Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Omvårdnad vid cancersjukdom med inriktning bröstcancer Stockholms läns landsting 2006
Regionalt Vårdprogram Omvårdnad vid cancersjukdom med inriktning bröstcancer Rapporten är framtagen under ledning av Bodil Westman ISBN 91-85211-34-6 Forum för kunskap och gemensam utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställarna av vård. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De skall också utgöra basen för en dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och underlaget för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. - 2 -
Förord Omvårdnaden vid vård av cancersjuka patienter belyses i allmänhet i vårdprogrammen som utges av Onkologiskt Centrum för Stockholm- Gotlandregionen om än i relativt begränsad omfattning. I de nationella riktlinjerna för behandling av bröstcancer saknas dock omvårdnadsperspektivet helt. Föreliggande regionala vårdprogram Omvårdnad vid cancersjukdom med inriktning bröstcancer är ett viktigt komplement till Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer och kan tack vare sin bredd och grundliga översyn av aktuell forskning inom omvårdnad vid cancersjukdom tjäna som underlag vid genomförande av omvårdnad vid andra cancerdiagnoser. Vårdprogrammet beskriver omvårdnadsaspekterna i hela vårdkedjan från diagnos inklusive självundersökning till omvårdnad i palliativt skede och däremellan omvårdnadsaspekter vid olika behandlingsåtgärder. Det är vår förhoppning att detta vårdprogram kommer att användas som underlag för utveckling av lokala riktlinjer för omvårdnad av cancerdrabbade patienter och särskilt patienter med bröstcancer inom hälso- och sjukvårdens olika vårdenheter där dessa patienter vårdas. Vi tackar arbetsguppen för ett gediget arbete där kunskapsområdet har fått den samlade belysning som länge saknats. Lars-Bertil Arvidsson Utvecklingsdirektör Landstingsstyrelsens förvaltning Göran Stjernstedt Bitr. Landstingsdirektör Landstingsstyrelsens förvaltning Anna-Stina Nordmark Nilsson Beställardirektör Beställare Vård - 3 -
Innehållshållsförteckning Förord...3 Sammanfattning...7 Målgrupp...8 Syfte...8 Förankring och granskning...9 Deltagare...9 Kontaktsjuksköterska...11 1. Omvårdnad vid diagnostik...13 1.1 Självundersökning av bröst...13 1.2 Screening mammografi...13 1.3 Klinisk mammografi...13 2. Omvårdnad vid kirurgisk behandling...14 2.1 Upptäckt av förändring...14 2.2 Diagnosbeskedet...14 2.3 Preoperativ omvårdnad...15 2.4 Postoperativ omvårdnad...16 2.5 Besked om PAD...17 2.6 Kulturella, sociala och etniska aspekter...17 2.7 Uppföljning efter genomgången kirurgisk behandling...19 3. Omvårdnad vid strålbehandling...20 3.1 Kurativ strålbehandling...20 3.2 Palliativ strålbehandling...20 3.3 Information inför behandlingsstart...20 3.4 Biverkningar av strålbehandling...21 Hudreaktioner...21 Illamående...23 Klumpkänsla och sveda i halsen...23 4. Omvårdnad vid cytostatikabehandling...24 4.1 Hantering och administrering...24 4.2 Val av infart...25 Centralvenös infart...25 Perifert insatt central kateter (PICC)...25 Subkutan venport...26 Infektionsrisk...27 Trombosrisk...27-4 -
4.3 Komplikationer efter cytostatikabehandling...27 Håravfall...28 Illamående och kräkningar...30 Smak- och luktförändringar...31 Kognitiv påverkan...33 Benmärgspåverkan...34 Hud och naglar...35 Slemhinnepåverkan...37 Urinvägar...38 Vätskeretention...38 Neurologiska biverkningar...38 Allergiska reaktioner...38 5. Omvårdnad vid endokrin behandling...40 6. Uppföljning efter avslutad behandling...43 7. Omvårdnad i ett palliativt skede...46 7.1 Kommunikation...47 7.2 Smärta...47 7.3 Aktivitet...48 7.4 Andning/cirkulation...49 7.5 Elimination...50 7.6 Sömn/Vila...50 7.7 Hud...50 7.8 Nutrition...51 7. 9 Illamående/kräkningar...52 7.10 Psykosocialt/Närstående...53 8. Psykosociala aspekter...54 8.1 Behov av psykosocialt stöd...54 8.2 Stöd i den ordinarie verksamheten...54 8.3 Kognitiv beteendeterapi...55 9. Rehabilitering...57 9.1 Rehabiliteringens grundpelare...57 9.2 Rehabiliteringsresurser inom cancervården...57 9.3 Rehabiliteringsanläggningar...58 9.4 Problem i samband med återgång i arbete...59 9.5 Nutritionsaspekter...62 9.6 Arbetsterapeutiska interventioner...62 10. Sexualitet och fertilitet...65-5 -
10.1 Sexualitet...65 10.2 Förlust av fertilitet...65 11. Fatigue...67 11.1 Strålbehandling...68 11.2 Cytostatikabehandling...68 11.3 Palliativ vård...69 11.4 Bedömning...69 11.5 Omvårdnadsinterventioner...70 12. Lymfödem...72 12.1 Uppföljning efter bröstcancerbehandling...72 12.2 Lymfödembehandling...72 12.3 Särskilda problem för patienter som drabbats av lymfödem73 13. Ärftlig bröstcancer...74 13.1 BRCA1 och BRCA2 generna...74 13.2 Bröstcancergenetiska mottagningar...75 13.3 Psykologiska aspekter vid beslut om genetisk testning...76 13.4 Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för bröstcancer...76 13.5 Patientförening...77 13.6 Cancergenetiska mottagningar i Stockholm...77 14. Bröstcancerföreningen Amazona...78 Referenser...80-6 -
Sammanfattning Vårdprogrammet bygger på fakta bakgrund (evidence based care) eller då så inte varit möjligt på beprövad erfarenhet. Arbete med att gradera hur stark evidensen är inom omvårdnad vid bröstcancer bör starta då detta inte är gjort i Sverige. Vårdprogrammet beskriver det kunskapsläge som idag finns vid omvårdnad av bröstcancerpatienter från diagnos till palliativ vård. Behovet av psykosocialt stöd och rehabilitering finns genom hela sjukdomsförloppet. Vårdprogrammet tar upp de resurser som finns i Stockholms läns landsting idag men pekar även på åtgärder och behandlingsformer där evidens finns, men det i dagsläget saknas resurser. Bröstcancer drabbar främst kvinnor men även män. Sjukdomen behandlas medicinskt på samma sätt och därav kommer vi inte att särskilja de båda grupperna i vårdprogrammet. Nämnas kan att evidensbaserad kunskap om vad det innebär att vara man och drabbas av bröstcancer saknas. Det finns även skäl att uppmärksamma att många av de psykosociala stödinsatser som finns är anpassade för kvinnor och kvinnors behov. Kvalitetsindikatorer finns inte angivna då arbete pågår nationellt och inte är klart till denna version av vårdprogrammet. Det är viktigt att betona att patienten oftast inte är ensam med sin sjukdom, även närstående behöver få stöd och bemötas på ett individuellt sätt. För att patient och närstående ska få ett optimalt omhändertagande krävs att hela det multiprofessionella teamet, och inte bara patientens läkare och sjuksköterska, kommer in vid diagnos och därefter finns tillgängligt under hela behandlingsperioden. Vårdprogramgruppen har velat belysa detta. Via Onkologiskt Centrums hemsida www.sll.se/oc kan du nå nätversionen av detta vårdprogram, där finns bland annat bilder för bedömning vid strålreaktioner. Där finns även andra vårdprogram som detta vårdprogram hänvisar till. - 7 -
Detta och övriga regionala vårdprogram, som är gällande för Stockholms läns landsting, återfinns på hemsidan för landstingets Medicinska programarbete www.hsn.sll.se/mpa Målgrupp Vårdprogrammet vänder sig i första hand till personal inom hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting (SLL) som möter kvinnor med bröstcancer i olika stadier av sjukdomen. Både patienter och anhöriga bör ges möjlighet att ta del av aktuell omvårdnadskunskap på ett säkert och lättillgängligt sätt. Även Beställare Vård behöver underlag för beställningar, speciellt vid beaktandet av hela vårdkedjan. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att den som drabbas av bröstcancer ska erbjudas en likvärdig omvårdnad var hon/han än behandlas. Den regionala utvecklingsplanen för cancervården som antagits av SLL våren 2006, påtalar behovet av kontaktsjuksköterska. Detta är en ny befattning inom SLL och vårdprogrammet ger en beskrivning av vad som bör ingå i denna befattning. Regionen för Stockholm- och Gotlands län har beslutat att det Nationella vårprogrammet gäller för regionen. De Nationella riktlinjerna för bröstcancer innehåller idag, inte något avsnitt om omvårdnad. Vår förhoppning är att omvårdnadsavsnittet skall integreras i detta. Tills vidare utgör detta dokument ett tillägg till de nationella riktlinjerna för Stockholm- Gotlandregionen. - 8 -
Förankring och granskning Vårdprogrammet har skickats för förankring och granskning till de medicinska programrådena Omvårdnad och Onkologi hematologi samt till Vårdprogramgruppen för bröstcancer vid Onkologiskt Centrum. Patientföreningen för bröstcancer i Stockholm, Amazona, har läst vårdprogrammet och kommit med synpunkter. Kliniskt verksam personal har haft möjlighet att ge synpunkter på vårdprogrammet till exempel när det gäller läsbarhet. Stockholms Medicinska Råd har antagit vårdprogrammet juni 2006. Vårdprogrammets nätversion uppdateras fortlöpande. Den tryckta versionen kommer att nytryckas senast under 2009. Ansvarig för uppdatering och revidering av vårdprogrammet är ordförande i Omvårdnadsrådet tillsammans med ordförande i specialitetsrådet Tumörsjukdomar i samverkan med Onkologiskt Centrum Stockholm- Gotlandregionen. Deltagare Vårdprogrammet har tagits fram av: Cecilia Arevald, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Susanne Bennet, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Karin Bergkvist, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Britt-Marie Bernhardson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset, doktorand Karolinska Institutet. Gunilla Bertlind, sjuksköterska, palliativa enheten avd 4, Stockholms sjukhem. Anna Bolander, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Tina Bondesson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset. - 9 -
Agneta Eriksson, chefssjuksköterska, Bröstcentrum, kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Eva Gustafson, sjuksköterska, palliativa enheten avd 4, Stockholms sjukhem. Eva Gustafsson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Pia Gunnarsson, sjukgymnast, sjukgymnastikkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Danderyd. Elisabeth Göransson, sjuksköterska, Bröstcentrum kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Anna Kaisa Hörlin, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset. Christel Johansson, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset. Aina Johnsson, socionom, kuratorsavdelningen Karolinska Universitetssjukhuset. Ingrid Karlsson, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Susanne Lind, sjuksköterska, Onkologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Carina Lundh Hagelin, sjuksköterska, palliativa enheten, Stockholms sjukhem, doktorand Karolinska Institutet. Ulla Platten, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Margareta Scharfenberg, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Mats Strömberg, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Ella Veidemann, dietist, dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Helena Wikholm, arbetsterapeut, arbetsterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Ulla Åsberg, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Under ledning av Bodil Westman, sjuksköterska, kliniken för onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, VÅRDSAK, onkologi hematologi. - 10 -
Kontaktsjuksköterska Inom Stockholms läns landsting har, under 2006, beslut fattats om att införa kontaktsjuksköterska för alla cancerpatienter. Detta finns på ett flertal av de enheter där bröstcancerpatienter vårdas. Denna funktion kan dock i dagsläget benämnas till exempel patientansvarig sjuksköterska eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska. För att skapa enighet i benämningarna har vi i vårdprogramgruppen beslutat oss för följande definition av funktionen kontaktsjuksköterska. Med kontaktsjuksköterska menas en sjuksköterska som, före, under och efter behandling, har ett primäransvar för patienten, både i den allmänna omvårdnaden, planläggningen av patientens fortsatta vård och när det gäller psykosocialt omhändertagande. En kontaktsjuksköterska bör förutom utbildning som är adekvat för enheten, ha utbildning i samtalsmetodik. Ett av huvudmålen med kontaktsjuksköterskefunktionen är att förbättra kontinuiteten och därigenom ge en ökad trygghet och tillit hos patienten [1]. Kontaktsjuksköterskan skapar i och med denna kontinuitet en relation till patienten. En förtroendefull relation ger förutsättning att på ett tidigt stadium upptäcka medicinska symtom och/eller psykosociala problem och därav effektivt kunna ingripa mot dessa [2]. Kontaktsjuksköterskans arbete grundar sig på att se patienten i ett helhetsperspektiv, det vill säga ur fysisk, psykisk, social och existentiell dimension [3]. Arbetsuppgifterna omfattar att tillgodose patientens enskilda behov avseende: allmän och specifik omvårdnad individuellt psykosocialt omhändertagande stöd i normal krisreaktion rådgivning och stöd till patient och närstående information både muntligt och skriftligt tillgänglighet för patienten/närstående samordna undersökningar och behandlingar bevaka att ledtider inom kliniken följer vårdprogrammet - 11 -
att utgöra en länk mellan patient/närstående och annan sjukvårdspersonal medverka vid upprättandet av, och följa upp, patientens vårdplan samt vid förekommande fall rapportera till nästa vårdinstans. - 12 -
1. Omvårdnad vid diagnostik 1.1 Självundersökning av bröst Det finns inga belägg för att enbart självundersökning av brösten leder till tidigare upptäckt och/eller minskad dödlighet i bröstcancer [4]. Det finns studier som visar på att självundersökning kan bidra till upptäckt av mindre utvecklade recidiv samt recidiv med färre antal lymfkörtlar inblandade [5]. Kvinnor bör därför uppmuntras till självundersökning och att uppsöka läkare vid misstanke om förändringar i bröstet. 1.2 Screening mammografi Kvinnor som kommer för screening mammografi är en frisk kvinna som i de allra flesta fall går hem frisk. En oro för vad undersökningen kommer att visa, att undersökningen ska göra ont eller vara obehaglig och oro för risker med stråldoser har rapporterats av kvinnor [6]. För sjuksköterskan är det viktigt att vid det korta mötet skapa trygghet hos kvinnan så att hon kan slappna av vilket ger bättre bilder och därigenom en säkrare diagnostik. Kvinnan bör få ta del av resultatet så fort som möjligt och hon bör informeras om hur och av vem svar på mammografin lämnas. Hon bör även informeras om vart hon kan vända sig med frågor samt om hur en eventuell vidare utredning sker. 1.3 Klinisk mammografi För kvinnor som känt en knöl, eller tidigare haft en bröstcancer och som ska genomgå utredning respektive kontrollmammografi finns en ökad oro för vad undersökningen ska visa. Det är viktigt att ge tydlig information om när och av vem svar lämnas. - 13 -
2. Omvårdnad vid kirurgisk behandling 2.1 Upptäckt av förändring När en förändring i bröstet upptäcks följer en tid av ovisshet och oro för patienten och de närstående [7]. Det är viktigt att underlätta tillgängligheten mellan patient och vårdenhet så att detta tidsintervall blir så kort som möjligt. Ökad tillgänglighet kan även medverka till att patienten söker tidigare vid en självupptäckt förändring i bröstet samt förkortar psykisk stress [8]. Informera om telefontillgänglighet för rådgivning och stödsamtal. Ge tid för undersökningar. Ge information om syftet med undersökningarna samt tillvägagångssätt. 2.2 Diagnosbeskedet I samband med cancerbeskedet hamnar de flesta i en normal krissituation. Patienter som får en cancerdiagnos efter genomgången hälsokontroll är ofta oförberedda på att få ett cancerbesked. Fördelen med att en kontaktsjuksköterska är med när läkaren lämnar diagnosbeskedet är att genom tidigt psykosocialt stöd till kvinnan och de närstående skapa möjlighet till trygghet, ökat välmående och större utsikter till rehabilitering. Tidigt psykosocialt stöd har även betydelse för patientens upplevelser av sjukdomen, för hennes möjligheter att bearbeta sin kris och för att uppnå bästa behandlingsresultat. Det är av avgörande betydelse att etablera en förtroendefull relation i kontakten mellan sjuksköterska och patient [9, 10]. Tänk igenom samtalsrutinerna vid diagnosbeskedet. Samtalet ska ske i lugn miljö. - 14 -
Föreslå patienten att ta med någon närstående. Kontaktsjuksköterskan bör vara närvarande när läkaren lämnar den första informationen om sjukdom och behandling. Ett deltagande ger kunskap om vilken information patienten har fått samt en uppfattning om patientens reaktioner på beskedet. Följ upp läkarens information till patienten och vid behov förtydliga och anpassa till patientens situation och behov. Lämna utrymme för frågor. Komplettera med skriftlig information. Ordet cancer ska uttalas tydligt och att det är en sjukdom som kan behandlas och därigenom inge hopp. Förklara den planerade behandlingen samt bemöt reaktionerna av att förlora ett bröst, helt eller delvis. Kontrollera att patienten har förstått innebörden av samtalet. Lokalisera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Engagera patientens närstående så att de kan ta del av sjukdomssituationen. Ge patienten en skriftlig information om läkarens, sjuksköterskans och kuratorns namn och telefonnummer samt information om patientförening. Information och åtgärder pre- och postoperativt är viktiga förutsättningar för att minska och oron och optimera förutsättningarna för rehabilitering och fortsatt behandling [11]. 2.3 Preoperativ omvårdnad Kortfattad information om avdelningen, preoperativa förberedelser och undersökningar enligt lokala direktiv på respektive sjukhus. Information om operation och beräknad vårdtid. Viktigt är att patienten själv ges tillfälle att berätta vad hon vet om diagnos och planerad operation. Utifrån detta kan man komplettera med ytterligare information. - 15 -
Information om smärtlindring och visuell analog skalan (VAS) [12]. Kortfattad information om den postoperativa vården till exempel dränage och bröstprotes. Skriftlig information om bröstcancer och om patientföreningar bör också lämnas vid ankomstsamtalet om patienten inte fått detta tidigare. 2.4 Postoperativ omvårdnad Redan på sjukhuset är det viktigt att kvinnan får se och röra vid sitt operationsärr. Detta bör ske tillsammans med vårdpersonal. Alla kvinnor som genomgår mastektomi skall få en bröstprotes utprovad. På vårdavdelningen utprovas en primärprotes. Det är viktigt att detta sker i avskildhet och i en avstressad miljö. Samtidigt ges information till kvinnan om hur utprovning av bröstprotesen går till (varierar på olika sjukhus). Cirka 3-4 veckor efter operationen är det lämpligt att utprovning sker. Kvinnan skall informeras om att en bröstprotes inte bara fyller en kosmetisk funktion utan är konstruerad så att den med sin tyngd skall ersätta det borttagna bröstets vikt och på så sätt förhindra att snedbelastning uppkommer. Även kvinnor som genomgått sektorresektion av bröst skall informeras om möjligheten till delprotes och erbjudas remiss för detta. Råd om postoperativ sårvård samt information om serom, inklusive orsak och behandling. Efter lymfkörtelutrymning är det vanligt att ett dränage inlägges i axillen. På många sjukhus får patienten gå hem med dränaget. Information skall ges vid hemgång om skötsel och hur och när dränaget ska dras bort. - 16 -
Kvinnan ska informeras om normala krisreaktioner och var hon kan få professionell samtalshjälp. Före utskrivningen från avdelningen kontrollerar kontaktsjuksköterskan att kvinnan fått en återbesökstid för besked om PAD-svar, sjukskrivningsintyg samt i förekommande fall intyg för sjukresa. Kvinnan uppmanas att ha en närstående med vid återbesöket. 2.5 Besked om PAD Vid återbesök hos läkaren efter operationen informeras patienten om diagnos, tumörens utbredning, spridning och eventuell förekomst av cancerceller i lymfkörtlar i armhålan. Om detta besök inte sker inom 1 vecka bör patienten komma på ett besök hos kontaktsjuksköterskan. Vid det besöket görs en bedömning av operationsområdet. Frågor besvaras och eventuella åtgärder utförs (till exempel seromtappning). Kontaktsjuksköterskan bör finnas tillgänglig för patienten under tiden mellan utskrivning från vårdavdelning och besöket för PAD-beskedet. Om patienten ska ha efterbehandling bör muntlig och skriftlig information ges. Om möjligt, gör ett besök tillsammans med patienten på den avdelning där patienten skall få sin behandling. Gå tillsammans med patienten igenom behandlingens uppläggning. 2.6 Kulturella, sociala och etniska aspekter Det finns skillnader mellan kulturer som kan vara viktiga att känna till, men ordet cancer skiljer sig inte påtagligt åt beroende av var vi befinner oss på vår jord. I västerländsk kultur anses sannolikt att - 17 -
oberoendet är viktigt, man vill själv ha kontroll och fatta beslut till skillnad från en del andra länder. I Sydeuropa och en del arabiska länder är det ofta maken eller äldste sonen som informeras om diagnosen och utifrån eget omdöme meddelar kvinnan vad han anser lämpligt. Vår västerländska kultur tillåter vårt behov av kontroll men kan också lämna oss ensamma i en svår situation. Man anser här oftast att omvårdnaden av kvinnor med bröstcancer skall ske i en dialog mellan vårdare och patient/närstående. Vi har i norra Europa en öppenhet i sjukvården som liknar den amerikanska och som också regleras via sjukvårdslag och etiska diskussioner. I vissa andra kulturer skyddas kvinnan av både läkare, övrig sjukvårdspersonal samt närstående för sådan information som anses ge sämre tilltro till vården och därmed den egna förväntan om tillfrisknande. För kvinnor med kinesiskt och vietnamesiskt ursprung kan operation som medför borttagande av ett bröst, vara en större förlust än håravfall. Kvinnan räknas efter bröstförlusten inte som produktiv vilket enligt tradition är mycket viktigt. Det blir i ett sådant samhälle en skam för en kvinna om hon till exempel berövas möjligheten att amma. För en kvinna med indisk tradition symboliserar håret ärbarhet, kraft och fertilitet. I Indien klipper kvinnorna inte sitt hår och håravfall i samband med cytostatikabehandling kan vara det största traumat vid bröstcancerbehandlingen. Även i många afrikanska kulturer har håret en stor symbolisk betydelse för kvinnan. Håret är här förutom ett tecken på fertilitet också ett skydd mot andeväsen. I många afrikanska kulturer ses bröstmjölk som magisk, helande och kraftöverförande. Livsandar förs på detta sätt från fadern via modern över till barnet och ses som en garant för att föra mannen vidare i familjen/samhället. I vissa kulturer ser man håret som ett tecken på renlärighet och att förlora håret ses som ett straff. - 18 -
Det kan finnas ett motstånd mot att undersökas av en manlig läkare om kvinnan är en troende muslim. Tron påbjuder att personer från motsatt kön utanför familjen inte berör varandra. Synen på behandling av cancer är givetvis också präglat av olika kulturella synsätt. Bland läkare i vår kultur dominerar det naturvetenskapliga synsättet. Psykosociala förståelsemodeller och tilltron till alternativmedicin är ofta större hos patienten än hos vårdaren [13]. 2.7 Uppföljning efter genomgången kirurgisk behandling När patienten är färdigbehandlad uppstår oftast tankar och känslor om det som har hänt under sjukdomsprocessen. Även vetskapen om att ha cancer kan bli mer verklig. Smärta eller andra symtom väcker oftast rädsla och misstankar om återfall [14]. Det tar tid innan patienten kan lära sig att tolka signalerna och börjar lita på kroppen igen. Förklara läkningsprocessen. Förklara infektionstecken. Information om var patienten kan vända sig vid oro och misstankar om till exempel infektion. - 19 -
3. Omvårdnad vid strålbehandling 3.1 Kurativ strålbehandling Strålbehandling är en viktig terapiformerna vid bröstcancer. Strålbehandling används både när syftet är kuration och palliation [15]. Oftast sker behandlingen polikliniskt vilket betyder att patienten kommer varje vardag för sin behandling under 3 5 veckor. 3.2 Palliativ strålbehandling Ett antal patienter med bröstcancer kan senare ha behov av palliativ strålbehandling för till exempel smärtbehandling. Ökad smärta vid ett initialt skede av behandlingen är inte ovanligt eftersom vävnaden kan svullna av behandlingen och ge ett extra tryck på omgivande vävnad. Omvårdnaden vid palliativ strålbehandling styrs av vilka organ som bestrålas. De akuta biverkningarna, framförallt i hud och slemhinnor, är mindre uttalade vid palliativ än vid kurativ behandling eftersom den totala stråldosen är lägre. Om biverkningarna uppstår åtgärdas de efter behov. 3.3 Information inför behandlingsstart En patientansvarig sjuksköterska (PAS) utses som huvudansvarig under strålbehandlingstiden. Sjuksköterskan har ett ankomstsamtal med patienten i samband med behandlingsstart så att patienten också har en möjlighet att föra fram aspekter som kan ha betydelse för genomförandet av behandlingen. Sjuksköterskan har en viktig uppgift då det gäller att ge information om behandlingen och eventuella biverkningar som kan uppstå. Patienterna kan känna oro, osäkerhet och besvikelse då det uppträder besvärande symtom som de inte blivit informerade om [16]. Det är även viktigt att närstående blir informerade om vilka biverkningar - 20 -
som kan uppstå och hur de kan vara ett stöd för patienten under och efter avslutad strålbehandling. 3.4 Biverkningar av strålbehandling Patienter som genomgår strålbehandling får ofta biverkningar i behandlingsområdet. Vanligast är att strålbiverkningarna delas in i akuta och sena. Akuta biverkningar, framför allt i hud och slemhinnor, läker relativt snabbt efter behandlingsperiodens slut och ger inga större problem på lång sikt. Sena biverkningar, som visar sig månader eller år efter behandlingen, är kroniska med grövre, mindre elastisk hud, ökad hudpigmentering och förändrad konsistens av bröstet. Strålinducerad pneumonit skall behandlas av en onkolog. Ibland är det stora individuella skillnader mellan hur väl patienter tolererar behandlingen, varför det kan vara svårt att i förväg exakt ange graden av biverkningar [16]. Studierna visar att hög stråldos, elektronbehandling, många hudveck i behandlingsområdet och rökare har en ökad risk för hudbiverkningar [17]. Vanligast är att strålbiverkningar visar sig efter 2 3 veckors behandling [18]. Efter avslutad strålbehandling kan hudbesvären öka under de första två veckorna innan de börjar avta igen [15]. Under behandlingen ska sjuksköterska bedöma hudreaktioner, regelbundet. Hudreaktioner Bedömning av hudreaktioner Under behandlingen skall sjuksköterskan bedöma hudreaktioner. För att underlätta finns olika skalor för bedömningsunderlag. Diskussion pågår kring vilken skala som är mest användarvänlig, men i detta dokument har vi valt att hänvisa till RTOG skalan [19]. På nätversionen, www.sll.se/oc, finns bilder kopplade till bedömningsgraderingen. - 21 -
Grad 0 Ingen rodnad, fjällning eller klåda. Grad 1 Lätt hudrodnad, lindrig värmeökning och stramande känsla i huden. Grad 2 Måttlig till kraftig hudrodnad, torrfjällning. Grad 2.5 Måttlig till kraftig hudrodnad. Partier med fuktig avfjällning främst i områden hud mot hud, ödem. Grad 3 Kraftig hudrodnad. Fuktig avfjällning > 1,5 cm i diameter i hela behandlingsområdet. Grad 4 Ulceration, nekros samt blödande hud ej orsakad av trauma. Åtgärder efter bedömning Patienterna rekommenderas att använda en mjukgörande lotion och informeras att inte smörja huden timmarna före sin strålbehandling. Patienterna informeras också om att inte utsätta den bestrålade huden för sol eller solarium under behandling och det närmaste året efteråt. Det är viktigt att känna till att tejp på bestrålat område inte får användas om huden inte har behandlats med Cavilonspray först. Efter avslutad behandling skall patienten vid behov få möjlighet att få eventuella sår behandlade på radioterapiavdelningen alternativt få en remiss till distriktssköterska. Grad 0-1 Behandlingsområdet smörjs med mjukgörande kräm flera gånger per dag. Behandlingsområdet duschas dagligen, använd mild tvål, klapp eller lufttorka därefter. Undvik att använda parfym, deodorant och talk på behandlings sidan. Använd gärna löst sittande bomullsplagg och undvik behå. Grad 2 och Grad 2.5 Behandlingsområdet behandlas enligt grad 0-1. Vid klåda använd någon typ av kortisonpreparat. Endast områden med hel hud smörjs med kortisonkräm. Hydrokortisongel kan appliceras även på sårigt område. - 22 -
Grad 3 Duscha dagligen. Lufttorka efteråt. Smörj med mjukgörande kräm. Vid klåda använd någon typ av kortisonpreparat. Eventuell behandling av fuktig avfjällande hud kan göras med till exempel Mepilex kompress samt vid behov absorptionskompress. Grad 4 Konsultera ansvarig läkare eller sårvårdssjuksköterska för råd om behandling. Se även sårbehandling i vårdprogrammet Palliativ vård, www.sll.se/oc. Illamående Patienter som får behandling mot både bröst och lymfkörtlar kan uppleva ett lätt och diffust illamående. Man kan rekommendera patienten att dricka samt äta små mål mat ofta. Om detta inte hjälper ges antiemetika. Klumpkänsla och sveda i halsen Vid behandling över fossa supraclav irriteras svalgets slemhinna och då kan patienterna uppleva irritation, sveda och att det är svårt att svälja. Vid lättare besvär kan man äta lättuggad mat. I svårare fall kan det bli aktuellt med passerad kost alternativt smärtstillande exempelvis Xylocain viskös, som intas före måltid. - 23 -