ANSÖKAN OM ERSÄTTNING VID DÖDSFALL / BLANKETT 1 Förmånstagarna ansöker själva om ersättning

Relevanta dokument
ANSÖKAN OM ERSÄTTNING FRÅN LIVFÖRSÄKRING VID DÖDSFALL

Guide för delägare i dödsbon

Beskrivning av posterna Anmälan om lönesumma och Ansökan/ändring av förskott för TYVIgränssnittet

Ansökan till tingsrätten

BESLUT OM BEGRÄNSNING AV KONTAKTER (mentalvårdslagen 22 j )

INSTRUKTIONER FÖR ARVINGARNA TILL AVLIDNA RÄTTSINNEHAVARE. 1. Giltighetstid för upphovsrättsskyddet

Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt

MEDBORGARSKAPSANMÄLAN; EN UTLÄNNING FÖDD UTOMLANDS UTOM ÄKTENSKAP MED EN FADER SOM VAR FINSK MEDBORGARE VID UTLÄNNINGENS FÖDELSE

Regler vid fördelning av landskapsregeringens restaureringsbidrag

Gode mannens och förvaltarens uppdrag

Ansökan Nordnet Tjänstepension (förmedlad)

PRIMUS. - iv- och olycksfallsförsäkrin. Försäkringshandledning Gäller från

Personen har tagits in för observation på sjukhus / Läkare som tagit in personen för observation, namn och tjänsteställning:

Information i samband med Extra föreningsstämma i Föreningen Bosparande i Riksbyggen

Försäkringsvillkor för TGL-FO

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND FÖR VÅRDNADSHAVARE BARNET I FINLAND

Ändringsanmälan 912. Kommanditbolag 1 (6) 1. Organisationsnummer Företagsnamn

Grundanmälan till föreningsregistret

Avdelningen för överförmyndarärenden

Arvskifte fördelning. Dödsbo. Ny adress för dödsboet* Obligatoriska behörighetshandlingar* 1. Konton. Avsluta konton

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror)

Barnförsäkring Försäkringsbelopp och pris

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING

Checklista för ansökan om 90-konto

INLÄMNING AV ANSÖKAN OM UTBETALNING OCH UTBETALNING AV STÖDET

Ändringsanmälan Bilaga till blankett Y4 Bostadsaktiebolag

Så här påverkar villkorsändringen. Avtalspension SAF-LO. Garantiförstärkning inför pension

+ + Ansökan ska fyllas i noggrant och undertecknas. Avsaknad av uppgifter kan förlänga behandlingstiden och leda till avslag.

Anmälan till överförmyndaren avseende behov av god man enligt föräldrabalken 11 kap 4 Anmälan om behov av god man

Etableringsanmälan Bilaga till blankett Y1 Ömsesidigt försäkringsbolag / publikt ömsesidigt försäkringsbolag / försäkringsförening

2. FÖRUTSÄTTNINGAR SOM SAMMANSLUTNINGAR OCH SAMFUND SKA UPPFYLLA I FRÅGA OM NATIONELLA OCH EU DELFINANSIERADE STÖD

PROV FÖR HYRESLÄGENHETS- OCH HYRESLOKALSMÄKLARE

Så fyller du i blanketten!

Anvisningar för årsräkning/sluträkning

Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare - för dig med utländsk examen från ett EU- eller EES-land samt Schweiz

Ansökan och anvisning om tillstånd för servering av alkoholdrycker vid enstaka tillfälle till slutet sällskap, restaurang 8 kap 2 alkohollagen

Swedbank Kapitalförsäkring Depå 0707

Fördelar med en OPfondförsäkring INNEHÅLL. Det lönar sig att spara i försäkringar 3. Mångsidiga möjligheter 3

L A N T M Ä T E R I E T

Blanketter. Blanketterna i denna bilaga kan användas som hjälpmedel vid handläggningen.

BASUPPGIFTER OM FÖRETAGSKUND 1/3

Låt ditt livsverk fortsätta. En broschyr om att skriva

Vanliga frågor och svar om uppdraget som god man för barn

Vanliga frågor om ställföreträdarskap för vuxna

ÖPPNINGSHANDLING BLANKETT FÖR PRIVATPERSON

Ansökan om god man eller. Förvaltare. Information från. Hjälpbehov

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Företagsnamn Säte Redovisningsvaluta

ANSÖKAN OM SKATTEKORT OCH FÖRSKOTTSSKATT 2015

Är du uppsagd på grund av arbetsbrist? Tillsammans med Trygghetsfonden kan du skapa dig en ny framtid.

Bilaga 1 Listningsregler

Så fyller du i blanketten!

Välkommen till kommunens Lärportal. - Användarhanledning till dig som vårdnadshavare

Redovisning av uppdrag som god man för ensamkommande barn och begäran om arvode (Fas 2; PUT-perioden)

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror)

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad

ÄNDRINGS- OCH NEDLÄGGNINGSANMÄLAN Aktiebolag, andelslag, sparbank, stiftelse, förening och annat samfund

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 ALLMÄNT Avsändande DTP-kontakten Underskrift Specialsituationer 2

Vad roligt att du vill öppna ett investeringssparkonto för barn!

ANVISNINGAR TILL MÅLSMAN - EVENEMANGSANMÄLAN

Överförmyndarnämnden informerar om Uppdrag som god man eller förvaltare på grund av hälsoskäl

Riktlinje vid dödsfall i kommunal hemvård.

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

QO SVENSK. Anvisningar för ansökan om 90-konto. Krav på sökande. Handlingar

ANSÖKAN om yrkesmässig spridning och lagring av kemiska bekämpningsmedel inom vattenskyddsområde Vättern

Ansökan om trädfällning utanför tätort

Till en statsanställd persons anhöriga. Förmån som motsvarar grupplivförsäkring

ANSÖKAN OM ATT FÖRLÄGGA LEDNINGAR I ELLER PÅ TRAFIKVERKETS FASTIGHETER

Din information FÖRKÖPSINFORMATION ICKE KOLLEKTIVAVTALAD TJÄNSTEGRUPPLIVFÖRSÄKRING Gäller från 1 januari 2015

Swedbank Kapitalförsäkring Depå 0707

Hämtning och öppning av en arbetstagares e-post

A L L M Ä N N A V I L L K O R F Ö R I N V E S T E R I N G S S P A R K O N T O. Sida 1 av 6

E-post FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE.

Information om godmanskap och förvaltarskap

FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE.

Kulturbidrag - information

Jag ansöker om medlemskap i förbundet och arbetslöshetskassan Byte av arbetsplats Föreningsbyte. Tidigare förbund medlemsskapet började slutade

VILLKOR FÖR ANVÄNDNING AV APPEN NORDEA PAY

Redovisning av uppdrag och skäligt arvode

Ansökan om svenskt medborgarskap

Anvisningar till stipendiegivare. Hur ska beviljade stipendier anmälas till LPA?

+ + A. UPPGIFTER SOM PÅVERKAR IDENTITETEN OCH MEDBORGARSKAPSSTATUSEN KAN_1_190614PP +

Danske Bank Lönetjänst - Vägledning för Kundhelpdesk inloggning med lösenord

Ifylles av Lappträsk kommun: Enligt ansökan beviljar Lappträsk kommun sommararbetsunderstöd år 2016 för sysselsättande av ungdomar.

ANSÖKAN OM TILLSTÅND TILL VARULOTTERI

Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare - för dig som tagit examen utanför EU och EES

PROV FÖR HYRESLÄGENHETS- OCH HYRESLOKALSMÄKLARE

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden

Anvisning till ansökan om utbetalning av projektstöd

ANSÖKAN OM VALIDERING INOM LÄRARLYFTET VT15

Information till patienten och patientens samtycke

Anläggningsåtgärd berörande Svinninge 1:3 mfl. Folkets hus Åkersberga, lokal Trälhavet. Sammanträdena beräknas ta cirka tre timmar i anspråk.

Konvertering och kontroll av IBAN-kontonummer. Beskrivning av tjänsten

REGISTRERINGS/ÄNDRINGSANMÄLAN FÖR DJURHÅLLNINGSPLATS (Pälsdjur, hjort- och kameldjur)

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

+ + BLANKETTBILAGA TILL ANSÖKAN OM MEDBORGARSKAP FÖR ETT ÅRIGT BARN SOM ÄR MEDSÖKANDE


Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt

Förköpsinformation TJÄNSTEGRUPPLIVFÖRSÄKRING FAO/FTF I BLIWA Gäller från 1 januari 2016

Instruktioner för ifyllandet av examensansökan på Teknisk fysik

Transkript:

ANSÖKAN OM ERSÄTTNING VID DÖDSFALL / BLANKETT 1 Förmånstagarna ansöker själva om ersättning Uppgifter om avtalet Försäkringstagare Avtalsnummer - Försäkringstagarens personbeteckning eller FO-nummer Den försäkrade (förmånslåtare) Den försäkrades personbeteckning Dödsorsak Dödsdag Kontaktpersonens uppgifter Kontaktpersonens namn Kontaktpersonens telefonnummer Kontaktpersonens e-postadress Förmånstagarna (Ifylls, om förmånstagarna själva ansöker om ersättning.) Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna

Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Svarsadress (Ansökan och bilagor) Mandatum Livförsäkringsaktiebolag, Kundpost / 2011, Kalevavägen 3, 20520 Åbo Mandatum Lifes kundtjänst Tfn 0200 31120 (lna/msa)

ANSÖKAN OM ERSÄTTNING VID DÖDSFALL / BLANKETT 2 Förmånstagarna befullmäktigar någon annan att ansöka om ersättning för sin räkning Uppgifter om avtalet Försäkringstagare Avtalsnummer - Försäkringstagarens personbeteckning eller FO-nummer Den försäkrade (förmånslåtare) Den försäkrades personbeteckning Dödsorsak Dödsdag Fullmakt (Ifylls, om förmånstagarna ger en befullmäktigad fullmakt att lyfta ersättningen för sin räkning.) Jag / vi befullmäktigar följande person att lyfta den dödsfallsersättning som betalas ut från Mandatum Life. Den befullmäktigades namn E-postadress Bankens BIC-kod, om kontot är i en utländsk Ifylls, om den befullmäktigade också själv står som förmånstagare: Mandatum Life är förpliktat att identifiera kunder som kan vara skattskyldiga i Förenta staterna. Uppfylls ett eller flera av följande kriterier för den befullmäktigades del? Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Den befullmäktigades underskrift Förmånstagarnas/fullmaktsgivarnas uppgifter Förmånstagarens (fullmaktsgivarens) namn Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna

Förmånstagarens (fullmaktsgivarens) namn Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Förmånstagarens (fullmaktsgivarens) namn Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Förmånstagarens (fullmaktsgivarens) namn Födelseland Förenta staterna Hem- eller postadress i Förenta staterna i Förenta staterna Svarsadress (Ansökan och bilagor) Mandatum Livförsäkringsaktiebolag, Kundpost / 2011, Kalevavägen 3, 20520 Åbo Mandatum Lifes kundtjänst Tfn 0200 31120 (lna/msa)

ANSÖKAN OM ERSÄTTNING VID DÖDSFALL ANVISNING Fyll omsorgsfullt i alla punkter i ansökan. Utbetalning av ersättning förutsätter att ansökan har fyllts i fullständigt och att försäkringsbolaget har tillställts alla handlingar och dokument som behövs. Ansökan om ersättning Med samma ersättningsansökan kan ersättning sökas från flera avtal, om alla har samma förmånstagarförordnande. Blankett 1, varje förmånstagare ansöker själv om ersättning, ersättningen betalas in på förmånstagarnas konton Använd blankett 1, om varje förmånstagare själv ansöker om ersättning, varvid varje förmånstagare ska meddela bl.a. sina kontouppgifter samt fylla i de övriga punkterna i blanketten, även punkten gällande eventuell skattskyldighet i Förenta staterna. Varje förmånstagare ska också personligen underteckna ansökan. En person kan antecknas om kontaktperson i ersättningsärendet gentemot försäkringsbolaget, varvid försäkringsbolaget adresserar eventuella tilläggsförfrågningar direkt till denna person. Kontaktpersonen behöver inte själv stå som ersättningens förmånstagare. Om personen också står som förmånstagare, ska han eller hon även fylla i förmånstagarens uppgifter i ansökan. Blankett 2, förmånstagarna befullmäktigar en person att ansöka om ersättning för sin räkning, ersättningen betalas in på den befullmäktigades konto Använd blankett 2, om förmånstagarna befullmäktigar en person att ansöka om ersättning för sin räkning. Den befullmäktigade behöver inte stå som ersättningens förmånstagare. Om den befullmäktigade också står som ersättningens förmånstagare, ska han eller hon också fylla i punkten om förmånstagare i blanketten. Observera att fastän du befullmäktigar en person att ansöka om ersättningen för din räkning innebär det inte att du skulle ha avstått från ersättningen, utan bl.a. skattemässigt är det likväl fråga om en ersättning som betalats ut till dig. Ersättningarna betalas in på det konto som den befullmäktigade anvisar och som också kan vara ett dödsbos konto. Varje förmånstagare får ett skriftligt ersättningsbeslut per post. Om en del av förmånstagarna ansöker om ersättning själva och en del befullmäktigar en person att ansöka om ersättning för sin räkning, fyll i blankett 1 och 2 och återsänd dem till försäkringsbolaget. OBS! Uppgiften om skattskyldighet i Förenta staterna är en obligatorisk uppgift som har sin grund i lagen och som alltid ska fyllas i för samtliga förmånstagares del. Bilagor till ersättningsansökan Följande dokument ska bifogas ersättningsansökan: Förmånstagarnas ämbetsbetyg Om de anhöriga eller barnen är förmånstagare: o Som bilaga inlämnas alltid en kopia av släktutredningen (samma som i bouppteckningen) För släktutredningen begärs ämbetsbetyg från alla de församlingar där har varit inskriven från 15 års ålder. Om inte hör till någon församling, begärs släktutredningen av magistraten. Ingen släktutredning behövs, om delägaruppgifterna i bouppteckningen har fastställts i magistraten. o Som bilaga inlämnas också bouppteckning, om en sådan redan har gjorts. För försäkringsbolaget räcker det i allmänhet också med kopior av ovan nämnda handlingar. Innehållet i förmånstagarförordnandet Om de anhöriga har förordnats som förmånstagare, utbetalas hälften av ersättningen till maken eller makan och hälften till barnen. Om maken eller makan har avlidit, utbetalas hela ersättningen till barnen. Om något av barnen har avlidit, tillfaller det avlidne barnets andel av ersättningen dennes barn. Om det varken finns make eller maka eller barn, utbetalas ersättningen till arvingarna enligt ärvdabalken. Om maken eller makan och barnen har förordnats som förmånstagare, utbetalas hälften av ersättningen till maken eller makan och hälften till barnen. Den andel som tillfaller ett barn som avlidit utbetalas till dennes barn. Om maken eller makan har avlidit, utbetalas hela ersättningen till barnen.

Om namngivna personer har förordnats som förmånstagare utan andelar, utbetalas ersättningen till de namngivna personerna i lika stora delar. Om någon av dessa personer har avlidit, utbetalas ersättningen till de namngivna personer som är vid liv. Om försäkringstagaren har förordnat utdelning enligt bestämda andelar, utbetalas ersättningen i enlighet med dem. Om någon av de namngivna motagarna av en andel har avlidit, utbetalas hans eller hennes andel till den försäkrades dödsbo.