Årsrapport 2017 RMPG-Kirurgi

Årsrapport 2017 RMPG-Kirurgi Ledamöter 2017 Landstinget i Kalmar län Fredrik Stenmark, Kalmar Magnus Fröstorp, Västervik Region Jönköpings län Lars Abrahamsson, Jönköping, sekreterare, Karsten Offenbartl, representerar hela Jönköpingslän, samt Eksjö specifikt, kassör Torbjörn Eriksson, Värnamo Region ÖstergötlandJessica Frisk, Norrköping, ordförande Conny Wallon, Linköping Per Loftås, Kolorektal Linköping Per Sandström, Övre Abdominell Kirurgi, Linköping Sammanträden RMPG kirurgi har under året haft fyra regelrätta möten. Mellan mötena har kommunikation skett via e-post. 2017, 23-24/3 Internat, Norrköping 2017, 24/5 Videomöte 2017, 28-29/9 Internat, Värnamo 2017, 7/12 Videomöte 1

Sammanfattning Nivåstruktureringen måste utföras så att samtliga sjukhus kan bibehålla den kompetens som krävs för det uppdrag som föreligger på varje enskilt sjukhus. Nivåstruktureringen måste utvärderas, vad avser effekter på akutverksamhet, STutbildning samt undanträngningseffekter på enheter till vilka verksamhet centraliseras Undanträngningseffekter av SVF måste följas och redovisas. Resurser för att möjliggöra följsamhet till SVF måste tillföras enheterna Tydliggörande av kärlkirurgiskt kompetenscentrum för sydöstra (SÖ) regionen. Vilka krav kan vi ställa på ett kärlkirurgiskt kompetenscentrum? Rehabiliteringsresurserna, speciellt efter skalltrauma, är fortsatt undermåliga i SÖ sjukvårdsregionen och måste ses över och åtgärdas omgående. Utbildning gällande kirurgi på alla nivåer och för alla yrkesgrupper är av högsta prioritet, för att säkra och behålla kompetens på enheterna. Vårdplats och operationssalsbrist är ett påtagligt bekymmer, även i SÖ. Tillgängligheten till kirurgisk vård har börjat påverkas. Omvandling av RMPG Kirurgi till RMPO RMPG kirurgi är ett välfungerande samarbetsorgan, där tex nivåstruktureringen av kirurgin i SÖ är helt avhängigt att RMPG kirurgi finns för kommunikation och beslut. Det är med stor oro vi ser de framtida indelningarna med tex RMPO mag-tarm, endokrin, cancer, hud osv. Kirurgin är inte indelat på det sättet i verksamheten, utan tex vad gäller mag tarm så handläggs både elektiv, akut, benign och malign på samma kliniker, ofta av samma individer. Var kommer forum för de kirurgiska frågorna att finnas, och vilken sammansättning kommer RMPO att ha? Vi anser att RMPG kirurgi skall vara kvar i dess nuvarande form, och att vi sedan kan ha representanter i de olika RMPO, utifrån kompetens och uppdrag. Tillgänglighet Tillgänglighet till högspecialiserad vård följs kontinuerligt och diskuteras i RMPG. Särskilt följs väntetider på US till operation för ÖAK cancer som är centraliserat till US under 2017 Tillgänglighet till länssjukvård vi har god tillgänglighet i SÖ sjukvårdsregionen men vi måste se över så vi har lika villkor för benign kirurgi i SÖ både för patienter och vårdgivare. Tillgängligheten har börjat att påverkas pga bristande antal vårdplatser och bemannade operationssalar. Riktlinjer vårdprogram Arbetet i nationellt programråd ska enligt direktiven kommenteras särskilt i årsrapporten och om detta avser NPO benign Mag tarm, så är Karsten Offenbartl utsedd att representera RMPG kirurgi, och arbetet har påbörjats i gruppen, men man anser i gruppen att uppdraget är otydligt ännu. RMPG Kirurgi förhåller sig till och följer de nationella riktlinjer som finns för kirurgisk vård i stor utsträckning. Där skillnader finns är de små, men diskuteras inom RMPG kirurgi för jämkning Det tydligaste avsteg som sker från SVF är för coloncancer, där SVF rekommenderar coloskopi, men resurser i form av coloskopister och tillgänglighet till skopitid ej finns i tillräcklig utsträckning, utan DT colon utförs vanligen. Ett annat tydligt avsteg är på malignt melanom, där väntetiderna på PAD är alldeles för långa. PET-DT 2

rekommenderas för en del maligna melanom i uppföljning, men ordinär DT görs ofta av tillgänglighets- och ekonomiska skäl. Nivåstrukturering Nivåstrukturering har under 2017 genomförts på de kirurgiska klinikerna i SÖ och nationellt. Analcancer har centraliserats, och där har SÖ valt Malmö/Lund som remissinstans. Rektalcancer har centraliserats till ett sjukhus/län, dvs Kalmar, Jönköping och Linköping. Coloncancer i Östergötland opereras till större delen i Norrköping, i Jönköpings län opereras de i Jönköping och Eksjö, och i Kalmar län i både Kalmar och Västervik. Lever/pancreas och esofagus/ventrikelcancer har i stort sett, förutom enstaka fall av avancerade cancrar, centraliserats till US, Linköping. Det stora flödet av ÖAK cancer är från Kalmar, som tidigare samarbetade om dessa diagnoser med Karlskrona. När ÖAK cancrarna flyttades till Linköping förlorade Kalmar viss ÖAK kompetens. I utbyte mot ÖAK cancrarna skickades2017 gallor och bråck från Östergötland till Kalmar. Linköping skickar även patienter för stominedläggningar, benigna strikturer i colon och ärrbråck till Västervik. Detta frigör dock mycket lite operations eller vårdplatsutrymme på US, då dessa operationer gjordes i Norrköping och Motala i stor utsträckning. Patientflöde till Kalmar upphörde i samband med årsskiftet2017/2018, dels pga bristande resurser i Kalmar, men också svårigheter med remisser, bedömningar och patientresor. Att genomföra denna nivåstrukturering har varit och är fortfarande svårt i SÖ sjukvårdsregionen. Utbildningen av ST-läkare och fortbildning av specialister måste säkras, samt beslut måste tas vilka enheter som förväntas klara av ett akutuppdrag 24/7. De enheter som har akutverksamhet måste ha ett kirurgiskt uppdrag med tillräcklig bredd och kompetens för att upprätthålla akutverksamhet och jourkompetens. Nivåstruktureringen av kirurgin har inte kunnat genomföras fullt ut, delvis på grund av resursbrist; vårdplatser, operatörer, operationssköterskor. Tex finns ej de resurserna på US Linköping i nuläget för att klara det ökade uppdraget av ÖAK cancer kirurgi, om inte annan verksamhet, elektiv eller akut, flyttas ut till annat sjukhus. Diskussioner förs inom RMPG kirurgi och regionalt. Kirurgi måste hålla en viss bredd och RMPG Kirurgi anser att kan det finnas en risk vid subspecialisering att den bredden inte kan upprätthållas, och därmed inte akutverksamhet. Det är olyckligt, anser RMPG kirurgi, att man utrett nivåstrukturering av cancer helt separerat från trauma utredningarna, och inte heller har en samtidig utredning av akutsjukhusens uppdrag och verksamhet i framtiden gjorts. Dessa utredningars åtgärder och effekter av desamma kan ej separeras utan måste tas hänsyn till. Investeringar Inga större investeringar har genomförts under 2017 eller är planerade för 2018. Upphandlingar Inga sjukvårdsgemensamma upphandlingar har genomförts eller är planerade för 2018. Vi har övervägt instrument för ERCP, och beslutat att ej genomföra detta. Diskussion förs fortfarande om viss utrustning för obesitaskirurgi, och Anna Ersson och Henrik Hugo var med på internatet i september och diskuterade detta Utvecklingstendenser En utvecklingstendens som är tydlig inom kirurgin är fortsatt trend mot minimal invasiv kirurgi. Det innebär övergång från öppen kirurgi till laparoskopisk eller robotassisterad 3

kirurgi. I nuläget är det colorektalkirurgin som utvecklas mest. Det finns vissa vinster i vårdtid, och kirurgiskt trauma för patienten, men det är också en ekonomisk aspekt, där kostnaderna ökar. Operationstiderna är längre med minimalinvasiv kirurgi, åtminstone i en introduktionsfas. De kirurgiska resultaten för övrigt ter sig tämligen lika. Att gå från öppen colorektalkirurgi till laparoskopisk föranleder inte stora förändringar i prisbild, men det ekonomiska steget till robotassisterad kirurgi är större. Detta förutsätter optimalt utnyttjande av robotresurser samt rätt valda patienter. Hälsofrämjande arbete Befolkningssammansättningen utvecklas mot att vi blir äldre och fetare. Rökning och alkohol är vanligt, liksom fysisk inaktivitet. Detta renderar inte bara fler fall av cancer, utan också fler komplikationer vid annan kirurgisk vård eller åtgärd. RMPG kirurgi har diskuterat hur vi kan arbeta preventivt med att undvika onödiga risker med kirurgi. Vi arbetar med att ta fram gemensamma riktlinjer för rökstopp, alkoholråd och BMI gränser inför benign kirurgi. Vi anser att kirurgin kommer in sent i förloppet, och att primärprevention bör göras i skola och samhälle, men att vi på våra enheter kan informera om risker med ohälsa eller ohälsosamt leverne inför kirurgi. Vi behöver dock regionalt stöd att ta fram patientmaterial och information om nytta med rök- och alkoholstopp, samt fysisk aktivitet inför kirurgi. Det är viktigt att patienten får korrekt information redan vid remisstillfället till kirurgin för att effektivisera förloppet, samt att det bör finnas en instans dit man kan remittera patienterna för livsstilsintervention inför kirurgi. RMPG Kirurgi anser att patienten ska vara informerad om risker med rökning och alkohol inför operation redan innan remiss skickas till kirurgiska klinikerna, samt att patienten ska erbjudas hjälp till rökstopp av inremitterande enhet. Standardiserat vårdförlopp SVF Cancerincidensen och -prevalensen ökar. Större resurser krävs för att behandla maligna tillstånd för att; a) man kan behandla tillstånd med intentionen att bota (bla kirurgiskt) som tidigare handlades palliativt, b) med en ökande frekvens av utförda diagnostiska undersökningar (tex CT) upptäcks tumörsjukdomar och tumörmisstänkta förändringar i ett tidigare stadium, c) införandet av SVF kräver större resurser jämfört med tidigare med oförändrad volym av omhändertagna patienter samt d) inom cancervården införs allt mer multidisciplinärt teamarbete i form av t ex behandlingskonferenser. Detta ger sannolikt bättre kvalitet men tar stora resurser, främst i form av arbetstid. Under 2015 infördes SVF för matstrups- och magsäckscancer, vilket gick tämligen bra, då det rör sig om få patienter. Under 2016 infördes förloppet för ytterligare sju kirurgiska cancerprocesser, kolorektal cancer, bröstcancer, pancreascancer, cancer i gallvägarna, hepatocellulär cancer, CUP och malignt melanom. Detta är stora volymer, och där de olika förloppen har genomförts i olika grad i regionen. SVF i bröstcancer är mycket stora volymer, med redan standardiserad utredning och behandling. SVFför bröstcancer har införts utan större bekymmer. För malignt melanom däremot, som är ett stort antal patienter, med ännu större volymer av hudförändringar som senare visar sig vara benigna, är utredningsgångarna mer spretiga och kräver stora resurser i form av öppenvårdsbesök för bedömning och excision Det största tillgänglighetsproblemet flera SVF i Sydöstra sjukvårdsregionen verkar även 2017 vara patologbedömning. En annan ytterst resurskrävande insats är MDK:er för flera diagnoser som har ökat i volym och arbetsinsats. Detta har tagits upp i RMPG kirurgi som ett stort problem, som kräver stora resurser både på remitterande och mottagande enhet. 4

Undanträngningseffekter till diagnostik och behandling av andra åkommor än cancer i SVF är ännu inte identifierade, men bör följas upp. RMPG kirurgi önskar att detta görs på centralnivå om möjligt, eller med stöd från regional nivå, då det kan påverka prioriteringar av sjukvårdsinsatser. Kontaktsjuksköterskor för de olika cancerformernas patientgrupper tolkas som ett krav från RCC. Det är dock viktigt att resurser tillförs klinikerna för att kunna uppfylla alla SVF och uppdrag från RCC. I nuläget bedömer RMPG kirurgi att kraven har ökat på tillgänglighet och standardiserat omhändertagande, men resurserna finns inte fullt ut på klinikerna, vare sig personella eller monetära. Grund- och ST-utbildning för läkare Decentraliseringen av läkarutbildningen fortgår till Jönköping, Kalmar och Norrköping. Mellan 20 och 30 studenter kommer att välja någon av orterna, inklusive Linköping, som sin huvudstudieort från kurs 6 och framåt. och startar på sina nya huvudstudieorter i januari 2019. Förberedelser med tex akademiska tjänster, lokaler och curriculum har tagit fart. Ett gott klimat mellan studieorterna finns. Ett nära samarbete mellan Universitetet i Linköping och studieorterna krävs, och har intensifieras. Den nya föreskriften för ST-utbildning och den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i kirurgi innebär stora förändringar i utbildningen av kirurger. För att uppfylla målbeskrivningen kommer mer tid och operativ träning behöva avsättas för utbildningsmomenten. Svensk Kirurgisk Förening rekommenderar ca 1/3 av arbetstiden ska vara jourarbete eller jourkomp, och då krävs det en organiserad ST-utbildning på dagtid på klinikerna, för att uppnå målen i målbeskrivningen. Det ska också finnas på varje randningsklinik en tydlig målbeskrivning, och utsedd handledare för att ST-läkaren ska ha möjlighet att uppnå målen. Nivåstruktureringen påverkar också ST-utbildningen. Även benign kirurgi centraliseras, och de ingrepp ST-läkarna ska lära sig finns inte alltid på det sjukhus där man tjänstgör. RMPG kirurgi ser ett problem med detta, då det inte sällan är svårt för ST-läkare att få ihop en rotation till annat sjukhus. Detta kan medföra en negativ selektion av ST-läkare i kirurgi i en nära framtid. Upphandling av kirurgi, som tex bråckoperationer, bör också göras med hänsyn till ST-utbildningen. Det har man missat på flera ställen i landet med följd att STläkarna ej får den utbildning arbetsgivaren har kontrakterat dem för. RMPG kirurgi stöttar utbildningsdagar för ST-läkare i kirurgi i Sydöstra regionen, de sk STORK-dagarna, samt deltagande i de nationella KIRUBdagarna Vidareutbildning för läkare Den ökande subspecialiseringen av den kirurgiska verksamheten och nivåstruktureringen leder till ett ökat behov av strukturerad utbildning för att vidmakthålla och utveckla kompetens hos läkare. Det gäller t ex bakjourskompetens. Arbetstid kommer i ökad omfattning behöva avsättas för sådan utbildning. 5

Svensk Kirurgisk Förening har skapat en bakjoursskola för nuvarande och kommande bakjourer. Detta har varit en strukturerad utbildning inom olika kirurgiska subspecialiteter och angränsande specialiteter ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi. RMPG kirurgi uppmuntrar bakjourer att gå den nationella bakjoursskolan, och ackrediteras till bakjourer. I samverkan med Uppsala ordnas tre dagars kurs i akut kirurgi på bakjoursnivå, för de deltagare som åker till Philadelphia i den traumautbildning SÖ erbjuder. Denna kurs är också nationell bakjourskurs. RMPG kirurgi stöttar bakjours- och traumautbildningen. Utbildning för omvårdnadspersonal Kirurgisk omvårdnad har blivit och kommer att bli allt mer specialiserad, och sjuksköterskebristen påverkar möjligheterna till kirurgisk vård på flera enheter nationellt och i SÖ. För att upprätthålla och utveckla verksamhet och kunna vara attraktiva arbetsgivare krävs därför dels att bra utbildningar kan erbjudas, dels att attraktiva arbetsförhållanden, inklusive lön, kan erbjudas. Upp till 25 % av sjuksköterskorna på vissa kliniker har uppnått specialistkompetens inom kirurgi. Målet på flera kliniker är att man skall nå 50%. Kompetenshöjning hos sjuksköterskor i Sydöstra sjukvårdsregionen är prioriterat av RMPG kirurgi. RMPG kirurgi stöttar utbildningsinsatser för sjuksköterskor inom kirurgi. Nurse practitioner En ytterligare utveckling av sjuksköterskors arbetsroll är på RMPG kirurgis initiativ utbildning till Nurse practitioner (NP), en högskoleutbildning på mastersnivå. Nurse Practitioner är en avancerad specialistsjuksköterska som kan utföra vissa arbetsuppgifter för att frigöra tid för läkare och tillföra en ny specifik kompetens och kontinuitet som baseras på såväl sköterskans omvårdnadskompetens som medicinska kompetens. De kan ge ytterligare stöd till vårdpersonal på avdelningen i en tid av hög personalomsättning och bristande kontinuitet. Behovet av denna funktion är troligtvis olika på de olika sjukhusen i regionen och tex i Kalmar satsar man i första hand på en ökning av andelen specialistsjuksköterskor. Under 2016 genomfördes den andra NP utbildningen, med examen i januari 2017. Under 2018 planeras eventuellt en ny utbildning, beroende på intresse och kompetens att driva utbildningen. RMPG kirurgi stöttar de årliga NP-dagarna samt fortbildning av NP s. Trauma; vårdkedjor i regionen Trauma är fortfarande den vanligaste orsaken till död hos personer under 40 års ålder. Då de som drabbas av trauma ofta är unga blir bestående funktionsnedsättningar långvariga för den drabbade och dyra för samhället. Alla sjukhus i Sydöstra sjukvårdsregionen har ett akutuppdrag, och därmed även ett uppdrag att omhänderta trauma dygnet runt. En fungerande traumavård 24h/dygn är grunden för alla regionens sjukhus då omhändertagandet måste kunna ske omedelbart. 6

Under 2015 har socialstyrelsens rapport gällande Traumavård vid allvarlig händelse kommit, och Katastrofmedicinskt Centrum, KMC i Linköping har 2016 gjort en utredning av traumaverksamheten i Sydöstrasjukvårds regionen. Rapporterna drar inte helt samstämmiga slutsatser, men RMPG kirurgis konklusion är att våra akutsjukhus behöver ha beredskap för akut omhändertagade av trauma, att kompetens för trauma går hand i hand med vardagskirurgisk kompetens, vilken riskerar att nedmonteras vid nivåstruktureringar, att interventionell kärlkirurgisk kompetens saknas 24h/dygnet på US, men att god neurokirurgisk och thoraxkirurgisk kompetens finns där dygnet runt RMPG kirurgi är överens om att det föreligger ett behov av en traumakoordinator på US som enda kontaktväg in till US när man från Sydöstra sjukvårdsregionen behöver skicka en multitraumapatient för omhändertagande. Kärlkirurgisk kompetens inom regionen I regionen föreligger fortsatt brist på kärlkirurgisk kompetens. RMPG kirurgi betonar att man centralt måste verka för att det bildas ett kärlkirurgiskt kompetenscentrum, eventuellt utlokaliserat på flera sjukhus men då med en central roll för US, för att kunna tillgodose utbildningsbehovet inom detta område, speciellt inom endovaskulär kärlkirurgi även jourtid. Det är av stor vikt för traumaomhändertagandet i regionen. RMPG kirurgi efterlyser regionala åtgärder eller åtminstone respons på denna fråga. Medicinska resultat I bifogad bilaga redovisas ett sammandrag av de medicinska resultaten inom sydöstra sjukvårdsregionen. Vi har så långt som möjligt försökt att redovisa aktuella data, dvs gällande 2017. Dock har alla data gällande 2017 inte registrerats vilket leder till att sammanställningar inte är kompletta. Kvalitetsregister Kirurgiska resultat finns i stor utsträckning i våra kvalitetsregister. Register finns bl.a. för traumavård (Swetrau), gallsten och ERCP (Gallriks), kärlkirurgi (Swedevasc), inflammatorisk tarmsjukdom (Swibreg), obesitas (SOREG), bråck, melanom, bröst, esofagus och ventrikel (NREV), lever och gallvägar (SweLiv), pankreas, kolorektal cancer, thyroideaoperationer samt palliativ vård. Detta arbete framhålls såväl av professionen, myndigheter och huvudmän som väsentligt för utveckling av vården. Arbetet med kvalitetsregister tar och måste få ta tid. En för låg registreringsgrad gör att data inte blir tolkningsbara varför det är av största vikt att resurser finns. Vi anser att en resursförstärkning för detta viktiga arbete är nödvändigt. PET-CT Tillgång på PET-CT begränsar oss att fullt ut följa SVF vid utredningar, tex för avancerad colorektal cancer och malignt melanom. Undersökningen införs succesivt vid utredning av flera tumörsjukdomar. Detta leder till en ökad belastning och ökade kostnader. Å andra sidan kommer utredningarna bättre kunna avgöra vilka patienter som har nytta av operationer och annan behandling. 7

Förekomst/användande av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Ämne Kvalitetsregister Nationellt vårdprogram Esofaguscancer Ventrikelcancer Levertumör Gallblåse- och gallgångscancer Coloncancer, riktlinjer Rektalcancer, riktlinjer Analcancer GEP-NET Sarkom Pancreascancer Kärlkirurgi Obesitaskirurgi Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi Gallkirurgi Inflammatorisk tarmsjukdom Ljumskbråck Bröstcancer, riktlinjer Malignt melanom Thyreoideacancer Regionalt vårdprogram ERAS Samtliga kliniker i regionen anser att ERAS-konceptet vid kolorektal kirurgi är av värde. Diskussion har dock förts gällande ERAS-registret, och dess kostnad samt tidsåtgång för registrering. RMPG finansierade registrets kolorektala del under 2016. Fr.om. 2017 har resp klinik själva bedömt om man vill medverka i registret och står för egen finansiering. RMPG kirurgi har påbörjat arbetet med ett alternativt register inom regionen, men har problem med systemet. Det är dock av stor vikt att vi kan ha ett eget register snarast och vi önskar stöd för att detta ska verkställas. 8

3. Ekonomi RMPG kirurgi har gjort en tydligare budgetering till de olika undersektionerna samt en tydlig satsning på utbildning som anses prioriterat. Sjuksköterskor, Nurse practitioners, ST-läkare och bakjoursutbildning är de prioriterade områdena En tre-årig utbildningsplan är lagd. Tre utmärkande områden för RMPG kirurgi för framtiden Nivåstrukturering inom cancerkirurgi och benign kirurgi. Vårdplats- och operationsresursbrist Omvandling av RMPG till RMPO hur kommer det att påverka samarbetet i sydöstra sjukvårdsregionen? --------------------------------------------- Sydöstra sjukvårdsregionen 2018-04-24 Jessica Frisk Ordförande i RMPG-kirurgi i Sydöstra regionen, from 2017-01-01 Bilagor: Bilaga 1 PP RMPG-kirurgi. Årsrapport 2017 9