ISSN 1400-5719 Rapport RL 2011:01 Tillbud med flygplanet SE-DSO i luftrummet över Sjöbo i Skåne län, den 13 oktober 2009 Dnr L-16/09 Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm
2011-01-10 L-16/09 Transportstyrelsen 601 73 NORRKÖPING Rapport RL 2011:01 Statens haverikommission har undersökt en ett tillbud som inträffade den 13 oktober 2009 i luftrummet över Sjöbo i Skåne län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-DSO. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt förordningen (EU) nr: 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 15 april 2011 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av den i rapporten intagna rekommendationen. Göran Rosvall Roland Karlsson
Rapport RL 2011:01... 5 1 FAKTAREDOVISNING... 7 1.1 Redogörelse för händelseförloppet... 7 1.1.1 Inflygningen till Malmö flygplats 7 1.2 Personskador... 8 1.3 Skador på luftfartyget... 8 1.4 Andra skador... 8 1.5 Besättningen... 8 1.5.1 Befälhavaren 8 1.5.2 Biträdande föraren 8 1.5.3 Kabinbesättning 8 1.5.4 Förarnas tjänstgöring 8 1.6 Luftfartyget... 9 1.7 Meteorologisk information... 9 1.8 Navigationshjälpmedel... 9 1.9 Radiokommunikationer... 9 1.10 Flygfältsdata... 10 1.11 Färd- och ljudregistratorer... 10 1.11.1 Färdregistratorer (FDR, QAR, GPS) 10 1.11.2 Ljudregistrator (CVR) 10 1.11.3 Radardata 10 1.12 Plats för händelsen... 10 1.13 Medicinsk information... 11 1.14 Brand... 11 1.15 Överlevnadsaspekter... 11 1.16 Särskilda prov och undersökningar... 11 1.16.1 Indelning av luftrummet 11 1.16.2 Flygregler 12 1.16.3 Radarledning 12 1.16.4 Instrumentflygregler 12 1.16.5 Visuell inflygning 12 1.16.6 ATC-radarbilder 13 1.16.7 Kollisionsvarningssystemet Traffic Collision Avoidance System ombord på flygplan 13 1.16.8 Konfliktvarningssystem i flygtrafikledningen 14 1.16.9 LFVs navigationsunderlag 14 1.16.10 Externa leverantörers navigationsunderlag för flygning enligt IFR 16 1.16.11 Användning av flygkartor ombord vid IFR-flygning 18 1.17 Företagets organisation och ledning... 18 1.18 Övrigt... 18 1.18.1 Jämställdhetsfrågor 18 1.18.2 Miljöaspekter 18 2 ANALYS... 19 2.1 Flygningen... 19 2.2 Flygtrafikledningen... 19 2.3 Navigeringskartor... 19 2.4 Höjdrestriktioner... 19 3 UTLÅTANDE... 20 3.1 Undersökningsresultat... 20 3.2 Orsaker till tillbudet... 20 4 REKOMMENDATION... 20 BILAGOR, 1-4
4 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar SHK är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar ska utmynna i svaret på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredning av luftfartshändelser styrs av EU-förordningen 996/2010 om undersökning av olyckor. Tillämpning och processer avseende utredningens genomförande sker i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen Statens haverikommission, SHK, underrättades den 13 oktober 2009 om att ett tillbud med ett Avro 146 Series RJ 100 flygplan med registreringsbeteckningen SE-DSO inträffat i luftrummet över Sjöbo i Skåne län, samma dag kl. 18:04. Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande, och Roland Karlsson, operativ utredningschef. SHK har biträtts av Lars Hedlund som ATC 1 - expert. Undersökningen har följts av Transportstyrelsen genom Susanne Westman. 1 ATC Air Traffic Control - flygtrafikledningsorgan 4
5 Rapport RL 2011:01 L-16/09 Rapporten färdigställd 2011-01-10 Luftfartyg; registrering, typ SE-DSO, Avro 146 Series RJ100 Klass, luftvärdighet Normal, gällande ARC 2 Ägare/innehavare Trident Jet (Jersey) Limited /Malmö Aviation Tidpunkt för händelsen 2009-10-13, kl. 18:04 i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC+ 2 timmar) Plats Ca 4 km syd-sydväst om Sjöbo, Skåne län, (pos. 55 35.9N 13 40.6E; ca 610 m över havet) Typ av flygning Kommersiell flygtransport Väder Enligt SMHI 3 :s analys: vind N 12-15 knop, sikt >10 km, 1-4/8 med bas 3500-4000 fot, temp./daggpunkt 7/-1 C, QNH 4 1024 hpa Antal ombord; Besättning: Passagerare: Personskador: Skador på luftfartyget Andra skador Befälhavaren: Ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna 5 80 Inga Inga Inga 47 år, ATPL (A) 7 318 timmar, varav 5 000 timmar på typen 102 timmar, samtliga på typen 87 Bitr. föraren Ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Kabinbesättning 3 49 år, D-certifikat 10 591 timmar, varav 9 465 timmar på typen 160 timmar, samtliga på typen 136 Sammanfattning Flygningen var en reguljär passagerarflygning enligt instrumentflygreglerna mellan Stockholm/Bromma och Malmö flygplatser. Inflygningen till Malmö flygplats skedde med visuella referenser. Tillbudet inträffade när flygplanet under den visuella inflygningen kom att flyga under ca en minut i okontrollerad luft och kom nära ett annat luftfartyg i den okontrollerade luften. Flygplanets kollisionsvarningssystem varnade för kollisionsrisk och förarna följde dess instruktioner. Förarna var omedvetna om att de flög i okontrollerad luft, eftersom information om gränser för kontrollerat luftrum saknades på förarnas navigeringskartor. Tillbudet orsakades av att spärrhöjd för IFR-trafik vid visuella inflygningar inte var fastställd för genomflygning av den aktuella sektorn. 2 ARC Airworthiness Review Certificate - luftvärdighetsgodkännande 3 SMHI Statens Meteorologiska och Hydrologiska Institut 4 QNH lufttryck vid flygplatsen reducerat till havets nivå
6 Rekommendationer Transportstyrelsen rekommenderas att: överväga införande av spärrhöjder för visuell inflygning under IFR till Malmö flygplats, (RL 2011:01 R1). 6
7 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Ett fyrmotorigt jetflygplan av typen Avro 146 Series RJ100, med registreringsbeteckningen SE-DSO, var på en reguljär flygning mellan flygplatserna Stockholm/Bromma och Malmö. Flygplanet, som opererades av Malmö Aviation, hade anropssignalen SCW117. Under visuell inflygning till Malmö flygplats erhölls varning ombord från det automatiska flygplanburna kollisionsvarningssystemet, TCAS 5. Varningen tydde på att det fanns kollisionsrisk med ett annat luftfartyg i närheten av SCW117. Tillbudet inträffade i position 55 35,9 N 13 40,6 E, ca 610 m över havet i dagsljus. 1.1.1 Inflygningen till Malmö flygplats SHK har intervjuat förarna angående händelsen. Bana 35 var i användning på Malmö flygplats och flygplanet klarerades inledningsvis mot Alma VOR 6, vilket är ett vanligt förfarande för trafik från Stockholm med landning på bana 35. Flygplanet var under nedgång och var klarerat till 3 000 fot. I närheten av Ringsjöarna, ca 38 km nord-nordost om Malmö flygplats, erhöll SCW117 radarledning och information om att visuell inflygning i högervarv till bana 35 kunde förväntas. Befälhavaren meddelade att man hade fältet i sikte och begärde att få utföra en visuell inflygning. Höjden var då ca 3 600 fot. SCW117 klarerades för visuell inflygning till bana 35 via höger medvindslinje, vilket bekräftades från flygplanet som därefter uppmanades skifta radiofrekvens för kontakt med tornet på flygplatsen. Flygplanet fortsatte nedgången till 2 000 fot. Förarna var inte medvetna om att höjdgränsen för kontrollerat luftrum var 2 500 fot i detta område. I närheten av Sjöbo, ca 23 km ostnordost om Malmö flygplats, gav flygplanets TCAS två varningar i tät följd. Först erhölls ett Traffic Advisory, TA 7, och kort därefter ett Preventive Resolution Advisory, RA 8. SCW 117 flög i planflykt på 2 000 fot QNH och TCAS RA rekommenderade att vertikalhastigheten skulle bibehållas, dvs. flygplanet skulle fortsätta i planflykt, varför SCW117 fortsatte på 2 000 fot. Flygtrafikledningens kollisionsvarningssystem aktiverades inte vid händelsen. Det okända luftfartyget Det okända luftfartyget befann sig före händelsen öster om platsen för tillbudet. Luftfartygets transponder var tillslagen med koden 7 000, som används vid VFR 9 -flygning utanför kontrollerat luftrum. Av inspelad radarinformation från flygtrafikledningen framgår att luftfartyget några minuter före händelsen svängde mot väster och sjönk till 1 200 fots höjd, som bibehölls under händelseförloppet. 5 TCAS Traffic Collision Avoidance System - flygplanburet kollisionsvarningssystem 6 VOR Very high frequency Omni Range - radionavigeringsfyr 7 TA Traffic Advisory - varningslarm om närhet till annat luftfartyg 8 RA Preventive Resolution Advisory - varningslarm med åtgärdsinstruktion 9 VFR flygning som sker med visuella referenser
8 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador 5 80 85 Totalt 5 80 85 1.3 Skador på luftfartyget Inga. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren var vid tillfället 47 år och hade gällande ATPL (A). Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 2 102 7318 Aktuell typ 2 102 5020 Antal landningar på aktuell typ senaste 90 dagarna: 87. Inflygning på typen gjordes 1997. Senaste Proficiency Check (PC), genomfördes den 25 mars 2009 på AVRORJ. 1.5.2 Biträdande föraren Biträdande föraren var vid tillfället 49 år och hade gällande D-certifikat. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 4,3 160 10591 Aktuell typ 4,3 160 9465 Antal landningar på aktuell typ senaste 90 dagarna: 136. Inflygning på typen gjordes den 15 mars 1989. Senaste PC genomfördes den 20 februari 2009 på AVRORJ. 1.5.3 Kabinbesättning 3 kabinbesättningsmedlemmar. 1.5.4 Förarnas tjänstgöring Förarnas tjänstgörings- och vilotider var inom föreskrivna gränser. 8
9 1.6 Luftfartyget Fig. 1. SE-DSO. Foto Love Öborn. Luftfartyget Typecertifikatinnehavare BAE Systems Typ Avro 146 Series RJ 100 Serienummer E3221 Tillverkningsår 1992 Högsta tillåtna startmassa 44 225 kg Luftfartyget, fig. 1, hade gällande granskningsbevis för luftvärdighet, ARC, och hade inga tekniska anmärkningar av betydelse för händelsen. 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI:s analys: Vind N 12-15 knop, sikt >10 km, 1-4/8 med bas 3 500-4 000 fot, temp./ daggpunkt 7/-1 C, QNH 1024 hpa. Dagsljus rådde vid händelsen. 1.8 Navigationshjälpmedel Visuella referenser. 1.9 Radiokommunikationer Radiotrafiken mellan flygplanet och flygtrafikledningen har spelats in och tillvaratagits.
10 1.10 Flygfältsdata Malmö flygplats hade status av instrumentflygplats med referenskod 4E, enligt AIP 10 -Sverige/Sweden. 1.11 Färd- och ljudregistratorer 1.11.1 Färdregistratorer (FDR 11, QAR 12, GPS 13 ) Har ej tillvaratagits. 1.11.2 Ljudregistrator (CVR 14 ) Har ej tillvaratagits. 1.11.3 Radardata Inspelad information från flygtrafikledningens radar har tillvaratagits (bilaga 1). 1.12 Plats för händelsen Händelsen inträffade på ca 610 m höjd över havet i position 55 35,9 N 13 40,6 E, ca 4 km syd-sydväst om Sjöbo samhälle i Skåne län, (fig. 2). Den röda linjen i fig. 2, markerar gräns mellan luftrum med olika höjdbegränsningar. I området runt Malmö flygplats finns flera mindre privata flygfält. 10 AIP Sverige/Sweden Aeronautical Information Publication informationsmaterial som utges av LFV 11 FDR Flight Data Recorder kraschtålig apparat för lagring av flygoperativa och tekniska parametrar ombord på ett luftfartyg 12 QAR Quick Access Recorder lätt tillgänglig apparat för lagring av flygparametrar, ej kraschtålig 13 GPS Global Positioning System satellitnavigeringssystem som kan innehålla lagringsfunktion 14 CVR Cockpit Voice Recorder apparat för inspelning och lagring av röstkommunikation i förarkabinen 10
11 Fig. 2. Detaljbild av LFV 15 ATC-radarbild över området för händelsen. Textrutorna är infogade av SHK. 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter Inte aktuellt. 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Indelning av luftrummet Luftrummet indelas i kontrollerat och okontrollerat luftrum. Svenskt luftrum är generellt kontrollerat på höjder mellan flygnivå 95 och flygnivå 460, dvs. mellan 9 500 och 46 000 fot över havet. I närheten av kontrollerade flygplatser upprättas dessutom områden med lägre undre gräns för den kontrollerade luften och i flygplatsens omedelbara närhet kontrolleras all flygtrafik oavsett höjd. Yt- och höjdgränser mellan kontrollerat och okontrollerat luftrum framgår av kartor som publiceras i LFV AIP Sweden 16. 15 LFV Statligt affärsverk som bedriver flygtrafiktjänst 16 LFV AIP Sweden Aeronautical Information Publication faktasamling med information för luftfarten som utges av LFV
12 1.16.2 Flygregler I kontrollerat luftrum utövas flygkontrolltjänst och det krävs klarering från flygtrafikledningsorgan för flygning i det kontrollerade luftrummet. En klarering är i princip en överenskommelse mellan befälhavare och flygtrafikledning att tillämpa ett visst förfarande vad gäller val av väg, höjd och fart. Ett luftfartygs befälhavare har rätt att begära ny klarering, vilken ska tillgodoses om det är möjligt. När en klarering bekräftats av befälhavaren får avvikelse från klareringen inte ske, utom vid trängande läge. Flygtrafiken separeras i kontrollerat luftrum av flygtrafikledningen för undvikande av kollision med andra kända luftfartyg. I okontrollerat luftrum har förarna själva ansvar för undvikande av kollision enligt principen se och bli sedd. En ankommande kontrollerad flygning till en kontrollerad flygplats får lämnas klarering som medför att luftfartyget tillfälligt framförs inom okontrollerat luftrum för att senare passera in i TMA 17, som är kontrollerat luftrum. Trafikinformation ska i sådant fall lämnas, se LFV Dhb ANS 18 del 3 sektion 2 kapitel 2, mom. 12, bilaga 2. Flygtrafikledningen ska i mån av tid informera om känd trafik i det okontrollerade luftrummet som kan beröra flygningen. Flygtrafikledningens primära uppgift är dock att hantera kontrollerad flygtrafik och trafikinformation i det okontrollerade luftrummet lämnas endast om det kan ske utan men för den kontrollerade trafiken. 1.16.3 Radarledning Under färdvägen uppstår ofta omständigheter då flygtrafikledningen har anledning att begära att ett luftfartyg ändrar färdväg, höjd eller fart, för att upprätthålla separation till annan trafik, eller uppnå en smidigare trafikavveckling. Detta kan ske genom radarledning av luftfartyg. Befälhavaren och flygtrafikledningen har i sådana fall ett delat ansvar för hinderfrihet till terrängen och för uppföljning av navigationen. Klarering får inte ges till luftfartyg så att minsta föreskrivna höjdmarginal till hinder eller marken underskrids. 1.16.4 Instrumentflygregler Instrumentflygregler, IFR, är regler för flygningar som utförs utan yttre visuella referenser med hjälp av instrument ombord. Malmö Aviations reguljära flygningar ska utföras enligt IFR. 1.16.5 Visuell inflygning Under vissa omständigheter får ett luftfartyg, som flyger enligt IFR, begära att göra en inflygning med visuella referenser. Flygtrafikledningen kan även föreslå att inflygningen sker visuellt för att förkorta flygvägen och snabbare avveckla trafiken. Om klarering för visuell inflygning erhållits gäller att flygtrafikledningen har ansvar för separation mellan luftfartygen i det kontrollerade luftrummet, medan föraren ansvarar för hinderfrihet. Malmö Aviation tillämpar det s.k. stabilized approach konceptet både för instrument- och visuella inflygningar. Detta innebär att viktiga flygoperativa parametrar ska vara inom fastställda gränser senast på en viss minsta höjd. En visuell inflygning till en instrumentbana ska således i slutskedet utföras enligt samma flygprofil som en instrumentinflygning. 17 TMA Kontrollområde upprättat för en eller flera flygplatser 18 LFV Dhb ANS Drifthandbok för flygtrafikledningen som utges av LFV 12
1.16.6 ATC-radarbilder Radarbilderna, bilaga 1, visar att ett annat luftfartyg passerade under och i närheten av SCW117 vid händelsen. SCW117 flög på 2 000 fot på nära sydlig kurs och det andra luftfartyget på 1 200 fot på ca nordvästlig kurs. Minsta avstånd mellan luftfartygen var ca 1,5 km i sidled och ca 245 m i höjdled. SCW117 befann sig under ca en minut i okontrollerat luftrum. 1.16.7 Kollisionsvarningssystemet Traffic Collision Avoidance System ombord på flygplan Kollisionsvarningssystem, ACAS 19 II/TCAS 20 II, ska finnas ombord på vissa luftfartyg. TCAS II ska finnas på civila turbinmotorförsedda luftfartyg med högre startmassa än 15 000 kg och fler än 30 passagerarplatser. Systemet är avsett att minska risken för kollision mellan luftfartyg genom att övervaka luftrummet i närheten och varna förarna om avstånd eller närmandehastighet till ett annat luftfartyg som kan leda till risk för kollision. TCAS bygger på automatisk kommunikation mellan luftfartygens transpondrar 21, som utbyter information flera gånger per sekund om avstånd och position till andra transponderutrustade luftfartyg inom räckvidden. Information från TCAS visas på instrument i luftfartygen och kan hjälpa förarna att mentalt skapa en tredimensionell bild av trafiken omkring det egna luftfartyget. I TCAS II förekommer bl.a. de två varningsformerna Traffic Advisory, TA, och Resolution Advisory, RA. Ett TA varnar föraren med ett röstmeddelande, Traffic, Traffic, om ett annat luftfartyg finns i närheten. TCAS II kan även ge höjd och ungefärlig riktning till luftfartyget som givit upphov till varningen. Avsikten är att förarna ska ägna skärpt uppmärksamhet i området och vara beredda på att inleda en undanmanöver om risken för kollision ökar. När risken inte längre föreligger lämnas beskedet Clear of Conflict. Om konfliktrisken däremot ökar, beräknar systemet hur situationen ska kunna undvikas och kommunicerar detta till respektive luftfartyg. Ett Resolution Advisory lämnas, vilket är en undanmanöver i höjdled som visas i flyginstrumenten i förarkabinen tillsammans med ett röstmeddelande. Ett RA innehåller en instruktion om att, sjunka, stiga eller justera vertikalhastigheten enligt en anvisning i instrumentet för vertikal hastighet, eller annat flyginstrument. Röstmeddelandet lyder "Descend, Descend", "Climb, Climb" eller "Adjust Vertical Speed, Adjust", för respektive undanmanöver. TCAS II kan även lämna ett Preventive RA, som uppmanar förarna att övervaka, eller bibehålla vertikalhastigheten: "Monitor Vertical Speed" eller, "Maintain Vertical Speed". Varningar från TCAS har hög prioritet, endast stallvarning och terrängvarning har högre prioritet. Förarna tränar regelbundet i flygsimulator olika TCASvarningsscenarier och undanmanövrer för dessa. Om en undanmanöver föreslås av TCAS, vilken skulle leda till avvikelse från en höjdklarering, ska en fastställd radiofraseologi tillämpas i samband med att man bryter klareringen. TCAS II koordinerar instruktionerna mellan inblandade luftfartyg så att de inte leder till att flygplanen styr mot varandra. 13 19 ACAS Airborne Collision Avoidance System kollisionsvarningssystem ombord på flygplan 20 TCAS Traffic Collision Avoidance System flygplanburet automatiskt kollisionsvarningssystem 21 Transponder - elektronisk apparat som sänder, mottar och bearbetar signaler mellan det egna luftfartyget och andra luftfartyg i närheten
14 SCW 117 fick först ett Traffic Advisory och strax därefter ett Preventive Resolution Advisory. Den senare varningen angav att man skulle bibehålla vertikalhastigheten, som vid tillfället var noll. 1.16.8 Konfliktvarningssystem i flygtrafikledningen I flygtrafikledningssystemet, System 2000, finns ett automatiskt konfliktvarningssystem, Short-Term-Conflict-Alert, STCA. Systemet är permanent inhiberat i vissa områden och kan manuellt inhiberas i vissa andra områden, vid händelse av för många icke önskvärda STCA-larm på låg höjd. Manuell inhibering sker i sådana fall av vaktföreståndaren i flygtrafikledningens kontrollcentral. I området för händelsen var STCA permanent inhiberat från marknivå till 1 700 fot QNH, fig. 3. En nödvändig förutsättning för konfliktvarning är att båda luftfartygen befinner sig inom aktivt STCA-område. Fig. 3. Karta över områden i Malmö TMA där STCA-varningar är permanent inhiberade. 1.16.9 LFVs navigationsunderlag LFV publicerar kartor och annat informationsmaterial för flygnavigation. Särskilda kartor finns för en-routeflygning, standardflygvägar för in- och utflygning till flygplatser, instrumentinflygningsprocedurer, samt för markkörning på flygplatser. För kontrollerade flygplatser finns dessutom kartor för visuell 14
15 inflygning. Kartmaterialet, som är i A4 format, publiceras i LFV AIP Sweden och revideras när förändringar sker. För Malmö terminalområde publicerar LFV en områdeskarta som bl.a. visar luftrummets indelning med höjdgränser, restriktionsområden, instrumentflygvägar, m.m, se bilaga 3. Fig. 4, visar ett utdrag ur områdeskartan med markering av platsen för händelsen, där det bl.a. framgår att Malmö TMA c) är upprättat mellan 2 500 fot och flygnivå (FL) 65. Fig. 4. Förstorad del av LFV AIP Sweden områdeskarta för Malmö TMA. Platsen för händelsen är markerad av SHK.
16 LFV AIP Swedens karta för ILS 22 -inflygning till bana 35 på Malmö flygplats visas nedan i fig. 5. Luftrummets indelning och gränser visas ej på kartan. Fig. 5. Instrumentinflygningskarta till bana 35 på Malmö flygplats, LFV AIP Sweden. 1.16.10 Externa leverantörers navigationsunderlag för flygning enligt IFR Externa leverantörer producerar, med LFV AIP Sweden som underlag, navigationsmaterial och annan dokumentation som är anpassat för användning ombord på flygplan. Materialet är vanligen i ett mindre format, A5 eller motsvarande. Av utrymmes- och läsbarhetsskäl är informationsinnehållet i vissa avseenden mindre jämfört med LFV AIP Sweden. Detta gäller bl.a. information om yt- och höjdgränser för det kontrollerade luftrummet. Operatören i den aktuella händelsen använde dokumentation från företaget Navtech (Sweden) AB. Förarnas tillgängliga information fanns dels på enrotekartan för nord-europa, bilaga 4 och delförstorad i fig. 6, och dels på instrumentinflygningskartan för bana 35 på Malmö flygplats, fig. 7. Varken områdeskarta för Malmö TMA, eller karta för visuell inflygning till Malmö flygplats fanns utgiven av företaget. 22 ILS Instrument Landing System - instrumentlandningssystem 16
17 Fig. 6. Förstorad del av en-routekartan. Händelsen inträffade vid Sjobo, ESFJ, markerad med röd cirkel. Svarta linjer anger trafikleder för luftfarten. Fig. 7. Karta för ILS-inflygning till bana 35 på Malmö flygplats, från Navtech (Sweden) AB.
18 Såväl yt- som höjdgränser för det kontrollerade luftrummet saknas på kartorna som är avsedda för IFR-flygning. 1.16.11 Användning av flygkartor ombord vid IFR-flygning Förarna använder vanligtvis kartmaterial från externa leverantörer. Kartorna, som är anpassade till instrumentflygningens olika faser och klareringar; markkörning, utflygning, en-route och inflygning, har ett informationsinnehåll som anses vara relevant för den aktuella flygfasen. SCW117 var inledningsvis klarerad mot Alma VOR, vilket innebar att förarnas kartunderlag i denna fas var en-routekartan, bilaga 4. När klarering erhölls för visuell inflygning var instrumentinflygningskartan till bana 35, fig. 7, förarnas tillgängliga navigationsunderlag. 1.17 Företagets organisation och ledning Företaget Malmö Aviation bedrev vid händelsen reguljär trafik med passagerare med nio Avro 146 flygplan. Verksamheten har inriktats på Stockholm/Bromma flygplats, bl.a. eftersom flygplantypen är en av få typer som uppfyller de speciella bullerrestriktioner som gäller för Stockholm/Bromma. Företagets huvudkontor, tekniska och operativa baser ligger i Malmö. Besättningar finns stationerade i Malmö, Göteborg och Stockholm. 1.18 Övrigt 1.18.1 Jämställdhetsfrågor Inte aktuellt. 1.18.2 Miljöaspekter Inte aktuellt. 18
19 2 ANALYS 2.1 Flygningen När flygningen klarerades för visuell inflygning befann det sig på ca 3 600 fot i kontrollerat luftrum. Under den fortsatta inflygningen sjönk flygplanet till 2 000 fot och kom att befinna sig i okontrollerad luft under ca en minut, vilket förarna var omedvetna om. Det fanns ingen möjlighet för förarna att fastställa om flygningen skedde i kontrollerat eller okontrollerat luftrum, eftersom sådan information saknades på de kartor som användes ombord. Ingenting i radiokommunikationen tydde heller att flygplanet kom in i okontrollerad luft. Flygplanets kollisionsvarningssystem TCAS, har fungerat som avsett och förarna har följt dess anvisningar. 2.2 Flygtrafikledningen Flygtrafikledningen överraskades av att SCW117 sjönk till lägre höjd vid Sjöbo än vad som var vanligt i denna position. Det okända luftfartyget hade ingen radiokontakt med flygtrafikledningen, vilket inte var nödvändigt i det okontrollerade luftrummet. Det är förståeligt att någon trafikinformation om det okända luftfartyget inte hann lämnas av flygtrafikledningen till SCW117, eftersom flygtiden i okontrollerat luftrum var mycket kort. Enligt LFV Drifthandbok för Malmö var flygtrafikledningens kollisionsvarningssystem, STCA, permanent inhiberat upp till 1 700 fots höjd. Eftersom systemet är konstruerat så att båda luftfartygen måste befinna sig inom aktivt STCA-område larmade inte systemet om konflikten. 2.3 Navigeringskartor Den externa leverantörens navigeringskartor för IFR saknar information om gränser för kontrollerat luftrum. Särskilda flygkartor för visuell inflygning återfinns inte heller i det kartmaterial som tillhandahållits för IFR-flygning. Mot bakgrund av det mer begränsade utrymmet på de kartor som används ombord på flygplan är det dock rimligt att informationsinnehållet anpassas till den kontrollerade flygtrafikens behov. Kompletterande information om okontrollerat luftrum skulle sannolikt medföra både sämre läsbarhet och sämre anpassning till huvudsyftet - flygning enligt IFR. 2.4 Höjdrestriktioner LFVs regler om trafikinformation till kontrollerade flygningar i okontrollerat luftrum bedöms normalt vara tillräckliga för att undvika förhöjd kollisionsrisk för flygningar som kommer in i okontrollerat luftrum. I områden med komplex luftrumsstruktur i närheten av kontrollerade flygplatser, kan dock höjdrestriktioner vara en metod för att säkerställa att IFR-trafik under visuell inflygning inte berör okontrollerat luftrum. Exempelvis kan spärrhöjder fastställas för olika bäringar och avstånd från den kontrollerade flygplatsen, en metod som av olika skäl förekommer vid många flygplatser.
20 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Förarna hade behörighet att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighet. c) Flygningen utfördes enligt instrumentflygreglerna, men med visuella referenser under inflygningen. d) Flygplanet befann sig i okontrollerad luft. e) Förarna var omedvetna om att flygplanet befann sig i okontrollerad luft. f) Förarnas tillgängliga kartmaterial saknade information om utsträckning och höjdgränser för kontrollerat luftrum. g) Flygplanets TCAS varnade för kollisionsrisk. h) Förarna följde instruktionerna från TCAS. i) Flygtrafikledningens automatiska kollisionsvarningssystem, STCA, varnade inte för konfliktrisken. 3.2 Orsaker till tillbudet Tillbudet orsakades av att spärrhöjd för IFR-trafik vid visuella inflygningar inte var fastställd för genomflygning av den aktuella sektorn. 4 REKOMMENDATION Transportstyrelsen rekommenderas att: överväga införande av spärrhöjder för visuell inflygning under IFR till Malmö flygplats, (RL 2011:01 R1). Bilagor 1-4. 20
Bilaga 1 Textrutor infogade av SHK. SCW117 (3 600 ft) Okänd trafik (1200 ft) 16.03.41 SCW117 Anmäler "field in sight" 16.03.41 EL Klarering för höger downwind visual approach bana 35 Höjden var vid detta tillfälle 3600 ft
Passage Bilaga 1
Bilaga 2 Utdrag ur LFV Dhb ANS 1 del 3 sektion 2 kapitel 2, mom. 12 1 LFV Dhb ANS Drifthandbok för flygtrafikledningen som utges av LFV
Områdeskarta för Malmö Area, LFV AIP Sweden Bilaga 3
En-route navigation chart Europe High/Low, Navtech (Sweden) AB. 20 % av verklig storlek. Bilaga 4
En-route navigation chart Europe High/Low, Navtech (Sweden) AB. 20 % av verklig storlek. Bilaga 5