Revisorernas redogörelse 2015

Revisorernas redogörelse 2015

Innehållsförteckning Revisionen i Norrbottens läns landsting... 3 Lagstiftning och god revisionssed...3 ger innehållet...3 Den årliga revisionsprocessen...3 Riskanalys är vägledande...3 Redogörelse för genomförda granskningar 2015... 4 Omhändertagande av depression och ångest (bilaga 2)...4 Granskning av landstingsstyrelsen ekonomiska styrning och kontroll (bilaga 3)...4 Övertidsarbete inom hälso- och sjukvården (bilaga 4)...5 Delårsrapport per augusti 2015 (bilaga 5)...5 Granskning av landstingsstyrelsens styrning, ledning, uppföljning och kontroll av pågående investeringsprojekt (bilaga 6)...5 Granskning av inhyrd personal (bilaga 7)...6 Granskning av palliativ vård samverkan mellan landsting och kommun (bilaga 8)...6 Granskning av eftervård vid hjärtinfarkt (bilaga 9)...7 Rehabilitering efter stroke (bilaga 10)...7 Våld i nära relation (bilaga 11)...8 Omhändertagande och vård vid depression och ångest, del II (bilaga 12)...8 Landstingsstyrelsens ansvarsutövande...9 Fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövande (bilaga 13-15)...9 Hälso- och sjukvårdsberedningarna nord, mitt, syd och öst (bilaga 13)...9 Programberedningen (bilaga 14)...10 Regionala beredningen (bilaga 15)...10 Patientnämndens ansvarsutövande (bilaga 16)...11 Granskning av årsredovisning 2015 (bilaga 17)...11 Förstudier...11 Revisorerna på landstingets hemsida...11

Revisionen i Norrbottens läns landsting I den representativa demokratin utkräver medborgarna ansvar vid val till fullmäktige. Fullmäktige utkräver sedan, genom en årlig process, ansvar av styrelse, beredningar och nämnder. Landstingsrevisionen i Norrbottens läns landsting är fullmäktiges organ för att med oberoende, saklighet och integritet främja och granska verksamheten i styrelse, fullmäktigeberedningar och patientnämnd. Uppdraget är ytterst att komma med förslag vad gäller ansvarsfrihet för styrelsen, fullmäktigeberedningar, patientnämnd och enskilda förtroendevalda. Enligt Norrbottens läns landstings reglemente väljer landstingsfullmäktige 9 förtroendevalda ledamöter. Bland de förtroendevalda revisorerna utser landstingsfullmäktige även lekmannarevisorer, vilka har ett självständigt uppdrag att granska landstingets bolag som helt eller delvis ägs av Norrbottens läns landsting. Lagstiftning och god revisionssed ger innehållet Uppdraget som förtroendevald revisor skiljer sig på flera sätt från andra politiska uppdrag. Revisorerna är självständiga i förhållande till varandra, men strävar efter att i enighet ta ställning i revisionsarbetet och arbeta gemensamt och samordnat utifrån god revisionssed i kommunal verksamhet. Revisorerna ska med oberoende, objektivitet och integritet granska och främja landstingets verksamhet. Revisorernas uppdrag regleras genom kommunallagen, aktiebolagslagen, god sed för kommunal revision samt det av landstingsfullmäktige fastställda revisionsreglementet. I kommunallagen fastställs att granskningen ska ske årligen och i den omfattning som följer av god revisionssed. Revisorerna ska årligen pröva om: Verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Räkenskaperna är rättvisande. Styrelsen och nämndernas interna kontroll är tillräcklig. God revisionssed är de principer och tillvägagångssätt som är allmänt vedertagna vid kommunal revision. God sed regleras inte i lag utan utformas och utvecklas av normbildare som t.ex. Sveriges Kommuner och landsting (SKL). God sed kan sägas ta vid där lagstiftningen slutar. Den årliga revisionsprocessen Den årliga revisionsprocessen omfattar ett flertal steg. Den börjar med en revisionsplanering som består av omvärldsanalys, riskanalys och upprättande av den årliga revisionsplanen. Därefter genomförs de i revisionsplanen fastställda revisionsinsatserna. Revisionsprocessen avslutas med att årets alla granskningar analyseras och bedöms. Då prövar revisorerna om landstingsstyrelse, fullmäktigeberedningar och patientnämnd har fullgjort sina uppdrag. En revisionsberättelse upprättas som lämnas till fullmäktige. I revisionsberättelsen uttalar sig revisorerna om ansvarsfrihet bör tillstyrkas och om fullmäktiges mål för verksamheten har uppfyllts under året. Som bilaga till revisionsberättelsen upprättas även revisorernas redogörelse för 2015. Riskanalys är vägledande Alla delar av landstingets verksamhet ska årligen granskas av revisorerna. De resurser som avsätts för revisionen måste dock prioriteras till de områden som revisorerna anser som mest angelägna. Här är utgångspunkten den övergripande riskanalysen som revisorerna årligen låter göra. Analysen ligger till grund för prioritering av revisionsårets granskningsinsatser. Meningen är att revisionsarbetet ska inriktas på sådana väsentliga områden där risker konstateras eller befaras, vilka kan påverka verksamhetens inriktning, förvaltning och redovisning eller påverka förtroendet för landstinget som organisation. Landstingets revisorer genomför därför en gång per år en övergripande riskanalys. För 2015 medförde analysen prioriterade granskningar som sammanfattas i nedanstående redogörelse. 3 Revisorernas årsredogörelse 2015

Redogörelse för genomförda granskningar 2015 Nedan lämnas en redogörelse över granskningar som genomförts under revisionsåret 2015. Omhändertagande av depression och ångest (bilaga 2) Granskningen syftade till att bedöma om landstingsstyrelsen tillser att vården av personer med depression och ångest är ändamålsenlig. Vår granskning visade att vården av personer med depression och ångest inte är ändamålsenlig. Utifrån granskningen gör vi följande bedömningar: Implementering av de Nationella riktlinjerna för depression och ångest inom landstinget går långsamt. Ingen expertgrupp har utsetts för att implementera dessa riktlinjer. Enligt beslut av landstingsdirektören ska expertgrupper finnas för att utgöra mottagare av nationella riktlinjer samt stödja införandet av sådana riktlinjer inom landstingets hälso- och sjukvård. Gränsdragningen mellan vuxenpsykiatrin och primärvården vad gäller omhändertagande av personer med depression och ångest är inte tydlig. Rutiner för remisshantering från primärvården till specialistpsykiatrin är inte klarlagda. Det finns kontinuitetsproblem, både inom primärvården och vuxenpsykiatrin, vilket innebär att patienter med psykiska problem ofta får träffa olika läkare under vård- och behandlingsprocessen. Granskning av landstingsstyrelsen ekonomiska styrning och kontroll (bilaga 3) Granskningen syftade till att ge landstingets revisorer ett underlag för sin bedömning av ansvarsprövningen samt bedömning om landstingsstyrelsen verkar för en i sammanhanget tillräcklig ekonomisk styrning och kontroll. Vår granskning visade att landstingsstyrelsens ekonomiska styrning och kontroll inte är tillräcklig. Utifrån granskningen gör vi följande bedömningar: Det prognostiserade helårsresultatet i delårsrapporten är inte förenligt med de finansiella målen för god ekonomisk hushållning som fullmäktige beslutat om. Bedömningen baseras på att inget av måtten når måluppfyllelse per sista april. Vidare bedöms trenden för måluppfyllelsen överlag som nedåtgående. Det går inte heller utläsa några tydliga tecken på att fullmäktiges strategiska mål om en ekonomi som ger handlingsfrihet och inte belastar kommande generationer kommer att uppfyllas för 2015. I divisionernas månadsrapporter per april följs redovisade, genomförda och planerade sparåtgärder upp i enlighet med landstingsstyrelsens regler. Vi konstaterar dock att endast tre av sex divisioner kommer att uppnå sina planerade besparingar, vilket motsvarar 56 procent av beslutade sparpaket. Divisionerna har redovisat ytterligare sparåtgärder utifrån lämnade prognoser per sista april. Utifrån lämnad helårsprognos samt de redovisade sparåtgärderna och dess måluppfyllelse bedöms däremot inte de åtgärderna räcka till för att nå resultatmålet som fullmäktige fastställt för divisionerna år 2015. Landstingsstyrelsen har under året identifierat områden för kostnadsreduktioner, fastställt sparåtgärder och säkerställt uppföljning och rapportering av sparåtgärderna. Sparåtgärderna bedöms däremot inte leda till en ekonomi i balans 2015. Vi bedömer därför att styrelsen i dagsläget inte har en tillräcklig kontroll över besparingsarbetet. Delårsrapportens uppföljning och redovisning sker i enlighet med den strategiska planens intentioner för balanserad styrning. 4 Revisorernas årsredogörelse 2015

Delårsrapport per augusti 2015 (bilaga 5) Granskningen syftade till att ge underlag för en bedömning om delårsrapporteringen upprättats enligt lagens krav och god redovisningssed samt om resultatet i delårsrapporteringen är förenligt med fullmäktiges mål för en god ekonomisk hushållning. Vår granskning visade att den prognos som lämnas i delårsrapporten visar på att landstinget inte kommer att uppfylla kommunallagens krav på en ekonomi i balans för 2015. Övertidsarbete inom hälso- och sjukvården (bilaga 4) Granskningen syftade till att bedöma om landstingsstyrelsen har en tillräcklig intern kontroll gällande övertidsarbetets styrning, omfattning, utveckling och orsaker. Vår granskning visade att landstingsstyrelsen inte har en tillräcklig intern kontroll gällande övertidsarbetets styrning, omfattning, utveckling och orsaker. Utifrån granskningen gör vi följande bedömningar: Övertidens styrning sker, utöver lagstiftning och avtal, inom ramen för de mål styrelsen satt för arbetsmiljöarbetet. Riktlinjer för övertidsområdet är inte fullt ut kända i verksamheterna, vilket kan ge låg tillämpning och därigenom riskera den interna kontrollen. Styrelsen bör därför verka för ökad kännedom/tillämpning av gällande regler och riktlinjer. På landstingsövergripande nivå görs regelbunden uppföljning av övertiden i samband med månads/ tertialrapporter och årsredovisning. Uppföljningen är emellertid aggregerad och ger inte styrelsen mer precis information om hur övertiden uppstår och fördelas. Vi menar att landstingsstyrelsen, för att stärka sin interna kontroll av området, måste efterfråga en mer omfattande personalekonomisk redovisning. Granskningen visar också att landstingets övertidsuttag är ett symptom för en bristande tillgång på personal. Istället för att vara ett undantag, börjar uttag av övertid hos medarbetare nästan vara ett normaliserat sätt för verksamheterna att kunna verkställa sitt uppdrag. Därför är det av betydelse att landstingsstyrelsen, som ytterst ansvarig vårdgivare, säkerställer att de får tillräcklig information om de konsekvenser bristande tillgång på personal kan få, såväl för landstingets ekonomi, som för medarbetarna och för patientsäkerheten. Utifrån granskningen gör vi följande bedömningar: Det har inte framkommit några omständigheter som tyder på att landstingets delårsrapport är upprättad i strid med lagens krav och god redovisningssed i övrigt. Det prognosticerade resultatet är inte förenligt med målen i det finansiella perspektivet som fullmäktige fastställt för 2015. Inte heller den prognosticerade måluppfyllelsen avseende verksamheten är förenlig med de av fullmäktige fastställda strategiska målen för året. Granskning av landstingsstyrelsens styrning, ledning, uppföljning och kontroll av pågående investeringsprojekt (bilaga 6) Syftet med granskningen var att bedöma om landstingsstyrelsens styrning, ledning, uppföljning och kontroll av pågående investeringsprojekt var tillräcklig. Vår granskning visade att landstingsstyrelsens styrning, ledning och uppföljning av pågående projekt kan förbättras i vissa avseenden. Vi grundar vår bedömning på följande: Landstingsstyrelsen behöver ta ställning till vilka risker som de anser vara förknippade med byggnadsprojekt. Vi bedömer även att landstingsstyrelsen måste ta in detta i sitt internkontrollarbete, vilket innebär att styrelsen ska begära redogörelse för hur de olika riskerna omhändertas i verksamheten och bedöma om det behöver vidtas ytterligare åtgärder. 5 Revisorernas årsredogörelse 2015

Granskning av inhyrd personal (bilaga 7) Granskningen syftade till att ge underlag för bedömning av om upphandling och avrop av inhyrd personal sker på ett ändamålsenligt sätt samt om landstingsstyrelsens interna kontroll i sammanhanget är tillräcklig. Vår granskning visade att upphandling och avrop av inhyrd personal inte sker på ett ändamålsenligt sätt samt att landstingsstyrelsens interna kontroll i sammanhanget är otillräcklig. Vi grundar vår bedömning på följande: Granskningen visade att upphandlingsprocessen avseende inhyrd personal inte var ändamålsenlig då den aktuella upphandlingen inte byggde på en kravspecifikation som verksamheterna i tillräcklig omfattning varit delaktiga i att utarbeta. Inhyrning av personal endast delvis sker i enlighet med tecknade ramavtal och landstingets regelverk. Vi bedömer även att den interna kontrollen i samband med fakturahantering av inhyrd personal är otillräcklig. Verksamheterna fortsätter att i relativt hög utsträckning använda sig av icke avtalade leverantörer. Vi ser även att det har skett en viss försämring när det gäller avtalstroheten sedan vår förra granskning, år 2009. Vidare har lands-tingets regler för attest inte följts då ett flertal uppenbart felaktiga fakturor tillåtits passera. Vår bedömning är att landstingsstyrelsen, med anledning av revisorernas föregående granskning, ännu inte genomfört ändamålsenliga åtgärder. Bedömningen baseras på att inhyrningen av personal inte har minskat sedan vår förra granskning, trots att en uttalad målsättning om detta finns. Vi noterar samtidigt att landstinget är i en besvärlig situation då det stora behovet av att hyra in läkare och sköterskor bidrar till att inhyrningen till stor del sker på bemanningsföretagens villkor. Vi ser positivt på beslutet att inrätta en avropsfunktion med helhetsansvar för inhyrning av personal och löpande kontroller. Vi bedömer att denna åtgärd, om den fullt ut implementeras, har goda möjligheter att i framtiden öka kontrollen av leverantörer, fakturor och efterlevnad av avtal. Granskning av palliativ vård samverkan mellan landsting och kommun (bilaga 8) Granskningen syftade till att bedöma om samverkan gällande mål om att erbjuda personer en god vård under livets sista tid är tillräcklig. Vår granskning visar att samverkan inte är tillräcklig i alla delar. Vi grundar vår bedömning på följande: Landstingsstyrelsen har fastställt mål för området palliativ vård och har gett särskilt utredningsuppdrag inom området. Regelbunden rapportering sker till styrelsen utifrån målsättningar. Brister finns dock vad gäller implementering och tillämpning av det för länets kommuner och landstingets gemensamma handlingsprogram. Det gäller såväl diagnossättning som dokumentation av genomfört brytpunktssamtal och behandlingsstrategi. Dessutom brister det vad gäller att utse en fast vårdkontakt och/eller oklarheter om vem som är medicinskt ansvarig vilket kan innebära oklarheter för de aktörer som finns kring patienten och dennes anhöriga. Trots att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen på en övergripande nivå är tydlig visar granskningen att det ändå är oklart för den personal som arbetar närmast patienten om vilka insatser en patient kan erhålla i hemmet. Granskningen visar att kommunaliseringen av hälsooch sjukvård i ordinärt boende medfört en högre tillgänglighet för länets patienter vad gäller dygnet-runt vård. De palliativa rådgivningsteam som finns i länet uppfattas som mycket värdefulla och personal bedöms har erforderlig kompetens. Samtidigt har kommunaliseringen inneburit en bristande möjlighet till en löpande och effektiv kommunikation mellan primärvårdens läkare och kommunala sjuksköterskor. Det kan i många fall innebära en otillräcklig informationsförsörjning som vi menar i sig kan medföra risker för patientsäkerheten. I början av år 2014 konstaterade vi även då brister gällande informationsöverföring mellan huvudmännen. 6 Revisorernas årsredogörelse 2015

Granskning av eftervård vid hjärtinfarkt (bilaga 9) Syftet med granskningen var att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att den eftervård som erbjuds inom sjukhusvården och primärvården är ändamålsenlig. Granskningen visade att landstingsstyrelsen till begränsad del säkerställt att eftervården är ändamålsenlig. Vi grundar vår bedömning på följande: Samtliga av länets sjukhus deltar i kvalitetsregistret Swedeheart, där varje sjukhus kan följa utvecklingen av bl.a sekundärpreventiva insatser inom hjärtsjukvården. Men det saknas en, av landstinget upprättad, statistik som kan ge en länsövergripande bild över granskningens patientgrupp. Granskningen har inte funnit att ett länsövergripande arbete sker för att motverka oskäliga skillnader i medicinska resultat, beroende på geografi eller kön vad gäller patientgruppen. Berörd personal har låg kännedom om avsnittet gällande sekundärpreventiva åtgärder i landstingets riktlinje akuta hjärtan. Däremot är upprättad handläggningsöverenskommelse mellan sjukhusvården och primärvården för patientgruppen känd. Uppföljning av följsamhet till evidensbaserade åtgärder inom sekundärprevention sker, men det finns utrymme att involvera länets hälsocentraler i högre utsträckning. Landstingsstyrelsen erhåller en regelbunden rapportering av måluppfyllelse för patientgruppen inom ramen för årsredovisning, delårsrapporter samt uppföljningar av beställningar till division Närsjukvård och länets primärvård. Trots att landstingsstyrelsen gett ett uppdrag till landstingsdirektören om att tillsätta en expertgrupp inom hjärtsjukvård med representanter från sjukhus och primärvård är detta inte verkställt. Vi bedömer dock att det är positivt att initiativ har tagits till att utveckla en systematiserad återrapportering av de uppdrag landstingsstyrelsen ger till landstingsdirektören. Detta, menar vi, är ett sätt för styrelsen att stärka den interna kontrollen. Rehabilitering efter stroke (bilaga 10) Syftet var att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att rehabiliteringen inom sjukhus och primärvård är ändamålsenlig. Granskningen visade att landstingsstyrelsen till övervägande del säkerställt att denna rehabilitering är ändamålsenlig. Vi grundar vår bedömning på följande: Organiseringen av rehabiliteringen vid länets sjukhus har stora likheter. Sjukhusen har strokeenheter, där olika yrkesprofessioner med ett teambaserat arbetssätt tillsammans arbetar kring och med patienter som insjuknat i stroke och dennes närstående. Skillnader finns däremot i länet för patienters möjlighet att bo på patienthotell i samband med öppenvårdsrehabilitering för denna patientgrupp. En expertgrupp inom stroke finns i länet och befintligt vårdprogram avseende stroke är väl implementerat och känt inom verksamheterna. Visst utrymme finns dock om att uppdatera och förtydliga vårdprogrammet. Samtliga sjukhus deltar i det nationella kvalitetsregistret Riksstroke. Landstingsstyrelsen erhåller regelbunden rapportering avseende måluppfyllelse för patientgruppen i samband med årsredovisning, delårsrapporter och uppföljningar av beställningar till division Närsjukvård och länets Primärvård. Ett utvecklingsarbete har startat avseende strokeprocessen, vilket vi ser som positivt. Inom ramen för granskningen har vi däremot inte funnit att åtgärder vidtagits för att finna eventuella oskäliga skillnader i medicinska resultat beroende på geografi och kön. Vi menar att möjligheter att identifiera eventuella skillnader borde finnas inom ramen av påbörjat utvecklingsarbete. 7 Revisorernas årsredogörelse 2015

Våld i nära relation (bilaga 11) Syftet har varit att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta vuxna och barn som bevittnat våld är ändamålsenligt, och om den interna kontrollen inom området är tillräcklig. Granskningen visar att landstingsstyrelsen i begränsad utsträckning har säkerställt att arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld är ändamålsenligt. Granskningen visar även att den interna kontrollen inom området är bristfällig. Vi bygger vår bedömning på i huvudsak följande: Fastställda rutiner för arbetet med våld i nära relation finns, både vad gäller våldsutsatta vuxna samt barn som bevittnat eller upplevt våld. Däremot är kännedomen och tillämpningen av dessa begränsad. Granskningen visar även att svårigheter finns för verksamheternas personal att finna aktuella rutiner i landstingets system för styrande dokument (VIS). Granskningen finner att den dokumentation som idag sker avseende tillfrågan om våldsutsatthet sannolikt inte kan sägas avspegla det arbete som sker. Utöver att det innebär att brister finns gällande tillämpning av antagen rutin, menar vi att det även innebär brister för ansvarig vårdgivare ur ett uppföljnings- och internkontrollperspektiv avseende tillförlitlig statistik. Fastställda rutiner finns avseende den anmälningsskyldighet personal har gällande barn som kan vara våldsutsatta eller som kan ha bevittnat våld. Granskningen visar dock att det finns personal som har bristande kunskap om sin anmälningsskyldighet inom ramen för sitt yrkesutövande. Detta kan följaktligen även innebära att anmälningar i en otillräcklig utsträckning sker och att våldet kan få fortgå. Den uppföljning landstingsstyrelsen årligen efterfrågar (antal tillfrågade om våldsutsatthet och antal upprättade orosanmälningar) avseende våld i nära relation är inte heltäckande och omfattar endast en del av de för området satta målen. Granskningen kan däremot inte spåra hur landstingsstyrelsen följer upp kvaliteten i arbetet med våldsutsatta samt barn som bevittnat våld. För att ytterligare stärka sin interna kontroll av området menar vi att landstingsstyrelsen bör ta initiativ till åtgärder och aktiviteter som innebär en högre kännedom och tillämpning av för området gällande riktlinjer och rutiner hos verksamheternas personal. Det menar vi även torde bidra till en mer tillförlitlig uppföljning. Omhändertagande och vård vid depression och ångest, del II (bilaga 12) Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstingsstyrelsen tillser att verksamheten är ändamålsenlig med tillräcklig intern kontroll. Vi bedömer att omhändertagande och vård av barn och unga med depression och ångest inte är ändamålsenlig i alla delar och att den interna kontrollen inom området visar på vissa brister och därför inte är tillräcklig. Vi bygger vår bedömning i huvudsak på följande: De Nationella riktlinjerna för omhändertagande och vård vid depression och ångest är i begränsad utsträckning implementerade, kända och följs. Följsamheten sker indirekt genom andra dokument som ligger i fas med de Nationella riktlinjerna. Det finns en dokumenterad överenskommelse mellan barn- och ungdomspsykiatrin och primärvården avseende gränsdragning och ansvarsfördelning. Men denna överenskommelse tillämpas inte i praktiken, framför allt på grund av angivna resurs- och kompetensbrister inom primärvården. Skriftliga rutiner för vuxenpsykiatrins övertagande av patientansvaret från barn- och vuxenpsykiatrin då patienten fyllt 18 år saknas i ett länsperspektiv. Det finns skriftliga överenskommelser mellan landstinget och länets kommuner för barn och unga med psykisk funktionsnedsättning inom ramen för Norrbus som tydliggör ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Barnkonventionens intentioner beaktas till övervägande del i barn- och ungdomspsykiatrins och primärvårdens arbete med barn och unga med psykiska problem. Landstingsstyrelsens interna kontroll inom området behöver förstärkas. 8 Revisorernas årsredogörelse 2015

Landstingsstyrelsens ansvarsutövande Granskningen har pågått under året och haft som syfte att ge underlag, tillsammans med genomförda fördjupade revisionsprojekt, för revisorernas samlade bedömning av landstingsstyrelsens ansvarsutövande. Granskningen avslutades med en hearing av landstingsstyrelsen och nedan redovisas slutsatser som baseras på de iakttagelser som framkom under hearingen. Verksamheten är år 2015 inte anpassad till den aktuella intäktsnivån. Beslut om besparingar har inte verkställts fullt ut. Den ekonomiska uppföljningen till landstingsstyrelsen uppges släpa tidsmässigt, även om det blivit bättre under året. Det finns en otydlighet i styrelsens beredning av ärenden. Beredningarna protokollförs ej, vilket gör det svårt att följa ett ärendes gång innan det når landstingsstyrelsen för beslut. Analyserna i uppföljningarna brister. Analysförmåga bedöms vara ett förbättringsområde. Uppföljningen av verkställighet av beslut brister. Den interna kontrollen behöver utvecklas. Det finns en osäkerhet hos styrelsens ledamöter och ersättare om begreppet intern kontroll. De ospecificerade besparingarna som landstingsfullmäktige lämnat till landstingsstyrelsen riskerar att ge en rundgång då verksamheterna ibland behöver lyfta behov av besparingar till landstingsfullmäktige för beslut. Vem bär ansvar för att det samlade behovet av besparingar verkställs om landstingsfullmäktige säger nej till förslag till besparingsbeslut? Vid besparingar behöver konsekvensbeskrivningarna även omfatta ev. kringkostnader som kan öka på ett annat ställe i landstingsorganisationen. Landstingsstyrelsen har föreslagit skattehöjning för 2016 (som landstingsfullmäktige sedan beslutat om) ett sätt att ta ansvar för att verksamhetens kostnader ska anpassas till den aktuella intäktsnivån. Det är dock viktigt att de beslutade ekonomiska ramarna hålls och att styrelsen löpande kontrollerar att beslutade besparingar verkställs. Införandet av styrmodellen måste snarast landa med en fungerande effektiv uppföljning av verksamhet och ekonomi. Det är mycket viktigt att landstingsstyrelsen ges möjlighet att följa upp såväl verksamhet som ekonomi löpande och utifrån det som uppföljningarna visar fattar beslut om åtgärder. Fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövande (bilaga 13-15) Granskningen omfattade landstingsfullmäktiges sex (6) beredningar. Hälso- och sjukvårdsberedningarna nord, mitt, syd och öst (bilaga 13) Syftet med granskningen har varit att bedöma om beredningarna, var och en enskilt, för 2015 på ett tillfredsställande sätt utfört sina uppdrag från landstingsfullmäktige gällande frågor kring Jämlik hälsa för barn och ungdomar. Vår granskning har utmynnat i följande bedömningar: Vi bedömer att de fyra hälso- och sjukvårdsberedningarna aktivt arbetat med medborgarkontakter. Vi saknar dock en på förhand tydliggjord och fastställd systematisk plan kring hur urvalet av medborgardialog skall genomföras och hur återföring av kunskap skall ske till de man fört dialog med. De fyra hälso- och sjukvårdsberedningarna har i en gemensamt skriven verksamhetsrapport presenterat ett samfällt och gemensamt material. Följden av detta samfällt presenterade material är att det inte går att utläsa respektive berednings iakttagelser. Ej heller redovisas tydliga jämförelser som påvisar likheter/ skillnader mellan respektive hälso- och sjukvårdsberednings geografiska område. Detta innebär att de fyra hälso- och sjukvårdsberedningarna, var och en enskilt, för 2015 inte redovisat sitt resultat i den framlagda verksamhetsrapporten på tillfredsställande sätt, i enlighet med reglementet. Vår sammanfattande bedömning är att respektive hälso- och sjukvårdsberedning, som alla är enskilda revisionsobjekt, endast i begränsad utsträckning utfört sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt. Vid presentationen av beredningarnas rapport i landstingsfullmäktige, samt vid genomförda hearingar, har vi noterat att det funnits en inte helt samstämmig syn på beredningarnas uppdrag, samt att beredningarnas förutsättningar förändrats jämfört med tidigare år, t.ex. avseende administrativt stöd. För att säkerställa att beredningarna framöver ges möjlighet att fullfölja sina uppdrag på ett tillfredsställande sätt, kan det finnas skäl att förtydliga beredningarnas roller och uppdrag. 9 Revisorernas årsredogörelse 2015

Programberedningen (bilaga 14) Syftet med granskningen har varit att bedöma om beredningen för år 2015, på ett tillfredsställande sätt, utfört sitt uppdrag från landstingsfullmäktige. Programberedningens uppdrag har varit att arbeta med frågor kring neuropsykiatriska funktionshinder. Vi bedömer att programberedningen till övervägande del utfört sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt. Vi baserar vår bedömning på följande: Programberedningen har till övervägande del arbetat aktivt med medborgarkontakter. Vi saknar dock en på förhand tydliggjord och fastställd systematisk plan kring hur urvalet av medborgardialog skall genomföras och hur återföring av kunskap skall ske till de man fört dialog med. Programberedningen har till övervägande del svarat på de frågor som landstingsfullmäktige gett dem i uppdrag att besvara. Verksamhetsrapporten ger dock ingen tydlig bild över hur den allmänna behovssituationen ser ut, då det inte fullt ut går att utläsa hur representativ behoven som presenteras är för målgruppen i Norrbotten. Detta innebär att beredningens rapport, likväl som den presenterar vissa behov, kan ha förbisett andra behov för vidare beredning. Detta utan att det i den framlagda rapporten resoneras kring hur detta eventuella bortfall kan ha påverkat beredningens bedömning/analys av de uppdragna frågorna. Programberedningen har i enlighet med fastställt reglemente redovisat sitt resultat i en rapport till fullmäktige på ett, till övervägande del, tillfredsställande sätt. Vi noterar att det i nuläget inte på ett tydligt sätt går att utläsa var iakttagelser framkommit samt hur representativa dessa iakttagelser är för målgruppen i Norrbotten. Regionala beredningen (bilaga 15) Syftet med granskningen har varit att bedöma om beredningen för år 2015, på ett tillfredsställande sätt, utfört sitt uppdrag från landstingsfullmäktige. Regionala beredningens uppdrag har under 2015 varit att arbeta med frågor kring det regionala innovationssystemet. Vi bedömer att regionala beredningen till övervägande del utfört sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt. Vi baserar vår bedömning på följande: Regionala beredningen har för året haft i uppdrag att öka kunskapen kring ett område som bedöms kunna inhämtas utanför kretsen medborgare, varigenom kontakt har tagits med aktörer/företag, som här förväntas representera medborgare behov. Regionala beredningen bedöms därigenom till övervägande del aktivt ha arbetat med medborgarkontakter. Vi saknar dock en på förhand tydliggjord och fastställd systematisk plan kring hur återföring av kunskap skall ske till de man fört dialog med. Beredningen har till övervägande del svarat på fullmäktiges frågor. Vi bedömer samtidigt att beredningen, i den verksamhetsrapport som ska utgöra underlag för fortsatt beredning, hade kunnat presentera sin analys med en tydligare koppling mot de iakttagelser som beredningen gjort under respektive fråga som fullmäktige gett dem i uppdrag att besvara. Vi bedömer att en sådan koppling underlättat för läsaren, men även vid landstingsstyrelsens fortsatta beredning av materialet. Vår bedömning är att beredningen till övervägande del redovisat resultatet i en rapport till fullmäktige, i enlighet med fastställt reglemente. I nuläget går det dock inte att på ett tydligt sätt utläsa hur iakttagelser framkommit, samt hur representativa dessa är för behoven i Norrbotten. Foto: Anders Alm 10 Revisorernas årsredogörelse 2015

Patientnämndens ansvarsutövande (bilaga 16) Syftet med granskningen har varit att bedöma om patientnämnden vidtagit aktiva åtgärder för att uppnå en tillräcklig styrning, uppföljning och intern kontroll över den verksamhet patientnämnden ansvarar för. Vår sammantagna bedömning är att patientnämnden till övervägande del har en tillräcklig styrning, uppföljning och intern kontroll. Vi bygger vår bedömning på i huvudsak följande: Styrande lag för patientnämnden och dess verksamhet kan spåras i verksamhetsplanen. Vi bedömer däremot att utrymme finns en tydligare koppling till fullmäktiges strategiska plan och den enligt reglemente verksamhetsinriktning och handlingsplan som ska ingå. Vi ser positivt på det utvecklingsarbete nämnden påbörjat under året avseende verksamhetsplansarbetet. Det saknas en tydlig koppling mellan genomförda aktiviteter och nämndens mål. Vi uppmanar nämnden att ta initiativ till att formulera än mer tydliga och uppföljningsbara mål. Det menar vi kan vara ett sätt för nämnden att stärka sin interna kontroll av den verksamhet de ansvarar för. Vi bedömer att nämnden under året varit aktiva vad gäller information i form av nytt informationsmaterial och även försökt bjuda in sig till länets kommuner. Vi konstaterar däremot att nämndens hemsida inte är uppdaterad vad gäller verksamhetsplan och protokoll för verksamhetsår 2015. Vi menar att ett värde finns för nämnden vad gäller att göra sig känd genom att ha sådan information tillgänglig för allmänheten. En tillräcklig uppföljning av patientnämndens ekonomi bedöms ske, medan uppföljningen av nämndens verksamhetsmål och fokusområden däremot inte bedöms ske tillräckligt systematiskt som innebär att det tydligt framkommer i vilken utsträckning antagna mål har uppnåtts. Vi menar att en mer systematisk och strukturerad uppföljning av verksamhetsmålen kan vara ett sätt för patientnämnden att stärka sin interna kontroll. Positivt är att nämnden tagit initiativ till att efterfråga uppföljning av antal kontakter utredarna har. Vi bedömer att patientnämnden rapporterat enligt reglemente. Granskning av årsredovisning 2015 (bilaga 17) Syftet med granskningen var att ge revisorerna ett underlag för sin bedömning av om årsredovisningen är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed samt om resultatet är förenligt med de mål som landstingsfullmäktige beslutat om. Vi bedömer att årsredovisningen huvudsakligen redogör för utfallet av verksamheten, verksamhetens finansiering och den ekonomiska ställningen. Landstinget lever inte upp till kommunallagens krav på en ekonomi i balans. Årets balanskravsutredning visar på att landstinget nu har 275 mnkr att återställa. Förvaltningsberättelsen innehåller en uppföljning av de verksamhets- och finansiella mål som fullmäktige beslutat om i Strategisk plan 2015-2017. Utifrån den utvärdering som görs bedömer vi den finansiella måluppfyllelsen som mycket svag. Vidare bedöms verksamhetens utfall endast delvis vara förenlig med verksamhetsmålen för god ekonomisk hushållning. Vi bedömer att landstingets ekonomiska utveckling är mycket oroande då besparingsarbetet inte ger de förväntade effekterna samtidigt som resultatförsämringen förstärks av kostnadsökningar på andra områden. Vi bedömer vidare att årsredovisningen i allt väsentligt uppfyller kraven på rättvisande räkenskaper och är upprättad enligt god redovisningssed. Förstudier Under året har revisorerna genomfört följande förstudier som inte resulterat i en fördjupad granskning: Arbetsmiljöarbetet inom NLL Vuxenhabiliteringen Patientcentrerad vård Revisorerna har även genomfört en förstudie om ungdomsmottagningen. Denna har resulterat i en fördjupad granskning som kommer att slutföras och redovisas under revisionsåret 2016. Revisorerna på landstingets hemsida Våra revisionsberättelser, skrivelser, rapporter, granskningssammandrag och mycket mer därtill hittar ni på revisorernas hemsida: www.nll.se/demokrati och insyn/landstingets revisorer Där kan du läsa mer om årets och tidigare års granskningsinsatser. 11 Revisorernas årsredogörelse 2015

NORRBOTTENS LÄNS LANDSTING Telefon 0920-28 40 00 Robertsviksgatan 7 971 89 Luleå www.nll.se