Information Detta formulär kan kräva flera underskrifter Vid två vårdnadshavare måste inkomstförfrågan undertecknas av båda för att den ska vara giltig. Du som fyller i formuläret uppger personnummer för den andra vårdnadshavaren som sedan skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att han/hon ska få ett meddelande från Mina engagemang om att skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa om att han/hon ska gå in och underteckna ansökan. Beräkning av avgift Den samlade bruttoinkomsten för varje hushåll ligger till grund för beräkning av avgift. Högsta avgiftsgrundande inkomsten, avgiftstaket, är 43 760 kr. För inkomster över denna nivå beräknas avgift på 43 760 kr. Inkomster och bidrag som är skattepliktiga är också avgiftsgrundande. Studiemedel och försörjningsstöd är exempel på inkomster som inte är avgiftsgrundande. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Inkomstuppgiften gäller Inkomstuppgiften gäller från och med datum * Inkomstuppgiften gäller * (Endast ett val) Ny anmälan Ändrad inkomst Barn och plats Plats inom förskoleverksamhet, pedagogisk omsorg och fritidsverksamhet. Hushåll där barnet är folkbokfört Vårdnadshavare Personnummer * (Se 1) Postort * 1
Förnamn * * Efternamn * Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Arbetsgivare Arbetsgivare/Utbildningsanordnare Välj enskild eller gemensam vårdnad (Endast ett val) Enskild vårdnad Vårnadshavare 2 Gemensam vårdnad När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * (Se 3) Postort * Förnamn * * Efternamn * Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 4) Arbetsgivare Arbetsgivare/Utbildningsanordnare 2
Skattepliktiga inkomster Bidrag/Lån från CSN räknas inte som en skattepliktig inkomst och ska därför inte anges nedan. Om du är osäker på hur du ska beräkna din inkomst, kontakta din kommun för mer information. Välj ett alternativ * (Endast ett val) Vårdnadshavare Hushållets sammanlagda inkomst före skatt är mindre än 43 760 kronor Hushållets sammanlagda inkomst före skatt är 43 760 kronor eller mer (Maxtaxa tillämpas) Fyll i inkomst före skatt, per månad Lön och andra ersättningar av anställning i Sverige (Se 5) Lön och andra ersättningar av anställning utomlands (Se 6) Annan valuta (Se 7) Sjukpenning/Sjukersättning Föräldrapenning Arbetslöshetsersättning/Aktivitetsstöd (Se 8) Inkomst av näringsverksamhet (Se 9) Pension (Se 10) Livränta (Se 11) Övriga skattepliktiga inkomster (Se 12) Summa totalt per månad (kronor) Summa totalt per måndad (annan valuta) Ange valuta Vårdnadshavare 2 Fyll i inkomst före skatt, per månad Lön och andra ersättningar av anställning i Sverige (Se 13) 3
Lön och andra ersättningar av anställning utomlands (Se 14) Annan valuta (Se 15) Sjukpenning/Sjukersättning Föräldrapenning Arbetslöshetsersättning/Aktivitetsstöd (Se 16) Inkomst av näringsverksamhet (Se 17) Pension (Se 18) Livränta (Se 19) Övriga skattepliktiga inkomster (Se 20) Summa totalt per månad (kronor) Summa totalt per måndad (annan valuta) Ange valuta Eventuella övriga upplysningar Underskriftstyp Datum och ort Signatur (Sökande 'Underskriftstyp') Namnförtydligande 4
Datum och ort Signatur (Sökande 'Vårnadshavare 2') Namnförtydligande 5
Bilagor/Information (1., 3.) Hjälptext: Skriv in ditt personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). (5., 13.) Hjälptext: OB-ersättning, jourtillägg, bonus med mera (8., 9., 16., 17.) Hjälptext: Eget företag (11., 19.) Hjälptext: Vissa undantag finns (2., 4.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (6., 7., 14., 15.) Hjälptext: Om du har lön eller annan ersättning från anställning utomlands, kan den redovisas i det landets valuta (10., 18.) Hjälptext: Inte barnpension (12., 20.) Hjälptext: Till exempel pensionsförmån, vårdbidrag (endast arvodet), familjehemsföräldrars arvode eller dagpenning för värnpliktig 6