ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Klientmedelskonto Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se
6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv., en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)
9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.)
11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad/ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. g medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. g intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga g är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. g är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. g är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum teckning förtydligande Datum teckning förtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ
8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. ANSÖKNINGSTID INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 1. sökande (var god texta) Efternamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Telefon bostad (inkl. riktnummer) E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. VårdnadshaVare 1 ombud ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning Tilltalsnamn Yrke/titel Telefon arbete (inkl. riktnummer) Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar endast en VårdnadshaVare finns VårdnadshaVare 2 (vid gemensam vårdnad) 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kan se ut: K63790-04 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID Här ska du fylla i namn på sjukhus, vårdcentraler, privatläkare, psykologer, tandläkare osv. som eventuellt besökts. Kom ihåg att i sådana fall även uppge den klinik/avdelning som varit aktuell. Här ska även uppgifter om ev. sjuksivningstid lämnas. Kom ihåg att bifoga ev. sjuksivningsintyg. Reviderad mars 2008 6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Vårdinrättning Klientmedelskonto 3. brottet 4. PolIsanmälan Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Tingsrättens namn datum målnummer Klinik/avdelning brottsoffermyndigheten telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor) Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. uppgifter om domstolsprövning Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Egen fastighet Bostadsrätt Annat läs bifogat InformatIonsblad noga VId Ifyllandet av ansökningsblanketten! Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Skada anmäld Vilket förbund? Om ja, företagets org.nr: Från vem? Försäingsbolag, en gång Två gånger Flera gånger Utbetalt belopp 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing.
OBS! Skicka inte in detta blad! Brottsoffermyndigheten är inte bunden vid ett domstolsavgörande i skadeståndsfrågan. Detta innebär att brottsskadeersättningen kan komma att skilja sig från vad som utdömts i domstol. 9 a. SJUKVÅRDSKOSTNADER Här ska du uppge de kostnader till följd av skadan som du yrkar ersättning för, t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, läkemedel och tandvård som inte betalas av försäingskassan. Ange vilken typ av kostnad du har haft, t.ex. läkarbesök 120. 9 b. ANDRA KOSTNADER Här ska du uppge andra typer av kostnader som uppstått under den akuta sjukdomstiden som du yrkar ersättning för och som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan, exempelvis kostnader för särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp. Resekostnader till och från sjukvård ersätts i första hand via landstinget. Du kan i denna del av ansökan yrka ersättning för den egenavgift som landstinget tagit ut per resa. 10 b. KRÄNKNING Graden av änkning av den personliga integriteten bedöms i huvudsak på objektiva grunder utifrån omständigheterna vid brottet. De allra flesta fall av sexuella övergrepp ger rätt till änkningsersättning. Den rätten finns också ofta vid misshandel, vid olaga hot och rån, liksom vid flera andra brott mot någons person, frihet eller frid. 2008-03-04 Håkan Andersson 2008-03-04 Susanna Larsson 9 d. INKOMSTFÖRLUST ORSA- KAD AV SKADAN Ersättning lämnas för beräknad lön efter avdrag för utbetald sjuklön, sjukpenning och eventuell AGS-ersättning. Inkomst och sjukersättning ska styrkas med intyg från arbetsgivare, försäingskassa eller försäingsinrättning t.ex. AFA. 10 a. SVEDA OCH VÄRK Sveda och värk innebär ett medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur. Ersättning för sveda och värk förutsätter en personskada och lämnas för följdverkningarna efter skadetillfället. Sådan ersättning avser den akuta sjukdomstiden t.ex. den tid det tar för ett benbrott att läka. Ersättning för sveda och värk lämnas normalt för sjuksivningstiden. 11 a. DödsboETs yrkande Observera att en separat ansökan om brottsskadeersättning måste fyllas i av företrädare för dödsboet. Fullmakt i original ska alltid bifogas. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Kom ihåg att underteckna ansökan. Notera också att du undertecknar under straffansvar. Om sökande är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Är sökande ett dödsbo ska ansökan undertecknas av behörig företrädare för samtliga dödsbodelägare. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning. Fullmakt i original ska alltid bifogas. ÖVRIG INFORMATION Notera att när brottsskadeersättning betalas ut dras i regel 1 500 av i så kallad självrisk. Om du efter att ansökan skickats in får pengar från gärningsmannen eller annan, t. ex. försäingsbolag, måste du meddela Brottsoffermyndigheten detta. Om det är flera personer som har orsakat dina skador bör du innan du godtar en uppgörelse med någon av de dömda alltid rådgöra med någon sakkunnig, t.ex. din åklagare, ditt målsägandebiträde eller Brottsoffermyndigheten. Risken kan annars vara att du förlorar din rätt till brottsskadeersättning för resterande belopp. Det är också viktigt att du känner till att du alls inte behöver acceptera ett förslag om uppgörelse. Läs anvisningarna noga innan du fyller i ansökan. Om ansökningsblankettens rutor inte räcker till kan du lämna ytterligare information på ett separat blad. Tänk på att ta kopior på det material du skickar in tillsammans med din ansökan eftersom ingivet material i regel inte återsänds. Om du har ytterligare frågor kan dessa ställas till Brottsoffermyndigheten på telefon 090-70 82 00. Försök att fylla i alla uppgifter du kan en korrekt ifylld ansökan kan ge en kortare handläggningstid.