokal utveckling? Ange på vilket sätt projektet kommer att följas upp och utvärderas. Ange på vilket sätt gjorda erfarenheter från projektet kan spridas vidare. 5 (8)
Kostnadssammanställning Observera vikten av en omsorgsfull beräkning. Kostnadssammanställningen utgör grunden för beräkning av bidragsunderlaget Sammanställning av kostnader för byggnadsåtgärder Ange här kostnader för: Kronor Sammanställning av kostnader för övriga åtgärder Specificera övriga åtgärder här: Kronor Kostnader för tomt och mark Byggmästeri Målning Ventilation VVS-installation EL-installation Administration Konsultkostnader Räntor och kreditiv Inventarier, nämligen Mervärdesskatt Summa kronor Summa kronor Finansieringsplan Kapitalanskaffning Egen insats Särskilda arrangemang, insamlingar Bidrag från företag, (sponsoring) Annat bidrag Beräknat statligt bidrag Banklån Annat lån Summa 6 (8)
Årsredovisning Förening Avser år Intäkter (före åtgärd) Kostnader (före åtgärd) Medlemsavgifter Kostnader för egen verksamhet Hyror Löner, arvoden, sociala avgifter Egna arrangemang Fastighetsadministration Övriga intäkter av egen verksamhet Elkostnader Kommunalt driftbidrag Uppvärmning Kommunal uppdragsersättning Vatten/avlopp Bidrag från det lokala näringslivet Löpande underhåll Bidrag från annat (specificera) Akut underhåll Övriga intäkter Städning, renhållning, förbrukningsmateriel Försäkring Summa intäkter Räntenetto Avskrivningar Avsättning till fonder Övriga kostnader Summa kostnader Tillgångar Skulder Kassa Hypotekslån Postgiro Banklån Bank Kommunala lån Fodringar Statliga lån Fastighet Fonder Inventarier Övriga skulder Övriga tillgångar Eget kapital Summa tillgångar Summa skulder 7 (8)
Driftskalkyl Beräknade intäkter (efter åtgärd) Beräknade kostnader (efter åtgärd) Medlemsavgifter Kostnader för egen verksamhet Hyror Löner, arvoden, sociala avgifter Egna arrangemang Fastighetsadministration Övriga intäkter av egen verksamhet Elkostnader Kommunalt driftbidrag Uppvärmning Kommunal uppdragsersättning Vatten/avlopp Bidrag från det lokala näringslivet Löpande underhåll Bidrag från annat (specificera) Akut underhåll Övriga intäkter Städning, renhållning, förbrukningsmateriel Försäkring Summa intäkter Räntenetto Avskrivningar Avsättning till fonder Övriga kostnader Summa kostnader Sökandens anhållan om bidrag, intyg om uppgifterna samt underskrift Totalkostnad för projektet kronor (se kostnadssammanställning). Med hänvisning till de uppgifter som lämnats här ansöker vi om bidrag med kronor. Det intygas på heder och samvete att uppgifter om de faktiska förhållandena är riktiga, samt att lokalen kommer att hållas öppen och tillgänglig för föreningslivets möten, studieverksamhet, kulturell verksamhet, förströelse, fritidssysselsättning eller någon annan liknande verksamhet enligt 1 förordningen (1996:1593) om bidrag till allmänna samlingslokaler. ORIKTIGA UPPGIFTER KAN MEDFÖRA ATT BIDRAGET ÅTERKALLAS Ort och datum Firmatecknare Namnförtydligande 8 (8)