Multidimensional Pain Inventory Med hjälp av frågorna, som ställs i följande tre delar, vill vi försöka kartlägga värkproblemen ur din egen synvinkel. Detta är viktigt, eftersom du naturligtvis är den som vet mest om din egen värk. Frågorna har utformats för att täcka många olika typer av problem, som man av erfarenhet vet kan uppkomma som en följd av långvariga värkproblem. Besvara samtliga frågor! Del 1 Den första delen innehåller ett antal frågor, som handlar om värk, och om hur man upplever värken och påverkas av den. Ringa in den siffra, som bäst stämmer för dig. Ett exempel: Hur rädd är du för att gå till tandläkaren? rädd rädd Om du inte är det minsta rädd för att gå till tandläkaren ska du ringa in siffran 0, och om du är extremt rädd ska du ringa in siffran 6. Siffrorna 1, 2, 3, 4 och 5 är mellanlägen. Om du till exempel är något lite rädd, kan du välja att sätta en ring kring siffran 1, på det sätt som gjorts i exemplet här ovan. 1. Hur ont har du just nu? ont ont 2. Hur påverkas vanligtvis dina dagliga aktiviteter av din värk? 3. Hur tycker du att värken har förändrat din arbetsförmåga, om du jämför med tiden innan du fick ont? stor 4. Hur stor har värken inneburit för dig, när det gäller att ha glädje och utbyte av fritidssysselsättningar och sällskapsliv? stor 5. Hur stöd eller hjälp får du av dina närmaste (familj eller annan närstående), när du har ont? Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 1
6. Hur har du varit till humöret under den senaste veckan? nedstämd 7. Hur påverkar värken dina möjligheter att få tillräckligt med sömn? harmonisk Sömnen påverkas inte alls 8. Hur ont har du haft i genomsnitt under den senaste veckan? Sömnen påverkas i hög grad ont ont 9. Vet du i förväg om värken kommer att öka eller minska? Vet inte alls Vet precis 10. Hur har din värk påverkat dina möjligheter att delta i fritidsaktiviteter och sällskapsliv? 11. Hur begränsar du dina aktiviteter för att värken inte ska bli värre? I hög grad 12. Hur har din värk försämrat det utbyte och den glädje, du har av sådant du gör tillsammans med familj/vänner? 13. Hur bekymrade är dina närmaste för, att du har ont? oroliga oroliga 14. Tycker du, att du har kunnat styra ditt dagliga liv under den senaste veckan? dåligt bra 15. Hur brukar din värk variera (öka eller minska) under en genomsnittlig dag? Varierar inte alls Stora variationer Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 2
16. Hur lider du på grund av din värk? 17. Hur ofta lyckas du göra något, som minskar värken? 18. Hur har värken förändrat dina relationer till dina närmaste? stor 19. Hur har din värk påverkat den tillfredsställelse eller glädje, du får av ditt arbete? Sätt ett kryss här om du inte arbetar Inte påverkat alls Påverkat oerhört 20. Hur hänsyn tar din familj (eller annan närstående) till, att du har ont? hänsyn alls stor hänsyn 21. Hur bra har du kunnat ta itu med dina problem under den senaste veckan? dåligt bra 22. Hur tycker du, att du kan kontrollera din värk? bra 23. Hur har din värk förändrat dina möjligheter att utföra hushållsarbete? stor 24. Hur väl har du kunnat hantera stressande situationer under den senaste veckan? dåligt bra 25. Hur har värken försämrat dina möjligheter, att i förväg kunna planera vad du ska göra? försämring Stor försämring Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 3
26. Hur irriterad har du känt dig under den senaste veckan? irriterad irriterad 27. Hur har din värk påverkat dina relationer till vänner och bekanta? Inte påverkat alls stor påverkan 28. Hur spänd eller orolig har du känt dig under den senaste veckan? spänd och orolig spänd och orolig Del 2 De frågor som följer här nedan anknyter till personen, som står dig närmast och är viktig för dig. Det har mindre betydelse hur regelbundet man råkas. Det är viktigt, när du besvarar frågorna på följande två sidor, att du avser någon särskild närstående. Ringa in den siffra som bäst anger, hur ofta den närstående personen reagerar på det sätt som anges i frågan, när du har ont. Besvara alla frågor! Sätt ett kryss här om du lever ensam 1. Låtsas inte om det 2. Frågar vad han/hon kan göra för att hjälpa mig 3. Läser högt för mig 4. Blir irriterad på mig 5. Hjälper mig med sådant som jag egentligen skulle ha gjort själv Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 4
6. Pratar med mig för att få mig att tänka på något annat 7. Verkar sur och grinig 8. Försöker få mig att vila 9. Försöker få mig att göra något 10. Blir arg på mig 11. Ger mig en värktablett 12. Uppmuntrar mig att syssla med något som jag tycker är roligt 13. Ger mig något att äta eller dricka 14. Sätter på TV:n eller radion för att jag ska få något annat att tänka på Del 3 Här följer en lista på aktiviteter, som kan påverkas av att man har ont. Hur ofta tycker du att du sysslar med var och en av dessa? Markera genom att ringa in någon av siffrorna. Besvara alla frågor! 1. Diskar Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 5
2. Klipper gräsmattan Sätt ett kryss här om du inte har någon gräsmatta 3. Går ut och äter 4. Spelar kort eller andra sällskapsspel 5. Handlar mat 6. Arbetar i trädgården Sätt ett kryss här om du inte har någon trädgård 7. Går på bio 8. Hälsar på vänner och bekanta 9. Städar 10. Arbetar med bilen Sätt ett kryss här om du inte har någon bil 11. Tar en sväng med bilen Sätt ett kryss här om du inte har någon bil Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 6
12. Besöker släktingar Sätt ett kryss här om du inte har någon släkt inom 15 mil 13. Lagar mat 14. Tvättar bilen Sätt ett kryss här om du inte har någon bil 15. Gör en utflykt 16. Tar en promenad 17. Tar hand om tvätten 18. Lagar sådant som gått sönder hemma 19. Umgås med familj och vänner Version2 okt 2009, Rev 2012-10-29 7