Egenremiss gällande neuropsykiatrisk utredning till Specialistcentrum Barn och Unga, Angered (SBUA) och Gamlestaden (SBUG) För att vi ska kunna göra en utförlig bedömning av ert ärende ber vi er fylla i nedanstående uppgifter. Efter att vi fått in samtliga uppgifter kommer ert ärende att bedömas och ni kommer att kontaktas. Om barnet/ungdomen är äldre än 6 år och går i skolan, bifoga följande dokument tillsammans med remissen: Pedagogisk kartläggning skriven av specialpedagog eller aktuell lärare med utförlig information om hur inlärning och vardag i skolan fungerar (kontakta skolan, t.ex. rektor eller lärare). BVC-journal och skolhälsovårdsjournal, inklusive tillväxtkurva (kan begäras ut från skolans elevhälsa). Dokumentation från tidigare utredning om sådan har gjorts. Om barnet är under 6 år och har gått på BVC, bifoga följande dokument tillsammans med remissen: BVC-journal inklusive tillväxtkurva (kan begäras från BVC). Dokumentation från tidigare utvecklingsbedömning om sådan har gjorts. Välj önskad mottagning Angered Gamlestaden Sänd remiss till aktuell adress Specialistcentrum Barn och Unga Angered Specialistcentrum Barn och Unga Gamlestaden Angereds Närsjukhus Gamlestadstorget 2 4, Hus B2 Box 63 415 05 GÖTEBORG 424 22 ANGERED Barnets/ungdomens personuppgifter Personnummer/födelsedatum LMA-nr för asylsökande Giltigt till och med Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Ort Förskola Grundskola Gymnasieskola gymnasieprogram 1 (6)
Vårdnadshavare 1:s personuppgifter Personnummer/födelsedatum Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Ort Telefonnummer Vårdnadshavare 2:s personuppgifter Personnummer/födelsedatum Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Ort Telefonnummer Uppgiftslämnare Vårdnadshavare Barnet/ungdomen Annan Vårdnadsform Gemensam vårdnad Enskild vårdnad Annan vårdnadsform Är samtliga vårdnadshavare informerade om utredningen? Om nej, orsak till detta 2 (6)
Vem/vilka bor barnet/ungdomen tillsammans med? Vilket språk talas i hemmet? Finns behov av tolk? Om ja, vilket språk/dialekt? Har barnet/ungdomen några sjukdomar/diagnoser? Om ja, vilka sjukdomar/diagnoser? Har barnet/ungdomen några mediciner? Om ja, vilka? (om möjligt, ange även dosering) Har utredning gjorts tidigare? Om ja, vid vilken mottagning? 3 (6)
Barnets/ungdomens fungerande Vad söker ni hjälp för och vad är er huvudsakliga oro gällande barnet/ungdomen? Hur länge har oro funnits kring barnets/ungdomens svårigheter? Vilka svårigheter har barnet/ungdomen som ni söker hjälp för? (beskriv samtliga problem utförligt) 4 (6)
Sover barnet/ungdomen bra? Äter barnet/ungdomen bra? Leker/umgås barnet/ungdomen tillsammans med andra jämnåriga? Brukar barnet/ungdomen vara borta mycket från förskola/skola? Om ja på någon av frågorna, orsak till detta? Förskola/skola Har anpassningar gjorts i förskola/skola? Vet ej Vet ej Om ja, vilka? Har oro uttryckts över barnet/ungdomen från förskola/skola? Om ja, vad? 5 (6)
Samtycke för neuropsykiatrisk utredning För att en neuropsykiatrisk utredning ska kunna utföras krävs att båda vårdnadshavare samtycker till utredningen, samt att utredande mottagning får tillåtelse att rekvirera journalkopior från tidigare vårdgivare vid behov. Samtycke till sms-påminnelse Önskar ni att vi skickar påminnelser om bokade besök via sms, måste vi ha samtycke till detta. Om ni önskar påminnelser via sms, vänligen kontrollera att telefonnummer på sidan 2 är korrekt. Samtycke vårdnadshavare 1 Samtycke ges för neuropsykiatrisk utredning och journalrekvisition: Samtycke ges till att vi skickar påminnelser via sms: Samtycke ges för neuropsykiatrisk utredning och journalrekvisition: Samtycke ges till att vi skickar påminnelser via sms: Namnunderskrift Namnförtydligande Ort och datum Samtycke vårdnadshavare 2 Namnunderskrift Namnförtydligande Ort och datum 6 (6)