1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress: Telefonnummer bostad/arbete: Postnummer: Postadress: Portkod: E-postadress Namn på personen med funktionsnedsättning (om annan än sökande) Mobiltelefon Personnummer: 2. Kontaktperson Anhörig/Närstående God man/förvaltare Annan roll: Förnamn: Efternamn: Telefon: E-postadress: Mobiltelefon: Adress: 3. Funktionsnedsättning Funktionsnedsättning/Diagnos: Hjälpmedel: Elrullstol Manuell rullstol Rollator/betastöd Käpp Annat: 4. Uppgifter om bostad som ska anpassas Småhus Flerbostadshus Byggnadsår: Inflyttningsår: Antal rum: Samt: kök/kokvrå badrum duschrum extra toalett Bostaden innehas: med äganderätt med bostadsrätt med hyresrätt i andra hand Fastighetsägare (om annan än sökande): Antal personer boende i bostaden: OBS! Underskrift på sid två
2(2) 5. Enklare anpassningsåtgärder, inget krav på intyg från sakkunnig Uppsättning av stödhandtag I badrum/hygienrum 30 cm, ange antal 60 cm, ange antal Övriga rum 30 cm, ange antal 60 cm, ange antal Utjämning av trösklar I badrum/hygienrum; ange antal Övriga rum ange antal 6. Anpassningsåtgärder, krav på intyg från sakkunnig I bostaden: Utanför bostaden: 7. Bilagor till ansökan, se anvisning intyg som styrker funktionsnedsättning fastighetsägarens medgivande offert/kostnadsberäkning annat: En komplett ansökan ska innehålla: Ifylld ansökan med underskrift Intyg om funktionsnedsättning Fastighetsägarens medgivande Kopia av offert eller kostnadsberäkning Vid mer omfattande åtgärder även ritningar/teknisk beskrivning 8. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna ansökan och därtill bifogade handlingar är sanningsenliga och godkänner samtidigt att lämnade uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PUL) Härmed medger jag/vi att erforderliga uppgifter för bedömning av denna ansökan får inhämtas av annan myndighet som t ex biståndshandläggare. Ja Nej Datum Namnteckning Ansökan sänds till Tyresö Kommun, Biståndsenheten, plan 3, 135 81 TYRESÖ Telefon 08-5782 96 68 Fax 08-712 87 52
1(2) Så här fyller du i ansökan om bostadsanpassningsbidrag Fyll i alla uppgifter på ansökningsblanketten och glöm inte underskriften på sidan 2. Är ansökan ofullständig när den inkommer till kommunen skickas den tillbaka för komplettering av uppgifter. 1. Personuppgifter Den sökande kan själv ha en funktionsnedsättning eller söka bidraget för annan person i hushållet som har en funktionsnedsättning. Gäller ansökan barn under 18 år är det vårdnadshavaren som ansöker om bidrag. Adress: ange den adress där bostadsanpassningen ska utföras. Om du ska flytta, ange den nya adressen. 2. Kontaktperson Kontaktperson är obligatoriskt om inte den sökande kan föra sin egen talan i ärendet. Kryssa i vilken roll du är kontaktperson. Kontaktperson får del av informationen i ärendet och agerar i den sökandes ställe som till exempel genom att ta in offert eller kontakta entreprenör för att beställa de beviljade åtgärderna. 3. Funktionsnedsättning Ange den/de funktionsnedsättningar som gör att bostaden behöver anpassas. Ange om du använder något förflyttningshjälpmedel eller om du inom snar framtid kommer att få ett hjälpmedel förskrivet. 4. Uppgifter om bostaden som ska anpassas Ange vilken typ av bostad och byggnadsår. Ange år för inflyttning. Om du ännu inte har flyttat in i bostaden så ska du ange datum för inflyttning. Ange storleken på bostaden i form av antal rum i bostaden samt upplåtelseform. Fyll i namn på fastighetsägaren om det är annan än den sökande. Ange totala antalet personer boende i bostaden. 5. Enklare anpassningsåtgärder, inget kram på intyg från sakkunnig För enklare anpassningsåtgärder som montering av stödhandtag och/eller utjämning av trösklar krävs inte intyg från sakkunnig. Även om du bifogar ett intyg till ansökan måste du fylla i vad ansökan avser på ansökningsblanketten. Observera att behov av ledstång vid trappsteg inte kan tillgodeses av stödhandtag och intyg krävs därför för denna åtgärd. 6. Anpassningsåtgärder, krav på intyg från sakkunnig Ange vilka åtgärder du vill söka bidrag för på blanketten eller i en bilaga. Behovet av de ansökta åtgärderna ska styrkas i intyg från arbetsterapeut eller annan medicinskt sakkunnig. Intyget ska beskriva funktionsnedsättningen och vilka problem det medför i bostaden för dig. Det ska också framgå i intyget om man har försökt lösa problemen på annat sätt, till exempel genom att förskriva hjälpmedel. Även om du bifogar ett intyg till ansökan måste du fylla i vad ansökan avser på ansökningsblanketten.
2(2) 7. Bilagor till ansökan Markera med kryss vilka handlingar du bifogar din ansökan. Följande handlingar ska bifogas - Intyg av arbetsterapeut, läkare eller annan medicinskt sakkunnig om att de åtgärder bidrag söks för är nödvändiga med hänsyn till funktionsnedsättningen. Vid mer omfattande åtgärder bör intyget kompletteras med ett åtgärdsprogram. Intyg krävs inte för enklare anpassningsåtgärder. - Medgivande från fastighetsägaren, se separat blankett. - Kopia av anbud/offert eller kostnadsberäkning. - Plan- och uppställningsritning, om det är fråga om omfattande inredningsarbeten. - Ritningar över bostaden före respektive efter ändringen, om det är fråga om ändrad planlösning. Om ärendet inte är komplett med de bilagor som krävs kommer hanteringen att ta längre tid. 8. Underskrift Ansökan måste alltid undertecknas av den sökande eller av god man/ekonomisk förvaltare som har fullmakt att företräda den sökande. Vid underskrift intygas att de uppgifter som lämnats i ansökan om bostadsanpassningsbidrag är sanningsenliga. I samband med underskrift kan du ge ditt medgivande till att information får inhämtas från annan myndighet som till exempel biståndshandläggare eller intygsskrivare. Önskar du mer information kan du kontakta handläggare för bostadsanpassningsbidrag eller kommunens Servicecenter. Handläggare för bostadsanpassningsbidrag: 08-5782 96 68 Servicecenter: 08-5782 76 90 www.tyreso.se/bostadsanpassning
1(2) Fastighetsägarens medgivande Bilaga till ansökan om bostadsanpassningsbidrag Du behöver ha din fastighetsägares medgivande till att anpassningsåtgärder får utföras för att kunna beviljas bostadsanpassningsbidrag. Fyll i dina uppgifter och de åtgärder du söker bidrag för. Lämna blanketten till din fastighetsägare för påskrift och bifoga sedan medgivandet till din ansökan. 1. Personuppgifter Förnamn: Efternamn: Lägenhetsnummer: Adress: Telefonnummer bostad/arbete: Postnummer: Postadress: 2. Bostadsanpassningsbidrag söks för I bostaden: Utanför bostaden: Bifogar offert/kostnadsförslag som inkommit i ärendet Ja Nej 3. Fastighetsägarens medgivande Fastighetsägaren godkänner att ovanstående anpassningsåtgärder får utföras. Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren får utföra de åtgärder för vilka bidrag söks. Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren är inte skyldig att återställa bostaden i ursprungligt skick vid avflyttning eller i annat fall vad gäller dessa åtgärder Namnunderskrift: (behörig att teckna medgivande) Namnförtydligande: Ort och datum: Synpunkt: Mobiltelefon: Titel: E-post: Synpunkt bifogas som bilaga Medgivandet är mellan fastighetsägare och hyresgäst/bostadsrättsinnehavare och därför ska fastighetsägarens synpunkter på medgivandet alltid meddelas direkt till hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren samt bifogas till ansökan om bostadsanpassningsbidrag. Under vissa förutsättningar kan återställningsbidrag lämnas till ägare av hyreshus och bostadsrättshus för kostnader att återställa bostaden. Se Lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m.
2(2) Fastighetsägarens medgivande Fylls i av ägaren till fastigheten, om det är annan än sökanden. Detta gäller bostadsrätt, hyresrätt och samägt småhus. Undertecknande kan vara ägaren till hyresfastigheten, styrelsemedlem i bostadsrättsföreningen eller i de fall det handlar om ett samägt småhus samtliga ägare. Om fastighetsägarens medgivande inte inkommer i samband med ansökan förlängs tiden för ärendet fram till beslut. Vad är det du som fastighetsägare ska godkänna Godkännandet ska gälla de åtgärder som sökanden/hyresgästen ansöker om bidrag för. För att bidrag ska kunna beviljas till den sökanden ska fastighetsägaren ge godkännande utan förbehåll. Om du som fastighetsägare kräver återställning, eller anger något annat förbehåll i godkännandet, kommer ansökan om bostadsanpassningsbidrag att avslås. Innan du ger ett godkännande bör du som fastighetsägare försäkra dig om att du är införstådd med vilka åtgärder hyresgästen ansöker om bidrag för. Återställningsbidrag I vissa fall kan du som fastighetsägaren beviljas bidrag för att återställa anpassningar som gjorts i din fastighet med stöd av bostadsanpassningsbidrag. Lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag med mera 11 Ägare av bostadshus har rätt till bidrag för kostnader för att ta bort anordningar för funktionshindrade personer (återställning) som har utförts 1. i eller i anslutning till hyreslägenheter eller småhus som hyrs ut, eller 2. i anslutning till bostadsrättslägenheter i flerbostadshus, om anordningarna avser att underlätta för en funktionshindrad person att komma in i och ut ur lägenheten eller att förflytta sig till och från huset eller inom tomten. 12 Återställningsbidrag lämnas under förutsättning att 1. återställningen avser en anpassningsåtgärd som har utförts med stöd av bidrag enligt denna lag, förordningen (1982:639) om bostadsanpassningsbidrag eller förordningen (1987:1050) om statskommunalt bostadsanpassningsbidrag och 2. anpassningsåtgärden på grund av ändrade förhållanden inte längre kan utnyttjas för sitt ändamål och åtgärden är till nackdel för andra boende. 13 För bidrag enligt 11 1 gäller också att husägaren har tillförsäkrat kommunen rätt att när den anpassade lägenheten blir ledig anvisa den till bostadssökande och att kommunen vid den tidpunkt då lägenheten blir ledig inte har kunnat anvisa den till någon annan person med funktionshinder. Bidragens storlek 14 Bostadsanpassningsbidrag och återställningsbidrag lämnas med belopp som motsvarar skälig kostnad för åtgärderna. Återställningsbidrag lämnas dock endast om den godkända kostnaden vid ett och samma tillfälle överstiger 5 000 kronor. 16 Bostadsanpassningsbidrag och återställningsbidrag betalas ut sedan åtgärd som bidraget avser har utförts. Mer information finns på Boverkets hemsida; Webbhandbok om bostadsanpassningsbidrag: http://www.boverket.se/sv/bab-handboken/aterstallningsbidrag/