Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll

Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) Kvartalsrapport Q3 2018 DATUM 2018-11-09 Svenska kraftnät är ett statligt affärsverk med uppgift att förvalta Sveriges stamnät för el, som omfattar ledningar för 400 kv och 220 kv med stationer och utlandsförbindelser. Vi har också systemansvaret för el. Vi utvecklar stamnätet och elmarknaden för att möta samhällets behov av en säker, miljövänlig och ekonomisk elförsörjning. Därmed har Svenska kraftnät också en viktig roll i klimatpolitiken. SVENSKA KRAFTNÄT Box 1200 172 24 Sundbyberg Sturegatan 1 ENIA Support Tel: 010-475 86 00 E-post: ENIA@svk.se www.svk.se

Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 6 1.1 Vi kan lära av varandra... 6 2 Säkerhetsmeddelanden... 7 3 Utfall... 7 3.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område... 7 4 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 8 4.1 Sommarens bränder i skog och mark vid Svenska kraftnäts luftledningar... 8 4.2 Ökat antal otillåtna anläggningar, konstruktioner och byggnader nära luftledning och markkabel... 9 4.3 Vid underhållsåtgärder tappades en faslina ned på underliggande 10 kv ledning... 10 4.4 Avgrävd spänningssatt lokalkraftskabel 20 kv... 10 4.5 Bristande kunskaper vid markarbeten nära kabel... 11 4.6 Öppna ställverksgrindar... 12 4.7 Exploderande brytarpol... 13 4.8 Nedskräpning... 13 4.9 Markskador... 14 4.10 Otjänligt dricksvatten... 14 4.11 Återkommande oljeläckage... 15 4.12 Kvalitetsbrister gällande stål... 15 5 Nytt på HMSK-området... 16 5.1 Nyheter gällande Svenska kraftnäts kemikaliekrav... 16 5.2 Stöd för grundorsaksanalys... 16

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 17 Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem... 18

Sammanfattning Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK) som inträffat under Q3 2018. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. Bilaga 1 innehåller diskussionspunkter som utgångspunkt för att, individuellt eller i grupp, reflektera och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. 5

1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 och har krav på sig att hantera avvikelser. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I de tekniska riktlinjerna TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6

2 Säkerhetsmeddelanden Ett säkerhetsmeddelande 1 har skickats under perioden och finns tillgängligt i Aktörsportalen på svk.se: Nr 2018/09: Säkerhetsmeddelande risker vid arbete i stormfälld skog >> 3 Utfall Nedan siffror anger det totala antalet rapporterade avvikelser under Q2 2018: Antal avvikelserapporter: 176 Antal allvarliga olyckor och tillbud: 5 leverantörsrelaterade tillbud 3.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område 14% 21% 13% 52% Arbetsmiljö Miljö Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserapporter per HMSK-område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Flertalet avvikelser har rapporterats inom arbetsmiljö (52 %). Därefter följer kvalitet (21 %), egendom/säkerhet (14 %) och miljö (13 %). 26 % av avvikelserna berör elsäkerhet. 1 Ett säkerhetsmeddelande sänds ut när en händelse visat att det finns fog att varna medarbetare och andra aktörer för händelsen och för att förhindra att den händer igen på annat ställe. Med andra aktörer avses drift- och underhållsleverantörer, samverkande elnätsföretag, eller leverantör som arbetar i våra projekt. 7

4 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete.. 4.1 Sommarens bränder i skog och mark vid Svenska kraftnäts luftledningar Under sommaren har ett stort antal bränder skett i skog och mark på grund av den höga värmen. Flera av bränderna har skett i närhet av Svenska kraftnäts luftledningar, vilket har lett till kontrollerade bortkopplingar av aktuella ledningar för att säkerställa arbetsmiljön för räddningstjänstens personal vid släckinsatser. Förmodligen har det även skett flera för oss okända bränder som aldrig rapporterats till Svenska kraftnät. I samband med bränderna har Svenska kraftnät uppmärksammat att våra underhållsleverantörer hamnat i personalbrist. Konsekvens: Den omedelbara konsekvensen är försämrad driftsäkerhet, men skälet till bortkoppling är att säkerställa att räddningspersonalen inte utsätts för elektriska risker vid släckningsarbete. Likaså kan ledningen och dess komponenter utsättas för skadlig värme eller smutsig rök, vilka båda kan innebära elektriska risker. Bland dessa risker kan elektriskt överslag samt ledningshaveri räknas in. Eftersom denna typ av bränder uppstår under entreprenörers semesterperioder blir bristen på personaltätheten inom dessa grupper uppenbar. Man hamnar lätt i prioritering av uppdragen. Viktiga insatser kan ta lång tid att genomföra, vilket inte är godtagbart. Risken finns också att utarbetad personal riskerar att göra fel, vilket kan få förödande konsekvenser. Orsakande faktorer: Brister i nuvarande avtalsformulering vad gäller reglering av extra beredskap i nödställda situationer. 8

Vidtagna/planerade åtgärder: Brand i ledningsgata innebär, förutom rent ekonomiska förluster då skogen brinner, även att luftledningen utsätts för kraftig påverkan. Eftersom ledningens isolatorer, linor, optofibrer, stolpar och stag är dimensionerade för relativt normala temperaturer uppstår risker för ledningshaverier. Likaså kan isolatorer utsättas för nedsmutsning och överslag på grund av sot. Det är därför mycket viktigt att ledningen primärt kopplas bort för att undvika akuta risker, samt sekundärt besiktigas för att förhindra risker för senare haverier. Svenska kraftnät genomförde omfattande bortkopplingar vid de tillfällen som räddningsledare begärde detta. Även efterföljande besiktningar har genomförts på kända brandplatser. Eventuella okända brandplatser får besiktigas succesivt i samband med att de upptäcks inom den normala kontroll- och tillsynsverksamheten. Svenska kraftnät behöver utreda möjligheten att i kommande avtal reglera behov av extra beredskap. 4.2 Ökat antal otillåtna anläggningar, konstruktioner och byggnader nära luftledning och markkabel Under perioden har ett antal exceptionella otillåtna anläggningar uppmärksammats under eller nära våra ledningar. Det handlar om allt ifrån olovliga eller felplacerade elinstallationer, otillåten verksamhet, eller byggnaderför nära luftledning och markkabel. Konsekvens: Avvikelserna kan i förlängningen leda till allvarliga elsäkerhetsrisker. Orsakande faktorer: Bristande kunskap om vad man kan göra nära en högspänningsledning leder till risker hos allmänhet och verksamhetsutövare. I vissa sammanhang finns även bristkunskap om utförande av lågspänningsanläggningar i förhållande till högspänningsanläggningar hos nätföretag eller andra elektriska innehavare av lågspänningsanläggningar som exempelvis kommuner. Det förefaller som om lågspänningsägarnas kunskap om elsäkerhetsförordningen krav på anmälningsplikt till högspänningsägare är bristande. Elsäkerhetsförordningen 3 är tyd- 9

lig avseende anmälan då lågspänningsägare planerar installation av lågspänningsnät nära befintligt högspänningsnät. Svenska kraftnät uppmärksammar även brister hos Svenska kraftnäts leverantörer av besiktningstjänster i deras utförande av besiktning eftersom en stor del av ovanstående problemställningar sällan rapporteras. Vidtagna/planerade åtgärder: Svenska kraftnät kommer att tydliggöra information till allmänhet. Svenska kraftnät ser över kommande avtal om besiktningsverksamhet. 4.3 Vid underhållsåtgärder tappades en faslina ned på underliggande 10 kv ledning I samband med stolpbyte på Svenska kraftnäts 220 kv ledning föll faslina ned på korsande 10 kv ledning. Konsekvens: Den direkta konsekvensen för distributionsföretaget var en omfattande störning för deras elabonnenter. För vår entreprenörs personal innebar händelsen en direkt förhöjd risk för personfara (strömgenomgång). Alla säkerhetsrutiner i form av arbetsjordning (ESA) fungerade som avsett, vilket förhindrade olycka. Orsakande faktorer: Grundorsaken är fortfarande okänd. Den utredning som har presenterats av entreprenören saknar tydlig grundorsaksanalys och hur motsvarande tillbud i framtiden inte ska upprepas. Ny utredning har efterfrågats. Vidtagna/planerade åtgärder: Utredning pågår. 4.4 Avgrävd spänningssatt lokalkraftskabel 20 kv En spänningssatt 20 kv lokalkraftskabel grävdes av i samband med schaktning för kabelrör och lyktstolpsfundament. Händelsen inträffade i samband med projektering inför nytt ställverk utanför ett äldre ställverksområde då personal grävde en grav för kabelrör på ca 50 cm djup. Den avgrävda 20 kv-kabeln låg på ca 30 cm djup och inget kabelmarkeringsband fanns ovanför den. Konsekvens: Risk för farlig stegspänning, samt strömgenomgång. Orsakande faktorer: Aktuell personal saknade kännedom om att lokalkraftkabel fanns på platsen. Arbetsplatsen var tillsynes oröjd mark och de hade inte en tanke på att stöta på kabel när de grävde enligt Kabelritning för ställverket. 10

Vidtagna/planerade åtgärder: Kabel ska i enlighet med regelverk alltid förläggas på rätt djup med kabelmarkeringsband ovanpå. I samband med schaktning är det viktigt att kabelanvisning utförs i god tid och eventuell kabel utmärks. Det är också viktigt att kontrollera aktuella bygghandlingar för att undvika framtida risk för konflikt med kommande schakt av kanalisation, kabelrör, V/A eller annan schakt. I samband med markarbeten vid stationsåtgärder finner man ofta kända och okända kablar och markförlagda jordlinor. Följande gäller: o o o o o Försiktighet ska alltid iakttas vid grävning. Markförlagda jordlinor ska spåras när man stöter på dem för att förbättra kunskap om hur de går (görs löpande). Reparationer ska göras med hjälp av registrerat elinstallationsföretag. Personal på site ska vara medvetna om att de inte vid något tillfälle ska hålla i två ändar av skadad jordlina samtidigt för att undvika potentialskillnader. Beställaren meddelas löpande vid påträffande av markförlagda jordlinor eller kablar. 4.5 Bristande kunskaper vid markarbeten nära kabel Under sommaren har Svenska kraftnät uppmärksammat bristande kunskap hos ett fjärrvärmeföretag i samband med att de utfört markarbeten i närhet av våra markförlagda kraftkablar. Vid byte av fjärrvärmeledning har företaget låtit hänga upp vår 220 kv kabel med spännband i stålbalk. Därefter har de schaktat runt kabel och förlagt sina rör på ett icke acceptabelt avstånd mellan kabel och rör. Konsekvens: Arbetssättet har riskerat att vara personfarligt eftersom kabeln under hela arbetstiden varit i drift, samtidigt som personalens arbete med kabeln (att lyfta den på plats i spännbanden) inneburit elektriska risker. 11

Genom förläggning av fjärrvärmeröret nära under kabeln riskerade de även att utsätta kabeln för stora framtida värmepåkänningar. Svenska kraftnäts kablar projekteras och förläggs på ett speciellt sätt för att avleda värme och ge korrekt kylning till kabeln. Denna förläggning får endast utföras av elinstallationsföretag med rätt kompetens. Ingen av dessa krav var tillgodosedda från fjärrvärmeföretagets sida. Orsakande faktorer: Bristande kännedom om Svenska kraftnäts regler vid verksamhet nära markförlagda kablar i enlighet med Vägledning för verksamhet vid markförlagd kabel i stamnätet. Svenska kraftnäts kablar fanns heller inte inritad i det aktuella projekteringsunderlaget. Underentreprenör följde heller inte fjärrvärmeföretagets interna regler för hantering då man finner en okänd kabel. Vidtagna/planerade åtgärder: Arbetet stoppades och felaktigheterna påtalades och åtgärdades. Händelsen visar på ett tydligt behov av mer och tydligare information till branschföretag och branschförening om verksamhet i närhet till kablar i allmänhet, och om rörförläggning i närhet till kablar i synnerhet. 4.6 Öppna ställverksgrindar Under perioden har det uppmärksammats att ställverksgrindar lämnats öppna utan övervakning. I vissa fall har det skett genom att leverantörer glömt att stänga dem vid avfärd, i andra fall har de lämnats öppna efter inbrott. Konsekvens: Den uppenbara risken är, oavsett skäl, att allmänhet ges en möjlighet att ta sig in i på ställverksområden (driftrum) och frivilligt eller ofrivilligt skada sig på elektricitet. Olåsta grindar förenklar också för antagonistiska aktörer att genomföra sabotage eller kartlägga anläggningen. De krav som vilar på den elektriske innehavaren är i dessa sammanhang tydliga och hårda. Grindar ska, med undantag för då de är bevakade, vara stängda och låsta. Orsakande faktorer: Bristande kunskap och kompetens hos den personal som besökt stationsanläggning. Brister i stationens fysiska skydd, med tillhörande utryckning. Vidtagna/planerade åtgärder: Berörda leverantörer är vidtalade. 12

4.7 Exploderande brytarpol I samband med åska exploderade en brytarpol. Konsekvens: Störning i ställverket och på aktuell ledning. Explosioner i ställverk innebär alltid risk för personfara. I samband med händelsen rann 80 liter brytarolja ut. Orsakande faktorer: Åska. Vidtagna/planerade åtgärder: Byte av brytarpol samt sanering av mark. 4.8 Nedskräpning Det har förekommit nedskräpning av olika slag i ledningsgator och i anslutning till arbetsplatser. Tomma förpackningar och bränsledunkar samt restmaterial från byggnation har lämnats, ibland i känsliga miljöer. Konsekvens: Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndigheter kan påverkas negativt. Nedskräpning med miljöskadliga ämnen kan innebära negativ påverkan på omgivningen med potentiell risk för utsläpp till mark. Orsakande faktorer: Bristande hänsyn till negativa konsekvenser, exempelvis miljöpåverkan. Bristande rutiner för hantering av avfall och städning av arbetsplats. Vidtagna/planerade åtgärder: Städning har genomförts på plats där nedskräpning påtalats. Där nedskräpning skett i känsliga miljöer utreds eventuellt behov av vidare åtgärder. 13

4.9 Markskador Risk för markskador har förekommit till följd av otillräckligt skydd av mark vid framförsel av fordon, ibland med säsongsfordon som inte varit lagliga att framföra på aktuellt markområde. I ett fall har en tung arbetsmaskin framförts på mark med låg bärighet utan stockmattor med markskador som följd. Konsekvens: Risk för allvarliga markskador, vilket kan skada Svenska kraftnäts anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndigheter. Markskador kan också medföra negativ påverkan på känsliga miljöer. Orsakande faktorer: Bristande kunskap om, och hänsyn till, negativa konsekvenser såsom miljöpåverkan. I enstaka fall bristande rutiner för efterlevnad av skyddsåtgärder upptagna i åtgärdsplan mark och vatten. Vidtagna/planerade åtgärder: Personal har informerats om risk för miljöpåverkan. Markskador har besiktigats och vid behov återställts. I enskilda fall har anmälan lämnats till tillsynsmyndighet. 4.10 Otjänligt dricksvatten Ett dricksvattenprov som uttogs på station visade på mögelförekomst och bedömdes som otjänligt. Konsekvens: Dricksvatten uppfyller inte livsmedelskvalitet. Orsakande faktorer: Eftersom besök sällan görs på stationen är det låg omsättning på vatten, vilket gör att vattnet står stilla och mögel kan växa till. Vidtagna/planerade åtgärder: Det har satts upp en skylt med varning om otjänligt dricksvatten. Åtgärder genomförs för att tillgodose dricksvattenkvaliteten; en sanering av brunnen ska genomföras och rör ska ses över. 14

4.11 Återkommande oljeläckage Det har förekommit återkommande hydraulslangsbrott med läckage av hydraulolja som följd. Konsekvens: Risk för negativ miljöpåverkan om läckaget ej omhändertas och risk för spridning föreligger. Orsakande faktorer: Hydraulslangar som går sönder på grund av nötning eller brott. Bristande uppföljning genom daglig kontroll av hydraulslangar. Vidtagna/planerade åtgärder: Läckaget har omhändertagits med saneringskit och oljeförorenat material har körts bort till mottagningsanläggning. Personal har uppmanats att utföra noggrann kontroll av slangslitage. 4.12 Kvalitetsbrister gällande stål Återkommande kvalitetsbrister gällande levererat stål. Exempel på problem under perioden är borrade hål och galvskador. Konsekvens: Omarbete, risk för försening och extra kostnader. Orsakande faktorer: Bristfällig egenkontroll samt hantering vid lossning. Vidtagna/planerade åtgärder: Problemen åtgärdas primärt inom respektive projekt. Utöver detta pågår ett förbättringsarbete gällande stålkvalitet. Inom detta arbete utvärderas möjligheten att förändra struktur och arbetssätt gällande upphandling av stål, och för uppföljning av stålleverantörer och stålleveranser. 15

5 Nytt på HMSK-området 5.1 Nyheter gällande Svenska kraftnäts kemikaliekrav Svenska kraftnät fortsätter att uppdatera sina krav på kemikalier. En förbudslista är under framtagande och kommer att tydliggöra vilka kemikalier som inte får användas inom verksamheten. Förbudslistan kommer att ligga med som ett avtalskrav framöver. 5.2 Stöd för grundorsaksanalys Svenska kraftnät arbetar med att ta fram stöd för grundorsaksanalys i form av checklistor. Checklistorna ska vara applicerbara både internt och externt och fungera som stöd för 1) grundorsaksanalys och 2) fördjupad grundorsaksanalys. Det ska bli tydligare vad Svenska kraftnät förväntar sig av en utredning, vilket bör underlätta hanteringen av avvikelser och leda till bättre kvalitet. Detta har bland annat efterfrågats av projektledare och leverantörer. 16

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 17

Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem Svenska kraftnät värnar om personlig integritet. I tabellen nedan förtydligas syfte, kategorier av personuppgifter, laglig grund och lagringsperiod inom ramarna för avvikelsehantering. Syfte med behandlingen Kategorier av Laglig Lag- personuppgifter grund(er) rings- period Svenska kraftnät är den myn- Namn Fullgöra av- Bevaras dighet som ansvarar för att elöverföringssystemet är sä- E-postadress tal kert, miljöanpassat och kostnadseffektivt i dag och i Leverantör framtiden. Svenska kraftnät Leverantörskate- måste kunna följa upp att upp- gori draget fullföljs. Enligt kontraktskrav i de tekniska rikt- Personnummer linjerna TR13-01 ska leverantören ha en aktiv och systema- Kontaktperson tisk avvikelsehantering för att lära från avvikelser och minska risken för att samma avvikelse inträffar igen, alternativt minska konsekvensen om avvikelsen inträffar igen. Avvikelsehantering innefattar att rapportera avvikelser, fastställa och åtgärda grundorsaker samt att utvärdera åtgärdernas effekt. Dina rättigheter som registrerad Du har rätt att: begära information om vilka personuppgifter vi behandlar om dig och begära en kopia av dessa (registerutdrag): 18

få felaktiga personuppgifter korrigerade och i vissa fall be oss att radera dina personuppgifter: invända mot att vissa personuppgifter om dig behandlas samt begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas, och få de personuppgifter som du lämnat till Svenska kraftnät överförda till en annan personuppgiftsansvarig (rätt till dataportabilitet). Se kontaktinformation nedan för åberopande av dina rättigheter. Notera att en begränsning eller radering av dina personuppgifter kan innebära att Svenska kraftnät inte kommer att kunna tillhandahålla de tjänster som beskrivs här. Klagomål Om du är missnöjd med hur vi behandlar dina personuppgifter kan du göra en anmälan till Integritetsskyddsmyndigheten som är tillsynsmyndighet. Frågor Om du har frågor kring hur vi behandlar dina personuppgifter ber vi dig höra av dig till nedanstående. Kontaktinformation Svenska kraftnät, Box 1200, 172 24 Sundbyberg Tel: 010-475 80 00 E-mail: registrator@svk.se Dataskyddsombud: Johanna Molander Du hittar mer information om hur Svenska kraftnät hanterar personuppgifter på svk.se >> 19